Осложнения, развивающиеся у детей после различного вида травм челюстных и лицевых костей. Их предупреждение

В работе были использованы следующие методы: библиографический метод, приемы абстрактно-аналитического осмысления, метод научного анализа, метод научного синтеза и обобщения.
Структура курсовой работы обусловлена целями и задачами исследования, логикой изложения материала и состоит из введения, двух глав, заключения и списка использованной литературы.
...

Введение 3
Глава 1. Травмы челюстных и лицевых костей у детей 4
1.1 Переломы верхней и нижней челюсти 4
1.2 Повреждения челюстных костей и их исходы 9
1.3 Вывих височно-нижнечелюстного сустава 14
Глава 2. Осложнения, развивающиеся у детей после различного вида травм челюстных и лицевых костей. Их предупреждение 16
2.1 Осложнения и профилактика после повреждения челюстных костей 16
2.2 Осложнения после ВНЧС 21
Заключение 26
Список литературы 27

Кости челюстей человека имеет уязвимые участки. В результате перелома ее части могут сместиться. Пострадавший. при попытке сжать зу6ы; испытывает боль. При травмировании мягких тканей возникает кровотечение. Виды переломов классифицируют как травматические и патологические; открытые и закрытые.
Дети 2-4-х; 8-11-ти лет - особенно активны. Их подвижность часто приводит к ударам о жесткие поверхности, падениям на пол, асфальт ступеньки. Дети младшего возраста часто травмируют зубы твердыми предметами [11].
По статистике 5% челюстно-лицевых повреждений приходится на травмы зубов. Из них 50% составляют повреждения и вывихи временных зубов. Верхние резцы травмируются чаще. Если повреждаются моляры и премоляры может произойти перелом челюсти.

Механизм процесса неясен, условно его можно сравнить с травматическим эпифизиолизом трубчатых костей. При высоких переломах шейки мыщелкового отростка, сочетающихся с вывихом или смещением головки, рентгенологически обнаруживается полное рассасывание костного вещества головки. Исчезновение контуров головки выявляется через 2 — 3 мес после травмы. В более поздние сроки развивается деформация дистального конца кости в виде седловидного уплощения, выполняющего функцию ложного сустава. Формируется неоартроз. Движения нижней челюсти сохраняются в полном объеме. Если травма произошла в первые 4—5 лет жизни ребенка, к 10—12 годам можно заметить отставание в росте одной половины нижней челюсти. Переломы скуловой кости. Эти переломы практически не возникают изолированно. Массивная скуловая кость,как правило, не ломается, а внедряется в верхнечелюстную пазуху, разрушая ее переднюю стенку. Поэтому следует этот вид повреждения рассматривать как сочетанный скулочелюстной перелом. Перелом расценивается как открытый, так как костные фрагменты свободно сообщаются с внешней средой через верхнечелюстную пазуху. Переломы скуловой дуги, как правило, закрытые переломы. Важным симптомом перелома является нарушение движения нижней челюсти вследствие механического препятствия, созданного отломками дуги, для движений венечного отростка. Клинический осмотр и пальпация позволяют диагностировать повреждение только при полных переломах костей, протекающих с выраженным смещением костных фрагментов и нарушением прикуса. Поднадкостничные переломы, переломы по типу зеленой ветки, отраженные переломы диагностируются у детей только рентгенологическим методом. Наиболее информативными являются рентгенограммы, выполненные в прямой носолобной проекции и ортопантомограммы, позволяющие одновременно анализировать состояние обеих челюстей и большинства костей лица. При определении локализации перелома по показаниям дополнительно делают прицельные снимки поврежденной области, позволяющие определить протяженность и степень повреждения кости. Особое внимание обращается на выявление мозговой травмы, которая у детей часто сопровождает переломы челюстей [17].Общие принципы лечения у детей такие же, как и у взрослых. Лечебная помощь оказывается в форме неотложной хирургической и ортопедической помощи. Место оказания помощи определяется тяжестью повреждения: при переломах альвеолярного отростка лечение, как правило, проводится в амбулатории, при переломах лицевых костей — в детском стационаре. Дети с обширными повреждениями челюстей должны быть обследованы невропатологом с целью выявления мозговой травмы и своевременного и квалифицированного лечения. Детям с открытыми повреждениями проводится профилактическое введение противостолбнячного анатоксина, (согласно действующей инструкции). Лечебное закрепление костных фрагментов при полных переломах заключается в репозиции, фиксации фрагментов кости и обеспечении полного покоя поврежденному участку. Репозицию и фиксацию костных фрагментов у детей следует проводить после обезболивания.При молочном прикусе и в период смены зубов не показано применение назубных проволочных шин. Все накостные и внутрикостные методы фиксации, связанные с дополнительной травмой кости, не показаны в период роста челюстных костей.Осложнением в заживлении переломов челюстей может быть гибель зачатков постоянных зубов или развитие травматического остеомиелита. При своевременно и правильно оказанной лечебной помощи у детей редко развиваются осложнения. Зачатки, расположенные в линии перелома, удалению не подлежат, так как редко погибают.Профилактикой травматического остеомиелита челюстных костей в детском возрасте являются своевременно и правильно оказанная неотложная помощь с обеспечением надежной неподвижной фиксации костных фрагментов, профилактика воспалительного процесса с помощью лекарственных средств [9].Отдаленные результаты лечения. У детей, перенесших травму верхней челюсти или скулочелюстной перелом, при неполном сопоставлении костей может развиться деформация нижнеглазничного края и скуловой области. У детей после перелома нижней челюсти можно наблюдать нарушение прикуса, аномалию положения отдельных зубов, задержку прорезывания зуба, находящегося в линии перелома. При повреждениях мыщелкового отростка отмечается развитие неоартроза, вторичного деформирующего остеоартроза в сочетании с недоразвитием кости нижней челюсти в продольном направлении. Гиперпластическое построение кости после ушиба надкостницы может завершиться развитием гиперостоза.1.3 Вывих височно-нижнечелюстного суставаВисочно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) расположен прямо перед нижней частью уха. Он обеспечивает движение нижней челюсти. ВНЧС имеет шарнирное устройство, подобно плечевому и тазобедренному суставам. Когда рот широко открывается, суставная головка (называемая мыщелком) выходит из суставной ямки и выдвигается вперед. Когда род закрывается, суставная головка возвращается на место [1].Вывих ВНЧС происходит в том случае, если мыщелок выдвигается слишком далеко, застревает в положении перед частью кости, называемой суставным бугорком, и не может встать на место. Такое чаще всего случается в результате ослабления связок, которые предназначены удерживать мыщелок на месте. При этом соседние мышцы часто охватывают судороги, и они удерживают мыщелок в смещенном положении.Челюсть «заклинивает» в открытом положении, и вы не можете закрыть рот. Такое неудобство сохраняется до тех пор, пока сустав не вернется в правильное положение.Стоматолог ставит диагноз на основании положения челюсти и способности пациента закрыть рот. Для подтверждения клинического диагноза используется рентгенографическое исследование.Неудобство сохраняется до тех пор, пока сустав не вернется в правильное положение. Однако окружающие ткани могут сохранять повышенную чувствительность в течение нескольких недель.Вывих ВНЧС может повторно случаться у людей с ослабленными связками сустава. Чтобы предотвратить слишком частое возникновение таких случаев, стоматологи рекомендуют ограничивать ширину раскрытия челюстей. Например, человеку, у которого наблюдается подобная проблема, следует при зевании подпирать подбородок кулаком, чтобы воспрепятствовать слишком широкому открытию рта.Традиционные хирургические методы лечения могут предотвратить повторное возникновение вывиха. Некоторым пациентам челюсти в закрытом положении скрепляются проволокой на определенный срок. Это способствует укреплению связок и ограничивает их движение.В определенных случаях может потребоваться хирургическое вмешательство. Одна из процедур называется эминектомия. Она предполагает удаление суставного бугорка, чтобы суставная головка больше не могла перед ним застревать.Чтобы вернуть мыщелок в правильное положение, необходимо расслабить мышцы вокруг ВНЧС. Для этого некоторым людям требуется инъекция местного анестетика в челюстной сустав, за которой может следовать инъекция специальных препаратов, например, диазепама, для снятия напряжения и остановки судорог. Миорелаксант вводится внутривенно (в вену локтевой ямки).Когда челюстные мышцы достаточно расслабятся, хирург или стоматолог может вернуть мыщелок в правильное положение. Для этого он тянет вниз нижнюю челюсть и оказывает давление на подбородок снизу-вверх, чтобы освободить мыщелок. После этого суставная головка возвращается в суставную ямку.В редких случаях требуется вправление вывиха в операционной комнате под общим наркозом. После этого челюсти иногда скрепляются проволокой в закрытом положении или накладывается эластичная шина между верхними и нижними зубами, чтобы ограничить движение челюсти после вправления вывиха [5].В течение нескольких недель после вправления вывиха требуется питаться только мягкой или жидкой пищей – это уменьшит движение нижней челюсти и давление на нее. Глава 2. Осложнения, развивающиеся у детей после различного вида травм челюстных и лицевых костей. Их предупреждение2.1 Осложнения и профилактика после повреждения челюстных костейШок – клинический синдром, являющийся наиболее динамичной, жизнеугрожающей и драматичной проблемой, с которой встречается врач в своей практике. В результате остро развивающейся дисфункции кровообращения снижается доставка О2 и нутриентов в соответствии с метаболическими потребностями тканей и, в случае пролонгирования, приводит к синдрому полиорганной недостаточности и смерти [19].С клинической точки зрения шок характеризуется как синдром или симптомокомплекс, узнаваемый по субъективным симптомам: • холодные на ощупь кожные покровы; • бледность; • нарушение ментального статуса; • слабый пульс. Основным патогенетическими фактором шока является генерализованная тканевая перфузия, выводящая из строя гомеостатические механизмы и приводящая к необратимым клеточным повреждениям. Нарушение кровообращения при гиповолемическом шоке связано не только с кровопотерей, но и с перераспределением крови в организме. Происходит увеличение кровенаполнения внутренних органов, наблюдается перенаполнение сосудов мышц с образование участков стазов и скоплением эритроцитов. В связи с перемещением больших объемов крови на периферию уменьшается венозный возврат, следовательно, сердечный выброс. Стадии шока: 1. Компенсированный 2. Декомпенсированный 3. Необратимых нарушений В основе профилактики и лечения гиповолемического шока лежит агрессивная ликвидация ОЦК. Инфузия осуществляется только в периферические вены после или по ходу постановки нескольких периферических катетеров. Если на постановку периферического катетера затрачивается более 30-40 секунд – не следует тратить время, следует начинать внутрикостную инфузию [3].К непосредственным осложнениям повреждений лица относится так же кровотечение. Кровотечение из поверхностных сосудов обычно обильное, но непродолжительное, его легко остановить прижатием тампона к раневой поверхности. При повреждении крупных сосудов возникает необходимость их перевязки в ране, а, если это не удается – перевязывают наружную сонную артерию. Кровотечение из верхнечелюстной пазухи останавливают тампонадой йодоформной марлей. Виды асфиксий: Дислокационная Обтурационная Стенотическая Клапанная Аспирационная Дислокационная - возникает при западении нижней челюсти или языка. Необходимо уложить ребенка на бок или лицом вниз. При необходимости (если ребенок без сознания) прошить язык и вывести из полости рта.Обтурационная - закупоривание дыхательных путей твердыми предметами: зубами, осколками костей, пуговицей и т.д. Следует удалить инородное тело пальцами, или с помощью инструментов.В ряде случаев необходимо привлечение ЛОР-врача и использование эндоскопической техники [13].Стенотическая - обусловлена нарастающим отеком мягких тканей лица и шеи. Помощь, при неэффективности консервативной терапии, заключается в 14 проведении интубации трахеи или наложении трахеостомы. Клапанная - возникает при ранении мягких тканей неба с образованием лоскутных ран. Иногда достаточно изменить положение тела ребенка. Стационарная помощь заключается в ушивании лоскута на место. Аспирационная - возможна при закупоривании дыхательных путей сгустками крови или рвотными массами. Удаление производится пальцами, либо с помощью инструментов, в крайнем случае, накладывают трахеостому. Постравматический остеомиелит - нагноение тканей в зоне повреждения кости, сопровождающееся некрозом раневых поверхностей отломков с образованием секвестров. Чаще возникает в области нижней челюсти и в исключительных случаях - верхней челюсти. Возникновение остеомиелита начинается с инфицирования сгустков крови, находящихся между отломками кости. Источниками патогенной микрофлоры являются периапикальные и маргинальные очаги инфекции, находящиеся в линии перелома [4].К факторам, способствующим развитию посттравматического остеомиелита, относятся: неправильная репозиция отломков кости, плохая фиксация отломков, неадекватная антибактериальная терапия или ее отсутствие, повреждение сосудисто-нервного пучка нижней челюсти, тяжесть повреждения, плохая гигиена полости рта, наличие кариозных зубов в щели перелома и др. Прогностическими тестами могут быть выявленные изменения в биохимическом составе крови. При благоприятном течении заживления перелома в крови у больных повышается уровень глюкозы и незначительно снижается общий белок [6].Признаками возникновения травматического остеомиелита является нормальный уровень глюкозы в крови на фоне значительного снижения общего белка. Подобные изменения в крови появляются у больных задолго до клинического проявления остеомиелита. Клиническое течение посттравматического остеомиелита может быть острым и хроническим. Процесс начинается с появления боли, отека и субфебрильной температуры тела. Признаки воспаления не выражены, т.к. при переломе нижней челюсти всегда имеется свободный отток экссудата из зоны повреждения кости. В гемограмме выявляется умеренный лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Данные рентгенографии становятся информативными только спустя 12-14 суток. В последующем воспаление нарастает.На рентгенограмме через 12-I4 суток выявляются очаги остеопороза, а в последующем вдоль линии перелома обнаруживаются небольшие, продолговатой формы, секвестры. Лечение больных комплексное - хирургическое и медикаментозное. Объем оперативного вмешательства определяется фазой воспаления. При образовании абсцессов и флегмон в области повреждения их вскрывают и раны дренируют. Проводится тщательная санация полость рта. В хронической фазе остеомиелита проводят секвестрэктомию – удаление свободнолежащих, нежизнеспособных участков кости. Кюретаж грануляций секвестральной «коробки» не проводится. Затем костную полость обрабатывают антисептиками и выполняют йодоформной турундой. В любой стадии заболевания больному назначается антибактериальная, дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия, иммуностимуляторы и витамины. Кроме того, назначается ФТЛ: УВЧ, электрофорез KJ, ГБО, лазерное облучение, УФО, озокеритовые или парафиновые аппликации.Профилактика посттравматического остеомиелита: 1) Правильная репозиция отломков. 2) Своевременная надежная и достаточно длительная фиксация отломков. 3) Удаление зубов (по показаниям) из линии перелома. 4) Гигиена полости рта. 5) Антибактериальная терапия. Существует общая схема диспансеризации больных: через 1 мес. после выписки из стационара, через З мес., 6 мес., и через 1 год. Сроки диспансерного наблюдения за больными с переломами костей лицевого скелета зависят от локализации, характера перелома, а также клинического течения в период консолидации отломков. Продолжительная диспансеризация, как правило, до окончательного формирования скелета, необходима при осложнении перелома остеомиелитом, при огнестрельном переломе и переломе мыщелкового отростка. Во время диспансерного наблюдения пациенту назначают контрольные рентгенограммы, проводят профилактическое лечение артритов, санируют полость рта. Детям с хронической формой посттравматического остеомиелита проводят повторные курсы стационарного лечения. Детям с переломами верхней челюсти необходимо наблюдение невропатолога, ЛОР-врача, возможно офтальмолога. При нарушении формирования и роста челюстей в реабилитации участвует врач-ортодонт.Дети с неосложненным течением, без повреждения зачатков и зон роста наблюдаются в течение 1-го года и снимаются с диспансерного учета после нормализации клинико-рентгенологической картины [14].2.2 Осложнения после ВНЧСЗаболевания височно-нижнечелюстного сустава (анкилоз, артрит, артроз ВНЧС, вывих нижней челюсти) в челюстно-лицевой хирургии встречаются сравнительно часто. Анкилоз ВНЧС – поражение височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающееся существенным ограничением движения (иногда полной неподвижностью) и стойкой деформацией нижней челюсти. В 80% случаев анкилоз ВНЧС развивается в детском и подростковом возрасте. У лиц мужского пола анкилозы ВНЧС встречаются в 2 раза чаще. Анкилоз ВНЧС сопровождается недоразвитием нижней челюсти, нарушением функции сустава, выраженным эстетическим дефектом, требующими длительного, поэтапного хирургического лечения и ортодонтической коррекции.