диплом Проблемы регулирования оказания медицинской помощи

диплом Правовое регулирование медицинской помощи
с рецензией и отзывом ...

Введение…………………………………………………………………………….3
Глава 1. Теоретический анализ права на безопасную медицинскую помощь…8
1.1. Право на охрану здоровья: понятие, содержание, место в системе прав
и свобод человека и гражданина………………………………………………….8
1.2. Конституционное закрепление права на охрану здоровья и медицинскую помощь………………………………………………………………..…………..16
1.3. Зарубежный опыт правового закрепления гарантий признания, охраны
и защиты прав пациентов………………………………………………………...23
Глава 2. Негативные исходы медицинской помощи: правовые признаки
и особенности……………………………………………………………………..33
2.1. Содержание и взаимосвязь негативного исхода медицинской помощи
и дефекта медицинской помощи…………………………………………………33
2.2. Понятие и особенности врачебной ошибки………………………………...41
2.3. Причины врачебных ошибок и организационно-правовые меры их
превенции и редуцирования……………………………………………………...51
Глава 3. Исследование опыта судебного разрешения дел о дефектах медицинской помощи………………………………………………………………….………….62
3.1. Система реализации права на охрану здоровья и медицинскую помощь
по законодательству РФ…………………………………………………………...62
3.2. Анализ зарубежной практики судебного и досудебного разрешения дел
о дефектах медицинской помощи………………………………………………...68
3.3. Изучение правовых позиций Европейского суда по правам человека
в изучаемой сфере…………………………………………………………………76
Заключение……………………………………………………………………......85
Список использованных источников……………………………………………89

...
..
Целью данной работы является комплексное правовое исследование конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации, анализ принципов реализации, современных гарантий обеспечения и механизмов защиты данного права, определение общей стратегии основных направлений совершенствования законодательства об охране здоровья.
Задачи работы:
- рассмотреть общие положения прав человека на медицинскую помощь;
- анализ законодательства Российской Федерации и зарубежных стран по вопросу право на медицинскую помощь;
- определить понятие врачебной ошибки и ее причины; - анализ негативного исхода медицинской помощи и дефекта медицинской помощи;
- рассматривается опыт судебного разрешения дел о дефектах медицинской помощи в Российской Федерации и зарубежных стран;
- анализ правовых позиций Европейского суда по правам человека по врачебной халатности и ошибки.
Объект исследования: общественные отношения в сфере охраны здоровья и медицинского обеспечения, возникающие в процессе закрепления, реализации и защиты конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Предмет исследования: законодательство Российской Федерации, законодательство зарубежных стран, международные акты, устанавливающие правовое регулирование отношений, связанных с выявлением и квалификацией дефектов медицинской помощи, сущность, признаки, особенности проявления и правовые последствия врачебной ошибки.
Структура работы: введение, 3 главы, заключения список использованных источников. Во введении обосновывается актуальность выбранной темы и поставленные задачи. В первой главе рассматриваются общие положения о праве на безопасную медицинскую помощь, закрепленные в отечественном законодательстве и зарубежный опыт. Во второй главе проводиться анализ негативного исхода медицинской помощи и дефекта медицинской помощи, анализ понятия и причин врачебной ошибки. В 3 главе проводиться анализ опыта судебного разрешения дел о дефектах медицинской помощи, а также проводится анализ правовых позиций Европейского суда по правам человека по врачебной халатности и ошибки. В заключении подводятся выводы по всей рассмотренной работе. В списке использованных источников отмечается литература, при помощи которой было выполнено данное исследование.

Все упомянутые типы и классы индивидуальных рисков не являются независимыми и должны рассматриваться в совокупности и системном взаимодействии. В различных ситуациях эти риски, как минимум, суммируются (аддитивные взаимодействия рисков) и, как максимум, перемножаются (мультипликативные взаимодействия рисков). Это что касается ситуативных взаимодействий, то есть взаимодействий на небольших отрезках времени порядка месяцев и менее. На больших отрезках времени (порядка лет и более) имеют место и работают закономерности взаимопорождения рисков.
Основные закономерности взаимопорождения рисков показывают, что физиологические риски (и системные, и нозологические) аккумулируют в себе все остальные риски и являются конечным проявлением сложных процессов рискогенеза. Именно поэтому диагностика физиологических рисков с помощью КМСД является наиболее адекватным и эффективным основанием индивидуальной первичной и вторичной медицинской профилактики.
Строгая детализация правовых определений, а также, насколько возможно, предельно чёткое логическое и семантическое разграничение понятий «дефект медицинской помощи», «врачебная ошибка», «ятрогения», «медицинская халатность», уточнение их существенных признаков, определение природы отражаемых этими терминами феноменов и отношений, скрупулёзная, внятная и конкретная юридическая квалификация правовых последствий подобных ситуаций, - в целом всё это представляет собой сложнейшую юридическую задачу, как с научной, так и с практической точки зрения. Это тем более значимо в настоящее время, так как в современной зарубежной и отечественной научной литературе не выработан доминирующий, единый подход, направленный на раскрытие и фиксацию значения данных понятий1.
Первым делом установим конкретизацию содержания такого понятия, как «дефект медицинской помощи». Обсуждаемый в настоящее время инициативный проект Федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами» даёт такое толкование этого понятия, как «допущенное медицинской организацией нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток, независимо от вины такой медицинской организации и ее работников» (пункт 1 статьи 1).
В трудах О.Ю. Александровой, Н.Ф. Герасименко и других авторов, понятия «дефекты медицинской помощи» и «врачебная ошибка» представляются как понятия, которые фактически исключают друг друга, иными словами, как видовые взаимоисключающие друг друга понятия, которые выделены из общего родового понятия по одному основанию.
Но на наш взгляд, трудно согласиться с таким понятием по причине того, что в ситуации, когда в действиях врача, которые квалифицируются как врачебная ошибка, не имеет место вина этого врача, может иметь место объективно выявленный дефект медицинской помощи, который повлёк за собой негативные последствия. Отсутствие вины врача не делает невозможным оценить качество оказанной медицинской помощи как дефектной, а также не исключает потребность в установлении и реализации ответственности медицинского учреждения за допущенный дефект медицинской помощи.1
Термин «медицинская ошибка», который рассматривается с точки зрения юридической науки как близкий к термину «дефект в проведении лечебно-профилактических мероприятий» совершенно иное значение имеет в трудах О.В. Леонтьева и И.В.Тимофеева. Оба эти автора, говоря о дефекте в проведении (оказании) лечебно-профилактических мероприятий, подразумевают «ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, ошибочной диагностике заболеваний и неверном лечении заболевших (пострадавших)». Иными словами, здесь мы имеем дело с таким положением вещей, когда понятие «медицинская (врачебная) ошибка» является идентичным понятию «дефект в проведении лечебно-профилактических мероприятий», а это, в свою очередь, ставит в определённые зажатые рамки значение последнего термина.
Р. Ригельман, рассматривая общее понятие «дефект медицинской помощи», означающее «нежелательные результаты» медицинской помощи, по основанию «возможность избежать нежелательного результата при современном уровне развития медицинских знаний» делает из этого одного понятия два – понятие «врачебные ошибки» и понятие «плохие исходы».
Под толкование «плохие исходы», по мнению Р. Ригельмана, подпадают такие, которые «неизбежны при нынешнем уровне медицинских знаний вне зависимости от наших действий». А вот «врачебные ошибки», по его мнению, медицинский работник мог бы избежать, действуя он по-другому.
Также он считает, что при этом в случае плохого исхода врач не должен нести ответственность, в то время как за врачебную ошибку, поскольку её можно было бы избежать, последний должен нести ответственность.
Понятие «дефект медицинской помощи» в этом случае Р. Ригельманом рассматривается как родовое понятие, которое включает в себя как врачебные ошибки, которые медицинский работник мог избежать, так и плохие исходы, которые невозможно было предотвратить.1
С.Г. Стеценко считает, что под «дефектом оказания медицинской помощи» подразумевается неправильная диагностика, неверное лечение больного, плохая организация медицинской помощи, что, в свою очередь, либо привело, либо могло привести к «неблагоприятному исходу медицинского вмешательства».
Указанный автор все виды дефектов оказания медицинской помощи делит на
- врачебные ошибки
- несчастные случаи
- профессиональные преступления.
На основании вышеизложенного можно сделать следующий вывод: в решении данной проблематики, а именно, в определении указанных понятий, существуют противоречащие друг другу подходы, которые являются препятствием к выстраиванию логически выверенного адекватного понятийного аппарата, который включал бы в себя такие понятия, как «дефект медицинской помощи», «врачебная ошибка» и другие, и был направлен на выявление и точное описание соотношений между указанными понятиями.
Понятно, что не каждое нарушение прав пациента является дефектом медицинской помощи, но последний в определённых обстоятельствах покушается на те, или иные вышеуказанные права пациентов, либо является причиной нарушения таких прав1.
2.2. Понятие и особенности врачебной ошибки
Право каждого гражданина РФ на охрану здоровья и получение квалифицированной медицинской помощи закреплено в Конституции Российской Федерации. И естественно, что проблема совершения медработниками ошибок при выполнении ими своих профессиональных обязанностей с момента возникновения медицины и до сих пор является весьма актуальной2.
Следует отметить, что во всём мире год от года растёт количество случаев причинения ущерба жизни и здоровью пациентов, возникающих как результат неквалифицированного выполнения медперсоналом организаций здравоохранения своих профессиональных обязанностей.
Также необходимо обратить внимание на тот факт, что и со стороны административных органов учреждений здравоохранения, и со стороны компетентных должностных лиц правоохранительных органов РФ большое число совершаемых врачебных ошибок остаётся незамеченным.
В научных трудах разных авторов существует большое количество попыток объяснить суть, дать научное определение врачебной ошибки. В работе специалистов различных профессий встречаются различные погрешности, но эти ошибки не имеют таких трагических последствий, как ошибки, совершаемые медицинским работником. Манипуляции медицинского работника воздействуют на человеческий организм, являющийся очень нежным, не терпящим небрежного и неделикатного отношения к себе.
Специфика медицинской профессии, связанной непосредственно с сохранением здоровья и жизни человека, предполагает пристальный интерес и строгий спрос со стороны общества в отношении ошибок, допущенных в результате врачебной деятельности. Одной из вечных проблем медицины является юридическая оценка врачебных ошибок. С течением времени растёт уровень развития медицины, становится лучше профессиональная подготовка медицинского персонала, в практику внедряются новейшие методы обследования и лечения пациентов, но проблема врачебной ошибки в медицинской практике всё также остаётся актуальной.
По причине многих объективных причин, например, таких, как несовершенство современной системы представлений о здоровье человека, об устройстве человеческого организма и человеческой психики, вопрос о природе и содержании врачебной ошибки остаётся крайне сложным.
По мнению А.А. Мохов и И.Н. Мохова, ошибка представляет собой родовое понятие, под которым имеется ввиду отклонение от намеченного плана, от обычного хода дел, и которое, как правило, обусловлено, нарушениями мышления. В то же время, иногда, под ошибкой понимается и непосредственно результат действий того, либо иного лица, который отличается от ожидаемого, необходимого, предполагавшегося, должного1.
Современная судебно-медицинская трактовка, созвучная с определением Давыдовского, врачебной ошибкой считает добросовестное заблуждение медицинского работника в его профессиональной деятельности, в случае, когда исключены такие действия, как халатность, небрежность, запрещённое экспериментирование на больных. В противном случае действия медицинского работника расцениваются как преступление и он – медицинский работник - должен быть привлечён к судебной ответственности.
К понятию «врачебная ошибка» близок термин «несчастный случай», который трактуется как неблагоприятный исход лечения, который наступил в связи со случайными обстоятельствами, которые не мог предвидеть и предотвратить врач. Например, смерть из-за введения новокаина только что поступившему тяжёлому больному по причине индивидуальной непереносимости лекарственного средства; при проведении эзофагоскопии наступившая рефлекторная остановка сердца; смерть при переливании крови пациенту, в случае, когда по групповой, индивидуальной и резус-биологической совместимости она была полностью совместима; в случаях, когда в процессе ожидания операции, или на ранних этапах её проведения наступил психогенный шок. Не только летальные исходы, но и различного рода послеоперационные осложнения, а также осложнения после диагностических исследований и манипуляций также относятся к несчастным случаям. Врач при этом не мог знать о возможности развития таких осложнений у больного. Врач не совершил ошибки, но его действия были сведены на нет по причине трагического стечения обстоятельств.
Врачебная ошибка в концепции Л.Т. Кона, Дж.М. Корригэна и М.С. Дональдсона имеет место быть в случае, когда «не удалось выполнить запланированные действия, направленные на достижение определенной цели терапии, или был сделан неверный выбор плана для достижения указанной цели». Иными словами, врачебная ошибка трактуется как неудача при реализации спланированного действия так, как было задумано, или как применение для достижения конкретной цели некорректного плана действий1.
Ещё в первой половине XX века советским учёным И.В. Давыдовским было предложено своя трактовка понятия «врачебная ошибка», как вытекающее из определённых объективных условий добросовестное заблуждение врача, которое основано на несовершенном состоянии современной медицинской науки и методов исследования; на специфическом течении заболевания у конкретного больного, либо не недостатке знаний и опыта врача, но при отсутствии элементов небрежности, халатности и профессионального невежества. Из всех вышеизложенных трактовок на наш взгляд только эта может претендовать на достаточную адекватность как наиболее соответствующей описанию рассматриваемых понятий.
Большая медицинская энциклопедия (1976 г.) определяла понятие врачебной ошибки как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющейся следствием добросовестного заблуждения и не содержащей состава преступления или признаков проступков».2
По мнению Р.К. Ригельмана существует два типа медицинских ошибок.
Первый тип – когда ошибка совершается по неведению. Это означает, что у врача не было информации, необходимой и достаточной для правильного диагностирования и лечения. Подобные ошибки могут быть вызваны определёнными препятствиями, которые связаны с тем, что у врача отсутствует достаточный профессиональный уровень, который врачом сохраняется и с осознанием врачом границ своей компетентности. Студенты медицинских образовательных учреждений, имея достаточные знания, на самом деле, должны научиться правильно их применять, тогда это поможет им избежать в своей работе врачебных ошибок.
Второй тип – здесь мы видим ошибки, которые обусловлены ложными умозаключениями. Подобные ошибки встречаются гораздо чаще, чем ошибки, совершённые по неведению 3.
Врачебные ошибки, квалифицированные как преступления, охватываются следующими статьями Уголовного кодекса: ст. 109 ч. 2 – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, ст. 118 ч. 2 – причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, ст. 124 – неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности смерть больного либо вред его здоровью.
Большинство сообщений о возможных дефектах оказания медицинской помощи, после которых наступила смерть пациента, поступают в правоохранительные органы от родственников пациентов. При наличии достаточных оснований органы предварительного следствия принимают решение о возбуждении уголовного дела, так как всесторонне исследовать все обстоятельства происшествия в рамках доследственной проверки не всегда представляется возможным. Поэтому уголовные дела о преступлениях данной категории возбуждаются, как правило, не в отношении конкретного лица, а по факту наступления смерти пациента.
Для следователей рассмотрение заявлений и сообщений о ненадлежащем оказании сотрудниками медицинских учреждений неотложной помощи и медицинских услуг, а также расследование таких фактов в рамках возбужденного уголовного дела представляют особую сложность и трудоемкость. Следователь сталкивается с проблемами как уголовно-правового, так и криминалистического характера. Рассмотрим некоторые из них.
Объективно установить причину смерти или вреда здоровью пациента, а также все иные обстоятельства произошедшего, зачастую не представляется возможным вследствие истечения сроков давности совершенного преступления. Деяния, предусмотренные ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118 и ч. 1 ст. 124 УК РФ, относятся к преступлениям небольшой тяжести, срок давности по которым составляет 2 года. В соответствии с п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ, ч. 8 ст. 302 УПК РФ лицо освобождается от уголовной ответственности за совершение преступления небольшой тяжести, если со дня совершения преступления истекли 2 года. Срок давности преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ, составляет 6 лет.
Одной из наиболее сложных проблем является установление причинно-следственной связи между действиями (бездействием) врача и наступлением смерти пациента.
Рассмотрим пример из судебной практики. В 2015 году в Петропавловске-Камчатском оправдана врач скорой помощи, обвинявшаяся в причинении смерти по неосторожности. Пациент, вызвавший дежурную бригаду, страдал хронической болезнью сердца, все врачи скорой помощи хорошо знали его лично и его диагноз. Тем не менее врач ввела инъекцию препарата, который был ему категорически противопоказан, что было записано в его медицинской карте. После инъекции состояние пациента резко ухудшилось, его доставили в больницу, где он впал в кому и впоследствии скончался.
Одной из причин вынесения оправдательного приговора послужило то, что государственное обвинение не смогло доказать в суде наличие прямой причинно-следственной связи между первоначальной инъекцией и смертью пациента. Дело в том, что в момент прибытия бригады скорой медицинской помощи пациент уже находился в состоянии, угрожающем его здоровью. Кроме того, после доставления в больницу ему проводили реанимационные мероприятия, пытаясь спасти жизнь. В ходе реанимации пациенту также вводили инъекции препаратов, при применении которых одним из осложнений может стать остановка сердца. В результате судебный эксперт не смог дать однозначное заключение, что именно первая инъекция, сделанная врачом скорой, стала смертельной (несмотря на то что именно после нее состояние пациента резко ухудшилось)1.
Другой типичной проблемой по уголовным делам данной категории является установление всех медицинских работников, оказывавших помощь больному, и того, чья преступная неосторожность (если она установлена) повлекла тяжкие последствия. Как правило, медицинскую помощь пациенту оказывают несколько врачей, каждый в соответствии со своей узкой специализацией. В ходе расследования дефекты оказания медицинской помощи, как правило, выявляются в действиях не одного, а нескольких специалистов.
Так, в 2013 году в Промышленном суде г. Владикавказа было возбуждено уголовное дело в отношении врача, не направившего больную на госпитализацию, несмотря на угрожающее жизни состояние. Женщина в результате наступивших осложнений скончалась.
В процессе лечения у г-ки В. был установлен диагноз «миома матки». В ходе лечения заболевания состояние больной улучшилось, и она была выписана из терапевтического отделения республиканской больницы. Ей рекомендовали продолжить лечение по месту жительства. Руководствуясь рекомендациями, пациентка обратилась к участковому врачу А.
В тот же день врач приняла г-ку В.. на амбулаторное лечение и назначила ей необходимые анализы и исследования, показавшие анемию (малокровие) тяжелой степени. Несмотря на выявленное осложнение, угрожавшее жизни больной, повторно приняв ее у себя в кабинете, ненадлежащим образом исполняя профессиональные обязанности, не предприняла никаких мер, направленных на квалифицированное лечение ее заболевания, а именно не предприняла мер для профильной экстренной госпитализации больной, хотя по клиническим показаниям должна была это сделать.
Вместо этого врач прервала лечение на каникулярные дни во время новогодних праздников, не желая надлежащим образом оказывать необходимую медицинскую помощь нуждающейся в ней больной, незаконно и необоснованно закрыла лист ее нетрудоспособности. При этом врач знала о тяжести заболевания, опасного для жизни К., которая по жизненным показаниям подлежала госпитализации для экстренного лечения и оперативного вмешательства. Спустя несколько дней у больной развился сепсис, она была доставлена в больницу, где скончалась. Непосредственной причиной смерти стал отек легких.
Прокуратура утвердила обвинительное заключение, однако в суде был вынесен оправдательный приговор. Согласно предъявленному обвинению смерть В. наступила в результате бездействия одного конкретного врача, вовремя не госпитализировавшего больную. Согласно заключению экспертизы, в данном случае имеется прямая причинно-следственная связь между дефектами медицинской помощи и наступлением смерти больной.
Однако суд отметил, что такой вывод сделан на основе изучения и оценки деятельности нескольких врачей в совокупности за весь период лечения больной, включающий несколько этапов оказания медицинской помощи, в котором участвовали разные врачи на протяжении длительного периода времени. Вычленить отдельно этап оказания медицинской помощи, приведший к неблагоприятному исходу, в данном случае невозможно, так как дефекты оказания медицинской помощи были допущены на всех этапах врачебного процесса, как амбулаторного, так и госпитального, от первичного обращения до летального исхода. Все они в совокупности и обусловили неблагоприятный исход.
Эксперты оставили открытым даже вопрос о возможности благоприятного исхода для больной на момент ее экстренной госпитализации из-за того, что врачами в этот день также были допущены дефекты медицинской помощи1.
Таким образом, суд, вынося оправдательный приговор, фактически сделал вывод о ненадлежащей организации работы всей системы оказания медицинской помощи, а не только конкретного врача, что ставит под сомнение наличие причинно-следственной связи между его действиями и наступившими последствиями.