Качество жизни и психическое здоровье пациента с язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки

1. В рамках представленного исследования были установить наиболее характерные особенности психического статуса пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Была выявлена зависимость качества жизни пациентов в зависимости от лечения.
2. Была исследована этиология, патогенез, особенности лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки по данным литературных источников.
3. Выявлены особенности сестринского процесса при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
4. Анализ проведенных исследований позволяет рекомендовать врачам амбулаторно-поликлинической службы использование опросников с целью раннего выявления больных, проведения диспансеризации на индивидуальном уровне.
5. При проведении диспансеризации больных с язвенной болезнью желудка и двена ...

Оглавление 2
Введение 3
Глава 1. Обзор литературы 5
1.1. Этиология и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на современном этапе. 5
1.2. Теоретические аспекты качества жизни и психического здоровья пациентов с язвенной болезнью желудка 15
Глава 2. Материал и методы исследования 22
2.1. Методы оценки психического состояния и качества жизни. 29
Глава 3. Результаты и их обсуждение 37
3.1. Оценка психического состояния пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. 37
3.2. Оценка качества жизни пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. 42
3.3. Возможности медицинского персонала по улучшению состояния пациентов, повышения восприимчивости к лечению, адаптации пациентов и повышению качества их жизни. 46
Заключение 52
Выводы 53
Список литературы 54

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является актуальной проблемой современной медицины. За последние 30 лет значительно изменился подход к пониманию этиологии и патогенеза заболевания. Все больше внимания уделяется инфекционной природе язвенной болезни, активно внедряются в практику методы эрадикационной терапии, все чаще отмечаются положительные результаты лечения. Однако остается открытым вопрос об НПВС–ассоциированных гастропатиях и идиопатических состояниях, также часто встречаются и бессимптомные изменения слизистой желудка. За последнее десятилетие было выявлено множество новых нозологических форм этого заболевания [1, 15].
На сегодняшний день, по статистике, каждый десятый житель Российской Федерации страдает той или иной формой язвенной болезни. Около 40% пациентов , находящихся на диспансерном учете, подвергаются оперативному вмешательству на желудке [22, 31].
В настоящее время все более широко получает распространение теория, что язвенная болезнь представляет собой психосоматическое заболевание, в котором психологический фактор имеет огромное значение в этиологии и патогенезе. Конечно, язвенная болезнь является по своей природе многофакторным заболеванием и развивается на основе генетической предрасположенности. Все чаще встречается заболевание среди молодых людей, чей возраст не превышает 20 лет. Если раньше язвенная болезнь считалась уделом мужчин в возрасте старше 45 лет, то теперь язвенную болезнь диагностируют весьма часто у детей [17].
Положение осложняет и тот факт, что возрастает количество осложнений из-за больших размеров язв, которые все чаще диагностируются. Резко возрастает количество оперативных вмешательств, связанных с резекцией желудка, вследствие чего повышается уровень инвалидизации населения.
До сих пор нет оптимального метода профилактики, нет возможности прогнозировать вероятность возникновения заболевания и его течения. Все чаще возникает ситуация неадекватного лечения, что связано с недостаточным вниманием к психологическим и нейропсихологическим, а также иммунологическим факторам развития язвенной болезни [33, 35, 44]. Современная медицина, несмотря на доказанность в развитии заболевания психогенных факторов, не принимает их во внимание, лечение базируется на назначении различных медикаментозных схем, которые в половине случаев оказываются неэффективными.
Таким образом, психологические особенности пациентов с язвенной болезнью представляют огромный интерес для исследования.
Настоящая работа ориентирована на изучение психических особенностей пациентов с язвенной болезнью и оценку качества их жизни. Это является важной частью построения грамотного взаимодействия с пациентом для успешного лечения и формирования устойчивой ремиссии.
Задачами представленной работы являются:
1. Анализ литературы с целью выявления основных подходов к пониманию этиологии патогенеза заболевания.
2. Оценка показателей качества жизни пациентов с язвенной болезнью как интегральной характеристики состояния пациента и их динамика в зависимости от лечения.
3. Оценка психологического состояния больных язвенной болезнью.
4. Оценка возможностей медицинского персонала по улучшению состояния пациентов, повышению приверженности лечению и повышению качества их жизни.

Женщины
14
18
20
Мужчины
20
20
38
Среди 120 обследованных пациентов также следует выделить две группы в зависимости от патологии, выявленной у пациента. Таким образом, было установлено, что язвенная болезнь желудка диагностирована у 38 женщин, в том числе у пяти женщин патология выявлена впервые, и у 49 мужчин. В свою очередь язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки присуща 14 женщинам и 19 мужчинам. Большинство пациентов знает о своей болезни более 5 лет, соответственно они находятся на диспансерном учете. Однако не все опрошенные регулярно проходят обследования с целью контроля динамики болезни.
Рис. 1. Распределение пациентов с язвенной болезнью желудка
Рис. 2. Распределение пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
За время проведения исследования все пациенты получали медикаментозное лечение, результаты которого также были оценены с помощью «MOS SF-36». Гипотезой данного исследования является то, что адекватное лечение позволяет устранить как этиологический фактор, так и воздействовать на патогенез заболевания, что в конечном итоге уменьшает негативные влияние болезни и повышает качество жизни пациентов.
Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки предполагает проведение эрадикационной терапии, целью которой является полное уничтожение H. pylori в желудке и двенадцатиперстной кишке. Язвенная болезнь непосредственно не связана с тягостной для больного симптоматикой, но эрадикационную терапию H. pylori при данном заболевании следует рассматривать как необходимую меру профилактики развития рака желудка. Только эрадикация H. pylori позволяет добиваться регресса явлений воспаления, а также предотвращать развитие или прогрессирование предраковых изменений слизистой оболочки.
Важно понимать, что проведение эрадикационной терапии нацелено на уменьшение выраженности клинических проявлений, при этом важно ориентировать пациента на соблюдение диеты, а также провести коррекцию эмоционального состояния и улучшить качество жизни больного, что в комплексе позволит добиться стойкой ремиссии и не допустить развития рецидивов заболевания.
Методами настоящего исследования являются: обзорно-аналитические методы, проведение анкетирования с помощью специальных опросников, количественно-качественные методы обработки результатов.
2.1. Методы оценки психического состояния и качества жизни.
В практической медицине наиболее часто применяется методика Ч. Д. Спилбергера в модификации Ю. Л. Ханина для определения личностной и реактивной тревожности.
Данная методика позволяет проводить интегральную самооценку личности, определять уровень ситуативной и личностной тревожности, что представляет достаточный интерес с точки зрения клинических наблюдений. Результаты методики относятся не только к психодинамическим особенностям личности, но и к общему вопросу взаимосвязи параметров реактивности и активности личности, ее темперамента и характера.
Используемая шкала Спилбергера-Ханина содержит 40 вопросов, характеризующих ситуативную тревожность, содержащихся в опроснике А, который позволяет установить, как пациент себя чувствует в данный момент. А также 20 вопросов в опроснике Б, характеризующих личностную тревожность, отражающих стандартное самочувствие пациента.
Если в результате ответов на все вопросы опросника, показатель не достигает 30 баллов, то можно предположить, что пациенту присуща низкая тревожность, от 31 до 45 баллов – умеренная тревожность, свыше 45 баллов – высокая тревожность.
Шкала Спилбергера-Ханина является в настоящее время единственной психодиагностической методикой, которая позволяет дифференцированно измерять личностную и реактивную тревожность.
Для выявления эмоциональной лабильности и уровня нейротизма в клинике применяется опросник Г. Айзенка EPI []. Данный опросник использовался и в настоящем исследовании.
В основе опросника лежат два основных свойства высшей нервной деятельности, определяющих все разнообразие типов личности, т.е. экстраверсия-интроверсия и эмоционально-волевая нестабильность.
Обработка результатов отправной точкой имеет оценку шкалы искренности-неискренности. При обнаружении по контрольной шкале значений превышающих 5 баллов данные выбраковывались, опрос признавался не объективным.
Затем оценивается степень выраженности экстраверсии-интроверсии. Данные оценивали следующим образом: 1-7 баллов свидетельствуют о выраженной интроверсии, 8-11 баллов – об умеренной интроверсии, 12-15 баллов – умеренная экстраверсия, 16-21 баллов – выраженная экстраверсия. Под нейротизм понимается эмоциональная возбудимость. Пациент с выраженным уровнем нейротизма характеризуется преобладанием не волевой, а эмоциональной регуляции.
Степень эмоциональной неустойчивости оценивалась также в зависимости от баллов: набранные 1-6 баллов свидетельствуют об эмоциональной стабильности пациента, 7-11 баллов – умеренном нейротизме, 12-21 баллов – выраженном нейротизме, значительной эмоциональная лабильность. Факторы экстраверсия-интроверсия и нейротизм считаются независимыми и в совокупности могут характеризовать тот или иной тип личности [].
Для диагностики типов отношения к болезни широко применяется методика ТОБОЛ []. Данная методика была разработана в лаборатории клинической психологии института им. В.М. Бехтерева. Опросник ТОБОЛ состоит из 12 таблиц-наборов, которые содержат от 11 до 17 пронумерованных утверждений. Пациент из каждой таблицы выбирает два утверждения, наиболее четко отражающие его отношение к различным сторонам заболевания. По таблице кода для каждого выбранного утверждения определялись диагностические коэффициенты, из которых получали 12 шкальных оценок, на основании которых определялся тип отношения к болезни. Типологию реакций личности на болезнь, диагностируемую с помощью опросника, определяли по классификации А.Е. Личко и Н.Я. Иванова [].
В зависимости от полученных коэффициентов можно выделить несколько типов личности по отношению к болезни.
1. Гармоничный тип характеризуется трезвой оценкой своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения.
2. Эргопатическому типу свойственен уход от болезни в работу. Таким пациентам свойственно избирательное отношение к диагностике и лечению, обусловленное стремлением, сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности.
3. Анозогнозический тип отличается активным игнорированием мыслей о болезни и ее возможных последствиях, отрицанием объективных фактов. Проявления болезни чаще всего приписываются случайным обстоятельствам, что влечет за собой нежелание лечиться в рамках традиционной медицины.
4. Тревожный тип имеет своей отличительной особенностью непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности лечения. Пациент постоянно нуждается в информировании о своем состоянии, получении и интерпретации результаты анализов, новых методах лечения, проводится активный поиск наиболее компетентных и авторитетных врачей.
5. Ипохондрический тип преимущественно сосредоточен на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. У таких пациентов отмечается неуемное стремление постоянно делиться переживаниями с окружающими, преувеличивая свое действительное состояние. Им присуще желание лечиться и неверия в успех, требование досконального обследования и немотивированный страх перед манипуляциями.
6. Неврастенический тип характеризует раздражительность и слабость, непереносимость болевых ощущений, неспособность терпеть и дожидаться облегчения, после эмоциональных взрывов им присуще чувство вины за несдержанность.
7. Меланхолический тип характеризуется погруженностью и удрученностью своей болезнью. Таким пациентам присущи активные депрессивные высказывания, неверие в успех лечения, даже при благоприятных объективных данных.
8. Апатическому типу присущи как полное безразличие к исходу болезни и результатам лечения, так и пассивное подчинение процедурам и лечению, возможному только при настойчивом побуждении со стороны близких, родственников, медицинского персонала.
9. Сенситивный тип отличается чрезмерной озабоченностью вероятностью неблагоприятного впечатления, которое могут произвести на окружающих, сведения о болезни.
10. Пациенты эгоцентрического типа зачастую выставляют напоказ свои переживания и негативные состояния, вызванные болезнью. Такие пациенты требуют от окружающих повышенного внимания и чрезмерной заботы.
11. Паранойяльный тип пациентов стремится связать возникновение заболевания и развитие осложнений с халатностью или злым умыслом медиков. Такие больные крайне подозрительны в отношении предлагаемых медикаментозных схем терапии и лечебным процедурам.
12. Дисфорический тип характеризуется преобладанием в поведении вспышек озлобленности со склонностью винить в своей болезни других, деспотическое отношение к близким, подозрительность к процедурам, зависть и ненависть к здоровым.
С целью обобщающего анализа шкалы опросника ТОБОЛ объединены в три блока.
Первый блок включает шкалы гармоничного, эргопатического и анозогнозического типов реагирования, которые характеризуются наименьшей степенью психосоциальной дезадаптации больного в связи с заболеванием.
Второй блок включает типы реагирования с интрапсихической направленностью. Эмоционально-аффективный аспект отношений пациентов с этими типами реагирования клинически выражается в реакциях по типу раздражительной слабости, подавленном, угнетенном состоянии, уходом в болезнь, отказом от борьбы.
Третий блок шкал содержит типы реагирования личности на болезнь с интерпсихической направленностью.
Опросник ТОБОЛ позволяет своевременно выявить отклонения в поведении пациентов с целью профилактики осложнений и коррекции подходов как к лечению, так и общению с пациентом в целом.
На сегодняшний день в России имеются разнообразные и надёжные инструменты оценки качества жизни пациентов, прошедшие полный цикл культурной адаптации. Таким инструментом в практической медицине является опросник-анкета «MOS SF-36».
Важно понимать, что качество жизни, связанное со здоровьем, является не критерием тяжести заболевания, а показателем того, как пациент переносит своё заболевание. Для точной оценки должны оцениваться только субъективные ощущения пациента, в независимости от мнения врача и родственников больного.
Общие опросники целесообразно применять для оценки тактики здравоохранения в целом [1, 9, 37].
Популярность опросника «MOS SF-36» объясняется тем, что он позволяет оценивать качество жизни, связанное со здоровьем, у пациентов с различными нозологиями и сравнивать результаты с аналогичными в здоровой популяции. Также «MOS SF-36» позволяет проводить оценку среди пациентов от 14 лет, в то время как большинство методик ориентировано на пациентов старше 17 лет. Что принципиально важно опросник обладает достаточно высокой чувствительностью, является кратким, что весьма удобно в использовании.
Таким образом, «MOS SF-36» является ключевым опросником, используемым в практическом здравоохранении.
Опросник содержит 36 пунктов, сгруппированных в 8 шкал. Данные шкалы представляют собой составные характеристики здоровья. По каждой из 8 шкал проводится анализ средние показатели. Результаты в каждой шкале выражаются в баллах от 0 до 100.
Чем выше значение каждой шкалы, тем более высокий уровень жизни отмечается у пациента.
Критериями качества жизни, связанного со здоровьем являются:
1. Физическая активность (PF).
Данная шкала позволяет составить представление о повседневной физической нагрузке пациента, не ограниченной состоянием здоровья в настоящее время. В случае, если пациент отмечает, что болезнь не дает ему выполнять привычный уровень физической активности, то тем ниже качество жизни.
2. Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (RF).
Данный показатель определяет степень ограничения повседневной деятельности пациента, обусловленного проблемами со здоровьем, за последнее время. Чем выше показатель шкалы, тем сохраннее привычные функции, тем меньше болезнь оказывает влияние на качество жизни.
3. Боль (BP).
Один из ключевых показателей. Пациент наиболее остро реагирует на влияние болевых ощущений респондента на свою повседневную деятельность. Данному показателю стоит уделять особое внимание.
4. Общее здоровье (GH).
Субъективная оценка пациентом общего состояния своего здоровья в настоящее время является наиболее актуальным показателем на момент проведения анкетирования. Если больной отмечает снижение общего здоровья, то это требует более пристального внимания со стороны медицинского персонала.
5. Жизнеспособность (VT).
Показатель отражает состояние жизненного тонуса пациента за последнее время.
6. Социальная активность (SF).
Данная шкала позволяет делать выводы об уровне социальной адаптации пациента. Взаимоотношения пациента с, родственниками, коллегами и друзьями позволяют судить о степени влияния патологического состояния на формирование и поддержание социальной позиции человека.
7. Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (RE).
Оценка показателей этой шкалы выявляет степень ограничения повседневной деятельности пациента, вызванной эмоциональными проблемами.
8. Психическое здоровье (MH).
Показатели шкалы психического здоровья отражают субъективное восприятие пациентом своего настроения. Чем выше показатель, тем спокойнее пациент, тем меньше болезнь влияет на него.
Для оценки состояния больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендовано проведение анкетирования с использованием специального гастроэнтерологического опросника GSRS. Опросник включает в себя15 пунктов, которые преобразуются в 5 шкал: абдоминальная боль, рефлюкс-синдром, диарейный синдром, диспептический синдром, синдром запоров. Данные синдромы являются критериями оценки состояния пациентов гастроэнтерологического профиля.
Показатели шкал колеблются от 1 до 7, более высокие значения соответствуют более выраженным симптомам и более низкому качеству жизни.
Использование опросников MOS SF-36 и специализированного гастроэнтерологического опросника GSRS позволяют оценить качество жизни больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях амбулаторного звена, что позволяет отметить изменения состояния пациентов до появления выраженных симптомов, предотвратить развитие осложнений и снизить вероятность госпитализации.
Таким образом, применение данных методик и опросников позволяет максимально оценить психическое состояние пациента и зависимость качества жизни от особенностей течения заболевания. Применение методик в амбулаторной практике позволяет спрогнозировать динамику развития заболевания, подобрать адекватную схему терапии и оценить приверженность пациента лечению.
Глава 3. Результаты и их обсуждение
3.1. Оценка психического состояния пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Проведение настоящего исследования базировалось на первичном выявлении факторов, способствующие возникновению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Важным условием для развития язвенной болезни является длительное и часто повторяющееся нервно-эмоциональное напряжение, то есть стресс. В ходе исследования было установлено, что у 70% больных с язвенной болезнью, принявших участие в исследовании, т.е. у 84 человек отмечалось наличие хронического нервно-психическое напряжение, связанного как с профессиональной деятельностью, так и личностными особенностями восприятия окружающей действительности.
В результате проведенного анкетирования с целью определения психического состояния пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки оценка проводилась по методике Спилбергера-Ханина, Айзенка и ТОБОЛ.
В настоящем исследовании проводилась оценка личностной и ситуативной тревожности.
Индивидуально-психологические особенности личности исследуемых пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего определяли нарушение социального стиля поведения. Пациенты становились неуверенными в себе, более импульсивными и раздражительными. Такие изменения отмечали 46 пациентов. Из них 20 женщин и 26 мужчин.
В структуре психического состояния исследуемых пациентов с язвенной болезнью желудка отмечался высокий уровень личностной тревожности. 57 пациентов отличаются исходно высоким показателем тревожности, что можно считать предопределяющим фоном для формирования язвенной болезни.
У 16 исследуемых пациентов с язвенной болезнью желудка отмечается патологически пониженное настроение.
Слишком выраженная лабильность эмоций у больных язвенной болезнью желудка может осложнять отношения с окружающими, так как личность становится реактивной, импульсивной, плохо управляет собой. Это свойство делает его неспособным выработать твердые взгляды и убеждения, симпатию или антипатию к кому-либо, приобрести постоянные привязанности.
У 21 пациента в настоящем исследовании отмечалась аффективная возбудимость. Что интересно, все они были мужчинами. Принято считать, что мужчины значительно более эмоционально реагируют на болезнь, в то время как женщины с пониманием относятся к своему состоянию. Было установлено, что этой группе пациентов была присуща склонность к крайне быстрому возникновению бурных эмоциональных вспышек, приступов гнева, ярости, которые сопровождаются двигательным возбуждением, необдуманными действиями.
У 52 пациентов было установлено присутствие в психическом состоянии аффективной слабости, характеризующейся чрезмерной эмоциональной чувствительностью к любым внешним раздражителям.
В результате анализа ответов на все вопросы опросника Спилберга-Ханина, было установлено, что итоговый показатель не достигает 30 баллов у 15 пациентов, что позволяет предположить, что им присуща низкая тревожность, от 31 до 45 баллов набрали в результате анкетирования 49 пациентов, которым присуща умеренная тревожность, а свыше 45 баллов показали результат 56 пациентов с высоким уровнем тревожности.
Рис3. Уровень тревожности пациентов до лечения
Важно отметить, что проведенное анкетирование спустя месяц после проведенного лечения выявило существенные изменения показателей тревожности больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Было установлено, что на фоне проводимой терапии, произошло снижение тревожности пациентов. Низкий уровень тревожности стал присущ 27 пациентам, умеренная тревожность отмечалась у 67 пациентов, высокий уровень тревожности сохранялся у 26 пациентов.
Рис. 4 Уровень тревожности после лечения
Такие показатели свидетельствуют о положительном влиянии лечения на состояние пациентов. Снижение тревожности в таком случае можно считать одним из показателей успешности проводимой терапии, поскольку отмечается снижение тяжести состояния пациентов, повышается мотивация пациентов в достижении положительного результата лечения, изменяется общий взгляд на собственное состояние, происходит переосмысление отношения к болезни.
Определение уровня нейротизма в рамках проведенного исследования позволило выявить значимые характеристики обследованных пациентов.
Очень высокий уровень нейротизма был выявлен среди 30 человек. Таким образом, 25% опрошенных отличаются чрезвычайно быстрой сменой настроения, лабильностью и неустойчивостью. У 62 пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в ходе анкетирования был выявлен высокий уровень нейротизма. У 23 пациентов установлено среднее значение нейротизма, а низкий уровень отмечался лишь у пяти человек. Что важно, все они были женщинами с впервые выявленной язвенной болезнью.
Важно отметить, что уровень нейротизма не изменился после проведенного лечения, что позволяет предположить тот факт, что нейротизм является не модифицируемой характеристикой психического состояния личности.
Рис.5. Уровень нейротизма среди пациентов