Возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью пациента при оказании медицинской помощи

Магистерская диссертация по была сделана в октябре 2017 года для Всероссийского Государственного Университета Юстиции ( филиал г. Тула).
Работа была защищена на отлично.
Оригинальность работы по Antiplagiat.ru на 06.01.2018 г. составила 39% ...

ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………………....…3

ГЛАВА I. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ КАК ОБЪЕКТ КОНСТИТУЦИОННОГО ПРАВА ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: МЕДИЦИНСКИЕ, ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ
§1. Правовые основы категориального аппарата в сфере здравоохранения: понятие «медицинская помощь» и его соотношение со смежными правовыми категориями……………………………………………..............................................8
§2. История развития медицинской деятельности в России……..….............15
§3. Современное состояние и перспективы нормативного правового регулирования правоотношений в сфере оказания медицинской помощи………………………………………………………………………….......23

ГЛАВА II. ЗАЩИТА ПРАВА НА КАЧЕСТВЕННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
§1. Правовое регулирование договорных и внедоговорных отношений в сфере здравоохранения……………………………………………………….........33
§2. Институт качества медицинской помощи………..…………….…...........43
§3. Понятие и виды вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан при оказании медицинской помощи…………………………………....................49

ГЛАВА III. ПРАВОВЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОКАЗАНИЯ НЕКАЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
§1. Общая характеристика юридической ответственности в случаях причинения вреда жизни и здоровью граждан при оказании медицинской помощи и досудебные способы защиты прав граждан при получении медицинской помощи………………………………………………………………56
§2. Возмещение вреда жизни (здоровью) пациента при оказании медицинской помощи как способ защиты конституционного права на качественную медицинскую помощь…………………………………………......67
§3. Проблемы компенсации морального вреда, связанного с оказанием медицинской помощи..................................………………………..........................75

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………...……………………....…81

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК..……………..……………………….....86

ПРИЛОЖЕНИЯ……………………………………….………………………......93

ВВЕДЕНИЕ


Актуальность темы исследования. На протяжении истории новой России с 1993 г. (с момента принятия «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» ) непрерывно идет процесс реформирования системы здравоохранения. Волнообразная реформация обновляет процесс оказания медицинской помощи, придавая ему разнообразные современные формы, такие как медицинское страхование, возмездное оказание медицинской помощи на основе гражданско-правового договора и другие. Одновременно с этим не стоит на месте развитие медицинской науки, появляются новые методы диагностики и лечения, зачастую инвазивные, связанные с прямым вмешательством в деятельность организма человека. Совокупность этих процессов на текущем этапе становления современной системы отечественного здравоохранения влечет за собой многократное увеличение как потенциальных, так и реальных случаев причинения вреда жизни и здоровью пациентов при оказании медицинской помощи.
В Российской Федерации медицинская помощь с течением времени в новых социально-экономических условиях обрела правовой статус услуги. Главная роль в развитии здравоохранения и защиты интересов, как производителей медицинских услуг, так и потребителей (пациентов) принадлежит гражданскому праву. Вместе с тем, наряду с формированием общей правовой базы необходимо принятие специальных правовых актов, отражающих специфику медицинской деятельности, без которых невозможно разрешение сложных нестандартных ситуаций, применение новых лечебных методов, проведение медицинских экспериментов.
Вышеперечисленные аспекты обуславливают актуальность настоящего исследования.
Цель исследования – комплексное рассмотрение теоретических основ возникновения и особенностей правового регулирования общественных отношений по возмещению вреда, причиненного жизни и здоровью пациента при оказании медицинской помощи.
Задачи исследования:
1) рассмотреть понятие «медицинская помощь» и его соотношение со смежными правовыми категориями - «медицинская деятельность», «медицинская услуга»;
2) изучить историю развития, современное состояние и перспективы нормативного правового регулирования правоотношений в сфере оказания медицинской помощи;
3) проанализировать правовое регулирование договорных и внедоговорных отношений в сфере здравоохранения;
4) охарактеризовать институт качества медицинской помощи;
5) определить сущность и охарактеризовать вред, причиненный жизни и здоровью пациента при оказании медицинской помощи;
6) изучить досудебные способы защиты прав граждан при получении медицинской помощи;
7) дать общую характеристику юридической ответственности в случаях причинения вреда жизни и здоровью при оказании медицинской помощи;
8) выявить особенности и определить порядок возмещение вреда жизни (здоровью) пациента при оказании медицинской помощи как способа защиты конституционного права на качественную медицинскую помощь;
9) проанализировать проблемы компенсации вреда, причиненного жизни и здоровью пациента при оказании медицинской помощи;
10) выявить проблемы правового характера и предложить пути их решения.
Объектом настоящего исследования являются общественные отношения, возникающие в связи с причинением вреда жизни и здоровью пациента в процессе оказания медицинской помощи.
Предметом исследования являются нормы права различной отраслевой принадлежности, регулирующие правоотношения, возникающие в связи с возмещением вреда, причиненного жизни и здоровью пациента при оказании медицинской помощи.
Методология исследования. В процессе выполнения работы будут применяться общенаучные и частнонаучные методы познания: формально-логический; аналитико-синтетический; анализа литературы; сравнительно-аналитический; структурно-системный; эмпирический; наблюдения; сравнительно-правовой; исторический; толкования правовых норм; правового моделирования и другие методы научного исследования.
Разработанность темы исследования. Вопросами возмещения вреда, причиненного здоровью при осуществлении медицинской деятельности, прямо или косвенно касаются в своих научных трудах большое число авторов: Е.Х.Баринов, М.И.Брагинский, В.В.Витрянский, В.П.Грибанов, С.В.Егизарова, С.В.Ерофеев, Е.В.Козьминых, Г.Р.Колоколов, О.В.Корнеева, И.С.Кукушкина, О.В.Леонтьев, Н.И.Махонько, Г.А.Пашинян, Л.Т.Первова, А.Н.Пищита, В.Л.Попов, A.M.Рабец, О.В.Родин, Ю.Д.Сергеев, А.В.Тихомиров, А.С.Федорова, М.М.Фокин, А.М.Эрделевский и др. При этом недостаочное внимание уделяется подробному анализу субъектного состава обязательства из причинения вреда, методике и порядку его возмещения. Теоретические разработки проблемы основаны преимущественно на анализе судебной практики со слабым освещением досудебного механизма возмещения.
Нормативно-правовая база исследования: Конституция РФ , Гражданский кодекс РФ , Гражданский процессуальный кодекс РФ , Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» , Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» , Закон Тульской области от 01.04.2014 № 2074-ЗТО «Об охране здоровья граждан в Тульской области» , Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» и иные нормативные правовые акты.
Научная новизна исследования. Автором предполагается сформулировать предложения по новации законодательства и дать практические рекомендации по вопросам возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью пациента при оказании медицинской помощи.

Условиями ятрогенного деликта являются вредообразующее отклонение от медицинских технологий и непредоставление пациенту должной информации о перспективах состояния его здоровья в результате оказания медицинской помощи.При оказании медицинских услуг специфика ятрогенного деликта требует его отграничения от потребительского деликта, а равно от границ договорных обязательств.В целом, деликт при оказании медицинских услуг, происходя из товарной (обслуживания) или нетоварной (медицинской помощи) их части, порождает внедоговорные обязательства из причинения вреда здоровью – соответственно, потребительского или ятрогенного деликта. Потребительский деликт характеризуется вредом здоровью, причиненным при немедицинском обслуживании, и не может быть охвачен договором. Присущие медицинской помощи неизбежные и допустимые телесные повреждения, характеризующие медицинскую услугу, вредом здоровью не являются, будучи охвачены договором. Недопустимые телесные повреждения как вред здоровью характеризуют ятрогенный деликт и не могут быть охвачены договором.§ 2. Институт качества медицинской помощиВ Законе об обязательном медицинском страховании введено понятие института экспертизы качества медицинской помощи - это выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.Не останавливаясь на своеобразном понимании законодателем термина экспертиза, все же можно сказать, что из указанного определения вытекают контуры и такой категории, как качество медицинской помощи. Очевидно, что качественная медицинская помощь характеризуется правильностью выбора медицинской технологии, а также высокой степенью достижения запланированного результата. Именно эта идея была положена в основу легального определения понятия «качество медицинской помощи», получившего закрепление в Федеральном Законе об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Представляется, что указанные характеристики могли бы найти отражение в стандартах медицинской помощи.Так, Л.Т.Первова стандарт качества медицинской помощи определяет как перечень требований, характеризующих степень соответствия оказанной в определенных экономических рамках медицинской помощи наиболее благоприятным конечным результатам.Согласно Закону об основах охраны граждан РФ с 1 января 2013 года медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.В соответствии с тем же законом порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, порядки проведения медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения, а также критерии качества медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.С учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики, формируются программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.Институт экспертизы качества медицинской помощи на настоящий момент регламентируется следующими критериями:- критериями оценки качества;- показателями, характеризующими общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями;- порядком организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности;- порядком осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения (ст.19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»); наличием необходимого количества медицинских работников, уровнем их квалификации; возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с упомянутым Федеральным законом; применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения; транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, включая инвалидов и другие группы населения с ограниченными возможностями передвижения (данная норма применяется зачастую с фактическими ограничениями доступности для населения без ограничения возможностей передвижения); возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью (фиктивное право, не подтвержденное и не защищенное, в настоящее время de facto не реализуется); оснащением медицинских организаций оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья.Контроль качества и безопасности медицинской деятельности имеет несколько форм: государственный контроль, ведомственный контроль, внутренний контроль. Осуществляется контроль качества и безопасности медицинской деятельности при помощи соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, определением показателей качества деятельности медицинских организаций, соблюдением объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования (далее ОМС), созданием системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг и созданием информационных систем в сфере здравоохранения.Порядок организации и проведения государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее – государственный контроль) устанавливается Правительством РФ.Государственный контроль осуществляется путем:- проведения проверок соблюдения органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья граждан;- осуществления лицензирования медицинской деятельности;- проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;- проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований;- проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями безопасных условий труда, а также требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);- проведения проверок соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к указанным лицам при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с Законом об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации;- проведения проверок организации и осуществления федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации предусмотренного статьей 89 Закона об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности подведомственных им органов и организаций и осуществления федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, осуществляющими полномочия в сфере охраны здоровья граждан, а также осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями предусмотренного статьей 90 Закона об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций.Например, положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности (далее – контроль качества) в государственном учреждении здравоохранения Тульской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (далее – Бюро) утверждено начальником Бюро 14 января 2015 г. Контроль заключается в текущей предварительной и заключительной проверке актов судебно-медицинских исследований и судебно-медицинских экспертиз (далее – заключений), а также текущем контроле за деятельностью среднего и младшего медицинского персонала. Непосредственно контроль качества работы экспертов производится путем проверки заключений на соответствие их утвержденной в Бюро форме, положениям Уголовно-процессуального кодекса РФ, Гражданского процессуального кодекса РФ, Кодекса РФ об административных правонарушениях, Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 г. №323-ФЗ, Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» от 31.05.2001 г. №73-ФЗ, Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 г. №152, Постановления Правительства РФ «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» от 17.08.2007 г. №522, Приказа Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях РФ» от 12.05.2010 г. №346н, Приказа Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» от 24.04.2008 г. №194н, других принимаемых по службе нормативных актов, а также научным положениям (изложенным в учебной и научно-практической литературе), методическим и практическим рекомендациям. По результатам текущей проверки проверяющее лицо составляет акт проверки. Результаты контроля качества рассматриваются на заседаниях методического совета Бюро. Решения методического совета носят обязательный характер. За неисполнение решений методического совета работники Бюро могут быть привлечены к дисциплинарной ответственности в порядке, установленном законодательством РФ. Контроль за исполнением решений методического совета возлагается на начальника Бюро.§ 3. Понятие и виды вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан при оказании медицинской помощиВ отечественном праве, как и в большинстве стран континентального права, запрещено причинять вред имуществу или личности кого-либо. Любое причинение вреда другому лицу является противоправным, если причинитель не был на это управомочен.Обязательство из причинения вреда – гражданско-правовое обязательство, в котором потерпевший (кредитор) имеет право требовать от причинителя вреда либо управомоченного лица (должника) полного возмещения противоправно причиненного вреда путем предоставления соответствующего имущества в натуре или возмещения убытков.Вред не является абстрактным понятием. Причиненный вред – уменьшение качественных и количественных характеристик объекта причинения вреда, то есть его ухудшение. Такое ухудшение должно быть доступно идентификации, измерению и оценке. Выделяют следующие категории вреда:1) Имущественный или материальный вред (или убытки). Лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. При этом убытками являются: реальный ущерб (стоимость утраченного или поврежденного имущества); все расходы, которые пострадавшее лицо произвело или должно будет произвести для восстановления прежнего положения; неполученные доходы, которые пострадавшее лицо должно или могло получить при обычных условиях гражданского оборота, если бы не пострадало (упущенная выгода).2) Физический вред – вред, причиненный непосредственно жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств.3) Моральный вред – физические или нравственные страдания. Если гражданину причинен моральный вред действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (ст. 151 ч.1 ГК РФ).Здесь встает следующая проблема: отсутствуют четкие критерии измерения и оценки двух из перечисленных категорий вреда – физического и морального. Так, физический вред заключается непосредственно в нарушении строения или функции организма, то есть собственно в повреждении здоровья. Как оценить данное повреждение? В условных, эквивалентных единицах? Но невозможно приравнять разные увечья и разные организмы к одному знаменателю, поскольку то или иное соответствие будет весьма условным. Кроме того, абсолютно эквивалентное возмещение физического вреда невозможно – невозможно дать человеку заново утраченную часть здоровья, можно только восстановить (и то – далеко не всегда) его до первоначального уровня.Эта проблема на практике решена, но только для ограниченного числа субъектов. Такими субъектами являются лица – объекты обязательного страхования жизни и здоровья, проходящие государственную службу. Рядом федеральных законов предусмотрены выплаты соответствующим лицам в зависимости от степени тяжести повреждения здоровья. Так, например, в соответствии с Федеральным законом «О полиции» сотрудникам органов внутренних дел, в том числе не являющимся сотрудниками полиции, полагаются страховые выплаты в размере 10 окладов при тяжелом и 5 окладов при легком увечье.Описанный вариант решения не является полным, поскольку:- во-первых, отсутствует градация выплат по промежуточной категории – вреду здоровью средней тяжести. На практике это ведет к тому, что под категорию легкого увечья подпадает как легкий, так и средней тяжести вред здоровью. При этом, например, ожог кипятком площадью менее 1% поверхности тела формально приравнен к перелому обеих костей предплечья с намного большей длительностью лечения и реабилитации.- во-вторых, размеры выплат не унифицированы и привязаны к окладам, которые у разных категорий субъектов страхования различные. Сложно, однако, согласиться с утверждением, что один и тот же вред здоровью у подполковника полиции и у лейтенанта полиции имеет разную «стоимость» в силу занимаемого звания.Решением этой не совсем справедливой ситуации будет только унификация законодательства с введением в цитируемые нормы категории среднего вреда (увечья), а также определение понятия «оклад» применительно к базовой величине, единой для различных категорий служащих. Однако в любом случае это решение проблемы не является универсальным, поскольку игнорирует интересы большинства населения, не принадлежащего к категориям государственных служащих. Для не декретированных категорий граждан собственно физический вред в настоящее время не возмещается, возмещается только степень физических и эмоциональных страданий, которая включается в категорию вреда морального. Решить имеющееся противоречие может только введение в гражданское страхование четкой привязки степени тяжести вреда к размеру компенсации, либо определение необходимости компенсации физического вреда в общегражданское законодательство.В чистом виде вред, причиненный жизни или здоровью гражданина, закон связывает с исполнением договорных обязательств (ст. 1084 ГК РФ). Как уже было указано, причинение потребителю повреждений закон не признает вредом, причиненным жизни или здоровью, относя их к вреду моральному. Компенсация морального вреда – единственная предусмотренная законодательством о защите прав потребителей мера ответственности за причинение ущерба в личной сфере.Деяние причинителя вреда, нарушающее чужое право, также должно быть доступным идентификации, измерению и оценке. Перечень деяний (действий, бездействий) является открытым. Стереотипно возникающая в спорах по возмещению причиненного вреда здоровью проблема установления объективной стороны противоправного деяния является прерогативой эксперта в данной области знания (медицине). Только квалифицированное экспертное заключение может разрешить все вопросы о наличии деяния и его связи с возникшим вредом здоровью.В ст. 151 ГК РФ моральный вред определяется как «физические или нравственные страдания».Физический (органический) вред является вредом материальным с естественнонаучной точки зрения и вместе с тем неимущественным; негативные изменения происходят в организме, то есть в материальной сфере потерпевшего, под влиянием определенных внешних воздействий. Эти изменения, в свою очередь, приводят или могут привести к негативным изменениям в состоянии психического благополучия и (или) в имущественной сфере личности.Негативные изменения в состоянии психического благополучия могут выражаться в обоего рода страданиях (моральный вред), а негативные изменения в имущественной сфере - в расходах, связанных с коррекцией или функциональной компенсацией недостатков в организме потерпевшего, и утрате дохода (имущественный вред). Следовательно, любой органический вред с точки зрения его возмещения распадается на моральный вред и имущественный вред.К такому же выводу приводит анализ ст. 12 и 15 ГК РФ. В ст. 12 отсутствует упоминание о таком способе защиты гражданских прав, как «возмещение вреда», но говорится о таком способе, как «возмещение убытков». Что касается ст. 15, то из нее можно сделать вывод, что термин «убытки» применим к случаям как договорных, так и деликтных обязательств, поскольку здесь под убытками понимаются:- реальный ущерб в виде расходов, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права;- утрата или повреждение его имущества;- упущенная выгода - неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено.Такое понимание убытков применимо при причинении как органического, так и имущественного вреда.Например, гражданин получает увечье в результате дорожно-транспортного происшествия. Собственно увечье (повреждение организма) представляет собой органический вред. Этот органический вред вызывает физические страдания у потерпевшего в момент причинения увечья и в процессе последующего лечения. Одновременно осознание своей неполноценности, невозможность вести равноценную прежней жизнь, утрата работы заставляют его испытывать переживания, т.е. претерпевать нравственные страдания. В совокупности нравственные и физические страдания составляют моральный вред, который при наличии других необходимых условий должен быть в соответствии со ст. 151 ГК РФ компенсирован в денежной форме.