Эндодонтическое лечение хронических пульпитов

Введение 1
Глава 1. Пульпит: этиология и патогенез 3
1.1 Этиология пульпита 5
1.2 Классификация пульпита 6
1.3 Патогенез пульпита 8
1.4 Патологическая анатомия пульпита 10
1.5 Клинические проявления пульпита 12
1.6 Острые формы пульпита 14
1.7 Лечение пульпита 14
Глава 2. Эндодонтическое лечение 16
2.1 Лечение хронических пульпитов методами витальной и девитальной ампутации 27
2.2 Обработка корневых каналов 29
2.3 Лечение инструментально недоступных (непроходимых) каналов 40
2.4 Возможные осложнения и ошибки при проведении эндодонтического лечения 42
Заключение 48
Список литературы 49

По физико-механическим свойствам пломбировочные материалы разделяют на следующие группы:
- пластичные нетвердеющие;
- пластичные твердеющие;
- твердые (штифты).
Также можно выделить 2 группы пломбировочных материалов для заполнения корневых каналов:
1) силеры (от англ. «to seal» - запечатывать, герметизировать) - закупоривающие, герметизирующие;
2) филлеры (от англ. «to fill» - заполнять, пломбировать) - заполняющие.
Пластичные нетвердеющие пломбировочные материалы
В качестве активных компонентов в этих материалах может выступать гидроксид кальция, антибиотики, сульфаниламиды, метронидазол, антисептики, кортикостероиды.
Данные пломбировочные материалы должны оказывать остеотропное, бактерицидное, антисептическое или противовоспалительное действие.
К недостаткам пластичных нетвердеющих пломбировочных материалов можно отнести то, что они не твердеют в канале и проницаемы для тканевой жидкости. Такие материал рассасываются в канале, не обеспечивают герметичную изоляцию периодонта от просвета корневого канала.
В качестве наполнителей в этих материалах выступает оксид цинка, белая глина, вазелин, глицерин, ароматические масла.
Нетвердеющие пломбировочные материалы используются для временного пломбирования каналов для лечения периодонтита, а также для предотвращения повторного инфицирования обработанного канала.
Действие активного компонента (в зависимости от состава) может продолжаться от нескольких дней до двух месяцев.
К пластичным твердеющим пломбировочным материалам относят:
-цинкфосфатные цементы (фосфат-цемент, унифас и др.). Ограниченность их применения обусловлена коротким периодом пластичности.
- пасты на основе цинкоксидэвгенола (цинкоксидэвгеноловая, эодент, эндометазон, эстезон, тублисил). 
- пасты на основе гидроокиси кальция и/или трикальцийфосфата, гидроксиапатита (биокалекс, селапекс, апексит, витапекс).
- пасты на основе синтетических и эпоксидных смол (интрадонт, АН-26, АН-plus, топсил).
- пасты на основе резорцин-формалина (резодент форфенан, форедент, неотриоцинк). Применяют в многокорневых зубах из-за свойства окрашивать зуб.
- стеклоиономерные цементы (cetac-Endo, Endion, стиодент). Не нашли широкого применения.
Твердые пломбировочные материалы (штифты) изготавливают из различных материалов[3].
Штифты могут быть изготовлены из различных материалов.
Непластичные материалы представлены:
- металлическими (серебряными, титановыми)
- пластмассовыми
- стекловолоконными
- системой «Термафил» (металлический стержень с нанесенной на
него гуттаперчей).
Пластичны представлены:
- гуттаперчевыми
- пластмассовыми
- волоконными.
Заполнению канала пломбировочным материалом предшествует его механическая и медикаментозная обработка и высушивание.
Корневой канал может быть запломбирован одним из следующих способов:
- методом пломбирования одной пастой или цементом;
- методом пломбирования с применением пасты и одного штифта;
- методом пломбирования с применением пасты и нескольких штифтов (метод латеральной конденсации холодной гуттаперчи, метод вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи),
- методом пломбирования гуттаперчей, которая разогревается вне канала (система «Термафил», инъекционная система OBTURA II и др.);
- методом пломбирования гуттаперчей, которая размягчается растворителями (хлороформом, эвкалиптолом, галотаном).
Методика пломбирования корневого канала пастой или цементом
К отрицательным моментам данной методики можно отнести невозможность контроля количества введенного в корневой канал материала, возможность наличия пустот в корневом канале, объемную усадку материала.
Паста или цемент замешивается согласно инструкции и вводится в подготовленный корневой канал с помощью корневой иглы, ручного каналонаполнителя или файла нагнетающим движением до верхушки корня, следующие порции пломбировочного материла нагнетаются на меньшую глубину канала. Материал уплотняется ватной турундой после введения каждой порции.
Пломбировочный материал можно вводить в канал также и с помощью вращающегося в наконечнике на низкой скорости каналонаполнителя. Для этого на рабочей части каналонаполнителя набирается пломбировочный материал. При этом наконечник находится в выключенном состоянии.
Каналонаполнитель вводится в корневой канал на всю длину и включается бормашина. Каналонаполнитель выводится из корневого канала при работающей бормашине. Процедуру повторяют 2-3 раза, при этом погружают каналонаполнитель уже на меньшую глубину[3].
По окончании пломбирования канала излишки пломбировочного материала удаляются из коронковой части полости зуба. Необходимо при помощи тампона уплотнить материал в устьевой части канала. Полость подготавливается к восстановлению анатомической формы зуба.
Методика пломбирования корневого канала пастой и одним штифтом
Корневой канал подготавливают к пломбированию. После этого подбирается штифт по размеру, который соответствует размеру последнего эндодонтического инструмента, которым работали в канале. Паста замешивается согласно инструкции и вводится в канал на всю его длину по его стенкам. Затем вводится штифт до верхушечного отверстия на всю рабочую длину. Обязательно обратить внимание на совместимость между собой по составу пасты и штифта.
Пластичные штифты срезают до устья корневого канала. Затем зуб подготавливается к восстановлению анатомической формы и выполняется ее восстановление.
К недостаткам метода можно отнести:
- частое проталкивание силера за верхушку корня при введении штифта в канал;
- техника не позволяет заполнить всю систему латеральных каналов.
Метод пломбирования корневого канала пастой и несколькими штифтами.
Пломбирование канала методом латеральной конденсации холодной гуттаперчи.
В настоящее время метод получил достаточно широкое распространение. Его популярность обусловлена тем, что в случае правильного его проведения он обеспечивает наиболее герметичное закрытие корневых каналов.
С химической точки зрения гуттаперча является транс-формой полиизопрена, имеет сходство с натуральным каучуком.
Различают 3 разновидности гуттаперчи:
- альфа-форму;
- бета-форму;
- гамма-форму.
В гуттаперчевых штифтах она находится в бета-форме. В результате нагревания выше 65° и медленном охлаждении происходит образование альфа-формы.
К положительным свойствам гуттаперчи можно отнести:
- биоинертность;
- антибактериальное действие;
- нетоксичность;
- не вызывает раздражение периапикальных тканей;
- легко вводить и удалять;
- невосприимчивость к влаге;
- рентгеноконтрастность;
- не оказывает влияния на цвет зуба.
К недостаткам гуттаперче можно отнести:
- недостаточную жесткость: ее относительно трудно использовать, если не расширять канал до размера больше 30;
- недостаточную адгезию к стенкам корневого канала;
- необходимо применять вспомогательный материал-заполнитель (силер);
- легко смещается под давлением, может выталкиваться за апикальное отверстие;
- не способна заполнить неровности стенок канала, создающие макропространства между дентином и гуттаперчевым штифтом;
- растворима в эвгеноле и др.
В качестве силеров в основном применяют материалы, содержащие в своем составе гидроксид кальция, трикальций фосфат, гидроксиапатит, различные смолы[1].
Например, Sealapex (Kerr), Apexit (Vivadent), Biocalex (Spad), Vitapex (Япония), АН-26, АН+ (Дентсплай) и др.
Метод пломбирования корневого канала вертикальной конденсацией гуттаперчи.
Гуттаперча размягчается при помощи различных способов: разогревается термически, разогревается механически при пломбировании гуттаконденсором.
Размягченная (иногда химическим способом, например, в хлороформе) гуттаперчу уплотняется инструментом для проведения вертикальной конденсации - плаггером (за исключением пломбирования гуттаконденсором).
Метод пломбирования системой «Термафил»
Составные элементы системы:
- верифер для уточнения размера обтуратора-термафила;
- обтуратор - стержень, с нанесенной на него альфагуттаперчей;
- термапреп - печь для нагревания обтуратора;
- топсил - герметик для корневого канала;
После подготовки корневых каналов к пломбированию в них вводится верифер, проводится рентгенографию. Длина верифера 25 мм, размер 20-90.
Обтуратор, который соответствует размеру верифера, помещается в термапреп на время от 15 с до 7 мин. Герметик в небольшом количестве вносится на стенки канала по всей его длине. Затем в канал вводится обтуратор с некоторым давлением на рабочую длину. Выступающую из канала часть термафила необходимо удалить. Избытки гуттаперчи уплотняются. В завершении всех операций необходимо восстановить утраченную часть зуба.
2.3 Лечение инструментально недоступных (непроходимых) каналов
Степень искривления канала, а также расположение искривления оказывают влияние на его проходимость:
- до 25° - канал считается инструментально доступный;
- от 25 до 50° - канал инструментально труднодоступный;
- от 50° - канал недоступный.
Если искривление располагается ближе к устьевой части, это дает возможность расширить устьевую часть и облегчить прохождение корневого канала даже в случае его значительного искривления.
Выделяют и другие причины непроходимости канала.
В случае наличия труднодоступных и недоступных каналов при лечении пульпита применяют девитальную ампутацию с последующей мумификацией корневой пульпы. Для этого проводят импрегнацию (пропитывание) корневых каналов жидкостью пломбировочного материала, который содержит резорцин и формалин. Например, форфенан, форедент и др. В состав жидкостей помимо резорцина и формалина входит катализатор реакции полимеризации. Под воздействием катализатора происходит превращение жидкости в стекловидную массу. Импрегнирующие составы способны проникать в микроканальцы твердых тканей зуба и оказывать дезинфицирующее и блокирующее действие. Они способны окрашивать зуб.
Для импрегнации используются растворы и пасты, которые имеют в своем составе парахлорфенол (крезодент, крезофен, крезопат и т.п.).
Их противомикробное действие связывают с денатурацией белков микроорганизмов в канале. Материал твердеет, при этом связывается с внутриканальной жидкостью.
Импрегнацию инструментально недоступных каналов проводят также методом серебрения. Для этого используется водный (30 %) или спиртовой (3 %) раствор нитрата серебра. В качестве восстановителя серебра используют 4 % раствор гидрохинона.
В основе стерилизации корневых каналов данным методом лежит свойство азотнокислого серебра глубоко диффундировать в дентинные канальцы, оказывая выраженное бактерицидное действие (олигодинамия), обтурируя дентинные канальцы путем образования пленки (реакция серебряного зеркала). Лечение необходимо проводить в 3 посещения. Ионы серебра также вводят в каналы с помощью электрофореза. Особенное распространение метод получил в детской практике.
В настоящее время в качестве альтернативы используется метод лечения труднодоступных каналов - депофорез гидроокиси меди-кальция, проводящийся в два-три посещения.
При использовании данного метода происходит насыщение тканей (создание депо) ионами гидроокиси кальция, гидроокиси меди, гидроксильной группы. Пломбирование пройденной части корневого канала проводится с помощью атацамита. Обязательное условие - это прохождение канала на 1/3 - 2/3, исключение попадания гидроокиси меди-кальция в периапикальные ткани. Эффективность метода основана на том, что под действием электрического поля гидроокись меди-кальция проникает в канальную систему и обеспечивает стерилизацию каналов и дентина корня и обтурацию отверстий.
2.4 Возможные осложнения и ошибки при проведении эндодонтического лечения
При эндодонтическом лечении ошибка может произойти как на этапе диагностики, так и на этапе лечения. Осложнения также возникают как в процессе лечения, так и после проведенного лечения.
К ошибкам на этапе диагностики можно отнести:
- Неправильную постановку диагноза.
- Неправильную интерпретацию рентгенограмм.
- Неправильное определение рабочей длины зуба.
К ошибкам на этапе лечения относится:
- Наложение девитализирующих средств на не вскрытую полость зуба.
- Закрытие девитализирующих средств масляным дентином.
- Передозировка девитализирующих средств по количеству и по времени.
- Неполное раскрытие полости зуба (наличие нависающих краев).
- Истончение стенки коронковой части зуба и корневого канала.
- Недостаточную механическую обработку корневого канала.
- Поломку инструмента в корневом канале.
- Непоследовательное использование эндодонтического инструментария.
- Неадекватное использование медикаментозных средств при обработке канала.
- Использование струи воздуха при высушивании канала.
- Неправильный выбор пломбировочного материала для пломбирования канала.
- Недопломбирование канала.
- Чрезмерное выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие.
В современной литературе можно найти данные о высокой распространенности болезней пульпы и периапикальных тканей, отмечен также низкий процент качественно пломбированных корневых каналов, большое количество зубов подвергается удалению. Потребность в перелечивании зубов в три раза превышает потребность в их первичном лечении.
Только 29% первичного эндодонтического лечения по России заканчивается успешно, а повторного лечения еще меньше. Известно, что при некрозе пульпы микроорганизмы проникают в глубоко лежащие ткани зуба, в корневые каналы и их ответвления, где часто обнаруживаются различные микроорганизмы. Поэтому одним из главных условий успешного лечения является тщательная очистка канала от микроорганизмов[5].
Однако, система корневых каналов включает в себя много так называемых «узких» мест, которые не доступны для обработки врачу-стоматологу с помощью эндодонтических инструментов. К ним относятся дельтовидные ответвления, анастомозы, боковые ответвления на уровне середины корня. В этих условиях растворить и удалить пульпу, и очистить адекватно систему корневых каналов, не представляется возможным, поэтому актуальной проблемой эндодонтического лечения является стерилизация системы корневых каналов и плотная их обтурация на всем протяжении.
Вместе с тем неоправданно редко применяют методы физиотерапевтического и, в частности, лазерные технологии в терапевтической стоматологии.
Лазер применяют и для дезинфекции корневого канала в случае некроза пульпы. Эффективность бактерицидного действия лазерного луча, по данным Института лазерной медицины (Ульм, Германия), достигает почти 100 %.
Свет, который излучает лазер, поглощает вода, которая всегда присутствует в клетке бактерии. Вода поглощает свет, испаряется и разрушает микробную клетку[6].
К основным преимуществам обработки канала лазером можно отнести:
- надежность бактерицидного эффекта
- качественность высушивания канала, что, в свою очередь, в целом влияет на благоприятный конечный результат лечения.
Зарубежными исследователями отмечается высокая антибактериальная и противовоспалительная активность лазерных излучений. Результаты сканирующей электронной микроскопии спилов корней зубов после обработки корневого канала с помощью полупроводникового лазера показали на 66,7% улучшение структуры корневого дентина (Р<0,05)
При лазерной обработке корневых каналов в ходе подготовки к пломбированию на 41,6% улучшается адгезия пломбировочного материала к стенкам корневого канала, что показано в лабораторных исследованиях.
Наблюдается повышение плотности обтурации корневого канала, и как следствие увеличение долгосрочности качественного эндодонтического лечения при хронических формах пульпитов.
В обобщенных результатах анализа отдаленных результатов клинического исследования была показана эффективность лечения хронического пульпита с использованием лазерного излучения. Она составила 97,4%, в контрольной группе — 79,5%. Использованием излучения диодного лазера для обработки корневых каналов при различных болезнях пульпы повышается эффективность эндодонтического лечения, а также существенно снижается риск развития осложнений после терапии хронических пульпитов.
В сравнительной оценке результатов клинических исследований при лечении хронических форм пульпитов было показано, что введение в комплекс эндодонтических процедур обработки каналов диодным лазером с длиной волны 1040 нм позволяет снизить число клинических осложнений на 15% в отдаленные сроки наблюдения.
Отдаленными сроками наблюдения после эндодонтического лечения доказывается эффективность применения лазерного излучения в комплексной терапии болезней пульпы, так как количество осложнений в виде развития хронического апикального периодонтита, а также потребность в повторном эндодонтическом лечении, в 3,8 раза ниже в основной группе, чем в контрольной.
Лазерная обработка корневого канала с помощью диодного лазера с длиной волны 1040 нм применяется при хронической форме пульпита для повышения эффективности эндодонтического лечения.
Лазерной обработкой корневого канала не исключается проведение механической и медикаментозной обработки. Поэтому перед обработкой канала лазером должна проводиться его тщательная инструментальная обработка и ирригация антисептическими растворами.
Наилучшего результата позволяет достичь очистка корневого канала от смазанного слоя и улучшение структуры корневого дентина при подготовке канала к обтурации рекомендуется проводить обработку канала лазерным излучением от 3 до 5 раз по 25-30 сек с интервалами 30-50 сек, сочетая ее с ирригацией антисептическими растворами.
Для свободного перемещения световода толщиной 150 мкм корневой канал обрабатывают инструментально минимум до 30 размера по ISO, а также обязательно придают ему конусность и формируют апикальный уступ.
Световод должен вводиться в канал на 1,5 мм меньше рабочей длины канала.
Во время обработки канала лазером световод должен находиться в постоянном движении. Для исключения возможного термического ожога периодонта следует избегать длительного воздействия лазерного излучения в одной точке.
Проведение лазерной терапии в корневых каналах при помощи диодного лазера с длиной волны 1040 нм при хронических болезнях пульпы должно проводиться с соблюдением определенных параметров лазерного излучения: мощность излучения должна быть в пределах 0,6-1,1 Вт; режим излучения только импульсный.
В случае широкого апикального отверстия у зубов с несформированной верхушкой, а также при наличии трещины и перфорации следует осторожно подходить к применению лазерной обработки корневых каналов. Для избежании термического ожога периодонта в такой ситуации ее лучше исключить.
Учитывая высокую степень очистки корневого канала от смазанного слоя и эффективные отдаленные результаты эндодонтического лечения с применением лазерной обработки корневого канала, использование диодного лазера при лечении болезней пульпы отечественными стоматологами, позволяет повысить долгосрочность качественного эндодонтического лечения[6].
Алгоритм подготовки корневых каналов к обтурации при эндодонтическом лечении хронических форм пульпитов с использованием полупроводникового лазера.
1. Рентгенологическая диагностика состояния корневой системы и периодонта;
2. Проведение местного обезболивания с помощью инъекции арти каина гидрохлорида;
3. Проведение препарирования кариозной полости, раскрытия полости зуба, удаления распада или экстирпации коронковой пульпы, создание прямолинейного доступа к корневым каналам;
4. Определение рабочей длины канала с помощью апекслокатора или рентгенологически;
5. Проведение инструментального расширения, формирование конусности и апикального уступа с помощью ручных эндодонтических файлов или вращающихся NiTi инструментов минимум до 30-35 размера по ISO;
6. Использование в процессе инструментальной обработки корневого канала в качестве эндолубриканта препарата RC-prep, содержащий ЭДТА;
7. Проведение медикаментозной обработки корневого канала с использованием 3% раствора гипохлорита натрия методом ирригации из эндодонтического шприца между сменой размера инструментов и по окончании механическо обработки, промывание канала дистиллированной водой или физиологическим раствором;
8. Высушивание корневого канала при помощи бумажных штифтов;
9. Установка длины световода диодного лазера с помощью наконечника на 1,2-1,5 мм меньше рабочей длины канала;
10. Установка параметров лазерного аппарата: мощность излучения 1 Вт, режим — импульсный, время экспозиции 25 сек;
11. Ввод световода в канал, активирование лазера, и вывод вращательными движениями наконечника световода из канала в течение 25 сек, выключая лазер на выходе из устья канала;
12. Перерыв 30-40 секунд во время которого проводится ирригация канала антисептическим раствором 3% гипохлорита натрия, затем подсушивание канала бумажным штифтом;
13. Повторение процедуры обработки корневого канала лазером с теми же параметрами 3-4 раза, в зависимости от патологии пульпы;
14. На последнем сеансе происходит обработка лазером устья корневого канала и полости зуба;
15. Проведение обтурация корневого канала по стандартной методике латеральной конденсации гуттаперчи с использованием герметика;
16. По показаниям изолирование устьевой части канала прокладочным материалом и осуществление реставрации коронки зуба[5].
Заключение
Эндодонтия сегодня является одной из наиболее бурно развивающихся областей современной стоматологии. Постоянно совершенствуются материалы, инструменты, разрабатываются новые методы лечения. Однако, несмотря на широкий арсенал средств, которые применяются в клинической практике, эндодонтическое лечение не всегда бывает эффективным и часто приводит к повторному развитию хронического воспаления.
Таким образом, знание топографии полости зуба, принципа препарирования полости зуба и корневого канала с применением современных инструментов и методик, материалов для пломбирования корневых каналов является залогом успешного эндодонтического лечения и расширяет показания для сохранения зубов.
Список литературы
1. Вагнер В.Д. , Умарова Д.А. , Смирнова Л. Е. Технологии эндодонтического лечения осложнений кариеса// Институт Стоматологии, №2 (51), июнь 2011 года. - С. 6-7.
 2. Григорьев С. С. Алгоритм комплексного лечения больных с синдромом Шегрена// Сборник трудов Xi Всемирного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». 2010 г. -М., РУДН, 2010. - С. 472. 
3. Роудз Дж. С. Повторное эндодонтическое лечение: консервативные и хирургические методы. М.: Медпресс-информ, 2010. - 216 с.
 4. Особенности диагностики пульпитов / А.А. Кунин [и др.] // Стоматология славянских государств : материалы III междуна-род. науч.-практ. конф. Белгород, 2010. С. 176-179.
5. Лазерное излучение в стоматологии. БТС-терапия в эндодонтии.//Эндодонтия today. 2010.№3. С.84-85.
6. Макеева И.М., Несвижский Ю.В., Бутаева Н.Т., Туркина А.Ю.Акимова И.В. Оценка антимикробной эффективности излучения полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм. // Стоматология. -№2.-2011. -С.34-36.

2