Диагностика и тактика лечения воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В данной курсовой работе были изучены и систематизированы литературные данные о применяемых в гинекологической практике методах диагностики и лечения воспалительных заболеваний нижних отделов женских половых органов.
Подробно разобраны особенности, преимущества и диагностические спектры методов, используемых в настоящее время: цитологического, бактериологического, иммуноферментного и амплификационного с помощью полимеразной цепной реакции. Проведен анализ возможных ошибок диагностики на долабораторном (преаналитическом) этапе.
Изучены современные представления о тактике лечения вульвитов, вульвовагинитов, бартолинитов, цервицитов.
Детально рассмотрено участие фельдшера в диагностике и лечении воспалительных поражений половых органов у женщин. Установлено, что:
1. Высокая инфор ...

СОДЕРЖАНИЕ

Введение 3
Глава 1. Диагностика заболеваний нижнего отдела женских половых органов. Классификация, этиология и патогенез
5
1.1. Цитологическое и бактериологическое исследование 7
1.2. Иммуноферментный анализ (ИФА) и ПЦР диагностика 9
Глава 2. Тактика лечения 13
Глава 3. Фельдшерский процесс при воспалительных заболеваниях нижних отделов женских половых органов и бесплодии
34
Глава 4. Практическая часть 36
Глава 5. Практическая часть. История болезни 39
Заключение 48
Список использованной литературы 49

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. В настоящее время, согласно статистическим данным, доля воспалительных заболеваний половых органов у женщин составляет 60-65% обратившихся в женскую консультацию [4, 9].
Наибольшая частота встречаемости наблюдается в возрасте от 15 до 24 лет [11,12]. Значительное снижение уровня заболеваемости после 30 лет возможно обусловлено как изменением полового поведения [3]. Отмеченный во многих странах рост воспалительных заболеваний является следствием возрастающей миграции населения [11, 12].
В области диагностики совершенствуются традиционные методы [2, 7, 8] и одновременно все шире используется новые - иммуноферментный анализ [6, 13], полимеразная цепная реакция [10].
Тактика лечения воспалительных заболеваний является одной из важнейших проблем гинекологии, предст авляет большие трудности. Основные принципы лечения должны базироваться на проведении комплексной терапии с учётом как местного, так и этиологического фактора [1, 5, 14, 15].
Таким образом, проблема воспалительной патологии генитальной области у женщин остается актуальной.
Цель работы.
Изучить роль фельдшера в реализации лечебно-диагностических мероприятий при воспалительных заболеваниях нижнего отдела половых органов женщин.
Основные задачи работы.
1. Изучить литературу по вопросам этиологии, факторов риска, патогенеза, клинической картины и особенностей диагностики.
2. Проанализировать основные показатели, характеризующие частоту воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов в г. Анадырь.
3. Выявить характерные особенности фельдшерского процесса в рамках диагностико-лечебных мероприятий при воспалительном поражении половых органов у женщин.
Объекты исследования :
1. Методы диагностики.
2. Лечение воспалительных заболеваний женских половых органов по исследованию амбулаторных карт и карт стационарных больных.
Предмет исследования: Гинекология.
1. Методы диагностики и лечения воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов у женщин.
Работа состоит из введения, основной части, включающей 4 главы, заключения и списка исследуемой литературы.
Введение содержит сведения, подтверждающие актуальность темы, краткий литературный обзор, отражающий интерес исследователей к данной проблематике, цель и задачи работы, объекты и предметы исследования, сведения о структуре работы.
Основная часть состоит из 4-х глав.
1-я глава содержит сведения, о методах диагностики воспалительных заболеваний генитальной области у женщин
2-я глава характеризует современные подходы к лечению заболеваний данной группы.
3-я глава содержит информацию об участии фельдшера в диагностических и лечебных мероприятиях в рамках фельдшерского процесса.
4-я глава содержит практическую часть, к ней прилагается история болезни.
5-я глава состоит из практической части.
В заключении работы сформулированы выводы по данной тематике.
Список использованной литературы включает 15 источников.

Прикладывание льда к наружным половым органам.
Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия;
Антибиотики широкого спектра действия (тетрациклины);
Растворы антисептиков (хлоргексидин, калия перманганат)
Цервицит
Классификация
По этиологии и клиническому течению
По этиологии (специфический и неспецифический);
По клиническому течению (острый и хронический);
Этиология и патогенез
Специфические возбудители (хломидии, гонококки, микробактерии);
Неспецифические возбудители (стафилококки, кишечная палочка).
Диагностика
Клиническая картина
Жалобы
Выделение из половых путей: обильные, гнойные;
Боль в низу живота;
Осмотр шейки матки (в зеркалах) :
Гиперемия влагалищной части шейки матки;
Отечность тканей экзошервикса и наружного отверстия канала шейки матки;
Выпячивание гиперемированной отечной слизистой оболочки канала шейки матки.
Лечение
Купирование воспалительного процесса.
Устранение факторов, поддерживающих рецидивирующий характер заболевания;
Восстановление нормальной микрофлоры влагалища.
Этиотропная терапия
Антибактериальная терапия: местно:
- метронидазол (вагинальные таблетки 500 мг 2 раза в день, гель интровагинально, 7 дней);
Противогрибковые препараты.
При планировании лечебных мероприятий следует учитывать этиологию, патогенез и симптоматику конкретного заболевания [9,11,12].
Учитывая инфекционно-воспалительную природу и характер таких заболеваний, как вульвиты, вульвовагиниты, бартолиниты и цервициты, используют следующую схему терапии:
1. Общее лечение: направленная антибактериальная терапия, препаратами выбора для которой являются:
- тетрациклин по 0,25 г 4 раза в сутки;
- доксициклин по 0,1 г 2 раза в день;
- эритромицин по 0,5 г 4 раза в день в течение 7 дней.
2. Местное лечение с интравагинальным введением препаратов выбора:
- бетадин;
- полижинакс;
- тержинан;
- клион-Д
3. Местное лечение в форме спринцеваний и ванночек с антисептическими растворами фурацилина, перманганата калия, ромашки, череды, шалфея, лекарственные присыпки.
4. Лечение сопутствующих гинекологических заболеваний.
5. Обследование и лечение полового партнера.
6. Воздержание от полового контакта на протяжении всего периода лечения.
7. Вскрытие и дренирование абсцесса под внутривенным обезболиванием при абсцессе бартолиновой железы [9,11,12].
1. Общее лечение: направленная антибактериальная терапия.
1.1 Тетрациклин (Tetracyclinum), препарат из группы тетрациклинов, антибиотик широкого действия. Эффективны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, спирохет, лептоспир, риккетсий, крупных вирусов. Активность препарата снижена или отсутствует вовсе при инфицировании синегнойной палочкой протеем, мелкими вирусами, грибковой микрофлорой.
Антибактериальная активность реализуется за счет способности ингибировать белок-синтетическую функцию микробной клетки и, следовательно, останавливать образование ферментных систем, необходимых для жизнедеятельности микроорганизма.
При неоправданно длительном применении, препарат способен нарушить физиологический баланс между условно-патогенной и микробной флорой толстого кишечника, мочевыводящих путей, кожи и слизистых с развитием кандидозов.
При терапии тетрациклином возможно образование его нерастворимых соединений с кальцием, что останавливает противомикробную активность препарата. Рекомендуется не употреблять в пищу кальций-содержащие молочные и молочно-кислые продукты в период лечения.
Препарат показан при инфекционно-воспалительных заболеваниях моче-полового тракта, вызванных неспецифической микрофлорой, а также гонококкового происхождения.
Кроме того, тетрациклин назначается при инфекционно-воспалительном поражении других органов и систем при условии чувствительности к этому антибиотику возбудителей заболевания. Например, это бронхиты, пневмонии, плевриты, ангины, подострый септический эндокардит, амебная и бактериальная дизентерия и др.
При неспецифическом воспалении нижнего отдела половых органов у женщин доза составляет 0,2-0,25 г. 4 раза в день (в сутки не менее 0,8 г. ,
в противном случае возможно привыкание к антибиотику). Курс лечения составляет 7 дней.
На фоне применения препарата побочные эффекты обычно отсутствуют. Иногда возможна гипорексия, тошнота и рвота, повышение кишечной перистальтики и понос, аллергические реакции.
При появлении побочных эффектов или аллергический реакций, уменьшают дозу препарата или подбирают другой антибиотик.
Противопоказания: повышенная чувствительность к препаратам тетрациклинового ряда, кандидозы, беременность, детский возраст до 8 лет.
Применять с осторожностью при лейкопении, заболеваниях почек [9,11,12].
1.2 Доксициклина гидрохлорид (Doxycycline hydrochlridum) – препарат тетрациклинового ряда, полусинтетическое производное окситетрациклина. Его спектр действия, пути введения, фармакокинетика и фармакодинамика, а также особенности элиминации из организма, физико-химические и фармакологические свойства, а также показания к применению аналогичны таковым для тетрациклина.
Привыкание и устойчивость к доксициклина гидрохлориду возникает значительно реже, по сравнению с тетрациклином.
Суточная доза составляет 0,4 г. - по 0,2 г. 2 раза в сутки через каждые 12 часов в течение 7 дней. Препарат принимается внутрь после еды, запивается большим количеством воды, т.к. способен вызвать раздражение слизистой оболочки желудка. Нельзя запивать молоком, т.к. доксициклина гидрохлорид, связываясь с ионами кальция молока, образует нерастворимый комплекс.
Парентеральное (в/в капельное) введение назначается при тяжелом течении инфекционно-воспалительного процесса с целью быстрого создания терапевтической концентрации препарата во внутренней среде организма.
При лечении гонореи доксициклина гидрохлоридом рекомендуются следующие схемы терапии:
- при остром неосложненном уретрите – курсовая доза 0,5 г. Ритм введения: первый прием – 0,3 г., второй и третий прием по 0,1 г. Перерывы между приемами составляют 6 часов;
- при осложненных формах гонореи – курсовая доза 0,8-0,9 г. ритм введения: первый прием - 0,3 г., далее со 2-го по 5-й или 6-й приемы по 0,1 г. Интервалы между приемами – 6 часов.
Побочные эффекты в целом такие же, как для всех представителей тетрациклинового ряда.
Повышенные концентрации препарата при кумуляции способны оказывать гепато- и нефротоксическое действие. Применять с осторожностью у больных с почечной и печеночной недостаточностью.
Для профилактики кандидоза рекомендуется одновременно назначать противогрибковые нистатин или леворин.
Противопоказания такие же, как и для всех антибиотиков-тетрациклинов[9, 11,12] .
1.3 Эритромицин, природный антибиотик группы макролидов, продуцируется грибом Streptomyces erytreus.
Физико-химические свойства эритромицина: белые кристаллы без запаха, горькие на вкус. Характерна низкая растворимость в воде и высокая – в спирте. Легко впитывает влагу.
Терапевтическая активность эритромицина распространяется на грамположительные микроорганизмы. Среди них стафилококки, стрептококки, пневмококки, гонококки, менингококки, риккетсии, возбудители бруцеллеза, трахомы и сифилиса. Проявляет слабую или нулевую активность по отношению к грамотрицательным микроорганизмам: синегнойной палочке, протею и т.д.
Для эритромицина характерно быстрое привыкание к нему возбудителей. Резистентность к полусинтетическим макролидам развивается намного медленней.
Синергистом для эритромицина является тетрациклин и препараты его группы.
Показания к применению – инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами. Это неспецифические воспаления уро-генитального тракта, мочевыводящих путей, бронхов, легких и плевры, септических состояниях, рожистом воспалении, мастите и др.
Назначают эритромицин перорально, а в случаях с тяжелым течением внутривенно (для этого используется растворимая форма эритромицина – эритромицина фосфат).
Препарат можно назначать местно – мазь или эмульсия применяется при обработки кожи, раневой поверхности, пролежней и т.п.
Доза и ритм введения при воспалительных заболеваниях нижних отделов женских половых органов - 0,5 г 4 раза в сутки за 1-1,5 часа до еды. Курсовая доза составляет 14 г. – высшая возможная доза.
Побочные эффекты (диспептические расстройства) при правильном применении встречаются редко. Возможны повышенная чувствительность к препарату.
При продолжительном применении с превышением высших суточной и курсовой доз появляется вероятность нарушения связывания неконъюгированного билирубина с глюкуроновой кислотой и развития желтухи.
Противопоказаниями к назначению эритромицина являются непереносимость препарата и заболевания, сопровождающиеся печеночной дисфункцией [9, 11,12].
2. Местное лечение с интравагинальным введением препаратов выбора:
- бетадин;
- полижинакс;
- тержинан;
- клион-Д
2.1 Бетадин (повидон-иод) – антисептик широкого спектра действия. Активен по отношению к некоторым бактериям, грибам и простейшим.
Имеет в составе иод, который при контакте с тканью освобождается и проявляет микробицидное действие – окисляет аминокислотные группировки в составе ферментов и белков возбудителя. При этом иод теряет характерную коричневую окраску, обесцвечивается, что является признаком активной бактериостатической реакции, приводящей к гибели микроорганизма.
При применении повидон-иода не возникает привыкания к нему возбудителей, что объясняется неспецифическим механизмом действия.
Иод используется в комплексе с поливинилпирролидоном (повидоном) и в этом качестве утрачивает свои раздражающие свойства. Это делает возможным местное применение препарата и нанесение его на кожу, слизистые оболочки, раневые поверхности и т.п.
При продолжительном применении препарата возможно всасывание иода в общий кровоток и создание его гиперконцентраций в крови. После отмены препарата первоначальный уровень иода в крови восстанавливается через 7-14 дней за счет элиминации с мочой.
Форма выпуска для данной группы заболеваний: вагинальные суппозитории.
Показания к применению вагинальных суппозиториев с бетадином: неспецифические острые и хронические вульвиты, вульвовагиниты (кольпиты, неспецифический вагиноз), бартолиниты, микст-инфекции нижних отделов женских половых органов, инфекции, вызванные Cardnenella vaginalis, Trichomonas vaginajis, вирусом простого герпеса),
грибковые инфекции (включая вызванные Candida albicans) вследствие лечения антибиотиками и стероидными препаратами.
Инструкция к применению вагинальных суппозиториев.
1. Один суппозиторий вечером перед сном ввести во влагалище. Курс лечения 7 дней. Не прерывать во время менструации.
2. При необходимости применять суппозитории 2 раза в день
Противопоказания: повышенная чувствительность к повидон-иоду, заболевания, сопровождающиеся гиперфункцией щитовидной железы, герпетиформный дерматит Дюринга, применение иода других целях, почечная недостаточность с нарушением клубочковой фильтрации, беременность, кормление грудью, возраст до 1 года [9, 11,12].
2.2 Полижинакс – комбинированный анибактериальный препарат местного применения. В его составе антибиотики полимиксин В и неомицин, противогрибковый препарат нистатин, а также гель диметилполисилоксана.
Сочетание полимиксина В и неомицина обладает высокой микробицидной активностью по отношению к грамположительным и грамотрицательным возбудителям.
Присутствие нистатина обеспечивает противогрибковый эффект препарата.
Гель диметилполисилоксана обволакивает слизистую оболочку вульвы и влагалища, уменьшает раздражение, ощущение зуда и жжения, противозудными свойствами, обеспечивает оптимальный доступ фармакологически активных составляющих препарата к эпителию слизистой оболочки.
Форма выпуска: гранулы.
Показания к применению: лечение неспецифических и грибковых воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов женщины и их профилактика перед хирургическими гинекологическими вмешательствами, абортом, гинекологическими диагностическими мероприятиями.
Применение: после определения чувствительности возбудителя (возбудителей) к препарату назначают введение его гранул интравагинально 1 раз в день вечером перед сном. Курс лечения 6-12 дней. Не прерывать во время менструаций.
Противопоказания: повышенная чувствительность к препарате или одному из его компонентов [9,11,12].
2.3 Тержинан – современный комплексный локальный препарат с широким антибактериальным и противогрибковым спектром действия.
В состав суппозиториев входят:
- тернидазол (200 мг) – аналог метронидазола, активен против бактериальных агентов, протозойной инфекции, и вагинальных облигатных анаэробов;
- нистатин (200 000 ЕД) – противогрибковый антибиотик;
- неомицина сульфат (100 мг) – антибиотик группы аминогликозидов, эффективный против грамположительной и грамотрицательной микрофлоры;
- метасульфобензоат преднизолона (3 мг) – местный кортикостероид, растворимый в водной среде. Способен купировать местные проявления воспалительной реакции: отек, гиперемию, зуд и жжение, боль;
- масло гвоздики и герани – противовоспалительные фитосредства.
Форма выпуска: вагинальные суппозитории.
Показания: неспецифические вульвиты, вульвовагиниты, бартолиниты, цервициты, в том числе смешанной этиологии (микст-инфекции); хламидийная инфекция; трихомониаз; вирусные поражения гениталий.
Применение: 1 раз в сутки вечером перед сном ввести интравагинально один суппозиторий. Курс лечения 7 дней. Не прерывать во время менструаций.
Противопоказания: индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата [9,11,12]
2.4 Клион-Д-100
Активной составляющей клиона-Д-100 является метронидазол Антимикробный эффект метронидазола распространяется на анаэробную флору (бактероиды, стрептококки и клостридии), аэробные грамположительные Gardnerella vaginalis и Helicobacter pilori, простейшие Trichomonas vaginajis
Область применения и эффективность Клиона-Д-100 увеличивается при комбинировании его с пенициллинами, аминогликозидами и цефалоспоринами.
Состав клиона-Д-100: метронидазол 100 мг и миконазол 100 мг.
Форма выпуска: вагинальные таблетки и таблетки для орального применения.
Клион-Д-100 – препарат локального типа действия, в силу низкой биодоступности эффекты на уровне организма составляющих его компонентов сведены практически к нулю.
Показания: воспалительные заболевания гениталий, вызванные чувствительными к препарату возбудителями, бактериальные вагинозы и вагиниты (Trichomonas vaginajis и Candida albicans), а также инфекционно-воспалительные процессы органов брюшной полости и малого таза, печени, полости рта.
Побочные явления: нарушения аппетита и диспептические явления, сонливость, головокружение. Редко – уменьшение количества лейкоцитов за счет нейтропении, кандидоз.
Противопоказания: беременность.
Применение: при воспалении гениталий, вызванном неспецифической микрофлорой по 1 вагинальной таблетке глубоко во влагалище 1 раз в день вечером перед сном в течение 7-10 дней.
При трихомониазе так же в течение 10 дней и одновременно таблетки для орального применения по одной штуке 2 раза в день не разжевывая, во время или после еды. В этот же период проводят лечение полового партнера таблетками для орального применения Клион-Д-100.
При кандидозе вагинальные таблетки, смоченные водой, вводят глубоко во влагалище в дозе 1таблетка 1раз в день на ночь. Курс лечения 10 дней [9,11,12].
Фурацилин (Furacillinum), производное нитрофурана, обладающее антибактериальной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных возбудителей. Является местным антисептиком.
Представляет собой горький желтый (желто-зеленый) порошок, плохо растворимый в воде и в спирте, но хорошо растворимый в щелочах.
При воспалительных процессах слизистых оболочек гениталий фурацилин применяют для приготовления ванночек и спринцеваний.
В зависимости от формы выпуска (водный раствор 0,02% или таблетки 0,02), используют следующую рецептуру:
Rp: Sol. Furacillini 0,02% - 200,0
D. S. Наружное. Для полосканий, промывания ран.
Rp: Tab. Furacillini 0,02
Ad usum externum N 10
D. S. Растворить одну таблетку в 100 мл воды.
Также при воспалительных заболеваниях нижнего отдела женских половых органов рекомендуется применение ванночек и спринцеваний с перманганатом калия, ромашкой, чередой, шалфеем и использование лекарственных присыпок [9,11,12].
Схема лечения трихомонадного кольпита.
1. Общее лечение – препараты выбора:
- метронидазол - по 0,25 г. 3 раза в сутки в течение 5-10 дней;
- тинидазол - 4 таблетки в сутки, однократно;
- атрикан - по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 4 дней.
2. Местное интравагинальное лечение:
- клион-Д-100;
- канестен (активная составляющая - клотримазол);
- кандид В-6 (фармакологический эквивалент клотримазола);
- клотримазол.
3. Лечение сопутствующих гинекологических заболеваний.
4. Обследование и лечение партнера.
5. Воздержание от полового контакта на протяжении всего периода лечения.
6. Вскрытие и дренирование абсцесса под внутривенным обезболиванием при абсцессе бартолиновой железы.
Критерии излеченности:
- отсутствие жалоб и признаков воспаления при гинекологическом осмотре;
- отсутствие трихомонад в мазке на протяжении 3 менструальных циклов.
Метронидазол (Metronidasolum) обладает высокой антипротозойной активностью и подавляет рост Trichomonas vaginalis. Entamoeba histolytica, лямблий, Helicobacter pilori.
Препарат демонстрирует хорошую всасываемость из желудочно-кишечного тракта, элиминирует через почки и кишечник через 1-2 суток после поступления.
Препарат является синергистом анибиотиков.
Побочные эффекты: гипо- и анорексия, диспептические расстройства, головные боли. Редким побочным эффектом является лейкопения. Возможны аллергические реакции реагинового типа. При лечении метронидазолом существует вероятность развития кандидоза половых путей.
Противопоказания: беременность, грудное вскармливание, заболевания центральной нервной системы и системы крови (рекомендован мониторинг клеточного состава).
Во время лечения метронидазолом необходимо полностью исключить алкогольные напитки.
Атрикан 250 (теонитрозол, tenonitrozole) – обладает выраженным антипротозойным действием, в частности высокоэффективен против Trichomonas vaginalis.
Хорошо всасывается в кишечнике. Характерна медленная элиминация препарата и стабильно высокая концеентрация препарата в крови.
Форма выпуска: капсулы
Противопоказания: индивидуальная повышенная чувствительность, заболевания, сопровождающиеся нарушениями функций печени, детский возраст, грудное вскармливание.
Побочные эффекты: диспептические расстройства, аллергические реакции.
Особые указания:
- во время лечения запрещено употребления алкоголя, ношение контактных линз, половые контакты;
- необходимо одновременное лечение полового партнера;
- .рекомендован мониторинг клеточного состава крови в динамике.
Канестен – препарат, активный компонент которого клотримазол обладает следующими эффектами:
- фунгицидный, за счет разрушения цитоплазматической мембраны грибков;
- избирательный противомикробный – в отношении некоторых представителей грамположительной флоры и Gardnerella vaginalis;
- избирательный антипротозойный – против Trichomonas vaginalis.
Устойчивость к канестину (клотримазолу) первичная и вторичная: наблюдается редко.
Форма выпуска: интравагинальные капсулы.
Побочные действия: токсических и генотоксических эффектов не выявлено, данные о нарушении репродукции отсутствуют.
При интравагинальном использовании негативное влияние на органном, системном и организменном уровнях отсутствует.
Способ применения: введение глубоко во влагалище 1 таблетки перед сном на ночь. Курс лечения при применении таблеток Канестен 100 - 6 дней, Канестен 200 - 3 дня, Канестен 500 - 1 де[9,11,12] .
Схема лечения кандидозного кольпита.
1. Этиопатогенетическая терапия: дифлюкан 150 мг однократно.
2. Местное лечение: интравагинальные свечи (клотримазол, кандибене 9фармакологический эквивалент клотримазола), гинодактарин, гинотравоген, пимафуцин по 1 свече в течение 3-7 дней).
3. Лечение гинекологических заболеваний.
4. Лечение экстрагенитальных заболеваний. 
5. Лечение эндокринопатий.
6. Десенсибилизирующая терапия при появлении сенсибилизации.
7. Иммуномодулирующая терапия.
Дифлюкан. Действующим веществом является флуконазол, который способен угнетать биосинтез стеролов у грибков. Активен в отношении широкого спектра грибковой флоры