Организационная деятельность палатной медсестры в реанимационном отделении

1. При анализе литературных источников по, выявлено, что вопросы улучшения качества жизни пациентов реанимационного отделения и роли в этом медицинской сестры являются чрезвычайно актуальными
2. По нашим данным, большинство пациентов удовлетворено качеством оказания медсестринской помощи.
3. Результаты исследования показателей качества жизни пациентов показали ухудшение показателей по всем шкалам функционирования. В основном страдает психоэмоциональное состояние за счет страха за свою жизнь. Причем многие пациенты указывают одним из важнейших факторов, которые могут повлиять на улучшение своего состояния – сестринскую помощь и уход. Это свидетельствует о необходимости не только качественно и своевременно оказывать медицинскую, но и психологическую помощь пациентам реанимационного отделения ...

Введение 2
Глава 1. Научно-теоретические аспекты организации работы медицинской сестры реанимационного отделения 6
1.1. Современная организация оказания медицинской помощи в условиях реанимационного отделения 6
1.2. Задачи палатной медсестры реанимационного отделения 9
1.3. Медицинская документация, регламентирующая работу медицинской сестры и необходимая для организации ее работы 22
1.4. Гипотеза исследования 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 25
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 40
Выводы 48
Заключение 49
Список используемой литературы 51
Приложение 1. 55
Приложение 2 56

Работа медицинской сестры отделения реанимации и интенсивной терапии, безусловно, требует большой отдачи, как физической, так и психологической. Профессиональная дезадаптация потенциально заложена в любую профессиональную деятельность, в том числе и медицинскую, однако ярче других она представлена у специалистов реанимационных отделений [18,19]. Область реаниматологии относится к профессиональным сферам, в максимальной степени насыщенным стрессовыми факторами. Это закономерно приводит к высокому уровню психического напряжения врачей анестезиологов-реаниматологов и медицинских сестер отделения, и определяет повышенный риск развития профессиональной деформации личности и других негативных состояний вплоть до нарушений социальной адаптации, нервно-психического или соматического здоровья [27].
По данным W. N. Blikbern (2003), эмоциональное истощение у медицинских работников отделения реанимации и интенсивной терапии встречается в семь раз чаще, чем у других специалистов, а по числу суицидальных попыток анестезиологов-реаниматологов обошли только психиатры [32].
Помимо этого, в исследовании Т. А. Саблиной и Т. В. Бутенко отмечена прямая связь профессионального выгорания с уменьшением трудовой мотивации и эффективности профессиональной деятельности, снижением психического, физического и социального здоровья. Установлено, что 58,4% опрошенных испытывали трудности на рабочем месте в период адаптации [19, 21]. Преобладающими (указанными в 60,4% случаев) были трудности, связанные с самим характером работы. На втором месте с удельным весом 15,2% — трудности организационно-административного характера. В 5,4% назывались трудности коммуникации. По мнению всех анкетируемых наставник для вновь принятых на работу специалистов необходим. 80,0% респондентов считали, что длительность наставничества должна составлять не менее трех месяцев. Несмотря на актуальность наставничества, 74,8% респондентов указали, что у них на этапе адаптации наставник отсутствовал. Учитывая данные факторы, медицинская сестра должна грамотно и эффективно организовать свою работу, а у новых работников среди среднего медицинского персонала обязательно должен быть наставник [16].
Кроме того, пациенты отделения реанимации зачастую имеют различную нозологию заболеваний и соответственно требуют специальных знаний и умений, поэтому деятельность медсестры данного отделения многопрофильна. Причем данные навыки касаются не только ухода, но и работы с современной аппаратурой, а также это умение оказать помощь при различного рода неотложных состояниях. Причем зачастую пациент реанимационного отделения находится в бессознательном состоянии, либо в состоянии послеоперационной седации, не может просигнализировать о том, что его что либо беспокоит. Контроль за его состоянием возлагается на медицинскую сестру, проводящую мониторинг систем жизнеобеспечения. Для того чтобы повысить качество оказания медсестринских услуг и снизить профессиональные ошибки нужно не только стандартизировать работу медицинской сестры реанимационного отделения, но и стандартизировать манипуляции и процедуры, ведь больные в реанимационном отделении многопрофильны, и в отделении реанимации применяются разнообразные диагностические манипуляции и процедуры [35]. Некоторые процедуры выполняются ежедневно, некоторые реже, однако вне зависимости от этого, манипуляции должны проводиться правильно и технически грамотно. Многие из манипуляций и процедур медицинская сестра проводит самостоятельно, к некоторым только подготавливает больного, либо осуществляет уход за пациентом после выполнения манипуляции, ассистирует при выполнении различных врачебных манипуляций.
Вопросы обеспечения высокого качества медицинской помощи на сегодняшний день являются весьма актуальными и приоритетными задачами, возникающими перед медицинскими работниками всех уровней. До настоящего времени опубликовано сравнительно небольшое число работ, освещающих деятельность медицинской сестры реанимационного отделения и очень мало исследований, посвященных качеству медицинской помощи в работе реанимационных отделений.
Цель данной работы – дать комплексную оценку критериям качества сестринской помощи в отделении реанимации на примере ГКБ им. В.М. Буянова для их оптимизации.
Задачи работы:
1. Проанализировать источники литературы по вопросам оказания сестринской помощи пациентам в отделении реанимации.
2. Исследовать роль и задачи медицинской сестры в работе реанимационного отделения.
3. Оценить удовлетворенность оказанием сестринской помощи и особенности качества жизни пациентов отделения реанимации.
4.
Объект исследования: пациенты отделения реанимации и интенсивной терапии
Предмет исследования: сестринская помощь в отделении реанимации и интенсивной терапии

Важно зачастую лишь послушать пациента, уделить ему время, с реакцией о обсуждением услышанного. Ведь больной хочет выговориться, получать отдачу от общения, поддержку или опровержение своих страхов, а родственники, к сожалению, по правилам нахождения в реанимационном отделении таковыми собеседниками быть не могут. Уметь услышать и сострадать - одно из главных черт любого хорошего медицинского работника. Кроме того, в разговоре можно выяснить и почерпнуть информацию о настоящем самочувствии и состоянии здоровья больного, причинах произошедшего с ним несчастья. Помимо этого, в беседе пациент успокаивается, что является своего рода психотерапевтическим эффектом, так как снимается его внутренняя напряженность.В реанимационном отделении пациента всегда необходимо встречать доброжелательно, вежливо и тактично. Все необходимые, в том числе неприятные медицинские манипуляции следует выполнять спокойно, настойчиво, при необходимости поясняя действия. Недопустима растерянность, испуг даже в экстренных ситуациях, не говоря уже о панике, всё это пациент чувствует и начинает паниковать ещё больше. Отношения медицинской сестры и пациента всегда должны приносить обеим сторонам положительные эмоции. Ведь если одному пациенту достаточно немного внимания, а другой требует его чуть больше. Недопустим Особенно болезненно многими тяжелобольными воспринимается неоправданный и ситуация, неприятная и для самого медицинского работника. Если пациент настойчиво «пропагандирует» негативизм, сетуя на то, что всё плохо, всё будет ещё хуже и никак иначе, всегда необходимо с нужным тактом и осторожностью сориентировать пациента на то, что состояние всё же тяжелое, требует достаточной продолжительности лечения. При этом в первую очередь подчеркивается благоприятный исход заболевания.Всегда необходимо знать и не забывать, что пациент остро реагирует на любое слово относительно болезни и состояния, ждёт, что от него что-то скрывают, пытается почерпнуть из слов медсестры необходимую для себя информацию. Здесь нужно избегать употребления в общении непонятных для больного, и порой устрашающих профессиональных терминов и суждений. Все служебные разговоры нужно вести только за пределами палаты с медицинскими работниками. И наоборот, о положительных изменениях в состоянии здоровья и благоприятном течении заболевания пациенту бывает полезно услышать, будь то значительное улучшение или просто результат анализа. Здесь наоборот важно сказать, а не промолчать. Нужно помнить, что пациент внимателен не только к содержанию разговора, касаемо его заболевания, но ещё обращает внимание на выражение лица, жесты, характер голоса медсестры. Здесь медицинская сестра реанимационного отделения приобретает ещё одну черту – быть немного актрисой, умеющей убедительно внушить пациенту нужную ему информацию.Рядом с мягкостью, чуткостью и вниманием должна иметь место строгость и постоянная четкость в проведении процедур. Знание дела, уверенность и удачное проведение манипуляций внушают больному уверенность, что он верно лечится. Медицинская сестра должна ограничивать посещение палаты больного любыми лицами, в том числе медицинскими работниками, ведь пациент устаёт от однотипных вопросов, и зачастую они вызывают у ослабленных больных раздражение. Родственники и другие посетители к таким пациентам не допускаются. В том случае, когда всё же нужно сделать исключение, врачи или медсестра должны побеседовать предварительно с посетителем, рассказать, каких вопросов следует избегать при общении. Были прецеденты, когда посетитель сообщал пациенту негативные или угнетающие их новости, это влияло на ухудшение самочувствия, нежелание дальше лечиться и жить.Медсестра в реанимационного отделения круглосуточно находится рядом с пациентами. Она должна не только внимательно следить за их состоянием, но и активно интересоваться их самочувствием, их нуждами и быть всегда готовой своевременно обеспечить необходимую помощь. Очень хорошо, если больные ждут и желают прихода медицинской сестры.Чуткость, человечность, простота в обращении, знание дела – вот залог подлинного профессионализма медицинского работника. Это и составляет суть этики и деонтологии медицинской сестры отделения интенсивной терапии.Медицинская документация, регламентирующая работу медицинской сестры и необходимая для организации ее работыКаждый реанимационный зал рассчитан на 6 коек, каждая палата оборудована:реанимационная консоль Drager на 1 пациента ( с разъемами для кислорода, сжатого воздуха, вакуума, электрические розетки)монитором Drager Infiniti Delta XL на каждого пациентасистемой для ингаляции увлажненного кислорода на каждого больногоцентральная станция мониторного наблюдения Drager Infinity Omega по 1 в каждом заледыхательные аппараты Drager Evita XL –4 шт.дыхательные аппараты Drager Evita 4 edition – 4 шт.дыхательные аппараты Drager Savina – 4 шт.переносной дыхательный аппарат Drager Infiniti Delta – 1 шт.аппарат для сердечно-легочной реанимации LUCASшприцевые дозаторы и волюметрические насосы фирмы Braun Space, Perfusor compact Sдефибриллятор NIHON KOHDEN Cardiolife TEC-5521Kэлектрокардиограф SCHILLER Cardiovit AT-102В палате реанимации на посту медицинской сестры находится целый ряд документации, которая состоит из:Журнала регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств;Журнала регистрации операций, связанных с оборотом психотропных средств;Журнала контроля температурного режима и замены хладоэлементов в термоконтейнерах для хранения наркотических средств на посту;Журнала учета этилового спирта на посту дежурной медсестры;Журнала учета сильнодействующих лекарственных средств;Журнала предметно-количественного учета медикаментов на посту;Журнала учета переливаний плазмы;Журнала учета переливаний крови и ее компонентов;Журнала учета переливаний кровезаменителей;Журнала учета анестезий и дефибриляций;Журнала учета перевязочного материала;Журнала дежурной медсестры;Журнала регистрации больных;Журнала учёта стерильных укладок;Журнала накрытия стерильных столов;Журнала накрытия стерильных мини-укладок;Журнала регистрации температуры в холодильнике;Журнала учета поступления и расхода вакцин;Журнала учета работы кварцевой лампы-рециркулятора РБ – 06 «Я-ФП»;Журнала проведения генеральных уборок в процедурном кабинете;Журнала регистрации аварийных ситуаций при работе с кровью и другими биологическими средами, возникших при выполнении профессиональных обязанностей;Журнала регистрации противопожарного состояния помещений и эвакуационных путей ;Журнала учета анализов в Центр СПИД;Журнала регистрации экстренных сообщений в Роспотребнадзор Приказ МЗ СССР от 13.12.89. №654;Журнала учёта отходов класса «Б»;Тетради учёта расхода шприцов на посту дежурной м/с;Тетради передачи наркотических, психотропных и сильнодействующих препаратов;Тетради-заявка на получение медикаментов от старшей сестры.На посту медицинской сестры имеется и методический материал, инструкции разного рода, разделенной по папкам и разделам:Стандарты медсестринской деятельности;Алгоритм медсестринской помощи при неотложных состояниях;Инструктивный материал по профилактике ВБИ, вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции.Гипотеза исследования: предполагается, что комплексный подход к оказанию сестринской помощи пациентам отделения реанимации позволит улучшить качество жизни пациентов. Глава 2. Материалы и методы исследованияДля выполнения задач исследования в период с января по октябрь 2016 года нами осуществлялось обследование пациентов реанимационного отделения ГКБ им. В.М. Буянова . Группу пациентов, проанкетированных по вопросам качества медсестринской помощи составили 65 пациентов. В работе использованы клинические, социологические (анкетирование и интервьюирование больных), лабораторные, инструментальные и статистические методы исследования.На первом этапе исследования, с целью определения роли и обязанностей медицинской сестры реанимационного отделения, нами была проанализирована специальная литература, осуществлялось наблюдение и статистическая обработка данных. На втором этапе исследования нами проведено анкетирование пациентов по вопросам качества оказания медсестринской помощи с помощью разработанной оригинальной анкеты (см. приложение 1).Критериями включения в группу исследования составили пациенты, находящиеся в сознании и не имевшие таких проблем до и во время госпитализации в стационар. Клинико-анамнестические методы исследования.В условиях отделения нами проводился опрос, осмотр и изучение медицинской документации. Для каждой возрастной группы были подсчитаны средние показатели. Всем пациентам в отделении проводилось общепринятое клиническое обследование. Оно включало в себя сбор жалоб и анамнеза, общий осмотр. Анамнестические сведения были получены при беседе с пациентом и родственниками, а так же из истории болезни (таблицы 1,2,3). Это способствовало выявлению неблагоприятных экзогенных факторов, которые могли привести к нарушению качества жизни пациента.Таблица 1. Пациенты по нозологическому профилю, пролеченные в отделении реанимации в 2016году. №/п.Профиль больныхПролеченоабсолютное количество%3.Урологический167554.Гинекологический57195.Эндокринологический837.Токсикологический939.Пульмонологический26910.Неврологический10311.Нефрологический13412.Аллергологический124ИТОГО:302100Из приведённых выше данных (таблица 1.) следует, что нозологический профиль пациентов отделения реанимации разнообразен, и поэтому медсестра должна владеть навыками медсестры хирургии и терапии, навыками перевязочной и процедурной медсестры.Исследование качества жизни проводилось с помощью опросника SF-36 (англ. The Short Form-36) (см. приложение 2). Таблица 2. Виды интенсивной терапии, проводимые в отделении реанимации №Виды интенсивной терапииКоличество манипуляций1.Трахеостомия212.Катетеризация подключичной вены2143.ИВЛ1144.Тромболизис-5.Перидуральная анестезия31Таблица 3. Основные синдромы, явившиеся показанием к госпитализации Показания и госпитализацияВсегоКоличество пациентовКоличество в %Недостаточность кровообращения12642Недостаточность дыхания114Эндотоксический шок7124Кома центральная103Анафилактический шок93Кома эндокринная134Отек квинке217Астматический статус247Полиорганная недостаточность176Всего:302100Таблица 4. Сестринский процесс ухода за послеоперационными пациентамиПроблемы пациентаХарактер сестринских вмешательствСиндром болиПровести обезболивание по назначению врачаНарушение мочеиспусканияПровести возможные манипуляции, побуждающие к мочеиспусканиюЕсли эффект не достигнут - катетеризация мочевого пузыряТошнота, рвотаПридать больному положение, которое позволит избежать аспирации рвотных массВведение противорвотных препаратов согласно назначению врачаОпорожнить желудок с помощью зондаПроблемы с кишечникомВвести газоотводную трубкуПостановка клизмыСтимуляция кишечника с помощью лекарственных препаратовКонтроль отхождения газов, стулаПитание пациентаВ первые сутки после проведенных хирургических вмешательств – голод, ограничение жидкостиКонтроль соблюдения диеты: постепенный переход от нулевого стола ( по Певзнеру) к общему При необходимости провести парентеральное и зондовое питание (по назначению врача)Состояние повязок, дренажейНаблюдение за состоянием повязки Контроль функционирования дренажей, предупреждение выпадения и перегибания дренажейФизическая активностьСоздавать режим ранней активизации пациентаОбучать пациента изменять положения тела в постели, постепенно приподниматься и присаживатьсяОсновной проблемой пациента после проведения хирургических вмешательств и манипуляций – это послеоперационная боль. На современном этапе существует целый ряд анальгезирующих препаратов, а адекватность купирования послеоперационной боли является одним из критериев оценки состояния пациента. Уменьшение послеоперационных страданий не только улучшает качество жизни пациента, но и снижает частоту послеоперационных осложнений. Поэтому оценка боли по шкалам является важным элементом эффективности лечения.Методика оценки интенсивности боли. Исследовать интенсивность боли необходимо и в покое, и при движениях больного, это позволит оценивать его функциональный статус.Эффективность обезболивания определяют при оценке интенсивности боли до и после назначения каждого анальгетика или другого способа обезболивания.В реанимационном отделении, где находятся больные с интенсивной болью, ее оценка на начальном этапе терапии проводится каждые 15 минут, а затем, по мере снижения интенсивности боли, каждые 1–2 часа.Интенсивность болевого синдрома, а также эффективность аналгезии и наличие побочных эффектов необходимо регистрировать в «Карте интенсивного наблюдения и лечения». Это нужно для преемственности терапии боли, и для контроля качества терапии.Если боль внезапно усиливается, особенно если это отмечается вместе с появлением гипотензии, тахикардии, лихорадки, необходима немедленная клиническая оценка состояния пациента, так как это может свидетельствовать о развитии инфекционных осложнений, тромбоза глубоких вен нижних конечностей т.д.Чтобы определить интенсивность боли используют специальные шкалы для оценки боли. Существует несколько вариантов оценки:А. По выражению лица: предлагается пиктограмма из шести лиц с различной мимикой, которая отражает весь спектр ощущений от улыбки до страдания. Данная шкала успешно может быть использоваться у пациентов со сниженной коммуникативной способностью.Б. Вербальная рейтинговая шкала: пациента просят оценить боль по одному из пяти критериев: отсутствие боли, слабая, средняя, сильная, невыносимая боль.В. Цифровая рейтинговая шкала: представляет собой отрезок прямой с цифрами от 0 до 5, где 0 соответствует полному отсутствию боли, а 5 – максимально возможной, невыносимой боли.Г. Визуально-аналоговая шкала: представляет собой отрезок длиной 10 см, без делений и цифр, начало которого имеет обозначение «боли нет», а окончание – «невыносимая боль». Пациент делает отметку на этом отрезке в точке, которая отражает интенсивность его боли.Зачастую больные в реанимационном отделении находятся на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Также очень часто встречается нарушение сознания у пациента, при этом выражено тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры, отмечается патологический ритм дыхания и это становится показанием для интубации трахеи и перевода пациента на управляемую ИВЛ. По продолжительность ИВЛ может быть часы, сутки, недели, иногда месяцы. Также замещённое дыхание предъявляет высокие требования не только к подключенной для этого аппаратуре, но и ко всему медперсоналу. Поэтому контроль состояния больного на ИВЛ должен быть весьма тщательным, эта обязанность полностью возлагается на медицинскую сестру. Нужно помнить, что пациент полностью находится в «беспомощном состоянии», не сможет просигнализировать о произошедших изменениях дыхания и исправности аппаратуры, а последствия при ненадлежащем контроле за аппаратом ИВЛ могут быть достаточно печальными.Основные требования при проведении ИВЛОбеспечивать проходимость дыхательных путей, контролировать наложение интубационных трубок, проводить своевременную аспирацию содержимого трахеобронхиального дерева, проводить ингаляции муколтических и антибактериальных препаратов, периодический вибрационный массаж грудной клетки.Периодический контроль показателей функции внешнего дыхания.Регулярно регистрировать основные показатели функции кровообращения Систематически контролировать равномерность вентиляции легких. Регулярно регистрировать температуру тела, контролировать диуреза, плотность мочи, баланс жидкостей.При длительной ИВЛ – обеспечивать рациональное парентеральное питание по назначению врача, контролировать деятельности кишечника, проводить профилактику инфекций мочевых путей, профилактику пролежней.Проводить профилактику осложнений, которые могут быть связаны с длительным пребыванием интубационной или трахеостомической трубки в дыхательных путях.Контролировать проведение увлажнения и обогрева дыхательной смеси, это необходимо для слизистой оболочки трахеи и бронхов.Своевременно перевести пациента на самостоятельное дыхание в случае нормализации показателей функции внешнего дыхания.Таблица 5. Обязанности медицинской сестры отделения реанимации при длительной ИВЛМероприятияПериодичностьОценивать степень сознания, цвет и влажность кожных покрововВ дневное и ночное время – каждый часИзмерять АД, пульсаКаждый часИзмерять ЦВДПостоянноПроводить мониторное наблюдениеПостоянноКонтролировать параметры ИВЛКаждый часКонтроль диуреза, клинических и биохимических анализов крови и мочиЕжедневно, при ухудшении состояния чащеПроводить рентгенографию легкихВ первые 4 – 5 суток ежедневно, затем – по показаниямПроводить профилактику пролежнейВ дневное время – каждый час, в ночное – через 2 часаПроводить постуральный дренаж3 – 4 раза в сутки на 30 – 40 мин.Аспирировать отделяемое дыхательных путейДо и после каждого поворотаПромывать дыхательные путиПо показаниямПроводить смену интубационной трубкиПо показаниямКормить пациента на парентеральном питанииДо 6 раз в сутки, постоянноОбрабатывать полости рта4 – 5 раз в суткиПроводить очистительные клизмыЧерез деньПромывать мочевой пузырь3 – 4 раза в суткиПациент отделения реанимации и интенсивной терапии, находящийся на искусственной вентиляции лёгких не может сказать о своих жалобах даже при наличии сознания, общение происходит при помощи знаков, иногда письма на листе бумаги. Этот факт требует пристального внимания, понимания и сочувствия медицинского персонала, так как иногда только сам пациент может сообщить о происходящих изменениях в состоянии его здоровья. Если ИВЛ проводилась длительное время, резко переводить на самостоятельное дыхание пациента нельзя. Однако и перевод нельзя и затягивать, это может грозить усталостью дыхательных мышц. В начале перевода пациент может дышать самостоятельно через интубационную трубку или через трахеотомическую канюлю по 5–15 минут 2–6 раз в дневное время, далее такие периоды увеличиваются. Если начинать более интенсивно, с больших по времени периодов, дыхательные мышцы могут также устать. Пациенту необходимо тщательно и подробно объяснить всю процедуру. Изголовье койки приподнимается на 30–45°. Под рукой у врача и медсестры во время данной манипуляции должно находиться всё необходимое для проведения повторной интубации. Вначале нужно тщательно отсосать мокроту. Манжетка сдувается вначале наполовину, затем полностью. Производится извлечение эндотрахеальной трубки, даётся увлаженный кислород масочно. Пациент должен хорошо откашляться и произвести несколько глубоких вдохов. Определяется АД, ЧСС, ЧД, заносится в карту интенсивного наблюдения.В том случае, если предполагают длительно проводить ИВЛ, показана трахеостомия. Трахеостомия выполняется при соблюдении строжайших правил асептики, как и при любой полостной операции. Операцию проводят зачастую в операционной с дачей общего наркоза и местной анестезией. Канюля закрепляется, вокруг шеи пациента обводятся две завязки, которые продевают в отверстие щитка, и связывают их между собой сбоку легко развязываемым узлом. Нельзя пришивать щиток канюли к коже. При этом под сам щиток подкладывается разрезанная до половины стерильная марлевая салфетка, которая должна меняться каждые 4–5 часов и по мере загрязнения. Уход за больным после трахеостомии также требует большого опыта и внимания медициинской сестры.Многие заболевания или тяжелая травма могут при неблагоприятном их течении привести к коме. Зачастую кома возникает при первичном тяжелом гипоксическом поражении головного мозга, черепно-мозговой травме, кровоизлиянии в мозг, воспалении мозговой оболочки и тканей мозга, при отравлениях и тяжелых нарушениях обмена. Такие пациенты нередко оказываются в реанимационном отделении в состоянии комы (эндокринная диабетическая, травматическая токсическая и другие). Поэтому медицинская сестра должна знать всё о данном состоянии и проведении интенсивной терапии таким больным.