Участие акушерки в ведении беременности,родов,послеродового периода у пациенток с заболеваниями органов зрения

Следовательно, подведем следующие итоги по работе в целом:
1. При проведении ретроспективной оценки беременных женщин с близорукостью различной степени как во время, до, так и в послеродовом периоде, офтальмологических осложнений, например, прогрессирование близорукости, нарушение зрения, отслойка сетчатки не было выявлено ни в одной ситуации.
2. Послеродовые инфекционно-воспалительные осложнения при абдоминальном родоразрешении были встречены у 30% беременных.
В большинстве ситуаций — 80,1% пациенткам, которым было проведено абдоминальное родоразрешение, имели необоснованные заключения офтальмологов с рекомендациями обязательного выключения периода потуг.

...

Введение 3
1. Особенности участия акушерки в ведении беременности, родов, а также послеродового периода у пациенток с заболеваниями органов зрения 5
1.1 Разновидности, причины и особенности заболеваний органов зрения 5
1.2 Беременность и патологии зрения 9
1.3 Лечение миопии во время беременности 10
1.4 Патология органа зрения при повторной беременности 15
1.5 Анализ взаимосвязи степени близорукости и тактики родоразрешения. 21
Заключение 27
Список литературы 28
Приложения 30

Актуальность темы проводимого исследования обусловлена тем, что беременность для каждого возраста женщины протекает со своими особенностями, и в разных возрастах беременность по –разному влияет на психолигию женщины и ее поведение.
Беременность – уникальное время для женщины. В этот период она раскрывается и становиться более женственной и цветущей. Но и в этот пе-риод ее психологическое состояние меняется: она становится более напря-женной, подверженной срессу.
По мнению многих авторов (де Бовуар, Э. Бадинтер, Ж. Годфруа, Ю. Кристева, И.С. Кон и др.), материнство не является состоянием, полностью обеспеченным врожденными механизмами. Материнство – является одной из социальных женских ролей. Даже если потребность быть матерью в женской природе и заложена, общественные нормы и ценности оказ ывают определяющее воздействие на проявления материнского отношения. Женщина, в случаях нежелательной беременности может испытывать переживания, которые связаны с принятием решения в отношении ребенка и затрагивающие такие универсальные данности человеческого существования, как свобода, конечность человека, осознанность, экзистенциальная вина, возможность выбора, возможность действия.
Близорукость (миопия) представляет собой одну из наиболее распро-страненных и актуальных проблем в современной офтальмологии. По дан-ным различных авторов, частота ее в популяции колеблется от 10 до 25% , достигая в ряде регионов Востока 50-70% [1, 3, 5]. По этой причине проблема коррекции зрения при миопии сохраняется и сегодня. Самыми популярными на сегодня являются коррекция близорукости ортокератологическими и мягкими контактными линзами. При подборе способа коррекции миопии у детей особенную важность приобретает оценка его эффективности [6]. В настоящее время совместно с субъективными способами появилась возможность объективно оценивать погрешности в виде оптической системы глаза (аберрометрии) [2]. Важную роль играет безопасность применяемого способа коррекции близорукости у детей. Конфокальная микроскопия позволяет проводить анализ роговицы на клеточном уровне в целях изучения степени влияния кон-тактных линз на роговицу глаза [4, 6].
Поэтому весьма актуально рассмотреть особенности участия акушера в ведении пациенток с заболеваниями органов зрения.
Целью курсовой работы является изучение участия акушерки в ведении беременности, родов, послеродового периода у пациенток с заболеваниями органов зрении.
В соответствии с поставленной целью необходимо решить ряд задач, таких как:
описать разновидности, причины и особенности заболеваний органов зрения;
рассмотреть общие сведения о миопии, ее причины, симптомы;
охарактеризовать степень взаимосвязи беременности и патологий зрения;
проанализировать особенности лечения миопии во время беременности;
провести анализ взаимосвязи степени близорукости и тактики родоразрешения акушером-гинекологом;
выявить особенности патологии органа зрения при повторной беременности;
сделать выводы об эффективности участия акушерки в рассмотренных этапах течения беременности.
Объектом исследования являются пациентки с заболеваниями органов зрения, предметом – методы ведения беременности, родов, послеродового периода у таких пациентов акушером.

Отграничивающая лазерная коагуляция сетчатки у беременных —наименее травматичный и самый эффективный метод профилактики отслойки сетчатки. Своевременно проведённая коагуляция сетчатки позволяет минимизировать опасность появления её отслойки. Если после коагуляции за время беременности состояние глазного дна не ухудшилось, родоразрешение через естественные родовые пути не является противопоказанием.Предпочтительным является проведение аргоновой лазеркоагуляции сетчатки, что приводит к стабилизации дистрофических изменений на долгий период времени.Через 3 месяца после хирургического вмешательства (склеропластика, лазерокоагуляция сетчатки) проводится медикаментозное лечение. Используют приведенные ниже лекарственные средства:Ницерголин дают внутрь по 0,01 г 3 раза в сутки в течение 1–2 мес.Пентоксифиллин дают внутрь по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 1 мес.Рибофлавин внутримышечно в дозе 1 мл 1% раствора 1 раз в сутки курсом 30 введений. Повторные курсы проводятся через 5– 6 мес.4% раствор таурина в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3 раза в сутки в течение 2 недель. Повторные курсы рекомендуются с интервалом 2–3 месяца.Триметазидин дают внутрь по 0,02 г 3 раза в сутки в течение 2 месяцев.Все беременные пациентки должны быть осмотрены своевременно офтальмологом на 10–14 неделе беременности с обязательным проведением офтальмоскопии в условиях наибольшего лекарственного мидриаза. При обнаружении патологии на глазном дне показано проведение отграничивающей лазерной коагуляции вокруг разрывов или хирургического вмешательства при отслойке сетчатки. При миопии высокой и средней степени беременные подлежат осмотру в каждом триместре. Повторный осмотр офтальмологом проводится на 36–37-й неделе беременности, при котором делают завершающее заключение о выборе способа родоразрешения по офтальмологическим показаниям.Развитие анемии тяжёлой степени, гестоза приводит к ухудшению как гемодинамики органа зрения, так и центральной гемодинамики, что сопровождается увеличением степени риска прогрессирования миопии.Рассмотрим особенности осложнения при лечении гестации по триместрам.В ситуации неэффективности симптоматического лечения фонового заболевания или гестоза, в особенности когда патологические изменения на глазном дне прогрессируют (отёк диска зрительного нерва, кровоизлияние в сетчатку, отслойка сетчатки и иные нарушения), сохраняется АГ, делают прерывание беременности.На ранних стадиях беременности, при появлении осложнений, например, ранний токсикоз, при котором зачастую отмечается сильная рвота, из-за чего являются возможными кровоизлияния в сетчатку и конъюнктиву, показана соответствующая терапия в условиях стационара.Степень миопии не имеет связи с тяжестью и риском ПВХРД, и, соответственно, на её основе невозможно оценить степень опасности офтальмологических осложнений в родах. По данной причине обширно распространёно мнение о том, что при миопии до 6 диоптрий является возможным родоразрешение через естественные родовые пути, а при близорукости более высокой степени показано КС, не является верным. Только наличие грубых дистрофических изменений в сетчатке, а также дистрофической отслойки сетчатки, которые представляют угрозу развития осложнений, служат показаниями к КС по состоянию зрительного органа.Причину вероятной отслойки сетчатки зачастую связывают с увеличенной нагрузкой и обширными изменениями общей гемодинамики во время родового акта. Более всего выражены изменения гемодинамики во 2-м периоде родов, когда к сократительной деятельности матки присоединяется большая физическая нагрузка, которая обусловлена напряжением скелетной мускулатуры беременной. В данный период родового акта появляются значительные сдвиги в системе кровообращения, увеличивается артериальное давление. Во время потуг беременная испытывает большую нагрузку, а некоторые пытаются тужиться не в промежность, а в «лицо» и «глаза». В итоге лопаются мелкие сосуды глаз и появляется вероятность отслоение сетчатки. Офтальмологи дают рекомендации сокращать 2-й период родов посредством перинеотомии, наложения акушерских щипцов.Изменения калибра и хода сосудов сетчатки, которые наблюдаются после операции кесарева сечения под эндотрахеальным наркозом у женщин с миопией, расценивают как местные проявления общих нарушений в системе вазоконстрикции и вазодилатации в раннем послеоперационном периоде. При любом методе родоразрешения у беременных с миопией под эпидуральной анестезией изменения сосудов глазного дна почти не отмечаются. После родов на 1–2 сутки роженицу должен осмотреть офтальмолог. Профилактический осмотр проводится через 1 месяц после родов. В ситуации обнаружения новых участков ПВХРД поднимается вопрос о необходимости проведения дополнительной лазерной коагуляции сетчатки.Всем женщинам с ПВХРД показано наблюдение у офтальмолога по месту жительства с осмотром не реже 1 раза в год.Таким образом, осложнения беременности следующие: гестоз, кровоизлияния в конъюнктиву и сетчатку, отслойка сетчатки, отек диска зрительного нерва.Лечение является эффективным при отсутствии ухудшения состояния глазного дна за время беременности.При отсутствии офтальмологических и акушерских показаний к операции кесарева сечения предпочтение отдается проведению родов через естественные родовые пути на фоне эпидуральной анестезии.К главным факторам при отборе беременных, у которых родоразрешение проводится через естественные родовые пути, относят следующие: состояние беременной (отсутствие тяжёлых осложнений беременности и экстрагенитальной тяжёлой патологии), готовность организма беременной к родам на сроке 38–40 неделе, удовлетворительное состояние плода, заключение офтальмолога о возможности проведения родов per vias naturals, согласие беременной на естественные роды.Роды через естественные родовые пути являются возможными в следующих ситуациях;Отсутствие патологических изменений глазного дна.Наличие ПВХРД, при которых не существует необходимости проводить профилактическую лазерную коагуляцию сетчатки, в ситуации отсутствия ухудшения состояния глазного дна за время течения беременности.Несмотря на то, что офтальмолог даёт заключение о предпочтительном методе родоразрешения, решение в каждой конкретной ситуации принимается консультативно вместе с акушером-гинекологом, который курирует конкретную беременность.Абсолютные показания к родоразрешению посредством операции КС показаны ниже.Отслойка сетчатки во время настоящих родов.Отслойка сетчатки, которая диагностирована и прооперирована на 30–40-й неделе беременности.Оперированная ранее отслойка сетчатки на единственном зрячем глазу.Выделяются следующие показания к родоразрешению посредством операции КС:Обширные зоны ПВХРД с наличием витреоретинальных тракций.Отслойка сетчатки в анамнезе.Альтернативным способом может быть родоразрешение с выключением потуг во 2-м периоде родов.Следовательно, нужно динамическое наблюдение за беременной с близорукостью высокой степени и индивидуальный подход при решении вопроса о возможности сохранения естественных родов и беременности. Необходимо учитывать многие факторы, а именно: характер течения близорукости, состояние глазного дна и стекловидного тела, в особенности, его периферии, состояние гемодинамики глаз, остроту зрения с коррекцией, склонность к геморрагиям в анамнезе, течение близорукости при предыдущих беременностях.При планировании беременности все женщины с близорукостью должны пройти полное офтальмологическое обследование с решением вопроса о необходимости оперативного лечения близорукости. Также рекомендуется проводить курс терапевтических мероприятий, которые направлены на улучшение состояния глаз.Патология органа зрения при повторной беременностиПо сведениям сайта Мособлстата, количество детей, которые родились в 2011 г. в Московской области, составило 78 548 (прирост – 1596 младенцев, или 21%). В 2011 г. по сравнению с 2010 рождаемость повысилась на 2355 детей. Повысилось количество рождений третьего, второго и т.д. ребенка. Этот показатель составил 49% от общего количества родившихся против 42% в 2010 г. Количество многодетных семей повысилось на 7,9%. Демографические успехи имеют связь, в первую очередь, с реализацией нескольких социальных государственных программ. К примеру, в Московской области с начала 2011 г. пациентки получают пособия по уходу за детьми и родовые сертификаты до 1,5 лет. Социальные программы направлены на стимулирование рождаемости, совершенствование медицинского обслуживания рожениц и беременных. В первый год жизни за ребенком проводят диспансерное наблюдение при взаимодействии регионального отделения Министерства здравоохранения области, Фонда Правительства области и органов социальной защиты.При консультативном осмотре беременных женщин в задачи, которые стоят перед акушером-гинекологом и офтальмологом, входит выявление позднего гестоза и комплексная оценка зрительных функций по состоянию глазного дна. Определяя первичную патологию органа зрения, в особенности ту, которая может иметь неблагополучный прогноз со стороны зрительных функций – витреохориоретинальную периферическую дистрофию (ПВХРД), наличие ретинальных разрывов и кровоизлияний, экссудативную отслойку сетчатки, гипертоническую нейроретинопатию, отек диска зрительного нерва, – офтальмологи помогают акушеру-гинекологу провести оценку тяжести общего состояния беременной женщины, тактику ее родоразрешения и ведения.К беременным с патологией зрения нужен индивидуальный подход при выборе безопасного для плода и матери способа родоразрешения, практику ведению таких пациенток, лечению осложнений и алгоритму их обследования.В Методических рекомендациях Минздрава СССР от 1976 г. «Кесарево сечение в современном акушерстве» допускались самостоятельное родоразрешение или выключение потуг во 2 периоде родов при близрукости до 6,0 дптр. При близорукости высокой степени и отслойке сетчатки проводилось кесарево сечение. Позднее Министерство здравоохранения и социального развития России (методическое письмо 1813-ВС от 13 марта 2008 г.) определило, что относительным показанием к КС является близорукость высокой степени, которая сочетается с изменениями на глазном дне, но какие именно патологические изменения имеют связь с риском потери зрения у беременной, не было разъяснено.Близорукость и ее осложнения занимают 2 место по распространенности среди всех болезней глаз у пациенток детородного возраста. К началу репродуктивного периода жизни 16,9-38% женского населения РФ страдают близорукостью, при этом 7,4-18,2 из них имеют близорукость высокой степени [2, 4, 6, 7]. В структуре экстрагенитальной патологии у пациенток близорукость составляет 18-19% [9].По сведениям некоторых авторов [3, 15], причиной формирования дефекта в сетчатке является наличие определенных типов ПВХРД, которые встречаются чаще при миопии, но в 25-28% ситуаций диагностируются и в глазах с гиперметропической или эмметропической рефракцией.Было установлено, что главным звеном в патогенезе ПВХРД являются растяжения склеры, а расстройства гемодинамики и уменьшение степени кровообращения тканей глаза позже проявляются. Нарушение функций тканей и их растяжение на фоне тканевой гипоксии и гемодинамических изменений сопровождаются уменьшением степени активности окислительных ферментов и потерей сократительных белков; появившаяся деструктивная гипоксия ингибирует синтез протеинов в мышечной клетке и может усилить протеолиз миофибрилл, приводя при этом к аккомодационным нарушениям и более выраженным изменениям гемодинамики глаз [6].С.В. Шатских, которая исследовала функциональные состояния сетчатки, обнаружила, что у беременных женщин при миопической рефракции происходит удлинение латентности b-волны, уменьшение контрастной и цветовой чувствительности, и до шести месяцев после родов сохраняются изменения в нейронах второго порядка и в колбочковой системе сетчатки, что свидетельствует о функциональных изменениях и отражает степень метаболических нарушений [7]. Тем не менее, проводя оценку резултатов исследования, автор не уточнил степень прогрессирования и наличие ПВХРД и не указывал способы проведения лазерного лечения.По мнению Л.Г. Алигаджиевой, главными патогенетическими факторами прогрессирования и формирования ПВХРД являются ретинальная гипоксия и уменьшение метаболизма сетчатки вследствие нарушений микроциркуляции и гемодинамики глаза [4].Общеизвестно, что во время нормально протекающей беременности вместе с перестройкой мозгового и центрального кровообращения происходит функциональное сужение сосудов сетчатки [6], ухудшение главных критериев гемодинамики глаза, а при осложненной близорукости и/или гестозе происходит изменение гемодинамики усиливается, что может приводить к прогрессированию ПВХРД [2]. М.И. Авербах расценивал гемодинамические изменения, которые были обусловлены спазмом артериол, как сдвиги: функциональные (меняется ход и калибр ретинальных сосудов без офтальмоскопических изменений на сетчатке) и органические (отклонения от нормы, сопровождающиеся видимыми органическими изменениями на глазном дне, которые проявляются острой непроходимостью артерий и их ветвей, разными типами кровоизлияний в сетчатку, ее отслойкой, отеком и гемофтальмом).К 14-й неделе беременности в организме беременной начинает определяться пролактин, который в норме отсутствует у взрослого человека, а его наибольшая концентрация появляется с 22-й по 32-ю неделю.Кроме выработки плацентарного гормона роста (PIGF) во время беременности у женщины повышается уровень пролактина и гипофизарного гормона роста. PIGF является представителем семейства структурно близких между собой белков, которые служат лигандами для семейства рецепторов VEGF и относятся к сосудистоэндотелиальным критериям роста. Он принимает активное участие в процессах плацентации, развития и становления плацентарного кровообращения. PIGF влияет на рецепторы VEGFR-1 и нейропилин-1, активирует фосфолипазу А-2 и образование арахидоновой кислоты, которая служит субстратом для синтеза многих биологически активных молекул, включая простагландины F2а и Е2 (главные модуляторы сократительной деятельности мышечной мускулатуры). VEGF-лиганд запускает сигнальный каскад, который в конечном счете стимулирует рост эндотелиальных клеток сосуда, их пролиферацию и выживание [5]. В значительной степени повышаются продукция материнского инсулиноподобного критерия роста (IGF-1), который может действовать в качестве паракринного или аутокринного критерия в развитии и формировании плаценты [5], и тромбоцитарного фактора роста, который принимает участие в процессе эмбриогенеза, являясь одним из аутокринных ростовых критериев [5]. Вероятно, что все перечисленные критерии роста могут быть причиной прогрессирования проницаемости сосудистой стенки сетчатки у беременных повторно.Анализ отечественной литературы говорит о том, что бόльшая часть научных трудов посвящена исследованию состояния глазного дна при патологической и нормально протекающей беременности [8], а также изменению миопического глаза [1].За последние 20 лет частота родоразрешения при помощи кесарева сечения увеличилась в 2 раза (при этом по офтальмологическим критериям она достигла 45-50% ситуаций), а наложение акушерских щипцов в 4,76% ситуаций применяется при близорукости высокой степени [7]. В последнее время в литературе было опубликовано много противоречивых наблюдений беременных с близорукостью высокой степени в послеродовом периоде и во время родов. По сведениям одних авторов [4], в итоге самостоятельных родов при близорукости высокой степени с изменениями на глазном дне не наблюдалось прогрессирования степени близорукости и осложнений со стороны глазного дна; другие исследования свидетельствуют о повышении частоты ПВХРД до 77%. Несмотря на увеличение количества беременных повторно, трудов по исследованию изменения зрительных функций не было найдено.У повторнородящих содержание антител класса G достоверно увеличивается, что приводит к накоплению иммунных комплексов на 31,3% от исходного [6]. Фрагменты плазматической мембраны, на которые указывает повышение IgG, дестабилизируют мембраны лизосом и активируют высвобождение лизосомальных ферментов. В соответствии с опубликованными данными [4], повышение содержания иммунных комплексов приводит к стимулированию взаимодействия полиморфноядерных нейтрофилов с эндотелиальными клетками сосудов, а дегрануляция лейкоцитов и выход лизосомальных ферментов стимулируют гибель эндотелиоцитов, что создает также условия для сосудистых поражений. Отмечается, что увеличение количества эндотелиоцитов является альтернативным механизмом ангиогенеза. Они принимают участие в синтезе реактантов и цитокинов, к которым относится церулоплазмин, который способствует ускорению процесса дегенерации эндотелиальных клеток в организме беременных повторно. По мнению авторов, выявленные изменения в характеристиках гуморального иммунитета и активности лизосомальных ферментов являются альтернативой создавшимся условиям у родящих повторно с миопической хориоретинальной дистрофией, что требует проведения не только профилактической лазеркоагуляции сетчатки, но и совершенствования гемодинамики глаз во время родов и беременности [6].Исследователи рекомендуют проводить лазерное лечение при разных потенциально опасных типах ПВХРД, при этом такой термин интерпретируют неоднозначно. Например, С.Л. Рочева считает опасным типом грубые изменения сетчатки, но при этом не трактует характер патологических изменений. О.В. Коленко полагает, что это все типы инееподобной и решетчатой дистрофии, высокий ретиношизис, изолированные разрывы сетчатки [1]. Е.О. Саксонова относит к потенциально опасным ПВХРД ретиношизис с разрывами, решетчатую дистрофию с разрывами сетчатки и/или элементами ее тракции, изолированные и клапанные разрывы с субклинической отслойкой сетчатки или элементами ее тракции; Е.Е.