ХОБЛ или ХСН

1. У пациентов с подозрением на ХСН, в первую очередь - у женщин, при отсутствии несомненных объективных критериев этого диагноза, следует рассматривать альтернативные причины одышки и других жалоб: преходящую ишемию миокарда, патологию легких и щитовидной железы, ожирение, гипервентиляционный синдром и другие.
2. Целесообразно внедрение в амбулаторную практику определения уровня натрийуретических пептидов. Это позволило бы упростить и ускорить дифференциальную диагностику ХСН, снизить ее стоимость и назначить необходимое лечение большему числу пациентов, нуждающихся в нем.
3. У амбулаторных пациентов с ХСН с низкой ФВ ЛЖ, не получающих жизненно необходимых нейрогуморальных препаратов или получающих в недостаточных дозах, следует настойчиво предпринимать попытки назначения этих препаратов ...

1.Оглавление 1
2.Введение 2
2.1.Актуальность проблемы 2
2.2.Цель исследования 3
2.3.Задачи исследования 3
2.4.Научная новизна исследования 3
3.Основное содержание 3
3.1.Обзор литературы 3
3.2.Обьем и методы исследования 19
3.3.Собственные исследования 23
4.Заключение 36
5.Выводы 37
6.Рекомендации для введения в практику 40
7.Литература 41

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - состояние, сопровождающееся значительным ухудшением качества и сокращением продолжительности жизни [15]. Распространенность ее достаточно высока: по данным эпидемиологических исследований в США оценка заболеваемости ХСН насчитывает 1,5%, в Европе - от 0,4 до 2%, а в Российской Федерации- 8,9% взрослого населения [23,]. Кроме того, распространенность ХСН увеличивается с возрастом, от 1% людей в возрастной группе от 50 до 59 лет, и до 10% тех, кому более 80 лет [49].
ХСН характеризуется как один из самых тяжелых синдромов, являющийся неминуемым финалом практически всех ССЗ. За последние десятилетия в соответствии с ростом знаний в области патофизиологии ХСН было предложено несколько ее определений . В Европейских рекомендациях по диагностике и ле чению ХСН она определяется как «патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечнососудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца» [1].
Преимуществом данного определения является то, что ХСН можно также рассматривать как отдельную нозологическую единицу, а не только в качестве синдрома, осложняющего течение различных заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Важной задачей современных научных исследований является совершенствование подходов к терапии этих заболеваний, повышение качества жизни пациентов в процессе лечения, уменьшению затрат на лечение и диагностики.
Наряду со сложностями диагностики, существует проблема недостаточно оптимального лечения ХСН на амбулаторном этапе. Согласно наблюдательным исследованиям ЭПОХА-О-ХСН (2003), SHAPE (2003), IMPROVE-HF (2012) показано, что немалая часть больных, которые наблюдаются у врачей общей практики, не получает адекватного лечения [2,12].
Таким образом, сложности дифференциальной диагностики хронической сердечной недостаточности и изучение возможности оптимального лечения данной патологии в условиях городской поликлиники послужило основанием для настоящего проспективного исследования.
2.2.Цель исследования
Изучить возможности дифференциальной диагностики и оптимального лечения хронической сердечной недостаточности
2.3.Задачи исследования
1. Установить распространенность и основные этиологические факторы хронической сердечной недостаточности.
2. Изучить возможности дифференциальной диагностики хронической сердечной недостаточности.
3. Оценить возможность назначения оптимального лечения хронической сердечной недостаточности, основанного на современных рекомендациях.
2.4.Научная новизна исследования
В ходе исследования выявлена высокая распространенность несердечных этиологических факторов.
Продемонстрированы возможности и ограничения дифференциальной диагностики ХСН в амбулаторных условиях.
Продемонстрированы возможности и ограничения подбора оптимального лечения и целевых доз препаратов в соответствии с текущими клиническими рекомендациями у амбулаторных больных с ХСН.

По мнению исследователей, прогрессирующая дилатация ЛЖ приводит к перерастяжению прежде всего субэндокардиальных участков миокарда и развитию «микронекрозов», а в дальнейшем к суммации этих «микронекрозов» и развитию уже крупноочаговых повреждений миокарда, что в свою очередь приводит к нарушениям возбудимости и проводимости. Так, патологические зубцы Q могут развиваться даже в отсутствие ИМ — как результат выраженной дилатации ЛЖ и фиброза миокарда.Нарушение проводимости сердца являются частыми осложнениями заболевания, регистрируемые на ЭКГ. По результатам исследования Шумакова В.И. с соавторами [13], блокады ножек пучка Гиса регистрировались у 47,7 % больных тяжелой ХСН. По мнению D. Kass [14], измененная геометрия и дилатация сердца способствует хаотичному разобщению рано- и поздноактивируемых участков миокарда, что в свою очередь усугубляет нарушение проводимости, которое уже существует в результате имеющегося фиброза, ослабляя сократимость и замедляя скорость проведения импульса.Эти морофологические изменения могут быть причиной электрофизиологических отклонений и формирования внутрижелудочковой проводимости. БЛНПГ имеет немаловажное значение у больных ХСН как со сниженной, так и с сохранной ФВ ЛЖ. Доказана также статистически значимая взаимосвязь между ФВ ЛЖ и длительностью комплекса QRS [15]. Необходимо отметить, что величина QRS, равная или более 120 мс, используется как маркер сердечной диссинхронии, и хотя такой подход нередко подвергается критике, но именно этот параметр использовался для отбора больных в нескольких крупных рандомизированных исследованиях [16].Эхокардиография (ЭхоКГ) — основной метод подтверждения диагноза СН и/или дисфункции сердца. ЭхоКГ отличают широкая доступность, быстрота выполнения исследования, неинвазивный характер и безопасность. Но самое главное — возможность получить исчерпывающую информацию об анатомии сердца (определение объемов камер сердца, их геометрии и массы), сократимости миокарда, о состоянии клапанного аппарата. Данный метод имеет большое значение при уточнении этиологии СН, современная диагностика которой немыслима без ЭхоКГ. Как было указано выше, различают также СН с сохранной систолической функцией ЛЖ. То есть в отдельных случаях, несмотря на явные клинические признаки ХСН, систолической дисфункции по ЭхоКГ нет. Эхокардиографическими критериями отсутствия систолической дисфункции ЛЖ являются:ФВ ЛЖ более 45-50%;Индекс КДО ЛЖ меньше 102 мл/м2;Систолический индекс больше 2,2 л/мин/м2.Важнейшая роль в своевременной диагностике ХСН принадлежит первичному звену здравоохранения [2]. Среди последних европейских эпидемиологических исследований, выполненных в амбулаторных условиях, следует отметить программу EURObservational Research Programme: The Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot, 2010), проводившейся в 12 странах Европы, включая Россию. Ее основной целью являлось описание клинической характеристики ХСН, ее диагностики и терапии. В данное исследование было включено 5118 больных с признаками СН, из них 63% имели хроническое течение и являлись пациентами амбулаторных учреждений. В этом же исследовании впервые особое внимание было уделено большому числу пациентов с ХСН-СФВ [9].Важные сведения об эпидемиологии и диагностике ХСН в амбулаторных условиях получены и в ретроспективном исследовании, проведенном в Великобритании с использованием базы данных 696884 пациентов общей практики [6]. Все случаи СН были классифицированы как «определенная СН», «возможная СН», и «назначение диуретиков без диагноза СН». Диагноз «определенной СН» предполагал указания в анамнезе на отек легких, объективные признаки систолической дисфункции в сочетании с клиническими признаками, а также присутствие фразы «застойная сердечная недостаточность» в документации. В группу «возможной СН» были включены пациенты с симптомами, характерными для ХСН, в сочетании с сердечно - сосудистым анамнезом. Не исключено, что в эту группу вошли и пациенты с некардиальными причинами симптомов в отсутствие ХСН. Частота «определенной ХСН» составила 0,93%, а «возможной» - 2,02%. Врачом общей практики диагноз ХСН был поставлен в 76% случаев в каждой группе пациентов в соответствии с его субъективной точкой зрения и клиническим суждением.Необходимо отметить, что большинство пациентов с ХСН (около 83%) наблюдаются у врачей общей практики и участковых терапевтов (J.B. O'Connell et al., 1994) [10]. По некоторым данным западных стран контингент таких больных характеризуется более пожилым возрастом (в среднем на 15 лет старше), это чаще женщины (58% по сравнению с 22% мужчин) с АГ в анамнезе. У кардиологов же обычно лечатся мужчины (средний возраст около 60 лет), перенесшие инфаркт миокарда [9].Оценка функции внешнего дыхания проводится для исключения легочной патологии.Дополнительные методы обследования, которые применяются в крупных специализированных лечебных учреждениях:компьютерную, магнитно-резонансную томографию и радионуклидные исследования сердца используют при недостаточно полной информативности других диагностических методов;оценка концентрации ренина, ангиотензина, альдостерона, мозгового и предсердного натрийуретического пептидов в крови, играющих важную роль в патогенезе, прогрессировании и диагностике ХСН, проводится для определения прогноза и выбора тактики лечения.Анализ жалоб, данных осмотра и лабораторного исследования позволит медсестре определить проблемы больного ХСН, в устранении которых она принимает участие.Чаще всего это проблемы (уже существующие), которые медсестра выявляет и решает после первого контакта с пациентом: одышка (при физической нагрузке и в покое); сердцебиение, отеки; кашель; нарушение сна; отсутствие аппетита; тошнота; запоры; снижение физической активности; трудности в осуществлении физиологических отправлений; риск падения; тревога и страх смерти; дефицит знаний о СН, приемах самопомощи и соблюдении рекомендаций врача и медсестры. Уже при первом осмотре и в процессе наблюдения за больным медсестра может определить потенциальные проблемы пациента, которые необходимо предотвратить и наметить пути их решения. Наиболее частые из них - это риски нарушения целостности кожных покровов (образование пролежней, тромбозов и тромбоэмболий); риски развития: острых респираторных инфекций и пневмоний, побочных эффектов и передозировки лекарственных средств, кахексии; риски потери социального статуса и поддержки семьи, смены профессии и инвалидизации.В нашей стране больные ХСН в большинстве случаев также наблюдаются у терапевтов, а не у специалистов. Это можно объяснить тем, что ХСН занимает лишь скромную нишу в перечне сердечно-сосудистых заболеваний, подлежащих активному диспансерному наблюдению кардиолога в Российской Федерации, базируясь на тяжести функционального класса (ФК), а не на ФВ ЛЖ.Согласно зарубежным и отечественным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН в качестве основных должны применяться препараты, способные снижать смертность и вероятность неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая декомпенсации и прогрессирование заболевания. К их числу в первую очередь относятся иАПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА11), назначаемые при непереносимости иАПФ, Р-адреноблокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР), а также омега-3- полиненасыщенные жирные кислоты при ФВ<35% [12,94]. Учитывая дозозависимость действия блокаторов ренин-ангиотензиновой системы и бета- блокаторов, рекомендуется, начав с низких, настойчиво стремиться к назначению более высоких дозировок, доказавших влияние на прогноз в многоцентровых исследованиях, хотя это и сопряжено с ростом числа побочных явлений (в первую очередь, гипотонии, нарушением функции почек и гиперкалиемии) и требует более тщательного контроля [5].Влияние перечисленных групп препаратов на прогноз убедительно доказано лишь для пациентов с низкой ФВ ЛЖ, однако их назначение обосновано и у большинства пациентов с ХСН-СФВ, поскольку позволяет воздействовать на основные факторы ее развития и прогрессирования (артериальная гипертония, ишемия и гипертрофия миокарда, тахикардия) и уменьшать необходимость в госпитализациях [13,14,18]. Ингибиторы АПФ доказали свою эффективность еще в исследованиях CONSENSUS (1987) и SOLVD (1991) [55,53,127]. Тогда, на примере использования эналаприла в дозах 40 мг и 20 мг соответственно в дополнении к диуретикам и сердечным гликозидам (СГ), было показано достоверное снижение общей и сердечно-сосудистой смертности, а также числа летальных исходов от прогрессирующей СН по сравнению с плацебо. В исследовании CONSENSUS скандинавскими учеными было продемонстрировано, что после добавления иАПФ риск смерти с тяжелой ХСН снижается на 40% после 6 мес. и на 31% после 12 месяцев терапии. Кроме того, улучшается ФК СН по классификации NYHA. В последующих исследованиях SAVE по изучению каптоприла (1992) и AIRE по изучению рамиприла (1993) была подтверждена данная точка зрения, а в 1998 г. Cohn T. определил использование иАПФ как «золотой стандарт терапии ХСН» [11,54].Особенности действия иАПФ состоят в том, что они имеют два уровня эффекта: немедленный, связанный с блокадой циркулирующих нейрогормонов, и отсроченный, связанный с постепенной блокадой тканевых нейрогормонов.Таким образом, иАПФ эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации и показаны всем больным ХСН при любой этиологии и стадии процесса.В России зарегистрировано 11 иАПФ, имеющих в качестве показания ХСН:каптоприл, квинаприл, лизиноприл, беназеприл, зофеноприл, периндоприл, спираприл, рамиприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл. Однако только пять иАПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл и фозиноприл) могут быть в первую очередь рекомендованы для профилактики и лечения ХСН, хотя это не исключает возможности применения и других представителей этого класса [13].Согласно последним национальным рекомендациям при отсутствии клинических противопоказаний необходимо пытаться увеличивать дозу иАПФ, т. к. при этом снижается частота обострений ХСН, но не стремиться достигнуть максимума, т.к. при этом растет число осложнений. Так в исследовании ATLAS при сравнении эффективности и безопасности высоких доз лизиноприла 35 мг/сутки против 5 мг/сутки, было доказано достоверное уменьшение госпитализаций от декомпенсации ХСН (на 25%). Артериальная гипотензия и гиперкалиемия чаще встречались при применении высоких доз лизиноприла (31% против 21% и 26% против 17% соответственно). Вместе с тем, снижение смертности, как и в предшествующем ему исследовании NETWORK по изучению эффективности и безопасности лечения ХСН эналаприлом (5мг/сутки и 20 мг/сутки), было недостоверным [9,13].При всем при этом, в феврале 1999 г. в Америке были напечатаны рекомендации по лечению ХСН, в которых строго рекомендуется использование высоких доз иАПФ [26]. Эти же принципы имеют отражение и в четвертом пересмотре российских рекомендаций по диагностике и лечению ХСН. Так рекомендованными для лечения ХСН с низкой ФВ считают дозы для эналаприла - 20 мг/сутки, каптоприла - 75 мг/сутки, фозиноприла - 20 мг/сутки, периндоприла -10 мг/сутки, лизиноприла - 20 мг/сутки, рамиприла - 10 мг/сутки.Воздействовать на ренин-ангиотензиновую систему также можно и путем использования АРА II, которые обеспечивают дополнительную блокаду действия ангиотензина II вне зависимости от способа его образования [136]. При изучении эффективности и безопасности данных препаратов в качестве альтернативы применения иАПФ у пациентов с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ было продемонстрировано достоверное снижение смертности и сердечнососудистых госпитализаций, а также возможность их использования в качестве профилактики данного заболевания.В исследовании CHARM на примере кандесартана в целевой дозе 32 мг/сутки отмечалось достоверное снижение летальных исходов и случаев госпитализации по причине декомпенсации ХСН по сравнению с плацебо без иАПФ [6]. Аналогичные выводы были сделаны по результатам программы HEAAL при изучении лозартана в качестве дополнительной органопротекции у пациентов с ХСН и систолической дисфункцией в дозе 150 мг/сутки. По результатам данного исследования лозартан в максимальной дозе существенно снижал частоту летальных исходов от всех причин или госпитализации по поводу СН по сравнению с лозартаном в дозе 50 мг/сутки (р=0,027) [8].В исследовании VALIANT ученые также пришли к выводу, что валсартан в дозе 160 мг/сутки является эффективным средством профилактики ХСН у больных с острым коронарным синдромом, не уступая по этому показателю иАПФ каптоприлу [12].Таким образом, можно констатировать, что некоторые АРА II - кандесартан (класс рекомендаций I, степень доказанности А), валсартан и лозартан (класс рекомендаций I, степень доказанности В) не уступают иАПФ и могут применяться для лечения ХСН наравне с ними.Что касается Р-адреноблокаторов, то на сегодняшний день показано - только они могут осуществить перевод гибернирующих клеток миокарда в клетки со способностью к активному сокращению, а применение этих препаратов обеспечивает кардиопротекцию, открывая новое направление в лечении больных ХСН, названное «миокардиальной разгрузкой» [22].Активация нейрогуморальных систем у больных СН является независимым фактором риска летального исхода, а содержание норадреналина в плазме является столь же достоверным признаком неблагоприятного прогноза, как ФВ ЛЖ или степень толерантности к физической нагрузке [37]. Вместе с тем, положительное влияние на течение и прогноз ХСН доказано лишь для небольшого числа Р-АБ - метопролола сукцината (исследование MERIT-HF), бисопролола (CIBIS-II), небивалола (SENIORS), карведилола (COPERNICUS, USCP) [141,40,58,82,105]. Изучение данных препаратов убедительно доказало их благоприятное воздействие на функцию ЛЖ, улучшение выживания больных с СН, а также способность облегчить клинические проявления болезни.Эффект Р-АБ при ХСН с низкой ФВ ЛЖ также является дозозависимым, что наглядно продемонстрировано в исследование MERIT-HF. На целевой дозе метопролола сукцината отмечалось улучшение прогноза амбулаторных больных со стабильной клиникой ХСН II-IV ФК при ФВ ЛЖ <40% со снижением общей смертности на 34% (р = 0,00009) [11]. Начиная с минимальных доз, при тщательном титровании препарата, у 87% пациентов удалось достигнуть дозы 100 мг/сутки и более, и у 64% - до 200 мг/сутки, снижение ЧСС и общей смертности при этом было одинаковым в обеих группах. Лечение переносилось пациентами удовлетворительно, в т.ч. у лиц высокого риска осложнений (больные пожилого возраста, с тяжелой СН, сахарным диабетом), а развитие побочных эффектов при этом было минимальным.Важно отметить, что при использовании Р-АБ важна не столько доза, сколько целевая ЧСС. Так в исследовании BEAUTIFUL было доказано, что пациенты с ИБС и ЧСС более 70 уд/мин. имеют достоверно более высокий риск смерти (на 34 %), ОИМ и обострения ХСН (на 53 %) [7]. Согласно этому исследованию, а также исследованию SHIFT, при недостижении целевой ЧСС Р-адреноблокаторами или при имеющихся противопоказаниях к их применению у пациентов с синусовым ритмом, возможна комбинация или изолированное применение блокаторов If каналов (ивабрадина) [13].У пациентов с фибрилляцией предсердий важную роль в контроле ЧСС играют сердечные гликозиды, которые в свою очередь, как показало исследование DIG, улучшают клинику СН, не влияя при этом на прогноз [7].Дополнение АМКР (спиронолактон, эплеренон), согласно исследованиям, показывающим снижение летальности и повторные госпитализаций при их применении, рекомендовано в низкой дозе всем пациентам с ХСН ФК III-IV, недавней декомпенсацией, систолической дисфункцией или больным с перенесенным инфарктом миокарда и сахарным диабетом [11].В исследовании RALES было показано, что назначение 12,5-50 мг/сутки (в среднем - 27 мг/сутки) спиронолактона плюс к иАПФ и Р-АБ позволяло достоверно снижать риск смерти на 27 %, причем как внезапной, так и связанной с декомпенсацией СН [15]. При обострении же явлений ХСН спиронолактон используется в высоких дозах (100-300 мг/сутки) на период 1-3 недель до достижения компенсации. После этого доза спиронолактона должна быть уменьшена.Пациентам же с низкой ФВ ЛЖ в раннем постинфарктном периоде, имеющих значительно более высокий риск смерти, чем пациенты с нормальной систолической функцией, рекомендовано назначение эплеренона. Как показывает исследование the Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS, 2003) селективный антагонист альдостерона эплеренон при добавлении к стандартной терапии достоверно снижает общую смертность на 15%, преимущественно за счет замедления раннего электрического и структурного ремоделирования ЛЖ [14]. Данный препарат, как полагают исследователи, должен назначаться всем больным с перенесенным ИМ сразу после достижения гемодинамической стабильности, и его прием должен продолжаться длительное время.Применение эфиров омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (Омакор в дозе 1 г/сутки) согласно последним руководствам по лечению ХСН рекомендуется всем больным ХСН с ФВ <35% в дополнение к основным средствам лечения декомпенсации. Эффективность и влияние на прогноз пациентов с ХСН Омакора было доказано в 2008 году в многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании GISSI-HF, в котором данный препарат в дозе 1 г/сутки применялся больным ХСН на фоне оптимальной терапии (иАПФ или АРАП+Р-АБ+АМКР+диуретики+дигоксин). В результате было достигнуто достоверное снижение риска общей смерти больных ХСН на 9 % (среди закончивших исследование на 14 %) и количества госпитализаций на 8% (в основном, связанных с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца) [6]. При этом количество побочных эффектов в группе лечения Омакором оказалось меньше, чем при приеме плацебо.3.2.Обьем и методы исследованияПроведено проспективное наблюдательное исследование пациентов, обратившихся в течение года к кардиологу в консультативно-диагностическую поликлинику №121 г. Москвы.Критерии включения в исследования:пациенты мужского и женского пола;возраст старше 18 лет;сердечно-сосудистая патология в анамнезе;обращение в связи с жалобами на одышку, утомляемость любой степени длительностью не менее 1 месяца.Критерии исключения:остро возникшая патология сердечно-сосудистой и дыхательной системы;инфекционные заболевания;тяжелая некардиальная патология (онкологические заболевания, психические расстройства, цирроз печени и прочее).Подтверждением диагноза ХСН считали наличие:ФВЛЖ < 45%,Диастолической дисфункции ЛЖ рестриктивного и псевдонормального типа,Критериев диагноза ХСН с сохраненной ФВЛЖ Европейского общества кардиологов 2007 г. с учетом показателей тканевой допплерЭхоКГ и МНУП (NT-proBNP>220 пг/мл или BNP>200 пг/мл),постоянной формы фибрилляции предсердий,гемодинамически значимых пороков сердца,застоя по малому кругу кровообращения, доказанного рентгенологическиПри отсутствии объективного подтверждения ХСН значимой альтернативной патологией, оказывающей влияние на возникновение дыхательного дискомфорта и других жалоб, характерных для ХСН считали:хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) при объеме форсированного выдоха за 1 секунду ОФВ1 <70%;гипотиреоз - при тиреотропном гормоне (ТТГ) >4.05 мМЕ/л и свободных трийодтиронине СТ3 <2,6 пмоль/л и/или тироксине СТ4 <9 пмоль/л; гипертиреоз - при ТТГ<0.17 мМЕ/л, СТ3>5,8 пмоль/л и СТ4>23 пмоль/л;анемию с уровнем гемоглобина <90 г/л;ожирение с индексом массы тела (ИМТ) >35 кг/м2;преходящую ишемию миокарда, выявленную при нагрузочных тестах и имеющую взаимосвязь с одышкой;нарушения ритма, имеющие взаимосвязь с одышкой по ХМ ЭКГ;психогенные причины, включая гипервентиляционный синдром (ГВС) - при отсутствии других причин одышки, а также по заключению консилиума психиатров.Этапы дифференциальной диагностикиДифференциальная диагностика ХСН у амбулаторных пациентов, состояла из двух этапов.