Вход

Профессиональная роль акушерки в оказании медицинской помощи пациентке при многоплодии

Рекомендуемая категория для самостоятельной подготовки:
Курсовая работа*
Код 377960
Дата создания 2018
Страниц 26
Мы сможем обработать ваш заказ (!) 29 марта в 12:00 [мск]
Файлы будут доступны для скачивания только после обработки заказа.
2 150руб.
КУПИТЬ

Описание

В работе были использованы следующие методы: библиографический метод, приемы абстрактно-аналитического осмысления, метод научного анализа, метод научного синтеза и обобщения.
При написании данной работы были использованы научная и учебно-методическая литература, статьи в периодических изданиях Российской Федерации, нормативно-законодательные акты Российской Федерации.
Структура курсовой работы обусловлена целью и задачами исследования, логикой изложения материала и состоит из введения, двух глав, заключения и списка использованной литературы.
...

Содержание

Введение 3
Глава 1. Роль акушерки в оказании медицинской помощи пациентке при многоплодии 5
1.1 Классификация многоплодия 5
1.2 Этиология и патогенез 7
1.3 Клиническая картина и возможные осложнения 9
1.4 Диагностика 16
1.5 Ведение многоплодной беременности и родов 19
Заключение 23
Список литературы 25

Введение

Развитие двух и более плодов в женском организме называется многоплодной беременностью. За последние 20 лет она увеличилась вдвое, и женщины с многоплодием в числе всех беременных составили 0,7-1,5%, рождение двойни по отношению к числу всех родов.
Несмотря на достаточно высокий современный уровень развития акушерства и родовспоможения, женщины с многоплодием по-прежнему входят в группу высокого риска. Ведение многоплодной беременности и непосредственно роды значительно отличаются от обычной беременности одним плодом. Они требуют от медицинского персонала опыта и глубоких знаний этого состояния.
Актуальность. Особенности многоплодной беременности определяют актуальность проблемы для акушерства в целом и, в частности, для акушерства перинатального периода (от 22 недель внутриутробного разви тия до 28 недель послеродового периода). Этими особенностями являются высокий процент осложнений, недоношенность и риск преждевременных родов, тяжелая форма фетоплацентарной недостаточности, плодная гипотрофия и внутриутробная гипоксия, возможность тяжелых пороков развития и др.
Перинатальная смертность при многоплодной беременности, по сравнению с одноплодной, составляет около 10% и в значительной степени связана с массой тела плодов [6, с. 159]. Пороки развития регистрируются в 2 раза чаще, внутриутробная смертность выше в 3-4 раза и на протяжении последних 30-и лет она, практически, не снижается. Частота развития церебрального паралича у ребенка двойни чаще в 3-7 раз, тройни — в 10 раз, а число осложнений у матери на протяжении всего периода беременности — в 2 и более раз (до 10).

Фрагмент работы для ознакомления

Данные анализа непоказательны, так как альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин и плацентарный лактоген синтезируются в большем количестве, чем во время беременности одним плодом, поэтому результаты могут быть ложноположительными. Отеки, одышка. По мере возрастания срока гестации при многоплодной беременности усиливается нагрузка на все органы женщины, поэтому у нее чаще вторая половина беременности протекает с осложнениями и почти всегда обостряются экстрагенитальные заболевания. Так, усиливается нагрузка на сердце в виду значительного возрастания объема циркулирующей крови, происходит смещение диафрагмы быстро растущей маткой и у женщины появляются одышка, быстрая утомляемость, отеки. Подробнее про отеки при беременности. Гестоз. Гестозы при беременности несколькими плодами диагностируются почти в половине процентов случаев, причем они развиваются раньше и проявляются тяжелее. С одной стороны, это связано с возрастанием ОЦК и усилением клубочковой фильтрации в почках, что вызывает повышение артериального давления, отеки и протеинурию, с другой стороны, возникновение гестозов провоцируют хронические заболевания матери, которые, как было сказано, обостряются в 100% случаев. Анемия. Кроме того, за счет разведения крови (увеличения объема плазмы) снижаются гемоглобин и эритроциты – явление обычное и носит название физиологической анемии при беременности. Однако по мере возрастания срока беременности эритиропоэз набирает интенсивность, что ведет к истощению депо железа в организме женщины и запускает механизм железодефицитной анемии. Запоры. Перерастянутая матка сдавливает кишечник, поэтому при беременности двойней женщины нередко страдают запорами, и оказывает давление на мочевыводящие пути, что служит причиной частого развития гестационного пиелонефрита.Возможные осложнения для матери:Беременность двумя и более плодами, особенно при их разных группах крови, по сравнению с одноплодной, предъявляет организму женщины более высокие требования. Кроме того, течение при дихориальном типе более тяжелое, чем при монохориальном. Средние сроки вынашивания при двойнях составляют около 37 недель, при тройнях — 35 недель [7, с. 498].В организме беременной возрастает объем циркулирующей крови (на 50-60%), что создает дополнительную нагрузку для сердечной функции, в то время как при одном плоде этот показатель не превышает 40-50%. Из-за гемодилюции (разведения крови) часто отмечаются анемия, повышенная потребность в витаминах, макро- и микроэлементах, особенно в фолиевой кислоте и железе.Женщины значительно чаще отмечают одышку, быструю утомляемость, мучительную изжогу, нарушения мочеиспускания и запоры. Особенно эти явления их беспокоят на последних сроках. Кроме того, токсикозы и гестозы среди них встречаются чаще, развиваются раньше, а их течение тяжелее. Больших размеров матка достигает не только из-за многоплодия, но и в результате случаев частого развития многоводия, что может стать причиной нарушения функции почек. Число преждевременных родов находится в прямой зависимости от числа плодов и составляет от 25 до 50% [1, с. 120].Очень распространенной проблемой является истмико-цервикальная недостаточность (ицн) при многоплодной беременности. Она развивается значительно чаще, чем при одноплодной, особенно при наличии тройни и более, что связано с влиянием механического фактора (повышенное давление в полости матки и ее растяжение). ИЦН обычно начинает развиваться после 22-й недели и характеризуется быстрым прогрессированием. Если при двойне оперативное лечение по укреплению шейки эффективно, то по мере роста тройни и т. д. наложенные швы часто не выдерживают нагрузку и прорезаются. Поэтому в ряде случаев помогает дополнительное использование специального пессария.При многоплодии также чаще развивается гестационный диабет, обостряются и тяжелее протекают хронические соматические заболевания. Особого внимания и строгого постоянного динамического наблюдения требует многоплодная беременность после кесарева сечения, в связи с большим числом рисков, как для плодов, так и для женщины. К основным рискам с высокой частотой относятся:расстройства плацентарного кровообращения из-за нарушения сосудистой сети матки после операции, что приводит к задержке внутриутробного развития и/или внутриутробной асфиксии;предлежание плаценты;преждевременная отслойка плаценты;угроза прерывания беременности;неправильное положение плодов;несостоятельность рубца на матке и ее разрыв, что является наиболее опасным.В некоторых случаях при многоплодной беременности, как и при одноплодной, на 8-й день возможны кровянистые выделения из влагалища, продолжающиеся около 4-х дней — это, как правило, незначительное имплантационное кровотечение, которое сопровождает внедрение (имплантация) оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки. Однако при имплантации двух и более таких яйцеклеток оно может быть более длительным, повторным и обильным и привести к самопроизвольному выкидышу. В этих случаях необходимо проведение дифференциальной диагностики и лечение в условиях стационара, где оказание помощи проводится в виде гемостатической терапии, покоя, назначения спазмолитических средств и т. д. [5, с. 302].Риски для плода(ов):По сравнению с одноплодной беременностью, задержка развития одного плода при многоплодной встречается чаще в 10 раз и составляет при дихориальной двойне 20%, при монохориальной — 30%, а задержка развития двойни в целом — соответственно 1,7% и 7,5%.Принципиальное значение при обнаружении врожденных пороков развития у одного из плодов имеет определение во время пренатального периода зиготности, поскольку в случае дизиготной двойни второй плод может быть без патологии, а при монозиготной — вероятность пороков у одного из них достаточно высока. Вероятность развития плодных структурных аномалий при одноплодной беременности и дизиготной двойне одинаковы, а в случае монозиготной двойни — выше в 2-3 раза.В целях выявления трисомии плодов, к которым относятся болезнь Дауна, синдромы Эдвардса и Патау, проводится неинвазивный пренатальный тест, обладающий значительной достоверностью. Суть его заключается в генетическом исследовании частичек ДНК плодов в венозной крови женщины на 9-й – 24-й неделях. В случае положительного результата проводятся дополнительные, но уже инвазивные, генетические исследования. При подтверждении результатов тактика дальнейшего ведения беременности заключается в искусственном ее прерывании.В монохориальной, значительно реже в бихориальной плаценте нередки случаи формирования артерио-артериального или артериовенозного анастомоза (соединения между двумя артериями или между артерией и веной). Второй тип является наиболее неблагоприятным, поскольку в этом случае происходит отток крови из артерии одного плода в вену другого. В этих случаях, если в системе плацентарных сосудов давление симметричное, развитие плодов происходит в равных условиях. Но при монозиготных двойнях эти условия могут быть нарушенными при ассиметричном кровообращении в плаценте, в результате чего поступление артериальной крови к одному из плодов уменьшается, он не получает достаточного питания и его развитие задерживается.Значительное же нарушение равновесия в системе плацентарных сосудов является причиной того, что почти всё кровообращение переходит к одному из близнецов — возможно развитие фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС), который отмечен особенно в случаях монохориальной многоплодной беременности (от 5 до 25%), гипертонии, расширения сердца и т. д. у одного из плодов. У второго же может развиться уродство, прекращение функции сердца или он постепенно погибает и подвергается мумификации (самопроизвольная редукция плода). Этот процесс может осложниться развитием у женщины ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания), угрожающего ее жизни.В некоторых случаях редукция плода осуществляется искусственно. Необходимость в этом чаще бывает после проведения ЭКО. Искусственная редукция связана с определенными рисками и осложнениями, а поэтому выполняется при наличии строгих показаний:Необходимость уменьшения числа имплантированных после ЭКО плодов.Патологические изменения у них.Риск невынашивания.Наличие у женщины противопоказаний к вынашиванию многоплодной беременности.Процедура искусственной редукции осуществляется обычно на сроках не раньше 7 и не позже 13 недель. Она заключается в остановке сердца бесперспективного плода (или плодов) путем пункционного введения специального препарата или воздуха в его/их сердце. Для этого трансвагинально (в 7-8 недель) или трансабдоминально (в 8-13 недель) после местной анестезии иглой под контролем прибора для ультразвукового исследования проводится пункция полости матки. В дальнейшем происходит рассасывание тканей плода [11, с. 657].Возникающий в третьем триместре почти у половины женщин с одним плодом, так называемый, синдром нижней полой вены, способен осложнить течение беременности. При многоплодии он возникает раньше и может протекать значительно тяжелее.В вену собирается вся венозная кровь с нижней половины туловища и брюшной полости, затем она поступает в правое предсердие и т. д. Причина этого синдрома заключается в повышенном давлении в брюшной полости из-за увеличения матки. При горизонтальном положении женщины на спине или на правом боку происходит сдавление нижней полой вены между маткой и позвоночником.На фоне увеличенного объема циркулирующей крови и повышенной потребности женщины в кровоснабжении мозга и сердца, поступление необходимого объема крови к ним при сдавлении нижней полой вены резко сокращается за счет уменьшения возврата уже артериальной крови, страдает и кровоснабжение плода. У большинства это протекает незаметно, но примерно у 10% могут возникать такие симптомы, как резкое снижение артериального давления, головокружение, бледность, тошнота, рвота, а в тяжелых случаях возможны потеря сознания и коллапс, появление судорог.Кровообращение быстро восстанавливается при смещении матки рукой влево или в результате поворота женщины на левый бок, что способствует освобождению нижней полой вены от сдавления. Поэтому, находясь в горизонтальном положении, необходимо лежать на левом боку [14, с. 100].1.4 ДиагностикаШирокое применение ультразвуковой диагностики в клинической практике акушерства и гинекологии позволило диагностировать многоплодие на ранних сроках. До УЗИ эта диагностика часто оказывалась затруднительной. В основном, более или менее достоверной она была на поздних сроках, а иногда только во время родов.Предположение на ранних сроках о наличии двух и более плодов можно сделать на основании комплекса признаков:анамнез о том, что супружеская пара или ее ближайшие родственники являются одними из близнецов или «двойняшек»;наличие данных о проводившейся гиперстимуляции овуляции и ЭКО;раннее развитие и более тяжелое течение индуцированной гипертензии, симптомов токсикоза (рвота, тошнота), набухания молочных желез;несоответствие в первом триместре величины матки срокам беременности, что встречается также при миомах матки или пузырном заносе.На более поздних сроках в постановке предположительного диагноза придается значение таким данным, как:раннее шевеление при многоплодной беременности, которое может ощущаться женщиной с 15-й недели, в то время как при первой одноплодной — с 20-й, а при последующих — с 18-й недели;размеры окружности живота и высота стояния дна матки, которые превышают предполагаемые сроки одноплодной беременности;пальпация через переднюю брюшную стенку во второй половине гестации баллотирующих крупных частей плодов (головок и таза) в разных отделах живота;пальпация большого числа мелких частей;наличие в средних отделах дна матки углубления, образуемого выпячиванием ее углов крупными плодными частями (при двойне);аускультативное определение двух точек сердцебиения, особенно при наличии между ними зоны отутствия тонов (зона «молчания»);различная (разница в 10 ударов) частота сердечных сокращений в разных точках, что может определяться и посредством кардиологических мониторов.Как определить многоплодную беременность на ранних сроках более достоверно?В постановке такого диагноза в определенной степени можно ориентироваться на концентрацию в крови ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) и плацентарного лактогена. Это лабораторное биохимическое тестирование является не полностью достоверным, но относительно информативным. Так, уровень ХГЧ при многоплодной беременности на каждом этапе гестационного периода превышает норму такового для одноплодной беременности.Подобное значение имеет и определение содержания прогестерона в крови. Повышенный прогестерон при многоплодной беременности, по сравнению с нормами, определенными для одноплодной, будет в каждом соответствующем триместре.Основным способом ранней диагностики и средством, помогающим предупредить многие осложнения многоплодия, является ультразвуковое исследование. Точность этого диагностического метода, включая самые ранние сроки, составляет более 99%. Он основан на визуальном определении нескольких оплодотворенных яйцеклеток или эмбрионов с 5-й – 6-й недели.Кроме того, эхография позволяет во втором и третьем триместрах определить характер плодного развития и контуры плодов, что помогает выявить сросшихся близнецов, ФФТС, локализацию и количество плацент и амниотических (водных) полостей, выявить врожденные пороки развития, антенатальную гибель и т. д. [15, с. 421]. В соответствии с эхометрической биометрией различают следующие пять типов развития близнецов:Физиологический — обоих плодов.Признаки гипотрофии при неравномерном (диссоциированном) их развитии.Неравномерное развитие обоих плодов с отличием от массы тела большего из них в 10%.Наличие врожденной патологии развития.Внутриутробная гибель одного плода.УЗИ также позволяет установить предлежание плодов и их положение, что особенно важно до начала родов.1.5 Ведение многоплодной беременности и родовКроме уже некоторых вышеперечисленных моментов (редукция, профилактика синдрома сдавления нижней полой вены и др.) предусматривает профилактику гестозов, раннее их выявление и лечение в условиях стационара, контроль свертывающей системы крови, функции сердечно-сосудистой системы и функции почек.

Список литературы

1. Бороян, Р. Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов / Р.Г. Бороян. - М.: Практическая медицина, 2013. - 176 c.
2. Ветров, В. В. Эфферентная терапия и аутодонорство в акушерском стационаре / В.В. Ветров. - М.: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, 2014. - 112 c.
3. Гитун, Т. В. Диагностический справочник акушера-гинеколога / Т.В. Гитун. - М.: АСТ, 2016. - 608 c.
4. Гуртовой, Б. Л. Гнойно-септические заболевания в акушерстве / Б.Л. Гуртовой, В.Н. Серов, А.Д. Макацария. - М.: Медицина, 2013. - 256 c.
5. Дуда, Вл. И. Акушерство / Вл.И. Дуда, В.И. Дуда, О.Г. Дражина. - М.: Оникс, 2015. - 464 c.
6. Елисеев, О. М. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных / О.М. Елисеев. - М.: Медицина, 2013. - 240 c.
7. Жмакин, К. Н. Акушерский семинар (практическое акушерство) / К.Н. Жмакин, Ф.А. Сыроватко. - М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2014. - 522 c.
8. Клиническая гинекология и акушерство. Выпуск 4. Новые вакцины и антибиотики в акушерстве. - М.: Бином, 2012. - 950 c.
9. Колгушкина, Т. Н. Клиническая перинатология / Т.Н. Колгушкина. - М.: Вышэйшая школа, 2014. - 272 c.
10. Сидорова, И. С. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания: моногр. / И.С. Сидорова, И.О. Макаров, С.А. Леваков. - М.: Медицинское информационное агентство, 2016. - 128 c.
11. Сидорова, И. С. Руководство по акушерству / И.С. Сидорова, В.И. Кулаков, И.О. Макаров. - М.: Медицина, 2015. - 848 c.
12. Т., Пестрикова Кровотечения во время беременности и родов / Т. Пестрикова, Е. Юрасова und И. Юрасов. - М.: Palmarium Academic Publishing, 2012. - 164 c.
13. Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике / Под редакцией А.Д. Макацария. - М.: Медицинское информационное агентство, 2013. - 558 c.
14. Филиппов, О. С. Плацентарная недостаточность / О.С. Филиппов. - М.: МЕДпресс-информ, 2014. - 160 c.
15. Энкин, Мэррей Руководство по эффективной помощи при беременности и родах / Мэррей Энкин и др. - М.: Нормед-Издат, 2015. - 544 c.
Очень похожие работы
Пожалуйста, внимательно изучайте содержание и фрагменты работы. Деньги за приобретённые готовые работы по причине несоответствия данной работы вашим требованиям или её уникальности не возвращаются.
* Категория работы носит оценочный характер в соответствии с качественными и количественными параметрами предоставляемого материала. Данный материал ни целиком, ни любая из его частей не является готовым научным трудом, выпускной квалификационной работой, научным докладом или иной работой, предусмотренной государственной системой научной аттестации или необходимой для прохождения промежуточной или итоговой аттестации. Данный материал представляет собой субъективный результат обработки, структурирования и форматирования собранной его автором информации и предназначен, прежде всего, для использования в качестве источника для самостоятельной подготовки работы указанной тематики.
bmt: 0.00465
© Рефератбанк, 2002 - 2024