Когнитивная поведенческая диалектическая терапия. Основные ее стратегии и методы.Варианты использования

Представленная в настоящей работе концепция диалектико-поведенческой терапии, разработанная Маршей М. Лайнен, направлена на повышение эффективности психотерапевтической работы с людьми, имеющими пограничное расстройство личности, отягощенное неоднократными суицидальными попытками.
В диалектико-поведенческой терапии применяются многие практические приемы, разработанные в рамках поведенческого и когнитивного направлений психотерапии. При этом основой и эвристической находкой подхода Марши М. Лайнен являются принципы диалектической философии, приложенные к терапевтической работе с пограничными пациентами.




...

ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КОГНИТИВНОЙ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ДИАЛЕКТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПОГРАНИЧНОГО РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ 4
1.1. Основания когнитивной поведенческой диалектической терапии пограничного расстройства личности и ее отличия от других видов терапии 4
1.2. Цели, задачи и этапы когнитивной поведенческой диалектической терапии пограничного расстройства личности 8
ГЛАВА 2. ОСНОВНЫЕ СТРАТЕГИИ И МЕТОДЫ КОГНИТИВНОЙ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ДИАЛЕКТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПОГРАНИЧНОГО РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ 11
2.1. Базовые стратегии 12
2.2. Диалектические стратегии 15
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 18

Психотерапевтическое лечение людей с пограничным расстройством личности является одной из важнейших тем в современной западной и отечественной клинической практике. Интерес к этой теме связан с резким ростом числа пациентов с пограничным расстройством личности в последние десятилетия и недостаточной эффективностью существующих психотерапевтических методов при лечении таких расстройств. Вот почему представляет большой интерес каждое исследование, представляющее нововведения в этой области. Одним из таких новых подходов является когнитивная поведенческая диалектическая терапия, предложенная Маршей М. Лайнен. Этот вид терапии будет рассмотрен в представленной работе.
Цель работы – изучение теоретических основ и возможностей практического применения когнитивной поведенческой диалектическо й терапии пограничного расстройства личности.
Задачи: 1) анализ и краткое изложение основных положений когнитивной поведенческой диалектической терапии пограничного расстройства личности; 2) рассмотрение и краткое изложение стратегий и методов когнитивной поведенческой диалектической терапии пограничного расстройства личности.

Такой пациент сильно зависит от окружающих, на которых перекладывает регулирование своего аффекта и поведения, так как сам не может прогнозировать и контролировать свое состояние. С другой стороны, он страдает от чрезмерного стыда от своей зависимости в обществе, которое поощряет независимость и подавление негативных эмоций. Когда индивид с пограничным расстройством пребывает в хорошем настроении, он может демонстрировать высокую компетентность в разнообразных ситуациях. Но ему трудно предсказать собственные поведенческие реакции при переживании негативных эмоциональных состояний, и поэтому окружающие ошибочно приписывают ему высокие способности к совладанию со стрессом, несоответствующие реальным. Уверенность пациента в том, что он вполне компетентен, чтобы быть успешным, при любой неудаче может приводить к появлению чувства вины и чрезмерным самообвинениям. В других ситуациях он испытывает сильный гнев к окружающим из-за их непонимания и слишком высоких ожиданий. Интенсивные чувства гнева и вины (стыда) могут привести к нарушению поведения, в том числе, суициду, как способу справиться с болезненными эмоциональными переживаниями. 1.2. Цели, задачи и этапы когнитивной поведенческой диалектической терапии пограничного расстройства личностиВ самом общем виде ДПТ можно описать следующим образом. Терапевт создает условия принятия и признания эмоциональных реакций пациента. В этих условиях терапевт проводит работу по блокировке нежелательного поведения, актуализирует внутренний потенциал пациента и находит такие способы подкрепления желательного поведения, что пациент стремится придерживаться его и отказаться от негативных вариантов реагирования.Самая главная цель ДПТ – это развитие диалектического поведения у человека с пограничным расстройством личности, что означает обучение диалектическим способам мышления и помощь в изменении дезадаптивных реакций на более сбалансированные формы поведения. Диалектическое мышление подразумевает способность принимать противоречивые позиции в идеях и мнениях, синтезировать их и уметь применять в новых ситуациях, спокойно переносить перемены и непоследовательность, признавать наличие внутренних противоречий в любой самой обобщенной точке зрения. Задача терапевта в ДПТ, как и в традиционной когнитивной терапии, заключается в помощи пациенту в выявлении своих неконструктивных мыслительных паттернов и соотнесении их с действительностью. К таким паттернам относятся:Безосновательные умозаключения, которые основаны на недостаточных, непроверенных данных;Преувеличенное, неоправданное обобщение;Утрирование значимости или смысла отдельных событий;Необоснованное приписывание ответственности и возложение вины на себя за неблагоприятные события;Необоснованное приписывание ответственности и возложение вины на других за неблагоприятные события;Следование стереотипам в отношении негативных черт характера, навешивание ярлыков, не несущих новой информации;Катастрофическое мировоззрение (излишняя драматизация событий);Пессимистические ожидания и прогнозы будущего, которые основаны на повышенном внимании к отрицательным событиям, а не на проверке данных. Сбалансированные формы поведения, являющиеся целью в ДПТ – это паттерны поведения, в которых отсутствует чрезмерность и полярность, а разнонаправленные тенденции находятся в динамическом равновесии между собой. То есть характерные для пограничного расстройства противоречивые проявления в процессе терапии сменяются более интегрированными реакциями на жизненные ситуации. В самом начале лечения терапевту необходимо привлечь внимание и добиться заинтересованности пациента в достижении терапевтических целей и задач. Первая из них – это прекращение или ослабление опасных для жизни видов поведения (суицидального, парасуицидального, повреждающего). Второе место отводится предотвращению поведения, препятствующего терапевтическому процессу, и усиление форм поведения, способствующих эффективной терапии. Для выполнения этой задачи терапевт создает необходимые условия, которые повышают возможности и устраняют мешающие факторы в обеспечении продолжительных терапевтических отношений. При этом требуется активное участие и самого пациента, его стремление к сотрудничеству с терапевтом для достижения терапевтических целей. Активность пациента вне терапевтических сеансов проявляется в выполнении домашних заданий, следовании терапевтическим рекомендациям, соблюдении заключенным соглашениям по поводу образа жизни и суицидального поведения. Третья задача заключается в работе с проблемами, которые значительно снижают качество жизни пациента. К проблемным формам поведения относятся наиболее опасные после суицидального паттерны, определяемые для каждого пациента индивидуально. К ним относятся, например, употребление алкоголя или наркотиков, опасные половые связи, криминальное поведение, дезадаптивное поведение, связанное с профессиональной занятостью, состоянием здоровья, финансовыми и жилищными затруднениями и другие. Для решения данной задачи терапевт и пациент в совместном обсуждении определяют виды поведения, которые соответствуют проблемному. Зачастую такое обсуждение становится началом изменения проблемного поведения. Четвертая задача – обучение на протяжении всего процесса терапии навыкам совладания со стрессом в противовес привычным дезадаптивным реакциям и закрепление этих новых поведенческих навыков. Навыки, которые совершенствуются в процессе ДПТ, направлены на усиление адаптивного поведения в тех сферах, которые являются проблемными для пациентов с пограничным расстройством личности. Это навыки психической вовлеченности (базовые для ДПТ), межличностного общения, эмоциональной регуляции, перенесения дистресса, самоуправления. Также большое значение в ДПТ имеет работа по ослаблению дезадапативного поведения, в частности, связанного с посттравматическим стрессом.Движение к достижению терапевтических целей разделяется на этапы. И хотя они располагаются в хронологическом порядке, надо иметь в виду, что терапевтический процесс имеет циклический характер, и поэтому последовательность этапов условна. Подготовительный этап имеет целью ориентирование пациента в предстоящей работе. Задачами данного этапа выступают следующие: 1) взаимное информированное решение терапевта и пациента о совместной работе, направленной на достижение изменений, которых пациент хочет добиться; 2) изменение неадекватных ожиданий и представлений пациента о терапии. На этом этапе терапевт предоставляет пациенту подробную информацию о целях, задачах и возможностях терапии, своей профессиональной компетентности и межличностном стиле, выясняет его представления о психотерапии вообще, проводит диагностическое интервью и изучает историю пациента. В течение первого этапа терапия сосредоточена на приобретении пациентом базовых способностей. Для этого осуществляется последовательная работа с суицидальным поведением, препятствующим терапии поведением, проблемными видами поведения, ухудшающими качество жизни, и навыками адаптивного поведения. Как правило, первый этап длится не меньше года, а у пациентов с высокой суицидальностью на решение только первых двух задач может понадобиться столько же времени.Ко второму этапу терапии можно переходить только в том случае, если достигнуты цели первого этапа. Второй этап посвящен ослаблению последствий посттравматического стресса. Многие исследования указывают на связь травмы в детском возрасте (сексуальное или физическое насилие, эмоциональные травмы, заброшенность) и проявлений пограничного расстройства личности. Вот почему ДПТ уделяет большое внимание работе с посттравматическим стрессом. При этом Марша Лайнен указывает, что терапия травмы в ДПТ не проводится, пока пациент не приобрел достаточные способности для работы с травматическим опытом, то есть не прошел первый этап терапии. Третий этап – завершающий, он пересекается в предыдущими этапами по своему содержанию и посвящен развитию самоуважения пациента, умению доверять себе, принимать свои чувства и действия. Также на этом этапе происходит работа по достижению индивидуальных целей пациента. Большое значение здесь придается способности пациента переносить навыки, полученные во время терапии, на нетерапевтические ситуации. Это касается, в частности, умения в адекватной форме просить помощи у окружающих и оказывать помощь самому себе.В промежутках между основными этапами терапии пациент может взять «отпуск», проходить лечение у других специалистов или участвовать в групповой терапии. Глава 2. Основные стратегии и методы когнитивной поведенческой диалектической терапии пограничного расстройства личностиТерапевтические стратегии ДПТ – это определенные виды деятельности, процедуры и тактики, которые применяет терапевт для достижения терапевтических целей. Стратегии ДПТ разделяются на четыре группы: 1) базовые стратегии; 2) диалектические стратегии; 3) стилистические стратегии, они описывают коммуникативный и межличностный стили терапевта, которые совместимы с ДПТ; 4) стратегии индивидуального управления, они определяют взаимодействие терапевта с социальным окружением пациента. Мы рассмотрим только первые две группы стратегий, так как они являются основополагающими для ДПТ. 2.1. Базовые стратегииОсновой терапии в подходе, описанном М. Лайнен, выступает сбалансированное применение базовых стратегий, разделяющихся на стратегии валидации и стратегии изменения. Стратегии валидации разделяются на два основных вида: 1) терапевт выделяет неочевидные смысл и ценность в проявлениях индивида в контексте текущих событий и тем самым способствует принятию им собственных чувств; 2) терапевт безусловно уверен в способности пациента изменить свою жизнь к лучшему. Стратегии изменений направлены на решение проблем и включают в себя следующие: 1) анализ проблемного поведения; 2) поиск альтернативных форм поведения; 3) ориентация пациента на разработанное решение; 4) принятие пациентом решения следовать предложенным терапевтическим процедурам; 5) проведение терапии. Валидация в самом общем смысле означает принятие. Валидация сообщает индивиду, что его поведение понятно и имеет смысл в данной ситуации. Терапевт помогает пациенту понять свои мысли, эмоции, действия и неосознанные основания поведения. Стратегии решения проблем, наоборот, работают с очевидными и непосредственными поведенческими проявлениями. Терапевт привлекает пациента к анализу своего поведения, направляет к изменениям и содействует активности по трансформации дезадаптивного поведения. И валидация, и решение проблем применяются при каждом взаимодействии терапевта и пациента. Главное направление терапии заключается в обучении пациента и принятию, и изменению себя. Далее упомянутые стратегии будут рассмотрены более подробно.Сущность валидации заключается в следующем: терапевт в активной форме проявляет принятие пациента таким образом, что он замечает это отношение специалиста к нему; терапевт серьезно воспринимает реакции пациента и не преуменьшает их значимость, не пренебрегает ими. Стратегии валидации преобладают на ранних стадиях психотерапии. Они состоят из трех этапов, первые два из которых используются почти во всех психотерапевтических системах, а третий этап характерен и очень значим для ДПТ.Первый этап – активное наблюдение. Это этап сбора информации о прошлом и настоящем пациента, внимательного наблюдения за его чувствами, мыслями и действиями. При этом от специалиста требуется способность к «чтению мыслей», к обнаружению неявных, невысказанных представлений, ценностей, эмоций. Второй этап – отражение, его содержание заключается в адекватном отражении поведения, мыслей, чувств, ожиданий пациента. Здесь большое значение имеет неосуждающее отношение терапевта. Путем диалога специалист содействует выявлению и описанию пациентом собственных поведенческих паттернов. Третий этап – непосредственная валидация, представляющая собой поиск и отражение смысла, уместности, понятности реакций пациента. Терапевт настаивает на идее того, что поведение пациента адаптивно к той ситуации, в которой оно наблюдается, и задача состоит в обнаружении смысла этой адаптации. Находя смысл в поведенческих реакциях пациента, специалист помогает ему принять себя.