Задачи палаты интенсивной терапии и реанимации

ВВЕДЕНИЕ.

 Современная концепция сестринского дела, направленная на укрепление статуса медицинской сестры, в России принята в 1993 году на международной конференции «Новые сестры для новой России». Заметным событием последнего времени явился II Всероссийский съезд медицинских работников в октябре 2004 года, на котором обсуждалась реформа здравоохранения. В его работе приняли участие более 1100 делегатов и гостей

 На сегодняшний день тема «Современные представления в развитии сестринского дела» является очень актуальной, так как перед нами стоят очень серьезные задачи, выполнение которых позволит в корне изменить существующее положение в сестринском деле, как составной части организационной технологии здравоохранения, направленной на решение проблем индивидуального и общественного здоровья населения в сегодняшних сложных и быстроменяющихся условиях.

 Современные достижения медицинской науки и техники значительно расширили возможности эффективного лечения пациентов, состояние которых ранее считалось безнадежным. Борьба за жизнь таких пациентов становиться возможной при условии интенсивного проведения лечебных мероприятий, включающих применение разнообразной аппаратуры и сложных реанимационных приемов.

 Уникальной задачей медсестры палаты реанимации является оказание помощи человеку, больному или здоровому, в осуществлении тех действий, имеющих отношение и его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти, какие он предпринял бы сам, обладая необходимыми силами, знаниями и волей. И это делается таким образом, чтобы он снова как можно быстрее обрел независимость.

 В отделениях ПИТиР лечат послеоперационных, крайне тяжелых, а иногда и безнадежно больных пациентов, которые совершенно беспомощны и не могут самостоятельно реализовать ни одну из своих потребностей. Они полностью зависят от медицинских работников: от их квалификации, милосердия, душевного тепла, внимания и ответственности.

 18.03.1999 г. В Москве прошла первая научно - практическая конференция ”Проблемы стандартизации в здравоохранении РФ”, на которой обсуждались актуальные проблемы и перспективы стандартизации Здравоохранения Принятом 1991 г. в законе “О медицинском страховании граждан” впервые было определено, что критерием оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи должны стать профессиональные стандарты.

 Работа медсестры ПИТиР насыщена выполнением сестринских манипуляций (аспирация желудочного содержимого, инфузионная терапия, катетеризация мочевого пузыря и т.д.). И при всем при этом за смену она делает от 80 до 120 внутримышечных инъекций. Большой объем работы требует от медсестры реанимационного отделения быстроты и высокого профессионализма при осмотре больного, принятии решения и его реанимации. Поэтому работа по стандартам наиболее приемлема в отделении с большой физической нагрузкой на медсестру реанимационного отделения. В Тальяттинском медицинском колледже бала разработана и апробирована карта сестринского наблюдения (КСН) за пациентом. В КСН сделана попытка отразить основные этапы сестринского процесса. Детализируется и индивидуализируется процесс наблюдения за пациентом и оказания сестринской помощи. Регистрация сестринского наблюдения и ухода дает возможность выявить дефицит обслуживания пациента, раскрывает полную информацию о проделанной медсестрой работе, экономит время и трудовые затраты, позволяет установить , кем, когда и какого рода уход был обеспечен, наглядно показывает состояние пациента.

Цель работы:

 Отразить поставленные перед реаниматологией и интенсивной терапией задачи и методы их выполнения в зависимости от оснащения и организации работы отделении.

1.Изучить и проанализировать литературный материал на тему: «История

сестринского дела. История развития анестезиологии и реаниматологии, методология. История МЛУБ№1. Современная концепция сестринского дела».

2. Разработать план адаптации молодого специалиста. Провести оценку молодого специалиста в должности, методично отслеживая его вхождение в должность, для того, чтобы своевременно принять объективное и обоснованное решение о дальнейшем сотрудничестве.

3. - Изучить и проанализировать теоретический материал на тему: «Стандартизация в профессиональной деятельности медсестры»,

- проанализировать и внедрить КСН в (карта сестринского наблюдения) за больными находящимися на ИВЛ в палате реанимации в МЛУБ №1.

- Изучить материал на тему «Что такое сестринский диагноз (С/Д)?» ознакомиться с правильной формулировкой и постановкой сестринского Д/З),

- Ознакомиться и проанализировать теоретический материал на тему «Госпитальная пневмония». Выявить методы диагностики для правильной постановки диагноза.

- Изучить современные антибактериальные препараты для лечения госпитальной пневмонии. Разработать алгоритмы в подготовке к диагностике и проведении манипуляций по уходу и лечению за пациентами на ИВЛ.

Актуальность исследования:

 Тема моей исследовательской работы «Госпитальная пневмония у пациентов на продленном ИВЛ», выбрана не случайно. Так как мне на прямую приходится часто сталкиваться с оказанием сестринской помощи пациентам находящимся на продленном ИВЛ. При этом проводить не только зависимые, взаимозависимые вмешательства но и независимые вмешательства, от которых в немалой степени зависит риск осложнений в процессе лечения пациента.

 По статистике госпитальная пневмония является третьей по частоте нозокомиальной инфекцией (после мочевых и раневых инфекций), однако является наиболее тяжелой: в структуре летальности от инфекции в стационаре она занимает первое место. Более высокая частота (15—20%) пневмонии наблюдается в палатах реанимации и интенсивной терапии (ПИТиР), особенно у больных, находящихся на ИВЛ (18—60%). Летальность при госпитальной пневмонии составляет в ОРИТ — свыше 20%. Важным аспектом при госпитальной пневмонии у пациентов на ИВЛ является не только правильно поставленный диагноз и назначенное лечение, но и то, как будет проводиться сестринский уход за таким пациентом, т.е. своевременное выполнение врачебных назначений, строгое соблюдение правил асептики, вовремя сформулированный сестринский диагноз, выявление проблем пациента и своевременное оказание помощи и решение этих проблем.

Основная задача:

- Изученный материал на тему «История сестринского дела. Аестезиологии и реаниматологии» собрать в единое целое, оформить рефератом, и хранить в доступном видном месте, для ознакомления с материалом молодых специалистов и всех интересующихся.

- Применить разработку плана адаптации молодого специалиста в подразделении, выявить все недостатки при адаптации молодого специалиста и учитывать их при прохождении адаптации других специалистов.

- Провести апробацию стандартов профессиональной деятельности медицинской сестры и карту сестринского наблюдения в реанимационном отделении по уходу за пациентами находящимся на продленном ИВЛ, на базе МЛУБ №1.

 В процессе апробации медицинские сестры должны корректировать стандарты.

- Обсудить стандарты после апробации с учетом дополнений и изменений на заседании сестер реанимационного отделения.

Практическая значимость:

Создать новому сотруднику условия для раскрытия профессионального и личностного потенциала

 Упростить деятельность медперсонала по уходу за больными на ИВЛ, при этом повысить качество обслуживания средним медицинским персоналом по профилактике госпитальной пневмонии за пациентами находящимися на ИВЛ.

 Глава 1 История сестринского дела. История развития анестезиологии и реаниматологии, методология. Современная концепция сестринского дела.

 1.1.История сестринского дела. Методология.

 Флоренс Найтингейл, первая исследовательница и основоположница современного сестринского дела. Она совершила переворот в общественном сознании и во взглядах на роль и место медицинской сестры в охране здоровья общества. Первое определение сестринского дела было дано Флоренс Найтингейл в ее знаменитых "Записках об уходе" (1859 г). Придавая особое значение чистоте, свежести воздуха, тишине, правильному питанию, она характеризовала сестринское дело как "действие по использованию окружающей пациента среды в целях содействия его выздоровлению". Важнейшей задачей сестры, по мнению Найтингейл, было создание для пациента таких условий, при которых сама природа оказывала бы свое целительное действие. Найтингейл называла сестринское дело искусством, однако была убеждена в том, что это искусство требует "организации, практической и научной подготовки". Впервые выделив в сестринском деле две области - уход за больными и уход за здоровыми людьми, она определила уход за здоровыми как "поддержание у человека такого состояния, при котором болезнь не наступает", уход же за больными как "помощь страдающему от болезни жить наиболее полноценной жизнью, приносящей удовлетворение". Найтингейл высказывала твердое убеждение в том, что "по сути своей сестринское дело как профессия отличается от врачебной деятельности и требует специальных, отличных от врачебных знаний". Впервые в истории она применила научные методы в решении проблем сестринского дела. Первые школы, созданные по ее модели в Европе, а затем и в Америке, были автономными и светскими. Преподавание в них вели сами сестры, особое внимание уделяя формированию специальных сестринских знаний, умений и ценностей. Под профессиональными ценностями понимали уважение к личности пациента, его чести, достоинствам и свободе, проявление внимания, любви и заботы, сохранение конфиденциальности, а также соблюдение профессионального долга. Не случайно девизом первого почетного международного сестринского общества стали слова: «Любовь, Мужество, Честь». Сестринская практика стала постепенно трансформироваться в самостоятельную профессиональную деятельность, базирующуюся на теоретических знаниях, практическом опыте, научных суждениях и критическом мышлении. Ученики и последователи идей Флоренс Найтингейл выступали за то, чтобы сестринское образование заняло достойное место в колледжах и университетах. Первые университетские программы подготовки сестер появились в США еще в конце прошлого века, однако их число значительно возросло в высших учебных заведениях Америки и Европы после второй мировой войны. Вскоре стали появляться новые теории и модели сестринского дела, а вслед за ними - даже научные школы со своими авторитетами. Так, известный теоретик сестринского дела Вирджиния Хенденсен, определяя взаимоотношения между сестрой и пациентом, отмечала, что "уникальная задача сестры в процессе ухода за отдельными лицами, больными или здоровыми, заключается в том, чтобы оценить отношение пациента к состоянию своего здоровья и помочь ему в осуществлении тех действий по укреплению и восстановлению здоровья, которые он мог бы выполнить сам, если бы имел для этого достаточно сил, воли и знаний". По мнению другой исследовательницы, Доротеи Орем, "основной целью деятельности сестры должно быть поддержка умения пациента заботиться о себе".

 В профессиональном сестринском общении все чаще появлялись новые термины, такие как "сестринский процесс", "сестринский диагноз" и др. Им отводилось место и в новых формулировках сестринского дела. К примеру, в 1980 году Американская ассоциация сестер определила задачу сестры как "умение поставить сестринский диагноз и скорректировать ответную реакцию пациента на болезнь". На совещании национальных представителей Международного Совета сестер, проходившем в 1987 году в Новой Зеландии, единогласно была принята такая формулировка: "Сестринское дело является составной частью системы здравоохранения и включает в себя деятельность по укреплению здоровья, профилактике заболеваний, предоставлению психосоциальной помощи и ухода лицам, имеющим физические и психические заболевания, а также нетрудоспособным всех возрастных групп. Такая помощь оказывается медицинскими сестрами как в лечебных, так и в любых других учреждениях, а также на дому, везде, где есть в ней потребность". Хочется верить в то, что и у наших российских сестер пробуждается чувство профессионального самосознания, что мы становимся равноправными участниками преобразований национальной системы здравоохранения и членами международного сестринского сообщества. Будущее сестринского дела в России в наших с вами руках, оно зависит от каждого из нас, от каждого сестринского коллектива.

 1.2.История анестезиологии, реаниматологии. Методология. Основные понятия.

 Две идеи с древнейших времен владеют умами человечества: устранить боль и возвратить к жизни внезапно умершего. Вероятно, обе эти идеи возникли одновременно и многие века развивались независимо друг от друга. Идеи устранения боли (боль прежде всего связывалась с хирургическим вмешательством), привела к возникновению анестезиологии, вторая - к созданию реаниматологии. Цивилизация древнего Египта оставила самое старое письменное свидетельство о попытке применения обезболивания при хирургических вмешательствах. В папирусе Эберса (5 век до н.э.), сообщается об использовании перед операцией средств, уменьшающих чувство боли: мандрагоры, беладонны, опия, алкоголя.

Попытки реанимации также проводились с древнейших времен. В письменных источниках 3000-5000 летней давности упоминается об успешном оживлении с помощью искусственного дыхания по типу "рот в рот". Асклепиад (124 г. до н.э.) и Антилус (11 г. до н.э.) рекомендуют трахеостомию (рассечение тканей на передней поверхности шеи и введение трубки в трахею) при нарушениях дыхания. Уже в начале 16 века Парацельс предложил специальные меха для проведения искусственного дыхания методом вдувания, были сконструированы многочисленные приборы .В 18-19 веках, в Англии, России, Америке успешно проводились "оживления мнимоумерших" при утоплении. Великие открытия естествознания 19 в. позволили создать подлинно научные основы реаниматологии. Клод Бернар в своих исследованиях сформулировал важнейший принцип, определяющий успех защиты организма от различных повреждений и их последствий: "постоянство внутренней среды является непременным условием независимого существования организма". Эта идея лежит в основе трансфузиологии (науки о переливании препаратов крови и кровезамен-ителей), парентерального (внутривенного) питания, коррекции нарушений водно - электролитного баланса, кислотно - щелочного состояния организма, управления газообменом и кровообращением. Практическая значимость нормализации внутренней среды была показана еще Латта в 1831 г. Он впервые успешно применил переливание солевых растворов при лечении холеры. В 1900 г. Ландштайнер, и в 1907 г. Янский выделили 4 группы крови и создали научную основу трансфузиологии. В конце 19 века были разработаны методы ручного искусственного дыхания. Их стали широко использовать с 1952 г. во время эпидемии полиомиелита (инфекционное заболевание вирусной природы, при котором перестает работать мускулатура, в т.ч. и дыхательная.) Были изобретены аппараты, которые замещали утраченное или ослабленное дыхание пациента. Современные аппараты для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) отличаются от первых так же, как современный мерседес от автомобиля модели 1900 г. системы увлажнения, бактериальных фильтров, контроля за пациентом, вспомогательного дыхания позволяют пациенту неограниченно долго находиться на искусственном дыхании .В 1958 г. был восстановлен на научной основе простой, но эффективный способ дыхания "рот в рот" и "рот в нос". Методы непрямого массажа сердца и электрическая дефибрилляция были обоснованы еще в 1939 г. Н.Л.Гурвичем и Г.С.Юньевым . В 1924 г. С.С. Брюхоненко и С.И.Чечулин сконструировали и применили аппарат искусственного кровообращения, а в 50-х гг. 20 века эта методика прочно вошла в практику хирургии. В наше время реаниматология вышла за понятия науки об "оживлении внезапно умершего". Она тесно переплетается с хирургией, терапией, неврологией и другими медицинскими науками. Ее цель - обеспечение функций организма в критических состояниях, комплекс мероприятий по недопущению критического состояния и по выведению из него. Благодаря развитию новых технологий, наука постоянно совершенствуется.

 Сейчас основной задачей службы реанимации и интенсивной терапии является своевременное и эффективное осуществление комплекса лечебных мероприятий пациентам с опасными для жизни расстройствами жизненно важных функций, наступившими вследствие заболеваний, травм, операций или в связи с другими повреждающими действиями на организм.

 Анестезиология и реаниматология состоит из трех разделов

1. Реаниматология

2. Интенсивная терапия

3. Анестезиология.

 Анестезиология, реаниматология, интенсивная терапия – отрасли медицины, взаимосвязанные не только исторически, методически, но и патофизиологически.

 Реаниматология, которую во многих странах называют интенсивной терапией, изучает патологические состояния, представляющие опасность для жизни, переходные состояния от жизни к смерти (терминальные состояния), предупреждение смертельных исходов при тяжелых заболеваниях и травме, предупреждение осложнений при оживлении. Реаниматологи (синоним: врачи - интенсивисты) должны хорошо разбираться в физиологии, патофизиологии, фармакологии, а также уметь быстро поставить диагноз и устранить острые нарушения, что имеет первостепенное значение для лечения больных, находящихся в критическом состоянии. Реаниматология доказала возможность борьбы со смертью, которая раньше отождествлялась только с остановкой сердца. Современные методы реанимации позволяют восстановить функционирование целостного организма, включая его психическую деятельность. В настоящее время успешно разрабатываются и методы предупреждения смерти мозга.

 Реанимация – это оживление организма с помощью лечебных методов.

 Интенсивная терапия (ИТ) - это комплекс лечебных мероприятий, проводящий у пациентов в терминальных состояниях, с целью не допустить летального исхода. Кроме того - это комплекс методов коррекции и временного искусственного замещения жизненно важных функций организма: искусственная вентиляция легких (ИВЛ), искусственное питание, искусственное очищение организма и др. Этот комплекс должен предупредить истощение защитных сил организма. Поэтому целесообразно, не дожидаясь резкого угнетения жизненно важных функций, начинать интенсивную терапию уже тогда, когда создается их перенапряжение. В этом случае удается предупредить тяжелые осложнения и добиться большей эффективности обычной терапии. Иными словами, интенсивная терапия состоит в умении распознать те состояния, для которых вмешательство имеет смысл.

 Анестезиология - изучает методы защиты организма от особого вида травмы, операции. Она включает также подготовку к операции, ведение послеоперационного периода.

 1.3. История МЛУБ №1.

 В 1939 г. была организованна центральная районная больница. В 1998 г. Центральная районная больница переименована в МЛУ «Больница» №1».

 Состав МЛУБ№1

1. Хирургическое отделение

2. Операционное отделение

3. Палата интенсивной терапии и реанимации (ПИТиР)

4. Травматологическое отделение

5. Приемное отделение

6. Кардиологическое отделение

7. Терапевтическое

8. Отоларингологическое отделение

9. Неврологическое отделение

 10.Офтальмологическое отделение

11.Стационар дневного пребывания

12. Рентгенологическое отделение

13.Физиотерапевтическое отделение

- физио- кабинеты

- кабинеты лечебной физкультуры и массажа

14.отделение функциональной диагностики,

где проводится:

- фиброгастроскопии,

- фибробронхоскопия

 - ультразвуковое исследование

 - электрокардиография

 - электроинцефалография.

 15. Лаборатории:

 - клиническая

 - биохимическая

 - бактериологическая

 - СПИД лаборатория.

 1.4. Современная концепция сестринского дела.

 Современная концепция сестринского дела, направленная на укрепление статуса медицинской сестры, в России принята в 1993 году на международной конференции «Новые сестры для новой России. Заметным событием последнего времени явился II Всероссийский съезд медицинских работников в октябре 2004 года, на котором обсуждалась реформа здравоохранения. В его работе приняли участие более 1100 делегатов и гостей. На сегодняшний день тема « Современные представления в развитии сестринского дела» является очень актуальной, так как перед нами стоят очень серьезные задачи, выполнение которых позволит в корне изменить существующее положение в сестринском деле, как составной части организационной технологии здравоохранения, направленной на решение проблем индивидуального и общественного здоровья населения в сегодняшних сложных и быстроменяющихся условиях. Сегодня сестринское дело - это искусство, наука, оно требует понимания, применения специальных знаний и умений. Сестринское дело - это «действие по использованию окружающей пациента среды в целях содействия его выздоровлению». Сестринское дело основывается на знаниях и технике, созданных на базе гуманитарных и естественных наук: биологии, медицины, психологии, социологии, и других. Медсестра принимает на себя ответственность и действует с надлежащими полномочиями, непосредственно исполняя профессиональные обязанности. Она отвечает за те медицинские услуги, которые предоставляет. Она имеет право самостоятельно оценивать и решать, необходимо ли ей продолжить образование по вопросам управления, обучения, работе в клинике и научным исследованиям и предпринять шаги, чтобы удовлетворить эти потребности. Сестринское дело включает в себя планирование и оказание помощи во время болезни и реабилитации, рассматривает влияние различных аспектов жизни человека на здоровье, болезнь, инвалидность и смерть.

 ГЛАВА 2 Адаптация молодого специалиста. Функциональные обязанности. Нормативно – правовая документация. Оценка в должности.

 1. Адаптация – это двухсторонний процесс. С одной стороны, к новым организационным условиям приспосабливается человек, с другой стороны, к человеку должны приспосабливаться разные сферы организации и коллектив. Не секрет, что эффективность работы нового сотрудника в организации на начальном этапе зачастую бывает несколько ниже ожидаемой. От того, насколько грамотно и ответственно подходит руководитель к организации процесса адаптации, зависит быстрота привыкания сотрудника к работе и вхождения в сложившийся коллектив.

Так, в ходе взаимодействия работника и организации, происходит процесс трудовой адаптации.

1.1. Первичное знакомство с организацией.

 Для того, чтобы узнать, есть ли в организации вакантные места, новому сотруднику следует обратиться в отдел кадров или к главной медсестре, интересующего Вас учреждения.

При наличии свободных рабочих мест главная медсестра в краткой устной форме рассказывает об отделениях в данном учреждении, или о конкретно интересующем отделении.

 1.2. Первичное знакомство с подразделением.

 После беседы с главной медсестрой, новый сотрудник направляется в подразделение к старшей медсестре. Старшая медсестра проводит ознакомительную экскурсию по подразделению, одновременно кратко объясняя:

- в чем заключается работа

- объем работы

- задачи подразделения

 Если новый сотрудник согласен работать, то старшая медсестра помогает оформить заявление для принятия на работу (с указанием испытательного срока 2 месяца).

 Заявление подписывается:

- заведующим отделения.

- главной медсестрой

- главным врачом

 далее новый сотрудник обращается к начальнику отдела кадров, где ему выдается перечень необходимых документов для оформления на работу.

(срок подачи документов не позднее 7 дней).

 1.3.оформление трудового договора.

После предоставления будущим сотрудником всей личной документации в отдел кадров, новый сотрудник заключает трудовой договор с работодателем.

1.3.1. Документы, предъявляемые при заключении трудового договора

 Статья 65. При заключении трудового договора лицо, поступающее на работу, предъявляет работодателю:

- паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;

- трудовую книжку, за исключением случаев, когда трудовой договор заключается впервые или работник поступает на работу на условиях совместительства;

- страховое свидетельство государственного пенсионного страхования;

- документы воинского учета — для военнообязанных и лиц, подлежащих призыву на военную службу;

- документ об образовании, о квалификации или наличии специальных зна-ний — при поступлении на работу, требующую специальных знаний или специальной подготовки.

В случае отсутствия у лица, поступающего на работу, трудовой книжки в связи с ее утратой, повреждением или по иной причине работодатель обязан по письменному заявлению этого лица (с указанием причины отсутствия трудовой книжки) оформить новую трудовую книжку.

1.3.2. Оформление трудового договора.

 Статья 67. Трудовой договор — соглашение между работодателем и работником, в соответствии с которым работодатель обязуется предоставить работнику работу по обусловленной трудовой функции, обеспечить условия труда, предусмотренные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, коллективным договором, соглашениями, локальными нормативными актами и данным соглашением, своевременно и в полном размере выплачивать работнику заработную плату, а работник обязуется лично выполнять определенную этим соглашением трудовую функцию, соблюдать правила внутреннего трудового распорядка, действующие у данного работодателя. Сторонами трудового договора являются работодатель и работник. Трудовой договор заключается в письменной форме, составляется в двух экземплярах, каждый из которых подписывается сторонами.

1.3.3. Оформление приема на работу.

 Статья 68. Прием на работу оформляется приказом (распоряжением) работодателя, изданным на основании заключенного трудового договора. Содержание приказа (распоряжения) работодателя должно соответствовать условиям заключенного трудового договора.

Приказ (распоряжение) работодателя о приеме на работу объявляется работ-нику под роспись в трехдневный срок со дня фактического начала работы. По требованию работника работодатель обязан выдать ему надлежаще заверенную копию указанного приказа (распоряжения).

1.4. Знакомство с рабочим местом.

 Руководитель ко дню выхода на работу молодого специалиста должен позаботиться о подготовке рабочего места. В первый день работы ознакомить молодого специалиста с:

- правилами внутреннего распорядка

- схемой взаимоотношений по должностям

- правилами по технике безопасности

- с санитарно эпидемиологическим режимом

- ознакомить с нормативно – правовой документацией (статьи трудового кодекса, приказами «О наркотических средствах и психотропных веществах», «Организации лекарственной помощи».

- общими положениями

- должностными обязанностями, правами и ответственностью медсестры

- ознакомить со структурой подразделения (см. приложение 1)

 1.5. Структура подразделения. Оборудование.

 В структуре подразделения и помещений предполагается наличие следующих условий: должна иметься возможность наблюдения за каждым пациентом и свободный доступ к каждой кровати со всех сторон с учетом применения специальной аппаратуры для реанимации и мониторинга наряду с изоляцией (зрительной и звуковой) пациентов друг от друга. Необходимо также наличие свободной связи с дежурным реаниматологом, дежурными специалистами, вспомогательным и техническим персоналом.

 Помещения должны бытьразделе6ны блоками (блок 1,2,3 (см. приложение 1)), оборудованы заземлением, подставками для аппаратуры смонтированными на стенах, а также иметь доступ к проточной воде. К каждой кровати должна иметься подводка кислорода и при отсутствии системы сжатого воздуха (вакуума) наличие электроотсосов.

В помещении для медперсонала расположение поста медсестры должно быть с обзорным видом (через большие стеклянные проемы) блоков с пациентами. Обязательное наличие манипуляционных столов, шкафами с растворами, холодильником, столом для документации (см. приложение 1).

1.6. Ознакомление с должностью.

 Подбор и прием на работу представляет собой довольно длительный и дорогостоящий процесс. Поэтому руководство должно быть заинтересовано в том, чтобы человек не уволился через несколько месяцев. Однако, как показывает статистика, 30% из числа принятых сотрудников увольняются, не отработав и двух лет. Основные причины ухода – несовпадение реальности с ожиданиями и сложность вхождения в организацию, а для вчерашних выпускников – и в профессию. Помочь сотруднику успешно влиться в коллектив – важнейшая задача руководителя отделения.

 Старшая медсестра подразделения обязана представить молодого специалиста коллективу, прикрепить наставника, который бы ввел в курс дела и помог сориентироваться. Нужно отказаться от лозунга «Спасение утопающих – дело рук самих утопающих». Приняли на работу нового сотрудника и теперь для него начался период адаптации, который во многом схож с обучением плаванию. Обучать можно по разному: бросить в воду, и если он выплывет – значит, наш человек, а можно инструктировать и помогать, пока не научится плавать..

 В первый месяц работы рекомендуется ознакомить новичка с больницей, ее историей, традициями, основными видами деятельности, структурными подразделениями, их расположением и взаимодействием. Также наставник обучает работе с аппаратурой, выполнению манипуляций, ведению документации, соблюдению сан. эпид. режима и т.д., при этом разрешая новому сотруднику самостоятельно выполнять несложные манипуляции.

 Во второй месяц работы новый сотрудник выполняет всю работу самостоятельно под контролем наставника.

 Необходимо проводить регулярные индивидуальные беседы с новыми сотрудниками с целью контроля за процессом адаптации. Если с самого начала большое значение уделяется формированию у новичка чувств, что он является членом нашей команды и развитию его профессиональных качеств, то это положительным образом отразится на деятельности всего коллектива.

 1.5. Оценка в должности.

 По истечению адаптационного периода, старшая медсестра вместе с врачом анестезиологом - реаниматологом и наставником проводят аттестацию молодого специалиста.

В опросной форме (задаются вопросы)

- оказание помощи при «Анафилактическом шоке?»

- состав «Аварийной аптечки», первая помощь при аварийной ситуации при попадании биологической жидкости пациента на кожу рук?

- правила техники безопасности при работе с аппаратом ИВЛ.

- правила ухода за трахеостомой.

 Практической форме (даются самостоятельные задания)

- постановка перефирического катетера.

- сборка, разборка аппарата ИВЛ.

- постановка назогастрального зонда.

При успешном прохождении адаптационного периода (2 месяцев испытательного срока), молодой специалист информируется старшей медсестрой о продолжении трудовых отношений.

 Если молодой специалист не освоился и не справляется с теоретическими и практическими навыками, то трудовые отношения не продляются.

1.6. Вывод.

 Не секрет, что эффективность работы нового сотрудника в организации на начальном этапе зачастую бывает несколько ниже ожидаемой. От того, насколько грамотно и ответственно подходит руководитель к организации процесса адаптации, зависит быстрота привыкания сотрудника к работе и вхождения в сложившийся коллектив. Наем молодых сотрудников имеет неоспоримое преимущество: если адаптация проводится эффективно, у них формируется лояльность к организации с первого дня работы.

Однако имеется и явный недостаток: отдача молодых специалистов не всегда становится очевидной за короткое время, и нет гарантий, что из вчерашнего студента получится хороший профессионал.

 Первое впечатление оставляет самый глубокий след, и пренебрежительное отношение к первому опыту работы нового сотрудника оказывает отрицательное воздействие на его мотивацию и отношение к работе. Большинство молодых специалистов отмечают, что именно первые дни и месяцы работы были наиболее сложными и болезненными, сопровождались многими ошибками, конфликтами и негативными эмоциями.

 Поэтому коллектив и наставник должны всячески помогать молодому специалисту пройти адаптационный период как можно легче и сглаженней.

Помочь сотруднику успешно влиться в коллектив – важнейшая задача руководителя отделения

 ГЛАВА 3. Задачи палаты интенсивной терапии и реанимации (ПИТиР). Организация сестринского ухода. Госпитальная пневмония. Профилактика пневмонии у пациентов находящихся на продленном ИВЛ.

2. Основные задачи ПИТиР.

 Основными задачами самостоятельных отделений реанимации и интенсивной терапии являются:

- осуществление комплекса мероприятий по реанимации и интенсивной терапии лиц с расстройством функций жизненно важных органов до стабилизации их деятельности, поступающих из отделений больницы и доставленных скорой медицинской помощью;

- осуществляет отбор пациентов, подлежащих госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии;

- проводит по показаниям реанимацию и интенсивную терапию в отделении с привлечением, в случае необходимости, врача соответствующего профиля для определения схемы лечения основного заболевания, в результате кото-рого потребовалась реанимация и интенсивная терапия;

- консультирует врачей других отделений по вопросам практической реанимации и интенсивной терапии;

- проводит практические конференции по реанимации и интенсивной терапии.

2.1.Показания к нахождению пациента в ПИТиР.

 В отделение реанимации и интенсивной терапии подлежат госпитализации пациенты:

- с острыми нарушениями гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический, гиповолемический, кардиогенный шок и др.);

- с острыми расстройствами дыхания и других функций жизненно важных органов и систем (ЦНС, паренхиматозных органов др.);

- с острыми нарушениями обменных процессов и др.;

- в восстановительном периоде после агонии и клинической смерти, - после крупных оперативных вмешательств и тяжелое течение послеоперационного периода, или оперативных вмешательств повлекших за собой нарушения функций жизненно важных органов или при реальной угрозе их развития;

- с тяжелыми отравлениями (при невозможности госпитализации в соответствующие центры).

- тяжелые ожоги, отморожения, лучевые поражения.

2.2.Состав больных по профилю.

 Взяв во внимание, что наше реанимационное отделение обслуживает больных различного профиля, непосредственно: хирургического, терапевтического, кардиологического, неврологического, травматологического, ЛОР, то при уходе за каждым из них требуется особенный подход, особые профессиональные знания

медсестры. Мной исследован состав больных по профилю (см. диаграмму1), и структура пациентов за 2009г. (см. таблицу1). Из диаграммы видно, что основной процент 65 % составляют больные хирургического профиля. Из таблицы видно, что за последний год произошел резкий рост пролечившихся больных терапевтического профиля - 12 % ( пневмонией, ХОБЛ, отек легких, отравления, ХПН и т.д.), кардиологического - 7 % ( ИБС, инфаркт миокарда, гипо-гипергликемическая кома и т.д.) неврологического - 7 % (ОНМК, геморрагический инсульт, ишемический инсульт), травматологического профиля - 9% (сочетанные травмы, шок, послеоперационный период, ожоги, ЧМТ и т. д.), ЛОР - 0 % (носовые кровотечения) Из выше изложенного следует, что профиль пациентов пролеченных в реанимационном отделении многогранен, следовательно, медсестра обязана обладать навыками:

перевязочной медсестры, медсестры неврологического, кардиологического, травматологического, терапевтического отделения, а так как в нашем отделении лечатся больные с отравлениями, с суицидальными попытками – это просит от медсестры знаний психологии пациента

В 2009 г. В ПИТиР проведен мониторинг по выявлению количества пациентов пролеченных с помощью ИВЛ, и осложнений при продленном ИВЛ.

ИВЛ в постнаркозном периоде – 228 – 75%

ИВЛ продленное (более 24 час.) – 75 - 12,5% (без осложнений)

 ИВЛ продленное (более 48 час.) 38 – 12,5% (осложнение госпитальная пневмония) (см диаграмму2).

2.4. Госпитальная пневмония. Классификации. Этиология, патогенез. Схема развития. Симптомы. Диагностика.

 В России внебольничной пневмонией заболевают более 1,5 млн. человек в год. Госпитальная пневмония развивается у 0,5-1 % стационарных больных, проходящих лечение по поводу других заболеваний. В отделениях интенсивной терапии госпитальной пневмонией заболевают 15-20%, а среди пациентов, находящихся на ИВЛ, до 18-60%.

В США пневмонией заболевают от 2 до 3 млн. человек в год, примерно 45 000 случаев заканчиваются летальным исходом.

2.4.1. Пневмония (воспаление легких) - воспалительный процесс инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани легкого.

 Неинфекционные воспалительные процессы в легочной ткани, обычно называют пневмонитами или (в случае преимущественного поражения респираторных отделов легких) альвеолитами. На фоне подобных асептических воспалительных процессов нередко развивается бактериальная, вирусно-бактериальная или грибковая пневмония.

 Подозрение на пневмонию должно возникнуть, если у больного имеется лихорадка в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Кроме того, может наблюдаться выраженное потоотделение по ночам. В такой ситуации необходимо сделать рентгенографию органов грудной клетки для выявления или исключения пневмонии.

 Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование легких, основным методом лечения - антибактериальная терапия. Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 часов) ухудшают прогноз заболевания.

 Госпитальная пневмония развивается в течение, как минимум, 48 часов после госпитализации в стационар по поводу другого заболевания. Наиболее часто она вызывается грамотрицательными микроорганизмами и Staphylococcus aureus, что определяет выбор антибиотиков, особенно при наличии резистентных штаммов возбудителей. Термин госпитальная пневмония включает в себя: пневмонию после ИВЛ, послеоперационную пневмонию, пневмонию, развивающуюся у пациентов с тяжелыми заболеваниями.

2.4.2. Рабочая классификация пневмоний.

1. Внебольничная пневмония

Пневмония, приобретенная вне лечебного учреждения (синонимы: домашняя, амбулаторная), наиболее частая форма пневмоний.

2. Госпитальная пневмония

Пневмония, приобретенная в больнице не ранее чем через 48-72 часа после госпитализации по поводу другого заболевания (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная), составляет 10% от всех случаев пневмонии. Госпитальная пневмония вызывается, как правило, грамотрицательной флорой с высокой вирулентностью и устойчивостью к антибиотикам, что определяет тяжелое течение и высокую летальность при данной форме.

2.4.3. Этиология и патогенез.

 Микроорганизмы из верхних дыхательных путей или гематогенно (значительно реже) проникают в паренхиму легких, приводя в дальнейшем к развитию бактериальной пневмонии.

 Этот процесс зависит от ряда факторов:

- уровня вирулентности возбудителя

- нарушений местного иммунитета

- общего состояния здоровья пациента.

У больного может быть повышенная восприимчивость к болезнетворным микроорганизмам за счет общей недостаточности иммунного ответа (при ВИЧ-инфекции, хронических заболеваниях, в пожилом возрасте) или из-за дисфункции защитных механизмов (при курении, хронической обструктивной болезни легких, опухолях, вдыхании токсических веществ, аспирации).

 Дыхательные пути и легкие постоянно подвергаются воздействию болезнетворных микроорганизмов, находящихся в окружающей среде. Верхние дыхательные пути и ротоглотка колонизированы так называемой нормальной флорой, которая не патогенна. Инфекция развивается, когда факторы иммунной и местной защиты организма не способны элиминировать возбудителей. Предполагается, что госпитальная пневмония встречается в 5-10 случаев на 1000 госпитализированных и до 30-100 на 1000 больных при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Каждый день пребывания пациента в реанимационном отделении или блоке интенсивной терапии при проведении вентиляционного пособия увеличивает риск развития госпитальной пневмонии на 1-3%.

2.4.4. Схема развития пневмонии.

- внедрение инфекционных агентов в легочную ткань, чаще всего аэрогенным, значительно реже - гематогенным или лимфогенным путем

- снижение функции местной бронхолегочной защиты

- развитие под влиянием инфекции воспалительной инфильтрации альвеол и распространение воспаления на другие отделы легких

- развитие клинической картины пневмонии, обусловленной нарушением легочной функции и интоксикацией.

2.4. 5. Способы проникновения возбудителя в легкие при развитии пневмонии.

- аспирация секрета ротоглотки

- вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы

- гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции

- контагиозный путь инфицирования легочной ткани

2.4.6. Основные симптомы. Клинические проявления.

 Симптомами пневмонии являются: слабость (сопровождается потливостью), кашель, одышка, боль в грудной клетке. У старших детей и взрослых кашель продуктивный, у маленьких детей и пожилых пациентов - кашель сухой, непродуктивный. Одышка умеренная, развивается при физической нагрузке; редко в покое. Боль в грудной клетке связана с плевритом и возникает на стороне поражения. Пневмония может манифестировать с болью в животе, если очаг поражения локализован в нижней доле легкого.

Основные клинические проявления пневмонии

Кашель - вначале бывает сухим, но, как правило, вскоре становится продуктивным, с выделением гнойной мокроты, иногда с примесью крови

Одышка - обычно при физической нагрузке, но при усилении дыхательной недостаточности частота дыхания может достигать 20-45/мин

Боль в груди - возникает при дыхании, на стороне поражения (плеврит). Боль может ирродировать и при воспалении нижней доли легкого вызывать подозрение на гнойный процесс в брюшной полости.

Повышенная температура тела - температура быстро повышается до 39-40° C

Слабость - кроме слабости и общего недомогания пациента с пневмонией беспокоят и другие симптомы: тошнота, рвота, мышечные боли

Повышенное потоотделение по ночам.

2.4.7. Осложнения пневмоний.

 Выделяют легочные и внелегочные осложнения пневмонии, влияющие на клиническое течение и план лечения.

Легочные осложнения

1. дыхательная недостаточность

2. плеврит и/или эмпиема плевры

3. абсцесс легких

4. острый респираторный дистресс-синдром

5. пневмоторакс.

Внелегочные осложнения

1. инфекционно-токсический шок

2. сепсис

Кроме того возможны поздние осложнения (после клинического выздоровления), влияющие на дальнейший прогноз

1. пневмосклероз

2. эмфизема легких

3. хронический бронхит и бронхиолит

4. пневмоторакс.

2.5. Диагностика.

Подозрение на пневмонию должно возникнуть, если у пациента имеется лихорадка, в сочетании с жалобами на кашель, одышку и/или боли в грудной клетке. В этом случае необходимо провести аускультацию и рентгенологическое исследование легких.

2.5.1. Цели диагностики.

1. Подтвердить диагноз пневмонии.

2. Определить локализацию и распространенность процесса.

3. Определить показания к госпитализации (для внебольничной пневмонии).

4. Оценить степень тяжести и факторы риска развития осложнений для последующего определения схемы антибактериальной терапии.

2.5.2. Методы диагностики.

 Клинические симптомы пневмонии достаточно неспецифичны. Лихорадка, кашель, слабость наблюдаются при разных инфекциях органов дыхания. Появление на фоне этих симптомов одышки при физической нагрузке, а также болей в грудной клетке (характерных для плеврита) более типично для развития пневмонии. Возникновение одышки в покое свидетельствует о прогрессировании заболевания.

 Развитие озноба может свидетельствовать о пневмококковой пневмонии. Острое начало болезни и быстрое ухудшение симптомов заболевания более характерны для бактериальной пневмонии.

При пневмонии, вызванной разными возбудителями, диагностическое значение имеет оценка мокроты. Так, при пневмококковой пневмонии мокрота с примесью крови, или имеет "ржавый" оттенок. При пневмониях, вызванных Pseudomonas, гемофильной палочкой, мокрота приобретает зеленый цвет. У пациентов с инфекцией, причиной развития которой являются анаэробные микроорганизмы, мокрота имеет неприятный запах. В мокроте больных пневмонией, вызванной клебсиеллами, могут появляться сгустки крови.

2.5.3. Физикальное исследование.

 При физикальном обследовании больного пневмонией выявляют следующие признаки

1. при аускультации выслушивается локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация.

2. нормальное дыхание - крепитации, характерные для пневмонии.

3. притупление перкуторного звука над пораженным участком легкого.

4. усиление бронхофонии и голосового дрожания.

Физикальные симптомы могут отсутствовать примерно у 20% больных.

2.5.4. Рентгенологическое исследование.

 Рентгенография органов грудной клетки, выполненная в двух проекциях, является основным методом диагностики пневмонии.

 Критерии, свидетельствующие о характере заболевания

- наличие очаговых и инфильтративных теней

- локализация и распространенность инифльтрации

- наличие или отсутствие полости деструкции

- наличие или отсутствие плеврального выпода

- изменение легочного рисунка.

Крупозная левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Стадия опеченения. Интенсивное затемнение, соответствующее пораженной доле. Границы затемнения четко выражены, что соответствует междолевой плевре. Междолевая плевра уплотнена (плеврит).

Интерстициальная пневмония.

Усиление и деформация легочного рисунка по ячеистому типу. Усиление легочного рисунка ограничено (что типично для интерстициальной пневмонии) средними и нижними отделами. Поражение двустороннее, но картина асимметричная.

2.6. Лабораторное исследование.

2.6.1. Анализ крови.

 Лейкоцитоз > 10-12х10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения < 3х10 9 /л или лейкоцитоз > 25х10 9 /л являются неблагоприятным прогностическим признаками пневмонии. Лейкопения < 5х10 9 /л - симптом возможного сепсиса. У пожилых пациентов лейкоцитоза может и не быть, однако это обстоятельство не снижает вероятность наличия пневмонии у таких больных.

Биохимический анализ крови показан у больных с тяжелым течением.

2.6.2. Микроскопическое исследование мокроты.

 Микроскопическое исследование мокроты с окраской по Грамму может служить ориентиром в определении возбудителя и выборе антибактериальных препаратов. Диагностическая ценность результатов исследований мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации более 10 КОЕ/мл.

2.6.3. Посев венозной крови.

 Посев венозной крови выполняется при тяжелой пневмонии до начала антибактериальной терапии двукратно (кровь берется из разных вен с интервалом в 10 мин. и более). Положительные результаты исследования получают редко, даже при пневмококковой пневмонии.

2.6.4. Фибробронхоскопия.

 Фибробронхоскопия применяется с целью получения материала для микробиологического исследования у пациентов с тяжелыми нарушениями иммунитета и при проведении дифференциальной диагностики.

2.7. Сестринский процесс. Организация специализированного сестринского ухода при госпитальной пневмонии

2.7.1.Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов.

1. Сестринское обследование.

 Сбор информации о состоянии здоровья пациента, который может носить субъективный и объективный характер. Субъективный метод - это физиологические, психологические, социальные данные о пациенте; релевантные данные об окружающей среде. Источником информации является опрос пациента, изучение данных медицинской документации, беседа с врачом, родственниками пациента. Объективный метод - это физическое обследование пациента, включающее оценку и описание различных параметров (внешний вид, состояние сознания, положение в постели, степень зависимости от внешних факторов, окраска и влажность кожных покровов и слизистых оболочек, наличие отека). При осмотре пациента находящегося на ИВЛ в первую очередь обращается внимание на дыхательную систему.

 В обследование также входит измерение роста пациента, определение массы его тела, измерение температуры, подсчет и оценка числа дыхательных движений, пульса, измерение и оценка артериального давления.

Конечным результатом этого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации создание сестринской истории болезни, которая является юридическим протоколом - документом самостоятельной профессиональной деятельности медсестры

 2. Установление проблем пациента.

 Проблемы пациента подразделяются на существующие и потенциальные. Существующие проблемы - это те проблемы, которые беспокоят пациента в

настоящее время. Потенциальные - те, которые еще не существуют, но могут возникнуть с течением времени. Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам. Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов. Приоритеты классифицируются как первичные и вторичные. Первичным приоритетом обладают проблемы, которые в первую очередь могут оказать пагубное влияние на больного.

Второй этап завершается установлением сестринского диагноза. Между врачебным и сестринским диагнозом существует различие. Врачебный диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестринский - основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные со здоровьем. Американская ассоциация медицинских сестер, например в качестве основных проблем, связанных со здоровьем выделяет следующие: ограниченность самообслуживания, нарушение нормальной жизнедеятельности организма, психологические и коммуникативные нарушения, проблемы, связанные с жизненными циклами. В качестве сестринских диагнозов они используют такие, например, словосочетания, как «дефицит гигиенических навыков и санитарных условий», «снижение индивидуальной способности к преодолению стрессовых ситуаций», «беспокойство» и т. п.

3. Определение целей сестринского ухода и планирование сестринской деятельности.

 План сестринского ухода должен включать оперативные и тактические цели, направленные на достижение определенных результатов долгосрочного или краткосрочного характера.

Формируя цели, необходимо учитывать действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего и кого). Например, «цель - пациент к 5 января с помощью медсестры должен вставать с кровати». Действие - вставать с кровати, критерий 5 января, условие - помощь медсестры.

Определив цели и задачи по уходу, сестра составляет письменное руководство по уходу, в котором должны быть подробно перечислены специальные действия медсестры по уходу, записываемые в сестринскую историю болезни.

4. Реализация планируемых действий.

 Этот этап включает меры, которые принимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентов. Существует три категории сестринского вмешательства. Выбор категории определяется нуждами пациентов.

Зависимое сестринское вмешательство осуществляется на основании предписаний врача и под его наблюдением. Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача. Например, обучение пациента гигиеническим навыкам, организация досуга пациента и др.

Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность сестры с врачом, а также с другими специалистами. При всех типах взаимодействия ответственность сестры исключительно велика.

5. Оценка эффективности сестринского ухода.

 Этот этап основан на исследовании динамических реакций пациентов на вмешательства сестры. Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства; оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода служат следующие факторы: оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства; оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода; оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента.

Важную роль в достоверности оценки результатов сестринского ухода играет сопоставление и анализ полученных результатов.

 2.7.2. Вывод.

 Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента, удовлетворение основных потребностей организма.

 В заключение можно сделать вывод, что современные представление о развитии сестринского дела в обществе состоит в том, чтобы помочь отдельным людям, семьям и группам развить свой физический, умственный и социальный потенциал и поддерживать его на соответствующем уровне вне зависимости от меняющихся условий проживания и работы.

 Это требует от медсестры работы по укреплению и сохранению здоровья, а также по профилактике заболеваний.

2.8. Задачи медсестры реанимационного отделения. Выявление проблем пациентов на ИВЛ.

 Уникальной задачей медсестры является оказание помощи человеку, больному или здоровому, в осуществлении тех действий, имеющих отношение и его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти, какие он предпринял бы сам, обладая необходимыми силами, знаниями и волей. И это делается таким образом, чтобы он снова как можно быстрее обрел независимость. Медсестра проявляет инициативу, она контролирует выполнение этой работы, здесь она хозяйка. Кроме того, она помогает пациенту выполнить все назначения, предписанные врачом…Медсестра это ноги безногого, глаза ослепшего, опора ребенку, источник знаний и уверенности для молодой матери, уста тех, кто слишком слаб или погружен в себя, чтобы говорить (Вирджиния Хендерсон).

 Работа медсестры в реанимационном отделении сопряжена большими психологическими и физическими нагрузками. Поэтому медсестра работающая в реанимационном отделении должна быть своего рода психологом, учителем, наставником и т.д. Роль медсестры в реанимационном отделении неизмеримо возрастает, т. к. в большинстве случаев больной не может сказать, что его беспокоит, а контроль за ним должен обеспечивать жизнедеятельность всех органов и систем. У пациентов, госпитализированных в данное отделение, в желудок может быть введен зонд, в брюшной полости находится несколько дренажных трубок, а в мочевом пузыре –катетер. Все это требует от медсестры при уходе предельного внимания, понимания своих задач, ответственного выполнения назначений врача.

 Своевременное информирование о малейших изменениях о состоянии больного или показателях поступивших анализов, данных аппаратов слежения, объем выделяемых и вводимых жидкостей и регистрация их в листе наблюдения является первейшей задачей медсестры.

Следующей задачей является выявление проблем пациента; очередность оказания сестринской помощи.

2.8. 1. Настоящие проблемы пациентов на ИВЛ с заболеваниями органов дыхания.

 В 2009 году в отделении реанимации проведено

 ИВЛ в постнаркозном периоде – 228чел.

ИВЛ продленное (более 24 час.) – 75чел. (без осложнений)

 ИВЛ продленное (более 48 час.) 38чел. (осложнение госпитальная пневмония)

Пролечено пациентов с заболеваниями органов дыхания (ОДН, ХОБЛ, абсцесс легкого, бронхиальная астма) – 15 чел.

Анализируя жалобы пациентов данного профиля, пришла к выводу, что основными проблемами пациентов пролеченных с помощью ИВЛ и пациентов с заболеваниями органов дыхания являются:

1. Гипертермия.

2. Одышка.

3. Риск отека легкого.

4. Риск развития астматического статуса.

2.8.2. Приоритетные проблемы пациентов на ИВЛ с заболеваниями органов дыхания.

 Приоритетной проблемой пациента, находящимся на аппаратном дыхании, является его полная беспомощность и зависимость от медицинского персонала. Планируя уход за таким пациентом, медсестра должна продумать выполнение первоочередных задач:

1. борьба с неподвижностью (профилактика пролежней)

2. обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и профилактика ателектазов легких (своевременная санация ТБД)

3. борьба с инфекцией (строгое соблюдение правил асептики)

4. питание пациентов и отправление его физиологических потребностей.

2.9. Сестринский диагноз.

 Постановка сестринского диагноза является составной частью сестринского процесса (второй его этап). Цель данного этапа сложная и разнообразная.

 Во-первых, это определение проблем, которые возникают или могут возникнуть у пациента.

 Во-вторых, установление факторов, которые вызовут эти проблемы.

 В-третьих, выявление сильных сторон пациента, которые оказывали бы содействие решению его проблем.

 Поскольку у пациента в большинстве случаев есть несколько проблем, связанных с здоровьем, медицинская сестра не может приступить к их решению одновременно, необходим учет приоритетов.

Приоритеты классифицируются на первичные, промежуточные и вторичные.

 Первичный приоритет имеют проблемы, которые требуют экстренного решения.

 Проблемы промежуточного приоритета включают не экстремальные и безопасные для жизни потребности больного.

 Проблемы вторичного приоритета — потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу.

 Следующая задача — сформулировать сестринский диагноз. Что такое сестринский диагноз? Существует много определений этого понятия. В 1982 году в учебнике по сестринскому делу (авторы Карлсон, Крафт и Макгюре) появилась новая формулировка: «Сестринский диагноз — это определение проблемы пациента, которая формируется на основе собранных данных и сделанных выводов». Сестринский диагноз, поставленный квалифицированной медсестрой, описывает существующую или потенциальную проблему пациента, которую медсестра, в силу своего понимания и опыта, способна и уполномочена решить.

 К сожалению, в сестринском диагнозе имеет место многословность и неточность диагностического языка; это, безусловно, ограничивает его применение медицинскими сестрами. В то же время без единой классификации и номенклатуры медицинские сестры не смогут использовать сестринский диагноз в практической деятельности и общаться друг с другом на понятном для всех профессиональном языке.

 В отличие от врачебного диагноза, сестринский диагноз направлен на выявление соответствующих реакций организма на заболевание (боль, гипертермия, слабость, беспокойство и т. п.).

Врачебный диагноз остается постоянным, если не была допущена врачебная ошибка, а сестринский диагноз может изменяться каждый день и даже в течение дня — по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь. Кроме того, сестринский диагноз может быть одинаковым при различных врачебных диагнозах.

Например, сестринский диагноз «страх смерти» может быть у пациента с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) при бронхиальной астме.

 Таким образом, задача сестринской диагностики — установить все имеющиеся или возможные в будущем отклонения от комфортного, гармонического состояния, установить, что наиболее обременяет пациента в данный момент, является для него главным, и попробовать в границах своей компетенции скорректировать эти отклонения.

 Медицинская сестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь и его состояние; причем эта реакция может быть физиологической, психологической, социальной, духовной. Например, при ОДН вероятны такие сестринские диагнозы: неэффективное очищение дыхательных путей, высокий риск удушья, сниженный газообмен, отчаяние и безнадежность, связанные с продолжительным хроническим заболеванием, недостаточная гигиена, чувство страха.

Обратите внимание: при одном заболевании может быть несколько сестринских

диагнозов. Врач снимает приступ ОДН, устанавливает ее причины, назначает лечение, а научить пациента жить с хроническим заболеванием - задача медицинской сестры.

2.10. Стандартизация в профессиональной деятельности медсестры

 17-18/3/1999 г. В Москве прошла первая научно- практическая конференция ”Проблемы стандартизации в здравоохранении РФ”, на которой обсуждались актуальные проблемы и перспективы стандартизации здравоохранения.

Принятом 1991 г. в законе “О медицинском страховании граждан” впервые было определено, что критерием оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи должны стать профессиональные стандарты. Тем не менее отсутствуют единые стандарты в нормативных документах, принятых в различных регионах РФ во многом принципиально отличаются. Медсестра должна прилагать профессиональные усилия для того чтобы внедрять и улучшать стандарты сестринской деятельности.

 Стандарты необходимо постоянно совершенствовать используя творческий опыт, новые знания и достижения науки. Для применения в практической деятельности медсестра должна знать:

1 Что можно назвать стандартом?

2 Что должен включать в себя стандарт?

3 Что может быть предметом стандартизации и кем должен быть утвержден документ называемый стандартом?

 Работа по выработке стандартов должна проводится медсестрой на рабочем месте, основываясь на уменьшениях и навыках, которые были выработаны медсестрой в процессе применения сестринского процесса.

Письменно стандарт определяет: чего хочет достичь медсестра на уровне отделения или участка, какую помощь должна оказать медсестра, чтобы получить удовлетворительный результат. Одним из первых важных принципов при выработке стандарта является участие мед сестры в этом процессе.

2.10.1. Стандарт предусматривает цели:

1. Защиту прав и интересов пациентов по вопросам качества получения услуг

2. Упорядочение деятельности медсестры.

3. Содействие рациональному использованию ресурсов здравоохранения.

4. Совершенствование профессиональной квалификации медсестры.

2.10.2. Контроль требований к стандарту:

1. Медсестра должна мотивировать каждое свое действие.

2. Выбор основных функций в отношение, которых должен быть выработан стандарт.

3. Письменное оформление стандарта, с соблюдением логического порядка, с указанием цели стандарта, определением чего хочет достичь медсестра.

2.10.3. Стандартизация профессиональной деятельности медсестры при уходе за пациентом на ИВЛ.

 Способность к выполнению основных элементов самообслуживания у пациентов реанимационного отделения сильно ограничена. Своевременное внимание медсестры к выполнению пациентом необходимых элементов лечения и самообслуживания становиться первым шагом к реабилитации.

 В процессе ухода важно помнить не только об основных потребностях человека в питье, еде, сне и т.п., но и о потребностях конкретного пациента – его привычках, интересах, ритме его жизни до начала болезни.

 Работа палатной медсестры в реанимационном отделении отличается большими физическими и эмоциональными нагрузками, динамична, насыщена экстремальными ситуациями. Кроме того, работа палатной медсестры насыщена выполнением сестринских манипуляций (аспирация желудочного содержимого, инфузионная терапия, катетеризация мочевого пузыря и т.д.). И при всем при этом за смену она делает от 80 до 120 внутримышечных инъекций. Большой объем работы требует от медсестры реанимационного отделения быстроты и высокого профессионализма при осмотре больного, принятии решения и его реанимации. Возможно, что работа по стандарту наиболее приемлема в отделении с большой физической нагрузкой на медсестру реанимационного отделения. Использование стандарта позволяет быстро и квалифицированно осмотреть больного, принять решение и реанимировать его.

2.10.4. Стандарт сестринской документации при уходе за пациентом в палате интенсивной терапии

 Для внедрения сестринского стандарта логичным будет введение в ПИТиР карты сестринского наблюдения (КСН) за пациентом. В КСН сделать попытку отразить основные этапы сестринского процесса.

 Регистрация сестринского наблюдения и ухода дает возможность выявить дефицит обслуживания пациента, раскрывает полную информацию о проделанной медсестрой работе, экономит время и трудовые затраты, позволяет установить, кем, когда и какого рода уход был обеспечен, наглядно показывает состояние пациента.

 КСН будет состоять из нескольких разделов,

 Титульный лист

-информация о пациенте, которая включает такие общие сведения, как биографические данные, социальные и духовные моменты, факторы риска, история здоровья пациента и другие значимые сведения, оценку состояния пациента при поступлении.

 Логическим завершением блока информации являются выявление проблем пациента

- очередность оказания сестринской помощи

- тип сестринского обслуживания пациента.

 Интегрированный лист наблюдений за жизненно важными показателями –

основная документальная форма, отображающая ежедневную работу медсестер с пациентом. Он содержит сведения о состоянии здоровья пациента и позволяет выделять приоритетные направления в наблюдении.

 Регистрация сестринского наблюдения и ухода дает возможность выявить дефицит обслуживания пациента, раскрывает полную информацию о проделанной медсестрой работе, экономит время и трудовые затраты, позволит установить, кем, когда и какого рода уход был обеспечен, наглядно показывает динамику состояния пациента, обеспечивает преемственность в обслуживании и возможность системно подойти к организации сестринского ухода за пациентом.

 Дополнительный лист построен по единому принципу суточного контроля за соответствующими показателями. Медсестра отражает их изменение с помощью знаков «плюс» или «минус» или условных обозначений, в том числе дополнительно вводимых ею.

 Кроме этого, в разделе «комментарии медсестры» отражаются динамика наблюдаемых показателей в течении суток, особенности течения патологического процесса, собственные суждения медсестры. Таким образом, для каждого пациента комплектуется индивидуальный выбор листов наблюдения.

 Кроме того, мы ввели лист оценки боли, лист парентеральных введений, традиционный план сестринского ухода и рекомендации по реабилитации.

 В листе парентеральных введений отражаются следующие данные: название препарата, антидота, анатоксина, сыворотки, дата, время, наличие интравенозного катетера, способ введения, количество вводимых растворов, скорость их введения, общее количество жидкости, введенной за сутки, реакция на введение.

Традиционный план сестринского ухода отражает основные этапы сестринского процесса. В нем медсестра ежедневно фиксирует различные проблемы пациента, сестринские действия, необходимые для их решения, оценивает эффективность своего вмешательства.

 Завершает сестринскую карту лист «Рекомендации по реабилитации», в котором отражается мероприятия по физической, психологической и социальной адаптации пациента.

 На мой взгляд, КСН позволяет осуществить на практике все этапы сестринского процесса, обеспечить пациенту качественный уход, активизировать творческий подход медсестер к своей работе. (КСН см. приложение 3).

2.11. Сестринские вмешательства.

1. Зависимые вмешательства:

забор анализов, постановка инъекций, санация ТБД, постановка мочевого катетера, перефирического катетера, назогастрального зонда (кормление), воздуховода, оксигенотерапия, вибрационный массаж и т.д. (см. приложение 4).

2. Независимые вмешательства:

проветривание палаты, профилактика пролежней, уход за полостью рта, помощь пациенту в придании удобного для него положения, вызов специалистов для консультаций и т.д. (см. приложение 5).

3. Взаимозависимые вмешательства:

подготовка к обследованию, помощь при катетеризации подключичной венгы, люмбальной пункции, интубации трахеи, трахеостомии, проведение кардиоверсии (дефибрилляции), подготовка к бронхологической санации, к проведению дренирования плевральной полости, помощь при анафилактическом шоке, дренирование плевральной полости по Бюлау и т.д. (см. приложение 6.).

2.12. Аппарат ИВЛ. Уход за пациентами находящимися на ИВЛ. Антибактериальная терапия. Профилактика госпитальной пневмонии.

 Аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – это устройство для периодического перемещения дыхательного газа между внешней средой и лёгкими пациента с целью полного замещения или увеличения вентиляции легких.

Современные аппараты ИВЛ снабжены спирометрами, измеряющими ДО и МОД, датчиками давления в дыхательном контуре (манометрами), респираторами с тревожной сигнализацией при разгерметизации, кислородными анализаторами.

Аппарат ИВЛ обеспечивает доставку дыхательной смеси в дыхательные пути посредством периодически генерируемого положительного давления через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку).

Режимы ИВЛ определяются по способу переключения со вдоха на выдох, а также по возможности сочетания респираторной поддержки с самостоятельным дыханием. Большинство современных аппаратов позволяют проводить ИВЛ в нескольких режимах, а в аппаратах с микропроцессорным управлением эти режимы можно комбинировать (см. приложение 2).

На случай отключения электроэнергии возле каждого аппарата ИВЛ должен обязательно находиться мешок Амбу. Мешки Амбу просты, портативны и не требуют соблюдения электробезопасности.

 Современные заслуги медицинской науки и техники существенно расширили способности эффективного исцеления пациентов, состояние которых ранее считалось обреченным. Борьба за жизнь таковых пациентов становиться вероятной при условии интенсивного проведения целительных мероприятий, включающих применение разнообразной аппаратуры и сложных реанимационных приемов.

 При проведении ИВЛ с помощью аппарата нужно помнить о необходимости постоянного наблюдения за аппаратурой и больным. Уменьшение количества поступающего в организм кислорода может привести к тяжелой гипоксии, превышение объемов вводимого газа - к повреждению легких, отсоединение эндотрахеальной трубки - к смерти больного.

В структуре ВБИ первых три места занимают:

1 хирургические раневые инфекции

2 инфекции мочевыделительной системы

3 госпитальные пневмонии

 Одной из частых форм госпитальной пневмонии является вентилятор – ассоциированная пневмония (ВАП), развивающаяся у пациентов, находящихся на ИВЛ.

Выделяют 4 основных патогенетических механизма, ответственных за развитие пневмонии:

1 аспирация секрета ротоглотки

2 вдыхание неочищенной воздушной смеси, содержащей микроорганизмы

3 гематогенное распространение инфекции из отдельного очага

4 непосредственное распространение инфекции из соседнего инфицированного участка ткани или в результате травмы грудной клетки.

 У пациента с эндотрахеальной трубкой угнетены защитные реакции со стороны нижних отделов дыхательных путей, отсутствие кашлевого рефлекса чревато обтурацией просвета бронха сгустком мокроты и развитием частичного аталектаза. Поэтому своевременная санация просвета ТБД, является наиболее важным средством для профилактики осложнений, и должна выполняться с максимальной эффективностью, и быть предельно безопасной как для пациента, так и медицинского персонала.

 При санации ТБД принципиально важно строго соблюдать правила асептики. Если руки медперсонала или оборудование загрязнены госпитальной патогенной микрофлорой, бактерии могут проникнуть непосредственно в ТБД и спровоцировать развитие вторичных инфекционных осложнений. Медицинский персонал также должен быть надежно защищен от контакта с инфицированной мокротой пациента.

Необходимо регулярно (не реже 1 раза в 3 часа, а при большом количестве мокроты – чаще, до 1 раза в 30 минут) отсасывание мокроты и слизи из трахеи: введение через трубку растворов ферментов для разжижения мокроты по назначению врача. Периодическое (3 – 4раза в сутки) распускание манжеты эндотрахеальной трубки на 20 – 30 минут для профилактики пролежней трахеи. Также одним из важных факторов профилактики пневмонии является вибромассаж грудной клетки. 4 – 8 раз в сутки (в положении больного на боку медсестра производит поколачивание ребрами ладони или кистями по поверхности грудной клетки за исключением области сердца).

 Уходом за полостью рта – является ежедневное двукратное обрабатывание раствором соды с помощью марлевого шарика, зажатого в инструменте, а также удаление накопившейся слизи и промывание полости рта раствором фурациллина с помощью электроотсоса аспирационным катетером.

2.13. Лечение госпитальной пневмонии при острой дыхательной недостаточности, инфекционно токсическом шоке.

2.13.1. Лечение.

Цели лечения:

1. подавление возбудителя инфекции

2. купирование симптомов заболевания

3. разрешение инфильтративных изменений в легких

4. устранение и профилактика осложнений.

Задачи лечения:

проведение антимикробной терапии (центральная задача лечения).

проведение дезинтоксикационная терапии

улучшение дренажной функции бронхов

лечение осложнений.

 Оценка тяжести госпитальной пневмонии и риска летального исхода имеет важное значение в плане определения тактики лечения (потребность в интенсивной терапии, ИВЛ) и выбора адекватного режима антибактериальной терапии. Ниже представлены критерии тяжелого течения госпитальной пневмонии, потребовавшие госпитализации в ПИТиР:

-потребность в ИВЛ;

-выраженная дыхательная недостаточность (частота дыхания > 30 в мин);

-быстрая отрицательная рентгенографическая динамика, мультилобарное поражение или абсцедирование;

-клинические признаки тяжелого сепсиса с гипотензией (систолическое АД < 90 мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт. мт.) и/или полиорганной недостаточностью (ПОН)

-гипоксемия (Ра02 < 60 мм рт. ст.);

-нарушение сознания.

- нестабильная гемодинамика

- вовлечение в процесс нескольких долей легкого

- значительный плевральный выпот

- образование полостей

- лейкопения (< 4,000 клеток/мм3) или выраженный лейкоцитоз ( > 20,000 клеток/мм3)

- анемия (гемоглобин < 90 г/л)

Основными ранними осложнениями тяжелой пневмонии, обуславливающими в значительной мере летальность, являются острая дыхательная недостаточность (ОДН) и инфекционно-токсический шок (ИТШ).

2.13.2. Лечение ОДН.

При компенсированной форме ОДН:

- ограничиваются комплексом консервативных мероприятий (ингаляции O2 , муколитики, бронхолитики).

При декомпенсированной форме ОДН:

- оксигенотерапия - O2 увлажняют и подают через носовые катетеры;

- при выраженной обструкции дыхательных путей, ателектазе - лечебная бронхоскопия, ИВЛ.

Показания к переводу на ИВЛ :

- клинические: возбуждение или потеря сознания, нарастающий цианоз, изменение величины зрачков, активное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры с гиповентиляцией.

2.12.3.Лечение ИТШ.

 Стабилизация артериального давления.

Постоянная инфузия инотропных препаратов: допамин, норадреналин, добутамин или их комбинации. Допамин в количестве 40 мг (5 мл.) разводится физиологическим р - ом до 20 мл., через шприц-дозатор препарат вводится со V от 0,1 до 20 и более мл. в час. Параллельно вводят преднизолон или другие кортикостероиды по 120 - 240 мг внутривенно капельно до 1-2 г/сутки (в преднизолоновом эквиваленте).

- Коррекция метаболического ацидоза 4% раствором натрия бикарбоната в количестве 200-400 мл. под контролем рН и КОС крови.

- Антибиотики. Доза в начальный период ИТШ должна быть ограничена. Это предотвращает массивный лизис микроорганизмов, высвобождение эндотоксинов и усугубление шока.

- Инфузионная терапия.

Применяется 10 % раствор реополиглюкина (реомародекс, декстран-40). Препарат обладает антиагегационным эффектом, улучшает микроциркуляцию, восстанавливает транскапиллярный кровоток. Время циркуляции в крови достигает 4-6 часов. Вводят внутривенно по 500 -1000 мл. В последующем объем введения определяется состоянием пациента.

Наряду с синтетическими коллоидами используется 100-200 мл 25% раствора альбумина. При этом общее количество жидкости не должно превышать 1,5 л в сутки во избежание развития отека легких

- Коррекция микроциркуляторных нарушений гепарин до 20 000 ед/сут;

Лечение проводится под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (должно увеличиваться по сравнению с исходными показателями в 1,5 - 2 раза) альтернативой обычному гепарину являются фракционированные низкомолекулярные герпарины (фраксипарин, клексан и др.), обладающие хорошей биодоступностью, не требующие тщательного лабораторного контроля и дающие возможность подкожного введения 1 - 2 раза в день

- Ингибирование протеолитических ферментов.

Кинины (брадикинин, каллидин) являются пептидами - медиаторами шока. Они вызывают расширение капилляров, повышение их проницаемости, уменьшение периферического сопротивления, обуславливая падение АД. Калликреинкининовая система через фактор Хагемана и общие ингибиторы связана со свертывающей системой крови и определяет состояние микроциркуляции.По этой причине применение протеолитических ферментов является важным фактором патогенетической терапии тяжелых пневмоний.

Внутривенно капельно вводят трасилол (100 000 - 200 000 ед/сут) или контрикал (50 000 - 100 000 ед/сут) в 300 - 500 мл 5% раствора глюкозы. - Повышение сократительной способности миокарда.

Этому способствует как введение допамина (см. выше), так и применение 0,05% раство-ра строфантина в 20 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно медленно.

2.13.3. Антибактериальная терапия при госпитальной пневмонии.

 Лечение следует начинать, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, т.е. эмпирически. По существующим мировым стандартам антибиотик должен быть назначен не позже 8 часов после госпитализации. При получении бактериологических данных лечение корректируют в случае его недостаточной эффективности;

- При выборе антибактериального лечения целесообразно использовать также результаты исследования мокроты по Грамму;

- исследовать гемокультуру не позже, чем в течение 24 часов после госпитализации;

- перед началом терапии получить образцы для микробиологического исследования, "слепое" назначение антибиотиков при лихорадке неясного генеза обычно приводит к дальнейшим трудностям в постановке диагноза;

- при выборе антибактериальных препаратов следуют учитывать: тип возбудителя (вероятный, определяемый по клиническим данным), степень тяжести заболевания, потенциальную токсичность препаратов и возможные противопоказания, а также аллергологический анамнез;

- необходимо решить вопрос о применении монотерапии или комбинации нескольких антибактериальных препаратов;

- очень важно учитывать резистентность микробной флоры к антибактериальной терапии;

- доза и частота введения препарата должны быть соизмеримы с интенсивностью патологического процесса;

- следует контролировать терапевтическое действие препарата и отслеживать возможные побочные реакции;

- при неосложненной пневмонии предпочтительно лечение антибиотиками (лучше - одним препаратом) не более 5-7 дней при условии быстрой нормализации температуры. Сохраняющиеся рентгенологические изменения в виде усиления легочного рисунка и др. не являются показанием к продолжению антибиотикотерапии;

- нельзя игнорировать стоимость используемого препарата.

 Принципиально терапия госпитальных пневмоний (ГП) не отличается от таковой при лечении внебольничных пневмоний. Однако особенности этиологии (нозокомиальная инфекция), целый ряд отягощающих течение болезни факторов существенно влияют на спектр применяемых антибактериальных препаратов и объем средств патогенетической терапии.

 Для удобства выбора начальной антибактериальной терапии предложено подразделять ГП на 2 подгруппы.

- развивающиеся у пациентов в отделениях общего профиля без факторов риска, или ранние респиратор ассоциированные пневмонии, - развивающиеся у больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации.

 Препаратами выбора для эмпирической терапии могут быть парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в максимальных дозах, а в качестве альтернативы следует рассматривать фторхинолоны. При высоком риске псевдомонадной этиологии ГП целесообразно назначить антисинегнойные цефалоспорины III-IV поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) в сочетании с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин) (см приложение 7).

 Врачами ПИТиР в 2009г. проанализирована в проспективном исследовании сравнительная эффективность различных режимов антибактериальной терапии госпитальной пневмонии при выделении штаммов энтеробактерий, устойчивых к цефалоспоринам III поколения (к одному, двум или трем препаратам одновременно). Резистентные энтеробактерий были выделены у 38 пациентов с госпитальной пневмонией, из них 8 в качестве стартовой эмпирической терапии получали фторхинолоны (ципрофлоксацин или пефлоксацин), 12 - цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон или цефтазидим), 16 - цефепим. Сравниваемые группы пациентов не различались существенно по возрасту и тяжести заболевания.

Клиническая и бактериологическая эффективность цефепима была существенно выше по сравнению с таковой при применении фторхинолонов и цефалоспоринов III поколения.

 Приведенные данные подтверждают высокую клиническую эффективность цефепима при госпитальной пневмонии. Представляется целесообразным выделить клинические ситуации, при которых цефепим может рассматриваться как средство 1-го или 2-го ряда эмпирической терапии госпитальной пневмонии.

 Длительность антибиотикотерапии при ГП, определяемая обычно индивидуально, варьирует в зависимости от характера течения и колеблется от 7-10 до 14-21 дня. Клиническое улучшение не бывает явным в течение первых 48-72 часов и, следовательно, выбранную схему антимикробного лечения в этот период не следует менять; корректировать терапию лишь тогда, когда будет отмечено прогрессирующее ухудшение или будут получены соответствующие результаты первичного микробиологического исследования. Основным критерием завершения антибиотико терапии является стойкая (в течение 3-4 дней) нормализация температуры. Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием патогенетической и симптоматической терапии.

2.13.4.Дезинтоксикационная терапия

Внутривенно, капельно вводят солевые растворы (например, изотонический раствор натрия хлорида до 1-2 л за сутки), 5% раствор глюкозы - 400-800 мл в сутки, поливинилпирролидон 400 мл в сутки, альбумин 100-200 мл в сутки.

2.13.5. Муколитики

Муколитики и мукорегуляторные препараты назначают для улучшения реологических свойств мокроты, облегчающих ее выделение. В настоящее время наиболее эффективными муколитиками являются: ацетилцистеин , месна , карбоцистеин, бромгексин и амброксол (см. приложение 7).

2.13.6.Улучшение дренажной функции бронхов

Нарушение дренажной функции бронхов у больных пневмониями связаны не только с естественным дренированием очага воспаления и поступлением в бронхи вязкого альвеолярного экссудата, но и частым вовлечением самих бронхов в воспалительный процесс. Этот механизм приобретает особое значение у пациентов с бронхопневмониями различного генеза, а также у больных с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхов (хроническим обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой, бронхоэктазами, муковисцидозом).

Немедикаментозные методы улучшения дренажной функции легких:

- Обильное теплое питье способствует уменьшению вязкости и лучшему отхождению мокроты. Кроме того обильное питье обладает умеренным дезитоксикационным эффектом. Рекомендуется выпивать не менее 1,5-2 литров теплой жидкости в день.

- Массаж грудной клетки также улучшает дренажную функцию бронхов и способствует удалению мокроты. При выполнении массажа необходимо делать паузы, давая возможность пациенту откашляться.

- Дыхательная гимнастика является эффективным средством нормализации дренажной функции бронхов. Глубокие дыхательные движения и дыхание через сопротивление улучшают вентиляцию легких (профилактика застоя и слипания мелких бронхов). Вместе с тем, усилия пациента при выполнении дыхательной гимнастики не должны быть чрезмерными, чтобы не спровоцировать развитие спонтанного пневмоторакса.

- Отхаркивающая терапия.

2.14. Профилактика госпитальной пневмонии.

 Высокий риск развития пневмонии у пациентов на ИВЛ и повышение доли чрезвычайно устойчивых микроорганизмов вынуждает применять различные методы профилактики данного осложнения:

- Поддержание порядка индивидуального применения отсосов, исключении повторного употребления санационных катетеров и контакта рук персонала с трахеей больного.

- Ранняя интубация трахеи у пациентов с уровнем сознания сопор или кома с целью предотвращения аспирации содержимым ротоглотки и желудка вследствие развития бульбарных расстройств.

- Обязательное соблюдение манжеточного режима (давление в манжете интубационной или трахеостомической трубки — 20–25 см вод.ст.). Вероятно, полезным окажется использование трубок с возможностью надманжеточной аспирации. В настоящее время в отделении проводится исследование эффективности данной методики на примере трубок Blue line ultra (производство Portex, США).

- Использование современных респираторов с совершенными режимами увлажнения, отказ от контролируемой ИВЛ в пользу вспомогательной.

- Мониторинг микрофлоры отделения, использование только препаратов с лабораторно подтвержденной эффективностью и применение ротации антибиотиков с намеренно длительным (до полугода) отказом от целых групп антибактериальных препаратов, к которым микрофлора утратила чувствительность.

- Использование средств активной иммунизации больных против нозокомиальной микрофлоры, следует отметить, что развитие пневмонии определяется тяжестью неврологической патологии. Основным фактором риска ГП у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, является аспирация содержимым ротоглотки и желудка вследствие развития бульбарных расстройств, выраженность которых прямо коррелирует с глубиной угнетения сознания. Интубация трахеи, трахеостомия и ИВЛ повышают шансы больного выздороветь в течение «светлого» промежутка отсутствия гнойно-септических осложнений.

- Проведение активных мероприятий по профилактике пролежней.

2.15. Питание пациентов на ИВЛ.

Чрезмерно ослабленным больным может требоваться кормление через назогастральный зонд, а при тяжелом расстройстве всасывания показано парентеральное питание.

Рекомендуется рацион, содержащий 42% сухого снятого молока, 32% пищевых жиров, 25% сахара, а также соответствующие электролиты, минеральные вещества и витамины. В отсутствие признаков специфической недостаточности какого-либо микрокомпонента пищи такая диета должна обеспечить превышение рекомендуемых норм потребления примерно вдвое.

В качестве питания возможно применение адаптированных смесей («Фрисопре», «Инфамил», «Пилти», «Туттели» и др.). Элементную смесь, составленную из препаратов для парентерального питания (10% аминона, 20% липофундина, 40% глюкозы, растворенных в кипяченой воде.