ПЛАН
1. Ведение
2. Глава 1 – Общая характеристика туберкулеза
2.1. Определение, возбудитель и пути заражения
2.2. Клинико-морфологическая характеристика туберкулеза
2.3. Диагностика и клиническая классификация
3. Глава 2 - Механизм лечебного действия физических упражнений при туберкулезе легких
3.1. Показания к применению лечебной физкультуры
3.2. Противопоказания к применению лечебной физкультуры
4. Глава 3 – Цель, задачи, формы, средства и методы лечебной физкультуры при туберкулезе легких
4.1. Методические указания
4.2. Группы больных для проведения лечебной физкультуры в зависимости от функционального состояния
4.3. Частные вопросы применения лечебной физкультуры
- Очаговый, инфильтративный, кавернозный туберкулез легких, туберкулема легких, туберкулезная интоксикация у детей и подростков, первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;
- Диссеминированный туберкулез легких, кониотуберкулез (силикотуберкулез) и диффузные пневмосклерозы другой этиологии, осложненные туберкулезом легких;
- Фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
- Цирротический туберкулез и посттуберкулезный цирроз легких;
ВВЕДЕНИЕ
На пороге XXI века туберкулез остается одной из самых распространенных инфекций в мире, представляя угрозу для населения большинства стран, включая экономически развитые. В последние годы отмечается его практически повсеместный рост. Туберкулез становится слишком опасной инфекцией, унося гораздо больше человеческих жизней, чем любое другое инфекционное заболевание. О критическом состоянии с туберкулезом в Мире ВОЗ объявила в 1993 году. К этому времени была инфицирована туберкулезом уже 1/3 населения планеты. В настоящее время в мире ежегодно регистрируется только бациллярного туберкулеза до 10 млн. чел. и 4-5 млн. чел. ежегодно умирают от этой инфекции. По прогнозам экспертов ВОЗ к 2020 году в Мире появится еще 200 млн. чел. - новых случаев туберкулеза и 70 млн. чел. умрет от этой инфекции. А быстрое распространение лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя туберкулеза, нарастание полирезистентности грозит превратить туберкулез в неизлечимое заболевание. Таким образом, в преддверии XXI века туберкулез представляет глобальную опасность для человечества, что требует вмешательства всей Мировой общественности.
На Украине, переживающей затяжной социально-экономический кризис, опасность туберкулеза возрастает во много раз. Смена общественно-политического строя в стране в конце 80-х годов коренным образом изменила социально-экономическую ситуацию. Туберкулез, являющийся социально-обусловленным заболеванием, не мог не отреагировать на эти перемены негативными последствиями.
Начавшееся с начала 90-х годов ухудшение эпидситуации продолжается. За последние 7-8 лет заболеваемость туберкулезом в стране возросла более чем в 2 раза, увеличилось число больных с лекарственной устойчивостью микобактерий к противотуберкулезным препаратам, что приводит к хронизации процесса. Эпидемиологическое неблагополучие на Украине подтверждает и высокий показатель смертности от туберкулеза.
Высокая распространенность туберкулеза среди взрослых способствует высокому уровню инфицирования туберкулезом детского населения и увеличению заболевших детей. Особенностью современной эпидемиологической ситуации по детскому туберкулезу является рост числа заболевших преимущественно дошкольного и младшего школьного возраста, детей из семей мигрантов и из групп риска. Таким образом, обстановка по туберкулезу остается сложной, хотя темпы роста показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в последние годы замедлились. Напряженность эпидемической ситуации поддерживают социально-неблагополучные категории населения (беженцы, мигранты, переселенцы, бездомные).
Нарастает число больных с распространенными, осложненными формами туберкулеза. Появились остро-текущие и прогрессирующие процессы, заканчивающиеся в большинстве случаев летальным исходом.
Туберкулез легких, являясь общим заболеванием организма, характеризуется многообразием патологических проявлений. Клиническое течение его преимущественно хроническое, с обострениями и ремиссиями. Многообразие клинической картины обусловлено сложностью патогенеза и характером функциональных расстройств и морфологических изменений. Оно обусловлено также сложностью взаимоотношений между макро- и микроорганизмом, с одной стороны, и макроорганизмом и внешней средой - с другой.
Организм человека обладает естественной сопротивляемостью к туберкулезной инфекции (А. Е. Рабухин). Степень этой сопротивляемости определяется отчасти индивидуальными особенностями организма, главным же образом — условиями внешней среды.
Организм без внешней среды, поддерживающей его существование, невозможен (И. М. Сеченов). Жизнь организма И. П. Павлов рассматривал как непрерывное согласование, «уравновешивание» внутренних свойств организма с меняющимися условиями среды; ведущим механизмом в этом уравновешивании является нервная система. Роль условий внешней среды в развитии заболевания ярко представлена в трудах одного из крупнейших представителей русской клиники А. А. Остроумова.
В оценке внешней среды следует иметь в виду не только меняющиеся климатические, физические, географические и другие особенности, но и общественно-экономические условия - образ жизни, питание, жилище, профессия, занятия физической культурой и спортом, т. е. все условия социальной жизни.
Для того чтобы добиться излечения, нужно применить комплекс различных методов, при этом необходимо соблюдать основные принципы лечения. Лечение должно быть ранним и своевременным, длительным, так как еще не удалось разработать такие методы, которые позволили бы добиться излечения в короткие строки. Необходима программа в лечении больных туберкулёзом. Лечение больного должно быть комплексным, поэтому для каждого больного применяется сочетание различных методов. В комплекс входят химиотерапия (ведущий метод лечения), патогенетические методы, направленные на нормализацию нарушенных функций организма, гигиено-диетический режим, коллапсотерапия (дополнительный метод: сдавление лёгкого воздухом с лечебной целью) и хирургическое лечение, применяемое при любой форме туберкулёза и при отсутствии противопоказаний.
Однако, наряду с традиционными, «классическими» методами лечения туберкулеза, нельзя не сказать о пользе физкультуры, массажа, свежего воздуха, рационального питания. Лечебная физкультура – важный метод общего укрепления организма, она оказывает благоприятное воздействие на психику, нервную систему, обменные процессы в организме. Лечебная физкультура обычно назначается больному туберкулёзом, поскольку при данном заболевании самое серьезное значение имеет проблема долечивания. У болезни хроническое, рецидивирующее течение, поэтому постоянно существует опасность возобновления процесса, особенно в первые два года после излечения активного туберкулеза. Закончивший курс лечения пациент, сталкивается с проблемой возвращения к нормальной жизни со всеми ее обязанностями и перегрузками. Если эту проблему решать постепенно при активном использования средств и форм лечебной физической культуры, под медицинским наблюдением - есть надежная гарантия выздоровления.
ГЛАВА 1. Общая характеристика туберкулеза
Туберкулез – это хроническое рецидивирующее заболевание человека и животных, вызываемое туберкулезными микобактериями (Mycobacterium tuberculosis), характеризующееся образованием в тканях организма специфических узелков (туберкулов, бугорков), подверженных казеозному (творожистому) некрозу. Для туберкулеза типичны лихорадка, истощение и прогрессирующая потеря сил. Легочная форма заболевания в стадии обострения сопровождается кашлем, одышкой и кровохарканьем.
Возбудителем туберкулёза принято называть бактерию Коха (БК) или микробактерию туберкулёза (МБТ). Она является представителем обширной группы микробактерий, родственных низшим растительным организмам, - лучистым грибам.
Микробактерии туберкулёза устойчивы к различным факторам внешней среды. В почве, воде, домашней пыли, в молочных продуктах (молоко, масло, сыр) бактерии остаются жизнеспособными около года; в книгах – до 4 месяцев, в погребённых трупах – несколько месяцев, в уличной пыли – до 8-12 дней. Они устойчивы к кислотам, щелочам и спиртам. Прямые солнечные и ультрафиолетовые лучи убивают микробактерии туберкулёза в течение нескольких минут, нагревание до 70 градусов – через 30 мин., кипячение убивает МБТ в течение 5 мин. Губительно действуют на бактерию различные дезинфицирующие средства: раствор карболовой кислоты, раствор формалина, раствор хлорной извести, раствор гипохлорида натрия и др. средства.
Различают несколько видов микробактерий туберкулёза, способных вызвать заболевание у человека: человеческий, бычий, птичий, мышиный и африканский виды. У человека заболевание в 92-95% случаев вызывает человеческий вид, в 3-5% случаев - бычий вид. Два остальных – птичий и мышиный для человека почти не опасны.
Заражение этой болезнью может происходить несколькими путями: при разговоре, сопровождавшемся кашлем, чиханием больного человека, при попадании в организм здорового человека частиц мокроты больного вместе с пылью, через продукты питания больного скота, через повреждённую кожу внутриутробным заражением (при поражении туберкулёзом плаценты матери).
Заразность туберкулеза невысока; заражение с последующим активным процессом возникает обычно лишь при продолжительном тесном контакте с больным. Микобактерии туберкулеза попадают в дыхательные пути многих здоровых людей, но большинство из них обладает достаточной устойчивостью к инфекции. При рентгенологическом обследовании легких практически здоровых лиц, не имевших клинических признаков туберкулеза в прошлом, нередко выявляются старые, зарубцевавшиеся туберкулезные очаги. Заражение туберкулезом происходит преимущественно ингаляционным путем, поэтому первичное поражение наблюдается главным образом в легких. Однако микобактерии туберкулеза могут проникать во все части тела – как правило, в результате вторичного распространения возбудителя из легких.
Туберкулёз у человека характеризуется образованием единичных или множественных мелких бугорков или более крупных очагов и воспалительных фокусов не только на месте проникновения микробактерии, но и в различных органах и тканях, куда они заносятся при вдыхании или с током крови и лимфы. Под влиянием бактерийных ядов эти тканевые элементы подвергаются творожистому перерождению, а в результате воздействия ферментов, образуемых лейкоцитами, частично или полностью расплавляются. При достаточной сопротивляемости организма бугорки или очаги иногда рассасываются. Чаще всего вокруг них образуется соединительно-тканная капсула с отграничением от окружающей ткани. Возможно их полное рубцевание, отложение в творожистых массах солей кальция (иногда-с окостенением очага), при неблагоприятных условиях - образование каверны. Из каверны в лёгких микробактерии поступают по бронхам в другие отделы лёгочной ткани, при заглатывании мокроты заносятся в кишечник; они проникают также в слизистую оболочку гортани и глотки, вызывая образование новых очагов специфических изменений. В каверне размножаются не только МТ, но и другие микробы, что отягощают состояние больного. Аналогичные изменения отмечаются в других органах, где проникшие МТ находят условия для размножения: возникает туберкулёз плевры, лимфатических узлов, глаз, костей, почек, оболочек мозга и т.д.
Тканевые повреждения при заболевании характеризуются и неспецифическими изменениями в виде интенсивного развития соединительной ткани в лёгких, печени, селезёнке, поражения мышцы сердца, почек и т.д. В связи с этим многие умирают не от основной болезни, а от её осложнений или сопутствующих заболеваний. Вместе с тем даже распространённый и кавернозный туберкулёз излечим при своевременном рациональном лечении.
При туберкулезе легких под влиянием общего токсикоза изменяется деятельность различных систем организма. Так, в центральной нервной системе происходят функциональные нарушения в коре головного мозга и подкорке. Нервная система не только вовлекается в заболевание (состояние парабиоза), но и играет ведущую роль в его патогенезе и течении, а также особенно в развитии восстановительных процессов при выздоровлении (А. Е. Рабухин). Одновременно нарушается функция желез внутренней секреции. Экспериментально установлено угнетающее влияние туберкулезной инфекции на адреналинообразование (А. Б. Блох). У больных наблюдаются клинические и функциональные признаки истощения адреналовой системы (гипотония, адинамия и др.). Со стороны щитовидной железы чаще всего имеет место гипертиреоз. Нарушается также нормальная деятельность поджелудочной железы с поражением у некоторых инсулярного аппарата и нарушением углеводного обмена.
У больных туберкулезом легких страдает сердечно-сосудистая система, в первую очередь нервные приборы сердца. Под влиянием интоксикации развивается белковое и жировое перерождение сердечной мышцы, появляются интерстициальные воспалительные изменения в ней (А. И. Струков и др.) В связи с этим у больных туберкулезом часто наблюдаются расстройства функции аппарата кровообращения.
Одним из проявлений туберкулеза легких является нарушение окислительно-восстановительных процессов с понижением кислородного бюджета. Снижение легочного дыхание в связи с уменьшением дыхательной поверхности, а также жизненной емкости легких до 25-50% по сравнению с нормой, естественно, ограничивает функцию внешнего дыхания.
У многих больных под влиянием интоксикации уменьшается содержание кислорода, как в артериальной, так и в венозной крови, имеет место выраженная гипоксемия. Следует отметить, что у части больных наблюдаются признаки кислородной недостаточности даже в покое, у остальных же он носит скрытый характер и ее обнаруживают только при физической нагрузке. При этом больные затрачивают повышенное количество энергии, у них отмечается замедленный восстановительный период, необходимый для компенсации кислородной задолженности. В связи с изложенным выше, работоспособность и выносливость больных в значительной степени снижены.
Своевременное выявление туберкулёза является определяющим фактором для благоприятного исхода заболевания и предупреждения его распространения. В нашей стране на сегодняшний день существует 3 метода выявления туберкулёза: туберкулинодиагностика, флюорографический метод и бактериологическое исследование мокроты. Основным методом профилактических осмотров населения с 15 лет и старше является флюорографическое исследование. Основными методами выявления возбудителя туберкулёза остаются бактериоскопический, культуральный и биологический.
В соответствии с принятой в нашей стране клинической классификацией к легочному туберкулезу относят: первичный, диссеминированный, очаговый, инфильтративный, туберкулему легких, деструктивный, фиброзно-кавернозный, цирротический. Среди основных нелёгочных форм туберкулёз можно выделить: туберкулёз мозговых оболочек и центральной нервной системы; туберкулёз кишечника; туберкулёз брюшины и брыжеечных лимфатических узлов; туберкулёз костей и суставов; туберкулёз мочевых и половых органов; туберкулёз кожи; туберкулёз глаз и туберкулёз периферических лимфатических узлов.
Многообразие клинических проявлений и патоморфологических изменений при туберкулезе легких в значительно степени усложняют процесс лечения. В основе общей терапии лежит оправдавший себя санаторно-гигиенический режим.
ГЛАВА 2. Механизмы лечебного действия физических упражнений при туберкулезе легких
В системе лечебно-профилактических мероприятий при туберкулезе легких все больше и больше используют мете лечебной физкультуры.
Это объясняется следующими механизмами лечебного действия физических упражнений на организм больного туберкулезом легких:
1) Физические упражнения активно влияют на макроорганизм в определенных условиях благоприятной внешней среды, изменяют его реактивные свойства и тем повышают общую сопротивляемость организма.
2) Лечебная физкультура является методом активной общей терапии. Регулярное применение физических упражнений оказывает всестороннее воздействие на больного. Укрепляя и оздоравливая весь организм, эти упражнения повышают общий тонус больного, создают положительные эмоциональные переживания, отвлекая больного от «ухода в болезнь».
3) Лечебная физкультура воспитывает некоторые жизненно необходимые навыки, вовлекая всю нервную систему в реактивный ответ на физические упражнения и обогащая условнорефлекторную деятельность. Совершенствование в процессе нарастающей тренировки кортико-висцеральных и висцерально-кортикальных взаимоотношений способствует улучшению координированной деятельности дыхания, кровообращения, пищеварения, обмена и других функций.
4) Лечебная физкультура повышает функцию ретикуло-эндотелиальной системы, оказывает десенсибилизирующее влияние на больного. Она усиливает процессы дезинтоксикации организма, развивает правильный механизм внешнего дыхания, осуществляет борьбу с нарушениями дыхательного акта (плевральные и послеоперационные сращения и пр.), увеличивает жизненную емкость легких.
5) Регулярная дозированная тренировка физическими упражнениями совершенствует различные механизмы аппарата кровообращения, как центральные, так и периферические, повышая функцию сердечно-сосудистой системы в целом.
6) Учитывая нарушения тканевого обмена у больных туберкулезом (Л. М. Модель, Е. М. Беркович), следует иметь в виду, что регулярное применение физических упражнений способствует повышению ассимиляторной функции тканей, утилизации кислорода, улучшению окислительно-восстановительных процессов. Этими изменениями обмена и объясняют, например, прибавку в весе у тех больных, которые регулярно занимаются физическими упражнениями. В целях наибольшей эффективности применения лечебной физкультуры необходимо серьезное внимание обращать на режим движения и питания в течение дня в условиях благоприятной внешней среды.
Показания к применению лечебной физкультуры определяются проведенными исследованиями и значительным опытом, накопленным рядом специалистов (И.С. Собельман, И. М. Пинкус, К. П. Просвирнов, А. Г. Эсси-Эзинг, Л. М. Модель, Е. М. Беркович, В. С. Асатиани и В. Г. Кунчулия, В. Л. Старковская, 3. Б. Бижова и др.).
Как проведенные исследования действия на различных больных туберкулезом легких физических нагрузок, используемых в рамках лечебной физкультуры, так и клинические наблюдения убеждают в целесообразности и успешности использования лечебной физкультуры в комплексном лечении больных туберкулезом легких.
Лечебная физкультура показана при многих клинических формах туберкулеза легких вне стадии вспышки. При определении показаний следует учитывать форму, распространение и особенно фазу процесса (И. М. Пинкус).
Наиболее показана лечебная физкультура при ограниченных процессах, склонных к обратному развитию. К ним относятся инфильтраты с наклонностью к уплотнению или рассасыванию, инфильтраты с распадом без значительного обсеменения, очаговые формы туберкулеза, нераспространенный фиброзно-кавернозный туберкулез.
Лечебная физкультура показана также при плевритах I стадии разрешения заболевания, особенно три ограничение подвижности краев легких вследствие плевральных наложений.
Наблюдениями показано, что использование лечебной физкультуры повышает эффективность лечения больных туберкулезом с пневмоплевритом. При этом эффективность лечения тем выше, чем раньше по окончании острого периода в комплекс лечения включают физические упражнения. Меньший эффект от лечебной физкультуры наблюдают при диссеминированных формах туберкулеза, циррозах, а также туберкулезе гортани.
Противопоказана лечебная физкультура в фазе вспышки туберкулезного процесса, в стадии нарастания патологических явлений, а также при осложнениях плевритом, кровохарканьем и др. При распространенном поражении легких, протекающем остро и подостро, а также при туберкулезе кишечника и лимфатических узлов брюшной полости лечебная физкультура также не показана.
От лечебной физкультуры необходимо воздержаться при подготовке больного к пережиганию спаек и при искусственном пневмотораксе, когда внутриплевральные спайки, натягивающие каверны и подходящие к пневматическим участка легочной ткани, создают угрозу спонтанного пневмоторакс (И. М. Пинкус).
ГЛАВА 3. Цель, задачи, формы, средства и методы лечебной физкультуры при туберкулезе легких
В связи с многообразием форм и особенностей течения туберкулеза легких, целью применения лечебной физической культуры при этом заболевании является способствовать достижению полного клинического излечения, восстановления и сохранения работоспособности больного.
В настоящее время при своевременном выявлении этого заболевания, при достаточно длительном и непрерывном лечении полное клиническое благополучие достигается более чем у 90% больных. Однако проблему реабилитации при туберкулезе легких не следует упрощать. Необходимо иметь в виду своеобразие этого хронического заболевания: возможность обострения уже неактивных, даже обызвествленных очагов бывшего воспаления при снижении иммунитета, склонность туберкулезного воспаления к затяжному течению с образованием рубцовой ткани в легких и плевре, нарушающей функцию дыхания и, наконец, необходимость для достижения излечения прибегать к хирургическим методам. Средствами лечебной физической культуры должен решаться ряд задач реабилитации при туберкулезе легких:
- воздействие на иммунную сферу, повышение защитных функций организма за счет общетренирующих мышечных нагрузок и закаливания;
- усиление крово- и лимфообращения в легки для профилактики нарушений функции дыхания и кровообращения, возникающих в ходе туберкулезного воспаления в легких и плевре;
- восстановление нормального дыхания и приспособление организма к физическим нагрузкам;
- нормализация тканевого обмена для ликвидации интоксикации организма; - предупреждение развития возможных осложнений;
- коррекция уже возникших при терапевтическом, а тем более при хирургическом лечении нарушений функции жизненно важных органов и опорно-двигательного аппарата. Эти задачи решаются дифференцированно на всех этапах лечения туберкулеза легких.
При длительном пребывании больного в условиях стационара, при необходимости трудовой переориентации заболевшего туберкулезом на первый план выступают социально-психологические задачи, решаемые средствами трудотерапии и трудового переобучения.
Дифференциация элементов активного режима и пассивного отдыха на воздухе осуществляется в зависимости от профиля лечебного учреждения и медицинских показаний.
Из форм и средств лечебной физкультуры используют не только лечебную гимнастику, но и прогулки, терренкур, подвижные и спортивные игры (городки, волейбол, теннис, элементы баскетбола), прогулки на лыжах, катание на коньках, купание и плавание, прогулочную греблю и др. Выбор средств, методика и дозировка их применения обусловлены как формой и фазой процесса, так и тренированностью больного, его общим состоянием.
В связи с тем, что дифференцированное применение лечебной физкультуры при различных формах и стадиях туберкулеза легких еще не достаточно разработано, при ее применении необходимо исходить из оценки общей реакции организма больного. С этой точки зрения лечебная физкультура показана при субкомпенсированном и компенсированном процессах и противопоказана при декомпенсированном.
При применении лечебной физкультуры следует принимать во внимание следующие общие методические указания:
1) физическую нагрузку следует равномерно распределять на весь организм с последовательным вовлечением различных групп мышц;
2) объем и интенсивность физической нагрузки и факторов внешней среды (закаливающих) необходимо увеличивать постепенно;
3) при строгом соблюдении соответствующей дозировки физической нагрузки последняя все же должна быть достаточно интенсивной, чтобы активно повлиять на процессы тканевого обмена (И.С. Собельман);
4) занятия лечебной физкультурой должны быть эмоциональными, чтобы заинтересовать больных (И.С. Собельман);
5) удельное значение дыхательной гимнастики в общем комплексе упражнений должно быть тем меньшим, чем менее устойчив процесс течения туберкулеза легких. Роль дыхательной гимнастики повышается в стадии компенсации при фиброзировании и уплотнении легочной ткани, а также при различных осложнениях (спайки, послеоперационные состояния и др.), вызывающих нарушение дыхательного акта;
6) необходимо обращать внимание на применение корригирующих упражнений, способствующих развитию правильной осанки;
7) следует применять свободные гимнастические упражнения с большим объемом движений конечностей без выраженного усилия, избегая статических напряжений и натуживания.
Исходя из задач общей терапии, диапазон применения лечебной физкультуры может быть различным. В зависимости от функционального состояния больных обычно делят на 3 группы.
К слабой группе относят больных в периоде субкомпенсации, с неустойчивым общим состоянием или больных, недавно перенесших обострение процесса, с явлениями повышенной реактивности сердечно-сосудистой системы, одышкой при движениях, общей быстрой утомляемостью, плохим аппетитом и др.
В эту группу включают следующих больных:
1) с очаговыми формами туберкулеза, с незаконченной фазой инфильтрации; 2) с инфильтратами с распадом и наличием явной дорожки лимфатического оттока, указывающей не незаконченную инфильтративную фазу;
3) с фиброзно-кавернозным односторонним процессом и явлениями диссеминации в одном или обоих легких;
4) с хроническим диссеминированным очаговым туберкулезом гематогенного происхождения с явлениями эмфиземы и распада;
5) с циррозом при наличии каверн и без них, со сморщиванием верхушки легкого, без явлений декомпенсации;
6) при двустороннем и одностороннем пневмотораксе 1-2 месячной давности;
7) больных после френикоалкоголизации и торакопластики.
Больным слабой группы следует применять утреннюю гигиеническую гимнастику в течение 10-12 минут, процедуры лечебной гимнастики (12-20 минут) и прогулки на свежем воздухе с постепенно возрастающей дистанцией (в зависимости от самочувствия больного). Активные средства лечебной физкультуры следует чередовать с пассивным отдыхом на воздухе.
Методические замечания. Спокойный ритм и средний темп выполнения упражнений, дыхание преимущественно произвольное, не форсированное. Для облегчения общей нагрузки частично использовать исходное положение сидя.
Примерная схема процедуры лечебной гимнастики
для больных слабой группы (5-7-е занятие)
и объем использования других средств лечебной физкультуры
№ раздела Описание раздела процедуры Дозировка в минутах
Объем применения других средств
Исходное положение стоя
1. Пассивный отдых на воздухе
2. Обтирания после физических упражнений
3. Прогулки спокойные по ровному месту до 2 км с
несколькими остановками в пути
I Элементарные упражнения для верхних и нижних конечностей
II Упражнения для корпуса простые и в сочетании с движениями рук
III Эстафетная игра на месте 5-5
IV Элементарные упражнения для конечностей 2-3
Всего 15-18
Примерный комплекс утренней гигиенической гимнастики для группы физически неподготовленной («слабая группа»)
Построение в одну шеренгу. Выполнение команд: «равняйсь!», «смирно!». Нов налево, направо. Ходьба обычным шагом, четыре шага на носках, четыре— на ступне. Перестроение в колонну по 3-4 человека, 2 мин.
1. Стоя, ноги врозь. Па счет 1-2 — руки через перед в стороны — вдох. На 3-4 — опуская руки — выдох. Повторить 4-5 раз.
2. Стоя, ноги вместе, руки на пояс. На счет 1-2 — поднять согнутую ногу. На 3-4 — ногу опустить. Дыхание произвольное. По 3 раза каждой ногой.
3. Стоя, ноги врозь, руки на пояс. На счет 1-2 — поворот туловища влево, руку в сторону, ладонь вверх — вдох. На счет 3-4 — опуская руку — выдох, в другую сторону. По 3 раза в каждую сторону.
4. Стоя, ноги врозь, руки к плечам. На счет 1-2 — локти в стороны, вверх, производится — вдох. 3-4 — опуская локти — выдох. Повторить 4-5 раз.
5. Стоя, ноги вместе, руки на счет З-4 — медленно возвращаясь в и. п. — вдох. Повторить 4-5 раз.
6. Стоя, ноги врозь, руки к плечам. На счет 1-2 — наклон туловища влево — на счет 3-4 — возвращаясь в и. п. — вдох. То же в другую сторону. По 3— в каждую сторону.
7. Основная стойка (стоя, ноги вместе, руки вниз). На счет 1 — мах ногой в сторону, руки в сторону — вдох. На счет 2 — вернуться в и. п. — выдох. По 3 раза каждой ногой.
8. Стоя, ноги вместе, руки на пояс. На счет 1-2 — отводя локти назад— вдох, на счет 3-4 — локти вперед; плечи расслабить— выдох. Повторить 4 раза.
9. Стоя, ноги на расстоянии большого шага, руки вниз. На счет 1-2 — наклон туловища вперед, руками коснуться носков ног— выдох. Па счет З-4 — выпрямляясь — выдох. Повторить 4-5 раз.
10. Основная стойка. Ходьба на месте с высоким подниманием бедра, постепенно переходить на обычный шаг с замедлением, 15-20 с.
К средней группе относят больных в стадии компенсации с наличием более устойчивого состояния или перенесших вспышку не менее 3 месяца назад, при нормальной температуре тела и отсутствии явлений интоксикации.
В эту группу включают следующих больных:
1) с очаговыми формами туберкулеза в фазе уплотнения;
2) с инфильтратами в фазе уплотнения или с распадом, склонным к уменьшению;
3) страдающих ограниченными фиброзно-кавернозными формами при отсутствии склонности к распространению;
4) с хроническим диссеминированным очаговым туберкулезом и образованием плотных очагов и петрификатов;
5) с односторонним пневмотораксом 5-6-месячной давности.
Из форм и средств лечебной физкультуры для этой группы используют: утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, прогулки и отдых на воздухе, игры и спортивные упражнения, элементы закаливания.
Примерная схема процедуры лечебной гимнастики
для больных средней группы (5-7-е занятие)
и объем использования других средств лечебной физкультуры
№ раздела Описание раздела процедуры Дозировка в минутах
Объем применения других средств
I Упражнения порядковые - построения и перестроения 2-3 1. Пассивный отдых на воздухе
2. Обтирания и кратковременные души после физических упражнений
3. Прогулки по горизонтальной местности до 3 км с отдыхом в тени через каждые 1-1/2 км
4. Прогулки на лодке с частой сменой гребцов
5. Игры спортивные - крокет, кегельбан, городки, волейбол (30-40 минут), теннис при наличии тренированности
6. Катание на коньках до 40-60 минут с паузами для отдыха
7. Прогулки на лыжах при хорошей погоде от 30 минут до 11/2 часов с паузами для отдыха
8. Терренкур по маршрутам
II Подготовительные упражнения корригирующего типа в кругу 5-6
III Игра в кругу с мячом и включение пауз для отдыха 5-8
IV Общеукрепляющие гигиенические упражнения или упражнения в равновесии 4-5
V Ходьба простая, с усложнением, дозированный и ритмичный бег, ходьба простая с замедлением и глубоким дыханием 3-5
IV Упражнения в перебрасывании и прокатывании мячей и легких медболов различными способами 4-6
VII Заключительные элементарные упражнения в чередовании с глубоким дыханием
Всего 25-35
В сильную группу включают больных с вполне устойчивым клиническим состоянием, нормальной картиной крови, с вполне компенсированным состоянием аппаратов кровообращения и дыхания, при хорошо рубцующихся и рассасывающихся процессах, больных, предварительно занимавшихся физкультурой и относительно тренированных.
В эту группу следует включать следующих больных:
1) с очаговыми формами в фазе уплотнения или рассасывания;
2) с инфильтратом в фазе уплотнения (образование индурационного поля) или рассасывания;
3) с инфильтратом с распадом, уменьшающимся в объеме;
4) с односторонним, ограниченным без метастазов и обсеменения фиброзно-кавернозным туберкулезом при уменьшении катаральных явлений в легких, уменьшении количества мокроты и исчезновении в ней туберкулезных бацилл;
5) с односторонним пневмотораксом со стойким образованием газового пузыря, давностью 12-15 месяцев, не склонного к быстрому рассасыванию под влиянием физических упражнений.
6) также отнести больных, которые легко переносят нагрузку для средней группы.
Методика применения лечебной гимнастики, спортивных упражнений и игр для сильной группы не имеет принципиальных отличий от методики, применяющейся для средней группы, но для больных сильной группы здесь имеются уже основания увеличить общую нагрузку при проведении различных видов физических упражнений.
Примерный комплекс утренней гигиенической гимнастики для группы физически подготовленной («сильная группа»)
Построение в одну шеренгу. Выполнение команд: «равняйсь!», «смирно!». Упражнения на внимание. Ходьба на пятках, руки на пояс, к плечам. Ускоренная ходьба. Бег. Спокойная ходьба. Перестроение в колонну по 3 — 4 человека. Продолжительность 2—21/2 мин.
1. Основная стойка. На счет 1-2 руки через стороны вверх, соединить ладони — вдох. На счет 3-4 — опуская руки — выдох. Повторить 6-8 раз.
2. Стоя, ноги врозь, руки к плечам. Вращение в плечевых суставах вперед и назад. Повторить 6—8 раз.
3. Стоя, ноги вместе, руки к плечам. На счет 1-2 — сгибая ногу, локтями коснуться колена — выдох. На счет 3-4 — возвращаясь в и. п. — вдох. По 3-4 раза каждой ногой.
4. Стоя, ноги врозь. На счет 1-2 — поворот туловища налево, руки в стороны — вдох. Па счет 3-4 — возвращение в и. п. — выдох. По 4 раза в каждую сторону.
5. Стоя, йоги вместе, руки в стороны. Круги двумя руками книзу скрестно, дыхание произвольное. Повторить 4-5 раз.
6. Основная стойка. На счет 1-2 — поднимаясь на носки, руки в стороны — вдох. На счет 3-4 — двойное приседание, руки на коленях — выдох. Повторить 4—5 раз.
7. Основная стойка. Сгибание и разгибание пальцев кисти. Дыхание произвольное. По 6-8 раз.
8. Ноги врозь, руки вверх, пальцы сцепить. На счет 1-2—наклон туловища влево — выдох, на счет 3-4 — выпрямляясь — вдох. По 4 раза в каждую сторону.
9. Основная стойка. Па счет 1 — мах ногой в сторону, руки в стороны — вдох. На счет 2 — возвратиться в и. п. — выдох. По 4 раза каждой ногой.
10. Стоя, ноги на расстоянии большого шага, руки за голову. Па счет 1-2 — наклон туловища— поочередно коснуться руками пола, у левой и правой ноги — выдох. На счет3-4 — медленно возвратиться в и. п. — вдох. Повторить 5-6 раз.
11.Стоя, ноги вместе, руки в стороны. На счет 1 — мах ногой, вперед, хлопок под ногой — выдох. На счет 2 — исходное положение — вдох. То же другой ногой. По 4-5 раз каждой ногой.
12.Стоя, ноги врозь, руки на пояс. На счет 1-2 — наклон туловища назад — вдох. Па счет 3-4 — возвратиться в и. п. — выдох. Повторить 4-5 раз.
13. Стоя, ноги вместе, руки на пояс. Прыжки: 1 — прыжок, ноги вместе; 2 — прыжок, ноги врозь. Дыхание произвольное. Ходьба на месте. Перестроение в колонну по одному. Спокойная ходьба. Всего 15—16 прыжков.
Рассмотрим частные вопросы применения лечебной физкультуры в зависимости от нозологической формы туберкулеза легких.
Очаговый, инфильтративный, кавернозный туберкулез легких, туберкулема легких, туберкулезная интоксикация у детей и подростков, первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
Учитывая, как правило, благоприятный исход лечения указанных форм туберкулеза легких при антибактериальной терапии и при экономных хирургических операциях, сравнительно мало влияющих на суммарную функцию дыхания, следует использовать широкий круг средств общей тренировки и закаливания, начиная с раннего больничного этапа лечения.
После снятия симптомов интоксикации, если они были выражены, т. е. после нормализации температуры тела, исчезновения анорексии, повышенной утомляемости, ночных потов, ознобов, при хорошей переносимости назначенных антибактериальных препаратов можно рекомендовать активный двигательный режим с постепенным увеличением физических нагрузок и исключением больших - максимальных и субмаксимальных - даже для спортсменов и физически тренированных лиц. Контролем за эффективностью такого комплексного лечения служат общее состояние больного, данные клинических анализов крови и рентгенологическая картина изменений в легких. Последние наряду с бактериологическими исследованиями мокроты (посевы и люминесцентная бактериоскопия) наиболее информативны и точны, но их повторное исследование не столь доступно для оценки динамики в короткие интервалы наблюдения, как опрос больного и клинические анализы крови.
Наиболее распространенной формой ЛФК при этих проявлениях туберкулеза является утренняя гигиеническая гимнастика, дозированная ходьба или терренкур, присоединение в условиях санатория или больницы санаторного типа подвижных игр (городки, настольный теннис, волейбол, бадминтон), в зимнее время - ходьбы на лыжах, в летнее - плавания, прогулочной гребли.
Как показали исследования, такие нагрузки не препятствуют заживлению полостей распада, рассасыванию инфильтративных и очаговых изменений в легких, абациллированию. При сравнении функциональных показателей дыхания у больных, занимавшихся ЛФК и находившихся в условиях относительного покоя, выявилось достоверное преимущество в группе занимавшихся: в нормализации минутного объема дыхания (МОД), в увеличении жизненной емкости легких (ЖЕЛ), максимальной вентиляции легких (МВЛ), форсированной емкости легких (ФЕЛ). Особенно отчетливая разница в показателях у больных, которые занимались ЛФК, по сравнению с теми, кто при аналогичных формах туберкулеза легких находился на режиме относительного покоя, выявилась при изучении реакции на стандартную нагрузку. В группе занимавшихся отмечены более благоприятные сдвиги реакции на нагрузку при повторном исследовании через 2-4 месяца тренирующих занятий ЛФК. Наоборот, в группе лиц, находившихся на том же больничном режиме, но без занятий физическими упражнениями, повторные исследования с нагрузкой выявили ухудшение показателей реакции на нагрузку, несмотря на положительные изменения в клинических симптомах заболевания. В этой группе отчетливо проявило себя детренирующее воздействие ограничений физических нагрузок при обычном больничном режиме. В то же время изучение газообменной функции дыхания при стандартной работе средней мощности у больных туберкулезом легких даже при отсутствии выраженных симптомов интоксикации показало наличие отклонений от средней нормы здоровых и излеченных от туберкулеза. Это диктует необходимость ограничения нагрузок, независимо от сохранности вентиляционной функции легких. Поэтому не рекомендуются такие игры, как футбол, хоккей, не следует организовывать соревнований и так называемых спортивных праздников, где физические перегрузки могут сочетаться с эмоциональным напряжением и вызывать стресс с отрицательным воздействием на течение туберкулеза.
Противопоказанием к назначению активного режима с процедурами физических тренировок являются признаки обострения - появление или сохранение симптомов интоксикации, субъективные ощущения недомогания, переутомления, снижение аппетита, появление гипертермии после нагрузок, патологические сдвиги в анализах крови, появление или усиление кашля, мокроты, кровохарканья, отсутствие положительной динамики рентгенологических изменений, бактериовыделение. Противопоказанием являются также все случаи острого инфильтративного воспаления: инфильтраты типа лобита с выраженной интоксикацией, казеозная пневмония. В процессе антибактериальной терапии могут развиться признаки лекарственной аллергии, которые при выраженных общих симптомах (дерматит типа крапивницы, экзематозные и папулезные изменения, повышение температуры тела, общая слабость, тахикардия) являются противопоказаниями к назначению и продолжению физических тренировок. Противопоказано также продолжение занятий ЛФК при появлении лекарственного или иной этиологии гепатита, нефрита, миокардита, иногда развивающихся на фоне комбинированного антибактериального лечения, которое при туберкулезе проводится длительно, в течение многих месяцев, и даже нескольких лет.
Занятия трудом при лечении этих форм туберкулеза легких покааны и как элементы физической тренировки (нагрузки должны быть дозированы по времени и интенсивности в соответствии с тренированностью и трудовыми навыками больных), и как обязательная трудовая занятость, что имеет большое социально-психологическое значение при длительном лечении больных в отрыве от семьи и нормальной трудовой жизни. В стационаре организуются работы на свежем воздухе по уборке снега, посадке и поливу растений, в помещениях трудовых мастерских - плотницкие, столярные, переплетные, швейные работы, используются инженерные знания больных для ремонта аппаратуры и др. Желательно организовывать обучение машинописи, бухгалтерскому делу, вязанию и конструированию одежды. Общая продолжительность трудовых процессов, как правило, не превышает 1 /2-2 ч в день, но должна быть плановой, постоянной и не носить случайный характер, не вызывать утомления и раздражения. Обязательна обстановка спокойствия, внешнего уюта, особенно в мастерских, хорошее проветривание и тепло.
Закаливание необходимо начинать одновременно с назначением физических упражнений. При этом следует учитывать привычки больного и возможности лечебного учреждения. Наилучшей формой закаливания является контрастный душ - смена горячего душа холодным. При отсутствии душа - контрастные по температуре обливания. Менее выраженный и быстрый эффект дают холодные обтирания, частичное обмывание тела холодной водой. Закаливающие процедуры не только формируют устойчивость к воздействию низких температур, но и наравне с физическими тренировками существенно влияют на общий иммунный фон организма больных. Показания и противопоказания к закаливающим процедурам аналогичны тем, которые были перечислены для физических упражнений.
Особенно важны занятия физическими тренировками, трудом и закаливанием на этапе санаторного долечивания, где для этого имеются наиболее благоприятные условия. Именно в санаториях должно быть организовано все для упрочения достигнутого в больнице эффекта комплексного антибактериального, хирургического и патогенетического лечения, для подготовки больного к возобновлению трудовой нормальной жизни. В санаториях должен быть заложен навык к систематическим занятиям физической культурой, должна осуществляться ненавязчивая пропаганда физических упражнений, нужно организовывать обучение спортивным играм, туризму, плаванию, ходьбе на лыжах. Можно использовать и такой нетрадиционный метод физической тренировки, как современные танцы, обычно организуемые в санаториях с развлекательными целями. По темпу и характеру движений в танце можно дозировать величину нагрузки, а подбирая соответствующие танцы в записи на магнитофонной ленте - чередовать их с соблюдением нужной кривой нагрузки. Следует обучать больных самоконтролю: проверке частоты пульса, времени восстановления исходных величин его, умению контролировать свое самочувствие. Нужно предупреждать больного о нежелательности перегрузок.
Диссеминированный туберкулез легких, кониотуберкулез (силикотуберкулез) и диффузные пневмосклерозы другой этиологии, осложненные туберкулезом легких.
Для всех рассеянных процессов в легких, сопровождающихся развитием диффузного пневмосклероза и эмфиземы, задачи ЛФК определяются не только необходимостью сохранять и восстанавливать общую физическую подготовку, но и корригировать тот уже стойкий дефект легочной вентиляции, который развился и имеет склонность прогрессировать стечением времени. Нарушения вентиляции при эмфиземе легких, всегда сопровождающей диффузный пневмосклероз, носят обструктивный характер, ведут к ухудшению газообмена из-за неравномерности легочной вентиляции и кровотока, к увеличению остаточного объема легких. Дегенеративные процессы, сопровождающиеся пневмосклерозом, приводят к снижению эластичности всей легочной ткани, включая эластичность стенок мелких бронхов.
При функциональном исследовании дыхания отмечается уменьшение объемной скорости форсированного выдоха, форсированной ЖЕЛ, теста Тиффно, снижение отношения объемной скорости выдоха к объемной скорости вдоха при пневмотахометрии. От степени выраженности пневмосклероза и давности поражения легких зависит степень дыхательной недостаточности и, следовательно, толерантность к нагрузке. При длительно существующем пневмосклерозе, особенно при осложняющих его повторных воспалительных заболеваниях бронхолегочного аппарата (специфический туберкулезный, смешанный или неспецифического характера) дыхательная недостаточность прогрессирует, возможно развитие хронического легочного сердца и декомпенсации по правожелудочковому типу.
ЛФК при диссеминированном туберкулезе легких и при кониотуберкулезе (без фиброзной каверны!) показана уже на ранних этапах антибактериального лечения - в условиях больничного стационара. После снятия симптомов интоксикации, которая при остром и подостром течении этой формы туберкулеза может быть выраженной, наряду с интенсивной комбинированной антибактериальной терапией, показано назначение специальных дыхательных упражнений в форме процедур лечебной гимнастики и самостоятельных занятий по заданию. По мере улучшения состояния присоединяются упражнения общеразвивающие, но без больших нагрузок. Показана дозированная ходьба, игры в настольный теннис, бадминтон. Противопоказаны все упражнения, сопряженные с натуживанием - висы, упражнения в упоре, поднятие тяжести и др. Не показаны большие нагрузки, даже кратковременные, нецелесообразны прыжки, игры в волейбол, городки из-за опасности развития спонтанного пневмоторакса. Соотношение специальных дыхательных упражнений, направленных на формирование активного полного выдоха без форсирования вдоха, и общеразвивающих упражнений определяется степенью дыхательной недостаточности. Чем больше выражены нарушения вентиляции и газообмена, тем большим должен быть удельный вес специальных упражнений, целесообразность которых особенно велика при субкомпенсации хронического легочного сердца. В этих случаях вся процедура лечебной гимнастики состоит из комплекса специальных дыхательных упражнений в исходном положении сидя, наиболее выгодном при эмфиземе легких. Критерием правильности подбора упражнений и нагрузки служит частота пульса: тахикардия, обычно сопровождающая субкомпенсацию хронического легочного сердца (иногда наблюдается брадикардия) и дыхательную недостаточность, после занятий лечебной гимнастикой уменьшается. Больные в этих случаях отмечают облегчение дыхания и охотно выполняют предложенные упражнения самостоятельно 2-3 раза в день и более. Ниже приводятся примеры специальных упражнений при диссеминированном туберкулезе легких и кониотуберкулезе.
При сравнительном исследовании туберкулезного процесса в группах больных диссемированным туберкулезом легких по основным клиническим показателям - закрытие полостей распада и абациллирование - выявилась отчетливая статистически значимая разница в пользу группы больных, занимавшихся ЛФК по предложенной методике. В основной группе больных отмечено более раннее и в большем проценте случаев закрытие полостей распада и абациллирование по сравнению с группой не занимающихся больных, находившихся в тех же условиях больничного режима и антибактериального лечения. Таким образом, именно в группе больных диссеминированным туберкулезом легких дыхательные упражнения в сочетании с общеразвивающими являются дополнительным патогенетическим фактором в лечении этого заболевания. Можно предположить, что дыхательные упражнения стимулируют репаративные процессы в легких за счет улучшения микроциркуляции, безусловно нарушенной при этой форме туберкулеза за счет лимфостаза.
В условиях санатория, куда больные направляются на долечивание и закрепление достигнутого эффекта, ЛФК может быть дополнена за счет упражнений спортивно-прикладного вида - терренкур, ближний туризм, лыжи, плавание. При сохранении существенных нарушений легочной вентиляции и признаков эмфиземы легких волейбол, гребля, городки не целесообразны. Величина рекомендуемой в санаториях нагрузки определяется по индивидуальной реакции на заданную стандартную работу или выполняемую в процессе занятия лечебной гимнастикой и при трудовых процессах. Значительная тахикардия (более 120 уд/мин), артериальная гипертензия (систолическое давление бол ее 150 мм. рт. ст.), замедленное возвращение этих показателей к исходным цифрам (дольше 5-7 мин) свидетельствуют о перегрузке и о необходимости исключения тех или иных упражнений или снижения темпа выполняемой работы. При сохранении признаков нарушения вентиляции по обструктивному типу (по данным спирографии или иного исследования объемной скорости выдоха) специальные упражнения даже при отсутствии одышки должны быть обязательными в течение всей жизни больного. Их следует включать в комплекс утренней гигиенической гимнастики, производственной гимнастики и на этапе диспансерного наблюдения после клинического излечения (по III или VII группам учета). Лица, излеченные от туберкулеза, с наличием остаточных изменений в виде пневмосклероза и неактивных очагов бывшего туберкулезного воспаления, могут заниматься лечебной гимнастикой в соответствующих группах в кабинетах ЛФК поликлиник или врачебно-физкультурных диспансеров, в здравницах общего типа.
Специальные упражнения при диссеминированном туберкулезе легких, при кониотуберкулезе— упражнения на формирование активного полного выдоха
Темп медленный. Вдох через нос спокойный, выдох полный, дующий, через полусомкнутые губы. Число повторений каждого упражнения определяют индивидуально, соответственно функциональным возможностям больного.
1. И. п. — сидя пли стоя. Руки к плечам, локти вниз —вдох, слегка наклоняясь и соединяя локти — выдох.
2. И. п. — то же, руки вниз. Вдох. Наклоняясь вправо, правая рука вниз, левая — к подмышечном впадине — выдох. То же в другую сторону.
3. И. п. — сидя или стоя, ноги врозь, руки на поясе. Вдох. Наклоняясь, руки к носкам — выдох.
4. И. п.— стоя, моги вместе, руки на поясе. Вдох. Наклоняясь, руки к носкам — выдох; присесть, руками обхватить колени — дополнительный выдох.
5. Ходьба на месте: 2—3 шага — вдох, 4—6 шагов — выдох.
6. И. п. — сидя на стуле, руки на бедрах. Вдох. Руками подтянуть колено к груди — выдох. То же с другой ногой.
7. И. п. — сидя, откинувшись на спинку стула, руки на животе, расслабиться. Диафрагмальное дыхание.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
Наиболее тяжелый прогноз относительно излечения - абациллирования и закрытия полостей распада - имеет группа больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. В этой группе хроническое длительное течение процесса сопровождается развитием грубой рубцовой ткани не только вокруг фиброзной каверны, но и в местах бронхогенного отсева очагового или инфильтративного воспаления в нижележащих участках легких, в прилежащей плевре. Нарушения вентиляции, как правило, носят смешанный рестриктивно-обструктивный характер, постепенно прогрессирует дыхательная недостаточность. Повторные курсы антибактериальной терапии недостаточно эффективны из-за характера процесса и развития устойчивости микобактерий туберкулеза к лекарственным препаратам. Все это делает особенно ответственным выбор терапевтической тактики и в первую очередь решение вопроса о возможности хирургической помощи. Наиболее частыми в настоящее время являются операции резекции части легкого или всего пораженного легкого, реже используются коллапсохирургические методы лечения - торакопластика различной протяженности (иссечение части реберного каркаса, что создает условия для спадания пораженной части легкого). В тех случаях, когда из-за наличия общих противопоказаний к операции или распространенности процесса лечение ограничивается терапевтическими методами, вопросы режима двигательной активности становятся особенно актуальными.
Исследования показали, что течение туберкулезного процесса при этой клинической форме бол ее благоприятно в условиях длительного постельного режима. Именно для этой группы больных показано круглосуточное верандное лечение, полузабытое в настоящее время. При постельном режиме и хорошей аэрации создаются условия покоя и для пораженных участков легкого. И, наоборот, при активном режиме, а тем более включающем процедуры лечебной гимнастики, даже только в виде дыхательных упражнений, течение процесса менее благоприятно. Так, наблюдение за группой больных с фиброзно-кавернозной формой туберкулеза легких, леченных антибактериальными препаратами в условиях относительного покоя (больничный режим без лечебной гимнастики), вспышки туберкулезного процесса наблюдались значительно реже, чем у той же группы больных при назначении им процедур лечебной гимнастики с минимальными нагрузками с включением дыхательных упражнений. Мы наблюдали случаи излечения хронического фиброзно-кавернозного процесса в условиях покоя при наличии лабораторно определявшейся устойчивости выделяемых микобактерий к антибактериальным препаратам. Вынужденное пребывание больного на постельном режиме, по-видимому, определило успех лечения, ранее неэффективного.
Итак, фиброзно-кавернозный туберкулез легких является противопоказанием к назначению ЛФК во всех ее формах. Таким больным показан постельный режим, верандное лечение, аэротерапия без закаливающих процедур. Исключение из этого правила составляют больные, направляемые на хирургическое лечение по поводу туберкулеза легких. Лечебная гимнастика назначается при этом в период предоперационной подготовки за 2-3 недели до операции. Больные занимаются в группах лечебной гимнастики и, помимо общеразвивающих упражнений с небольшой нагрузкой, обучаются упражнениям, которые могут быть необходимы в раннем послеоперационном периоде (откашливание, диафрагмальное дыхание, упразднения для мышц верхнего плечевого пояса, мелких мышц конечностей). В послеоперационном периоде, в том числе после операций торакопластики, дыхательные упражнения, особенно диафрагмальное дыхание, упражнения, способствующие венозному оттоку в конечностях, откашливание скапливающегося бронхиального секрета, проводятся строго индивидуально, с первых же суток после хирургического вмешательства. При операциях торакопластики уже в раннем послеоперационном периоде приобретают значение корригирующие упражнения, в том числе лечение положением с гиперкоррекцией шеи - укладка головы с наклоном в оперированную сторону с целью предотвратить укорочение и контрактуру лестничных мышц на стороне сохранных ребер (лестничные мышцы дистальным концом крепятся к 1-му и 2-му ребрам, экстирпированным в ходе операций). И в дальнейшем при операции торакопластики необходимы упражнения, корригирующие осанку. В противном случае развивается сколиоз в шейном и грудном отделах позвоночника. При благоприятном исходе операции и наступлении стойкого абациллирования назначаются дыхательные упражнения на формирование активного полного выдоха за счет нижних ребер и диафрагмы, а также общеразвивающие без больших нагрузок.
Специальные дыхательные упражнения и коррекция осанки необходимы больным и после пневмонэктомии, особенно произведенной в детском и подростковом возрасте, так как в оставшемся единственном легком с годами развиваются явления эмфиземы, а мышцы оперированной половины грудной клетки становятся атрофичными, приводя к уплощению и сколиозу грудного отдела позвоночника.
Специальные дыхательные упражнения показаны для больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, когда эта клиническая форма туберкулеза осложняется бронхиальной астмой. В этих случаях показано применение специальных упражнений, направленных на ликвидацию приступов астмы методом волевого ограничения объема вдоха и тренировок задержек дыхания на выдохе. При дыхательной недостаточности задержки дыхания производятся с интервалом в 10 мин и более или не производятся вовсе. Индивидуальные занятия с инструктором ЛФК и самостоятельные повторные многократные в течение суток не только способствуют прекращению приступов астмы, но и создают дополнительные условия покоя для пораженных участков легких.
Для больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких трудовые процессы, сопряженные с ходьбой, движениями туловища, не показаны. Разрешается сборка мелких деталей, вязание или другое рукоделие, т. е. работы, не вызывающие утомления, усиления или появления одышки.
Цирротический туберкулез и посттуберкулезный цирроз легких.
Общим для этих поражений легких является дыхательная недостаточность, степень выраженности которой зависит от протяженности фиброзных изменений в легких и плевре, от симптомов интоксикации, от характера патологии бронхов. При двустороннем туберкулезном и посттуберкулезном циррозе, как правило, имеют место симптомы хронического легочного сердца. Нарушения легочной вентиляции носят смешанные обструктивно-рестриктивные проявления.
Лечебная гимнастика показана как при посттуберкулезном циррозе, так и при цирротическом туберкулезе. При этом используются индивидуальные и малогрупповые процедуры лечебной гимнастики, а также выполнение специальных упражнений самостоятельно по заданию 3-4 раза в день. Показана дозированная ходьба. Степень рекомендуемой нагрузки определяется по реакции на стандартную нагрузку и на предложенную процедуру ЛФК. Учитывается самочувствие, частота пульса и ее возвращение к исходным данным, изменения АД. При перегрузках возможно появление сердечных болей. Выбор специальных дыхательных упражнений производится после анализа всей совокупности анатомо-рентгенологических и функциональных данных. Нередко необходимым является откашливание при постуральном дренаже пораженных легких. Поза при этом определяется эмпирически из-за смещения и деформации бронхов. Обязательны упражнения на мобилизацию дыхательных экскурсий грудной клетки и диафрагмы на стороне цирроза. Уместно сочетание таких дыхательных упражнений с одновременной асимметричной тренировкой атрофичных мышц грудной клетки и плечевого пояса на стороне цирроза. Учитывая постепенное развитие эмфиземы в непораженных участках легких, одновременно следует использовать упражнения на формирование активного полного выдоха.
Из общеразвивающих упражнений рекомендуется ходьба с постепенным увеличением расстояния и темпа. Специальные упражнения рекомендуется производить повторно в течение дня, постоянно.
Противопоказаны все упражнения, увеличивающие внутригрудное давление, - висы, упоры, поднятие тяжести, упражнения с большой нагрузкой, даже кратковременной, ибо при цирротическом туберкулезе и посттуберкулезном циррозе, особенно при двустороннем и распространенном процессе, создаются условия для развития хронического легочного сердца и существует опасность декомпенсации. Отсюда следует, что и выбор трудовых процессов, и величина нагрузки должны быть тщательно проанализированы. Не показаны тяжелые работы в саду, в парке санатория или уборка снега, но разрешается работа в те плице - посадка и уход за растениями. Разрешаются работы с мелкими деталями изделий в швейных, переплетных, слесарных и столярных мастерских, но не рекомендуются тяжелые плотницкие и строительные работы. Обязательно введение производственной гимнастики при работе с резко ограниченной двигательной активностью (швейная работа, машинопись, работы с книгой и т. п.). Рабочее помещение должно быть хорошо проветриваемым. В комплексе производственной гимнастики рекомендуется выполнять часть индивидуально подобранных специальных упражнений.
Примерный комплекс упражнений при двустороннем плевропневмосклерозе (циррозе легких) и хроническом легочном сердце
Вдох через нос, выдох через полусомкнутые губы. При ощущении утомления — для отдыха, произвольное дыхание, расслабление. Число повторений упражнений определяют индивидуально.
1. И. п. — сидя на стуле, руки на животе. Диафрагмальное дыхание — вдох, брюшная стенка вперед, выдох — живот втянуть.
2. И. п.— сидя на стуле, ноги врозь, руки к плечам. Поднимая и отводя ; назад— вдох, опуская — выдох. Попеременно для правой и левом руки.
3. И. п. — сидя, ноги врозь, руки на поясе. Поворот головы в сторону, можно слегка приподнять — вдох, голову прямо — выдох, то же в другую сторону.
4. И. п.— сидя, ноги вместе, руки на коленях — вдох; наклоняясь вперед, носкам ног— выдох.
5. И. п. — сидя, откинувшись на спинку стула, расслабиться, ладони па и половине грудной клетки — вдох; выпрямиться, слегка сжимая грудную клетку выдох.
6. И. п. — сидя на стуле, руки вниз — вдох; наклоняясь в сторону, одномоментно вниз, противоположная — к подмышечной впадине— выдох. То же в другую строну.
7. И. п. — сидя, ноги вытянуты, руки на коленях; вращение в голеностопных суставах, не отрывая пятки от пола, «ходьба» на месте.
8. И. п. — сидя, руки согнуты, локти прижать к туловищу. Сгибание и разгибание пальцев рук, вращение в лучезапястных суставах и последующее расслабление кисти.
9. И. п. — сидя на стуле, руки на животе. Расслабиться. Диафрагмальное дыхание.