тактика ведения пациента и неотложная помощь при синдроме

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Желтуха встречается при многих инфекционных и неинфекционных болезнях. Различают надпеченочную, печеночную и подпеченочную желтуху. Возникновение надпеченочной желтухи обусловлено чрезмерным распадом эритроцитов с накоплением свободного билирубина в крови. Это так называемые гемолитические желтухи, причиной которых могут быть врожденные биохимические дефекты эритроцитов, автоиммунный гемолиз, массивный распад эритроцитов в гематомах и инфарктах. Печеночная желтуха, что обусловленная преобладающим поражением гепатоцитов, возникает не только при вирусных гепатитах, но и при многих бактериальных и паразитарных инфекциях, пигментных гепатозах, токсичных поражениях печени (алкоголем, медикаментами, четырехлористым углеродом и т.п.). Причиной подпеченочной желтухи могут быть закупорка ...

ВВЕДЕНИЕ 3
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ 5
1. СИНДРОМ "ЖЕЛТУХА" 5
1.1 Определение и классификация 5
1.2 Дифференциальная диагностика желтух 12
2. МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВОДИМЫЕ ПРИ ПОЯВЛЕНИИ У ПАЦИЕНТА СИНДРОМА «ЖЕЛТУХА» 18
2.1 Оказание неотложной медицинской помощи 18
2.2 Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе 20
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 27
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 29
Приложение 1 31

ВВЕДЕНИЕ
Желтуха является одним из тех заболеваний, с которым встречаются врачи различных специальностей. К ним относятся такие врачи как терапевты, инфекционисты, хирурги, токсикологи, гематологи и специалисты других направлений. Дело в том, что данное заболевание может являться итогом самых различных заболеваний. Собственно, вследствие этого желтухе присущ целый ряд симптомов и именно поэтому этим заболеванием занимаются врачи разных специальностей [1, 10].
Желтуха представляет собой не самостоятельное заболевание, а скорее состояние, которое сигнализирует, что в организме что-то не в порядке и что человек нуждается в медицинском наблюдении [1].
Данная патология свойственна не только для взрослого поколения, но и для детей. К примеру, желтуха новорожденных считается достаточно распростра ненной неонатальной патологией. По статистическим данным она стоит на 4 месте в структуре заболеваемости малышей первой недели жизни. Встречается она у 0,7 процентов новорожденных. Механическая желтуха в свою очередь является не менее редкой патологией [3, 5]. Она встречается у 40 процентов пациентов, страдающих желчекаменной болезнью. У пациентов с опухолевым поражением печени и желчных путей желтуха выявляется в 99 процентах случаях. Паренхиматозная желтуха свойственна для вирусного поражения печени. Все же появляется она не сразу, а лишь на декомпенсированных стадиях, когда организм уже не в состоянии самостоятельно бороться с заболеванием [7].
Главный причиной желтухи считается увеличение в тканях избыточного количества билирубина. Обмен билирубина в организме является довольно сложным и включает в себя несколько этапов. Нарушение одного из них может стать причиной желтухи. В настоящее время различают более 50 факторов, результатом которых может стать патологическая желтуха [10].
Различные заболевания печени провоцируют развитие истинной или так называемой «паренхиматозной» желтухи. В большинстве случаев в основе паренхиматозной желтухи находится инфекционное или токсическое поражение клеток печени (гепатоцитов) [11].
Трудность диагностики и лечения болезней, сопровождающихся механической желтухой, представляет огромный интерес как для хирургов, так и для врачей всех остальных специальностей [9]. Это обстоятельство связано с тем, что частота заболеваний, протекающих с желтухой вообще и механической в частности, все время увеличивается.
Диагностика желтухи основывается на объективных данных, которые получает врач, на жалобах пациента, а также на данных лабораторных исследований [9].
Плохие итоги лечения пациентов с желтухой обусловлены часто незнанием практическими врачами клинической симптоматики, существенно возросших диагностических возможностей в современной медицине, ошибочным выбором диагностической программы или неправильной трактовкой полученных результатов.
Одной из главных задач, стоящих перед современными врачами, заключается в максимальном применении общеклинических методов исследования, которые позволят провести первую ориентировочную диагностику заболевания и подобрать наиболее подходящую рациональную программу последующего обследования пациента, которые чаще всего включают функциональные пробы и инструментальные исследования, а также правильно, своевременно и квалифицированно оказать необходимую помощь пациенту на догоспитальном и госпитальном уровнях.

Надпеченочная – связана с нарушениями, возникающими в печеночной клетке в результате увеличенного образования билирубина и нарушения его транспортировки к печени. Синонимом гемолитической она не является, так как последняя является основной составляющей именно надпеченочной желтухи.Печеночная - связанная с увеличенной нагрузкой билирубина на гепатоцит, а, следовательно, и с повреждениями увлечения, конъюгации и транспортировки билирубина, которые происходят на уровне печеночной клетки. Использование названия "паренхиматозная" желтуха считается нецелесообразным, так как не дает представления о механизме развития процесса.Холестатическая — появляется в результате нарушения экскреции и транспорта билирубина из печеночной клетки на различных уровнях желчных путей. Названия, которые раньше использовались ("обтурационная", "подпеченочная", "механическая"), не отображают абсолютно всех механизмов возникновения, особенностей развертывания этого вида желтухи и участков повреждения, в результате этого признанны неудачными и в современной медицине не употребляются.Довольно распространено объединение наибольшего количества желтух понятием "холестатические желтухи". В результате такого подхода желтухи внутрипеченочного и внепеченочного холестаза (обтурационные) причисляют в один класс. С клинической точки зрения это не допустимо. В связи с такими терминологическими шероховатостями упомянутой классификации деление холестатических желтух становится не столь актуальным. Снижение настороженности у врачей в отношении подпеченочных (обтурационных) желтух в большинстве случаев приводит врача к ошибочным диагнозам.Дифференциальная диагностика желтухНа догоспитальном этапе при обнаружении желтухи необходимо выяснить эпидемиологический анамнез, а именно собрать сведения о контактах с больными, выезде пациента за пределы региона, в страны с жарким климатом, особенно эндемичные по заболеваемости малярией, желтой лихорадкой, гепатитом Е или высоким уровнем заболеваемости кишечными инфекциями; источниках питьевой воды, парентеральных вмешательствах, контактах с животными, укусах кровососущих насекомых, пищевой анамнез [1].При осмотре и опросе пациента обязательно нужно выяснить и оценить сроки появления, интенсивность и темпы нарастания желтухи; оттенок желтухи (лимонный характерен для гемолитической желтухи, шафрановый оттенок –для паренхиматозной, зеленоватый - для механической, землистый – для желтухи, связанной с опухолевым процессом). При синдроме желтуха происходит изменение цвета мочи и кала: потемнение мочи (цвет «темного пива», при взбалтывании образуется коричневая пена) и обесцвечивание кала наблюдают при гепатитах и механической желтухе; при гемолитической желтухе цвет мочи от нормального до насыщенно желтого, кал интенсивно окрашен; при развитии внутрисосудистого гемолиза (гемолитико-уремический синдром при малярии) моча становиться почти чёрная (цвет «мясных помоев»). Также при желтухе возможно появление кожного зуда, расчесов, которые отсутствуют при гемолитической желтухе и ярко выражены при механической желтухе. Возможно появление запаха изо рта: специфический «печеночный» запах (запах «сырой печени») выявляют при острой печеночной недостаточности; запах алкоголя, химических веществ — при отравлениях. Могут быть абдоминальные боли (характер, интенсивность, локализация, иррадиация, симптомы раздражения брюшины); для острого гепатита характерны боли или «тяжесть» в эпигастральной области и правом подреберье.Информативным для специалиста является оценка размеров и консистенции печени. Оценить необходимо и размеры селезенки [1, 4]. Важно выявить инфекционные болезни, на которые распространяются Международные медико-санитарные правила (ММСП).Синдром желтухи характерен для многих как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний, и дифференциальная диагностика синдрома желтухи является важной в работе врача первичного звена и инфекциониста [1, 5, 6, 8]. Желтуха всегда связана с гипербилирубинемией и проявляется желтушным окрашиванием кожи и видимых слизистых оболочек и становится заметной при уровне билирубина в крови 35-45 мкм/л. Очень важно правильно провести дифференциальную диагностику желтух, так как от этого зависит правильное оказание неотложной помощи пациенту, а не редко и жизнь больного.В первую очередь необходимо выявлять механическую (подпеченочную, обтурационную) желтуху, у которой наиболее частым признаком считается выраженный болевой синдром (абдоминальные боли, печеночная колика) [3, 5]. Боли при механической желтухе носят приступообразный характер с локализацией в верхней половине живота, в правом подреберье с иррадиацией в область правого плеча. При осмотре на коже могут быть видны следы расчесов, так ка механическая желтуха часто сопровождается кожным зудом разной степени выраженности. Пациенты жалуются на плохой аппетит, рвоту, тошноту, повышение температуры тела, темную мочу и обесцвеченный или серый кал. При пальпации определяется болезненность в области желчного пузыря, а также возможно выявление увеличенного напряженного безболезненного желчного пузыря (симптом Курвуазье).Причинами механической желтухи чаще всего считаются желчнокаменная болезнь, первичная гепатокарцинома, увеличение лимфатических узлов в воротах печени (метастазы), опухоль головки поджелудочной железы.Для инфекционных болезней не характерно сочетание желтухи и выраженных абдоминальных болей, за исключением таких случаев как осложнение иерсиниоза (острый аппендицит), амебиаза (абсцесс печени), эхинококкоза (нагноение и разрыв кисты), описторхоза (абсцесс печени). При данных осложнениях поставить правильный диагноз может оказаться очень затруднительно, а хирургическая помощь в таких случаях необходима и приоритетна.У пациента с желтухой необходимо следующим этапом исключать надпеченочную (гемолитическую) желтуху. В выявлении гемолитического криза главное значение приобретают анамнестические данные (острые отравления гемолитическими ядами, гемолитические анемии, онкогематологические заболевания) [1, 2]. При осмотре выявляется характерная резкая бледность кожных покровов, лимонный оттенок желтухи; селезенки увеличена; размеры печени нормальные; сохранение нормальной окраски кала. Обязательно нужно исключить отравление, в результате которого может развиться токсический гепатит с проявлением синдрома желтухи. В данном случае необходимо установить факт контакта с токсическими веществами (бытовыми или производственными), в качестве которых могут выступать: гепатотоксические яды (хлорированные углеводороды, металлы и металлоиды, бензол и его производные и другие); суррогаты алкоголя, наркотические вещества. Вероятно развитие токсического медикаментозного гепатита [6]. Причиной которого могут являться различные лекарственные препараты, например, тетрациклин, противотуберкулезные препараты, цитостатики и другие лекарства.При остром токсическом гепатите появляется желтуха различной интенсивности, рвота, возможны посторонние запахи (изо рта, рвотными массами и т.п.), геморрагический синдром, часто нарушение функции почек, нередко лихорадка.При дифференцировании инфекционных заболеваний с синдромом желтухи необходимо учитывать большое количество различных критериев.При остром вирусном гепатите у больного выявляются следующие признаки: желтуха, увеличение печени у больного с нормальной температурой тела при наличии продромального периода болезни, а главное эпидемиологических предпосылок, таких как контакт с больным желтухой, переливание крови, различные медицинские и немедицинские парентеральные вмешательства в течение последних 6 месяцев).Для декомпенсации хронического вирусного гепатита в цирротической стадии характерно наличие следующих признаков: желтуха, плотная печень, увеличение селезенки, похудение, у пациента с нормальная или субфебрильная температура тела, геморрагический синдром, телеангиоэктазии, выявляются расширенные вены передней брюшной стенки, асцит, возможно появление признакав энцефалопатии. В анамнезе у пациента чаще всего указание на вирусный гепатит, то есть наличие хронического, перенесение острого.Появление желтухи, увеличение печени и селезёнки у пациента с высокой температурой, геморрагическим синдромом и поражением почек (олигурия, анурия) чаще всего выявляются при таких инфекциях как лептоспироз, осложненное течение малярии, желтая лихорадка. Провести дифференциальный диагноз среди инфекций помогает эпиданамнез. Для лептоспироза характерно указание на контакт с животными, профессиональный риск, посещение природных очагов лептоспироза; в то время как для желтой лихорадки главным в эпиданамнезе будет пребывание в тропических регионах Африки и Южной Америки; а для малярии — посещение стран с жарким климатом и парентеральные вмешательства.Инфекционный мононуклеоз возможен при следующих критериях: желтуха и увеличение печени и селезёнки у пациента с высокой лихорадкой, полилимфаденитом, ангиной и сыпью.Желтуха и увеличение печени и селезёнки у пациента с высокой лихорадкой, диареей, поражением суставов, сыпью характерно для псевдотуберкулеза.Грозным осложнением различных инфекционных болезней, сопровождающихся появлением желтухи, считается острая печеночная недостаточность, которая возникает вследствие значительного нарушения жизненно важных функций печени [11]. Основой патогенеза данного состояния является массивный и субмассивный некроз печени при печеночноклеточной (собственно печеночной, эндогенной) недостаточности или массивный сброс крови в портокавальные анастомозы при портокавальной (шунтовой, портосистемной, экзогенной) острой печеночной недостаточности. При острой печеночной недостаточности ведущим клиническим синдромом считается печеночная энцефалопатия, максимальная степень выраженности которой приводит к утрате сознания и развивается кома.При острой печеночной недостаточности происходит осложнение течения тяжелых и фульминантных форм острого гепатита В, микст-вирусных гепатитов (В, С, D), острого гепатита D и острого гепатита Е у беременных. Декомпенсация цирротической стадии хронических вирусных гепатитов нередко считается причиной острой печеночной недостаточности.Вполне вероятно развитие острой печеночной недостаточности при тяжелом течении лептоспироза, малярии, желтой лихорадки, а также при острых токсических гепатитах включая медикаментозные, например, связанные с передозировкой тетрациклина, парацетамола, применением фторотана, галотана, цитостатиков и другие [6]. Развитие острой печеночной недостаточности и иных осложнений при желтухе инфекционного генеза существенно ухудшает прогноз. В тоже время несвоевременная или проводимая не в полном объеме терапия делает прогноз неблагоприятным.У пациента с циррозом печени и значительно выраженным отёчно-асцитическим синдромом при длительном приеме салуретиков в больших дозах может происходить нарушение сознания, связанное с гипокалиемией, то есть развивается «ложная печеночная кома».Оперативной диагностики и быстрой помощи требуют состояния, которые приводят к развитию желтухи у беременных. Причинами которых могут быть инфекционные и неинфекционные заболевания, связанные с беременностью, такие как:- внутрипеченочный холестаз беременных, для которого характерно появление кожного зуда и умеренной желтухи, чаще всего возникает в последнем триместре беременности [2];- острая жировая печень беременных (синдром Шихана). Довольно редкое и тяжелое заболевание, проявляется обычно в последнем триместре первой беременности. Происходит развитие острой печеночной недостаточности с возможным присоединением острой почечной недостаточности.- HELLP-синдром характеризуется наличием гемолитической анемии, тромбоцитопенией, артериальной гипертензии, болями в животе на поздних сроках беременности.- токсические гепатиты, чаще всего медикаментозные [6].Для направления больного в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильного стационара является подозрение или выявление инфекционного заболевания.Существует понятие ложной желтухи, когда кожа приобретает специфический оттенок из-за накопления не билирубина, а каротина при длительном употреблении таких продуктов, как морковь, тыква и апельсины. Она неопасна и может доставить лишь эстетический дискомфорт.МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВОДИМЫЕ ПРИ ПОЯВЛЕНИИ У ПАЦИЕНТА СИНДРОМА «ЖЕЛТУХА»Оказание неотложной медицинской помощиЛечебные мероприятия на догоспитальном этапе зависят от характера желтухи, тяжести состояния пациента и наличия осложнений [1, 3, 10].При желтухе необходимо обильное питье или инфузионная дезинтоксикационная терапия при выраженная желтухе и интоксикации.При острой печеночной недостаточности необходима срочная госпитализация, а при нарушении сознания проводят транспортировку пациента в положении на боку со слегка запрокинутой головой; обязательно проводят дезинтоксикационную терапию.При наличии у пациента психомоторного возбуждения ему вводят фуросемид и диазепам. Пациентам с отечно-асцитическим синдромом, протикающим с признаками острой почечной недостаточности показано как можно более раннее введение салуретиков.У пациентов с печеночной коликой при сильных болях необходимо введение спазмолитических средств.При массивном кровотечении (желудочно-кишечное, из варикозно расширенных вен пищевода) производят транспортировку больного лёжа на носилках с приподнятых головным концом. Пациенту показан приём внутрь кубиков льда, а на живот помещают холод. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода нужно установить зонд Блекмора. Во всех случаях вводят этамзилат.В связи с нарушением функции печени, особенно при выраженной желтухе, нельзя назначать гепатотоксические лекарственные средства. Необходимо исключить нефротоксические лекарственные средства в случаях острой печеночно-почечной недостаточности, например при лептоспирозе.При наличии симтомов острой печеночно-почечной недостаточности запрещено вводить большие объемы жидкости (более 800-1000 мл) без обеспечения эффективного форсированного диуреза.Предварительный нозологический диагноз формулируется на основании анамнестических данных, жалоб пациента, результатов осмотра, обязательно оценивается степень тяжести заболевания с учетом сопутствующей патологии и наличия осложнений. Затем определяются клинические и эпидемиологические показания к доставке в стационар пациента с желтухой.Клиническими показаниями являются наличие желтухи, признаки острой печеночной недостаточности, тяжелые формы заболевания, осложненные формы заболевания, отсутствие эффекта от лечения на дому, подозрение на острый вирусный гепатит у беременных (особенно гепатит Е), пациенты с тяжелой сопутствующей патологией. Пациентов с подозрением на лептоспироз, малярию, острый гепатит В и желтую лихорадку в обязательном порядке госпитализируют в стационар [1].Эпидемиологическими показаниями для госпитализации в стационар являются:- инфекции, на которые распространяются Международные медико-санитарные правила, примером может служить желтая лихорадка. Госпитализация должна проводится с соблюдением всех необходимых мероприятий для ограничения распространения таких инфекций с момента их выявления;- при подозрении на острый гепатит (А, Е). Особенно это касается декретированного контингента лиц (работники предприятий пищевой промышленности, общественного питания, торговли пищевыми продуктами, работники детских и лечебно-профилактических учреждений, школ и так далее); - при подозрении на острый гепатит (А, Е) и невозможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства, то есть при выявлении больного, проживающего в общежитие, в коммунальной квартире без удобств, находящегося в учреждении закрытого типа, и так далее.При наличии показаний больного с синдромом желтухи при подозрении на инфекционное заболевание госпитализируют в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильного стационара.Тактика оказания помощи пациенту при выявлении инфекций, подпадающих под действие Международных медико-санитарных правил строится согласно соответствующим федеральным и региональным инструкциям и рекомендациям.При диагнозе «Неуточненная желтуха» и невозможности исключить острую хирургическую патологию или острое отравление, пациента необходимо направить в стационарное отделение скорой медицинской помощи.Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапеПри наличии характерной клинической картины и информативных данных эпидемиологического анамнеза подозрения на инфекционное заболевание уже на догоспитальном этапе служит основанием к направлению пациента в стационар, где в полном объеме осуществляется алгоритм диагностики.Пациент с желтухой в тех случаях, при которых диагноз инфекции не установлен на догоспитальном этапе, поступает в стационарное отделение скорой медицинской помощи.Клинико-эпидемиологическая диагностика желтух инфекционного генеза в стационарном отделении скорой медицинской помощи аналогична проводимой на догоспитальном этапе.Лабораторные критерии диагностики основываются на [1, 10]:1. Общий анализ крови. При гепатите В отмечается, как правило, тенденция к лейкопении, СОЭ – нормальная, при механической желтухе – лейкоцитоз и повышения СОЭ возможный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.2. Биохимический анализ крови, мочи. При вирусном гипатите значительно повышается уровень общего билирубина за счет обеих фракций, существенно возрастает активность сывороточных ферментов и щелочной фосфатазы, тимоловая проба положительная, тогда как при механической желтухе на основе КХ преимущественно возрастает концентрация лишь связанной фракции, активность сывороточных ферментов и тимоловая проба в норме или превышают ее незначительно,  щелочная фосфатаза значительно возрастает.Для обеих заболеваний при исследовании мочи характерными есть положительные реакции на желчные пигменты и желчные кислоты, однако при гипатите В положительной также будет реакция на уробилин, а при механической желтухе - отрицательная.3. Серологическая диагностика. Подтвердить вирусный гепатит разрешает выявление маркеров вирусов в сыворотке крови или в биоптате печени больного.