Психическая диссоциация при ПТСР и при психосоматических заболеваниях.

Оглавление

Введение
1. Диссоциация и ПТСР
2. Диссоциация и психосоматические заболевания
Заключение
Литература

Психическая диссоциация при ПТСР и при психосоматических заболеваниях.

Деперсонализация характеризуется своеобразной двойственностью: субъектам, переживающим это состояние, кажется, что они потеряли чувство реальности своего тела и внешнего мира; они говорят о потере своих эмоцией, об отсутствии образов в процессе мышления, о полной пустоте психики. Им кажется, что они переживают исчезновение своего Я, обезличиваются и превращаются в безвольные автоматы. Тем не менее, объективное исследование показывает относительную сохранность функций органов чувств, эмоциональных переживаний и мыслительного процесса [9, 14].
Объединяя феномены деперсонализации и дереализации, К. Ясперс приводит следующие основные черты этих переживаний: изменение осознания собственного бытия, сознание потери чувства своего Я; изменение осознания принадлежности «мне» тех или иных проявлений психического.
Диссоциативные изменения идентичности. Диссоциация может приводить и к изменениям идентичности, которые, как и другие диссоциативные феномены, расположены вдоль континуума «норма – патология» и выражаются либо в транзиторных, скоро проходящих состояниях, либо в тяжелых формах психопатологии, например, в таком расстройстве, как диссоциированная личностная идентичность.
В этом состоянии наблюдаются заметные изменения в переживании фундаментального единства Я. Например, во время разговора человек замечает, что говорит словно автоматически, и в то же время слушает себя как бы со стороны. Если такое раздвоение длится достаточно долго, обычное течение мыслей нарушается; но за короткий промежуток времени человек переживает «раздвоенность» собственной личности без каких бы, то, ни было потерь [9, 14]. Феномен раздвоенности возникает тогда, когда события психической жизни переживаются как бы двумя отдельными, абсолютно независимыми друг от друга личностями, каждой из которых свойственны свои переживания и ассоциации в сфере чувств.
К. Ясперс подчеркивает, что в данном случае речь идет не о конфликте мотивов, страстей и моральных установок и т.п. и не о случаях множественной личности (раздвоение личности, представляющее собой «объективную данность при альтернирующем состоянии сознания») [14].
Амнезии. Это явление представляет собой расстройства памяти, относящиеся к определенному ограниченному отрезку времени, о котором ничего (или почти ничего) не удается вспомнить; кроме того, под «амнезией» понимаются менее жестко привязанные к определенному временному интервалу переживания.
Выделяют следующие случаи: 1) расстройства памяти нет; есть состояние глубоко расстроенного сознания, совершенно не способного к апперцепции (способности к охвату целостного содержания), и соответственно – к запоминанию; никакое содержание не входит в память, соответственно – ничто не вспоминается; 2) апперцепция возможна на какой-то ограниченный промежуток времени, но способность к запоминанию серьезно нарушена, вследствие чего содержание не удерживается в памяти; 3) в условиях аномального состояния возможно мимолетное, едва различимое воспоминание, но материал, отложившийся в памяти, разрушается под воздействием органического процесса; наиболее отчетливо это наблюдается при ретроградных амнезиях, например, после травмы головы, когда все, что было пережито в течение последних часов или дней перед получением травмы, совершенно недоступно; 4) расстройство воспроизведения. Содержание в полном объеме присутствует в памяти, но способность к его воспроизведению утрачена; успешное воспроизведение содержания возможно под действием гипноза. Индивиды не могут вспомнить некоторые переживания (систематическая амнезия), или какие-то определенные периоды своей жизни (локализованная амнезия), или свою жизнь в целом (общая амнезия). Такие индивиды не производят впечатление страдающих амнезией. В конце концов, амнезия может исчезнуть – либо сама собой (нередко она периодически исчезает и появляется вновь), либо под влиянием гипноза [12, 14].
Подвергшийся расщеплению (диссоциации) материал сохраняет определенную связь с сознательной психической жизнью: он влияет на осознанные действия и тем самым, так сказать, приближается к уровню сознания.
Диссоциация является одним из механизмов совладания с психической травмой, когда переживание травматической ситуации сопровождается возникновением трех разных феноменов, которые имеют характерные отличительные особенности, но, тем не менее, связаны друг с другом. Это первичная, вторичная и третичная диссоциация.
Феномен первичной диссоциации. Непосредственно впервые мгновения травматического события многие люди не в состоянии воспринять целостную картину происходящего. В этом случае сенсорные и эмоциональные элементы события не могут быть интегрированы в рамках единой личностной системы памяти и идентичности и остаются изолированными от сознания. Тогда переживание травматической ситуации разделено на изолированные соматосенсорные элементы. Фрагментация травматического опыта сопровождается эго-состояниями, которые отличны от обыденного состояния сознания. Первичная диссоциация во многом обусловливает развитие ПТСР, симптомы которого можно интерпретировать как драматичное выражение диссоциированных воспоминаний, связанных с травмой.
Первичная диссоциация ограничивает когнитивную переработку травматического переживания таким образом, что это позволяет индивиду, который находится в ситуации, выходящей за рамки его обыденного опыта, действовать, игнорируя психотравмирующую ситуацию или ее отдельные аспекты.
Вторичная, или перитравматическая, диссоциация часто имеет место у индивидов, переживающих травматическую ситуацию, и включает феномены выхода из тела, дереализации, анальгезии и др. Индивид, находящийся в «травматическом» (диссоциированном) ментальном состоянии, испытывает дальнейшую дезинтеграцию элементов травматического переживания перед лицом непрекращающейся угрозы. Вторичная диссоциация позволяет дистанцироваться от непереносимой ситуации, уменьшить уровень боли и дистресса и, в конечном счете, защитить себя от осознания всей меры воздействия травматической ситуации. Она оказывает своего рода анестезирующее действие, выводя индивида из соприкосновения с чувствами и эмоциями, связанными с травмой [12, 14].
О третичной диссоциации говорят в том случае, когда имеет место развитие характерных эго-состояний, которые содержат в себе травматические переживания и состоят из сложных личностных идентичностей, обладающих своими специфичными когнитивными, аффективными и поведенческими паттернами. Некоторые из этих эго-состояний могут содержать боль, страх или гнев, связанные с конкретной травматической ситуацией, в то время как другие эго-состояния остаются как бы в неведении относительно травмы и позволяют индивиду успешно выполнять повседневные рутинные обязанности. Примером крайнего выражения третичной диссоциации является расстройство множественной личности [10, 12].
Итак, необходимо отметить, что диссоциация является фундаментальным свойством психики и лежит в основе многих феноменов, имеющих место как при ее нормальном функционировании, так и при многих видах психопатологии. Множество форм диссоциативных состояний, а также их распространенность дают основание предполагать, что они занимают важное место в функционировании психики и обладают большой ценностью с точки зрения адаптации к меняющимся условиям окружающей среды.
В последнее время понятие ПТСР было сильно расширено. Теперь оно все чаще используется не только для описания симптомов жертв военных травм, изнасилования, пыток и естественных катастроф, но также и жертв автомобильных катастроф, тяжелых острых и хронических физических заболеваний, стрессов, переживаемых на уровне местного сообщества (таких, как, например, угроза заражения токсичными отходами), стрессов на работе, столкновением с теми, кто непосредственно пережил травму, или даже просто информация о том, что кто-то пережил травму.
2. Диссоциация и психосоматические заболевания
Психосоматические расстройства – нарушения, которые возникают в организме под действием психотравм и напоминают таковые при соматических заболеваниях. Причиной данных расстройств являются различные стрессовые состояния, психосоциальные факторы, психологические конфликты. При данной патологии нарушения являются функциональными, обратимыми, грубых органических изменений органов и систем не происходит, однако чем длительнее тянется психосоматическое расстройство, тем больше малообратимых расстройств обнаруживается в его клинике [1, 13].
Известно, что жизнерадостные люди, оптимисты, юмористически оценивающие жизненные ситуации, меньше болеют и дольше живут. У героев исторических романов раны заживают, несомненно, быстрее, если героев воодушевляют благородные величественные идеи, сопровождаемые подъемом настроения.
В результате исследований последних лет удалось установить связь между особенностями характера, типами личностного реагирования и биохимическими реакциями, проходящими в организме, иными словами, между явлениями психическими и соматическими, социальными и биологическими. Вариантом таких связей является диссоциация потребностей, мотивов и целей деятельности, что приводит к изменению уровня тревожности, а ситуация психического напряжения вызывает нарушения в химических реакциях, протекающих на уровне нервной клетки [1, 13].
Среди психосоматических заболеваний (реакций) выделяют соматоформные нарушения (появление на фоне психосоциального стресса таких жалоб как рвота, тошнота, срыв стула, энурез, энкопрез, а так же истерические расстройства – нарушение глотания, зрения, обмороки, «нехватка воздуха» и др.), при которых не выявляется соответствующих изменений в органах и тканях.
Выделяют собственно психосоматические заболевания: бронхиальная астма, нейродермит, язвенные колиты, анорексию, ожирение, мигрень, гипертоническую болезнь, ревматоидный артрит, ишемическую болезнь сердца.
Термин «психосоматические расстройства» возник недавно, но состояния, относящиеся к данному определению, известны врачам давно. Ранее они назывались «неврозами внутренних органов». Наиболее четкое определение дал С.Н. Гиляровский – это срыв личности, который болезненно переживается и сопровождается расстройствами соматической и вегетативной сферы, вызывается психическими факторами, не обусловлен органическими изменениями, имеет тенденцию к переработке и компенсации [1, 3].
Среди психогенных факторов, а это в широком смысле все воздействия внешней среды, вызывающие длительные отрицательные эмоциональные состояния, выделяют следующие:
Психосоциальные факторы – войны, катастрофы, национальная и этническая вражда, утрата более высокого социального статуса, поступление в школу и трудности в учебе, пребывание в круглосуточных детских учреждениях, дефекты воспитания и родительский деспотизм, воспитание психически больными родственниками, межличностные конфликты.
Психосоматические расстройства возникают не у всех, необходимо наличие «почвы», определенных личностных особенностей (преобладание тревожно-мнительных, истероидных, ипохондрических черт).
Наличие так называемого «слабого места» (дыхательная система, пищеварительный тракт, сердечно-сосудистая система), где и происходят существенные изменения при сложных жизненных ситуациях и соответствующих им переживаниях. Известно, что страх, депрессивные переживания приводят к гипофункции желудка, что сопровождается снижением аппетита, эвакуаторной функции, а возмущение, гнев чрезмерно усиливают деятельность желудка. При состоянии массивного разочарования и подавления душевных конфликтов повышенная активность желудка сопровождается гиперемией и отеком слизистой оболочки, если такие состояния задерживаются или возникают повторные, даже незначительные, психические травмы – то это приводит к появлению эрозий слизистой и кровоизлияниям.
У людей, имеющих наследственную предрасположенность к соматическим заболеваниям, а также врожденную отягощенность психосоматическими заболеваниями (хромосомные нарушения и эмбриопатии, родовые травмы, начало заболевания до 3-х лет) в состояниях психического перенапряжения велика вероятность развития данных расстройств [5, 12, 13].
Аномалии формирования личности предусматривают широкий спектр двусторонних отношений между дефектами формирования когнитивных, эмоциональных и мотивационных структур и нарушениями соматического функционирования. Один из векторов трактовки рассматривает влияние конституциональных патохарактерологических аномалий на формирование соматической патологии, другой исследует влияние соматической вредности как пускового фактора, провоцирующего углубление личностных нарушений [12, 13].
Широкий круг концепций рассматривал взаимосвязь между личностными аномалиями как фактором предрасположения к отдельным психосоматическим заболеваниям [1, 6]. В качестве модели изучения обсуждаемых отношений представляет интерес рассмотрение нозографической единицы, для клинической картины которой достаточно типичны психосоматические проявления. Так называемое пограничное расстройство личности, которое занимает в МКБ-10 скромное место среди других расстройств личности в подрубрике F60.31, достаточно давно привлекает внимание зарубежных психиатров. Данная рубрика постоянно представлена в американских диагностических и статистических руководствах по психическим расстройствам, начиная с DSMIII.
Многообразие попыток понимания того, что представляет собой пограничное расстройство личности или «пограничный синдром» можно свести к трем основным концепциям: пограничное расстройство – промежуточный класс психических расстройств, находящихся между психозами и неврозами; пограничное расстройство представляет собой специфическое расстройство личности; наконец, в рамках современных психодинамических направлений – термин, указывающий на промежуточный, между грубонарушенным и нормально-невротическим, уровень организации личностных структур, независимый от специального личностного аномального профиля [1, 7]. Несмотря на многообразие и противоречивость трактовок данного термина, большинство авторов поддерживают диагностические критерии, отраженные DSM-IY: наличие паттерна нестабильных и интенсивных межличностных отношений, нарушения идентичности, импульсивность, суицидальные феномены, аффективные нарушения, чувство опустошенности, нарушения контроля над гневом. Указывается на выраженную распространенность пограничного расстройства личности (ПРЛ) среди населения – 1-2 % и характерную для таких больных наследственную отягощенность депрессиями, алкоголизмом и наркоманиями [5, 6]. Cведения о роли биологических факторов в патогенезе развития ПРЛ представлены ограничено. Имеются указания на большую частоту выявления у пациентов данной группы феноменов, характеризующих депрессивные нарушения, в частности, таких, как ускорение наступления фазы быстрого сна или изменение показателей дексаметазонового теста. При этом наличие выраженных проявлений депрессии является частью типичной клинической картины ПРЛ в фазе декомпенсации.
Представляет интерес обсуждение специфики эмоционального реагирования пациентов, страдающих ПРЛ, в соотношении с их готовностью к соматизации аффекта, т.е. к развитию, как преходящих функциональных психосоматических симптомов, так и сопутствующих хронических психосоматических заболеваний. Хотя наличие психосоматических расстройств не входит в перечень квалифицирующих признаков ПРЛ в современных психиатрических диагностических системах, исследователи пограничного расстройства указывают на то, что психосоматические расстройства довольно типичны для этих пациентов [5, 6]. Структура эмоциональной регуляции у данной группы больных обнаруживает специфические дефекты развития. Пациенты с ПРЛ обнаруживают высокую эмоциональную чувствительность и эмоциональную уязвимость, легкую актуализацию тревоги, чувства вины и стыда. Однако субъективный аспект эмоционального переживания мало ими осознается; пациенты часто не могут идентифицировать качество аффекта и обозначить его для себя. Пациенты субъективно переживают эти негативные аффекты как неопределенное и чрезвычайно фрустрирующее эмоциональное напряжение, что вызывает у них сильный вторичный дисфорический ответ.
Типичным для клинической картины расстройства являются последствия такого рода интолерантности к аффектам сигнально-негативного спектра: склонность пациентов к немедленной моторной разрядке аффекта, проявляющейся импульсивными действиями, вербальной и невербальной агрессией или самоповреждениями. Бурные, непредсказуемые и часто деструктивные эмоциональные реакции вызывают сильное замешательство окружающих. В частности, в системе отношений «врач-пациент» они создают значительные препятствия для формирования рабочей среды [10, 12].
Итак, расстройства, как видно из вышесказанного, имеют многофакторный генез. Очень важно начать терапию в первой стадии, «стадии тревоги», когда вместе с вегетативными и эндокринными изменениями в организме возникает также и психическая готовность к борьбе. К психотерапевтической коррекции при необходимости должны подключаться и члены семьи. «Терапия средой» включает в себя возможность выведения на некоторое время больного из психотравмирующей ситуации (особенно в случаях межличностных конфликтов). Мультидисциплинарность подхода делает лечение в особенности эффективным при проведении в специализированных так называемых психосоматических клиниках.
Таким образом, анализ литературных источников позволил заключить, что диссоциативные расстройства (диссоциация) – это группа психологических расстройств, определенных как нарушение привычных функций сознания, памяти, личной идентичности или восприятия окружающего».
Диссоциация, являясь существенной составляющей отсроченной реакции на психическую травму, по-видимому, играет важную роль и в развитии симптомов ПТСР как один из основных, но не единственный патогенетический механизм ПТСР
Психосоматические расстройства – нарушения, которые возникают в организме под действием психотравм и напоминают таковые при соматических заболеваниях. Причиной данных расстройств являются различные стрессовые состояния, психосоциальные факторы, психологические конфликты.
Заключение
Диссоциация – это механизм, позволяющий разуму разделять или делить на части конкретные воспоминания или мысли обычного сознания. Эти раздвоенные подсознательные мысли не стираются. Они могут повторно спонтанно всплывать в сознании.