Зарубежный опыт оплаты труда медицинского персонала и возможности его использования в учреждениях здравоохранения

Содержание

Введение
1.Теоретические аспекты оплаты труда в системе здравоохранения
1.1 Понятие оплаты труда. Формы оплата труда
1.2 Формирование и распределение фонда оплаты труда в здравоохранении
2. Зарубежные системы оплаты труда, как опыт для России
2.1 Особенности оплаты труда работникам здравоохранения за рубежом
2.2 Возможность использования зарубежного опыта оплаты труда в учреждениях здравоохранения в России
Заключение…………………………………………………...…………………32
Список литературы
?

Зарубежный опыт оплаты труда медицинского персонала и возможности его использования в учреждениях здравоохранения

Часть полученных из разных источников денежных средств затрачивается на возмещение материальных расходов в виде лекарственных средств, предметов ухода за больными, на ремонт и обновление основных средств производства в виде так называемой амортизации основных средств, на дополнительные расходы, например на обучение работников, командировки, на уплату налогов, процентов по полученным кредитам и на другие нужды.Часть денежных поступлений медицинского учреждения, непосредственно используемая для выплаты заработной платы работникам в соответствии с установленными ставками, нормами, именуется фондом заработной платы. Понятие «фонд заработной платы» несколько отличается от термина «фонд оплаты труда». Фонд заработной платы обычно представляет основную часть фонда оплаты труда, который может превышать фонд заработной платы на величину резервных средств, дополнительных к зарплате поощрительных выплат, отдельных платежей, непосредственно связанных с оплатой труда.Фонд оплаты труда медицинских учреждений принято делить на следующие составляющие его фонды:оплаты труда основного персонала;оплаты труда персонала параклинических учреждений;оплаты труда персонала вспомогательных подразделений;оплаты труда административно-хозяйственного и управленческого персонала;оплаты отпусков;материального поощрения.В самом общем случае медицинское учреждение может получать доходы в денежной форме из трех основных источников:1) бюджета (федерального, субъекта Федерации, местного);средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в соответствии с заключенными договорами на предоставление медицинских услугза счет ОМС;средств, поступающих от организаций и лиц в счет оплаты услуг, предоставляемых на платных, коммерческих началах.На начальном этапе планирования фонда оплаты труда определяется число должностей медицинского персонала, причем здесь возможны два подхода: первый — в соответствии со штатными нормативами, утвержденными приказами Министерства здравоохранения РФ (которые в настоящее время носят рекомендательный характер), второй — исходя из объема работы организации здравоохранения и ее подразделений. На практике часто встречается сочетание и того, и другого подходов.Штаты административно-хозяйственного и прочего персонала устанавливаются в соответствии с типовыми штатами, утвержденными для данного типа организаций с учетом особенностей и объема работы.На основании штатного расписания составляются тарификационные списки должностей работников, которые являются основными документами для определения должностных окладов работников здравоохранения.         Наименование должностей из числа врачебного, фармацевтического и среднего медицинского персонала должно соответствовать "Номенклатуре врачебных и провизорских специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации", "Номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала", а также "Номенклатуре должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим профессиональным образованием в учреждениях здравоохранения".Наименование должностей заместителей руководителя (главного врача, директора, заведующего, начальника) дополняется наименованием раздела работы, руководство которым он осуществляет (например, "заместитель главного врача по медицинской части"). Наименование должности "врач" и должности "заведующий" (структурным подразделением) дополняется наименованием специальности, предусмотренной действующей номенклатурой врачебных специальностей, по которой работник имеет соответствующую подготовку и работу по которой вменяется в круг его обязанностей (например, "врач-терапевт", "заведующий отделением — врач-хирург"). Для работников из числа младшего медицинского персонала наименование должностей должно соответствовать наименованиям должностей, приведенным в приказе, определяющем порядок оплаты соответствующих должностей.  Наименование должностей специалистов и служащих должно соответствовать их наименованиям, приведенным в общеотраслевых характеристиках и номенклатуре должностей в приказах, регулирующих вопросы оплаты труда.Наименования должностей рабочих должны соответствовать их наименованиям, приведенным в Едином тарифно-квалификационном справочнике и номенклатуре должностей в приказах, регулирующих вопросы оплаты труда.Необходимо также строго придерживаться наименований структурных подразделений организации здравоохранения. Должностные оклады и другие виды оплаты медицинских работников определяются исходя из занимаемой должности, стажа непрерывной работы, образования, квалификации идругих условий, предусмотренных в соответствии с приказом, определяющим порядок оплаты соответствующих должностей.         Таким образом, на этапе формирования общего фонда оплаты труда его величина, от которой зависят дальнейшие возможности и масштабы распределения полученных средств между работниками, определяется в основном тем, сколько средств будет выделено учреждению из бюджета и фондов обязательного медицинского страхования и сколько удастся заработать на коммерческой основе. Эта величина, определяющая общие рамки денежного вознаграждения сотрудников за их трудовую деятельность, в большей мере зависит от внешних объективно складывающихся обстоятельств и влияние на нее работников и администрации медицинского учреждения ограничено определенными пределами. Следует к тому же иметь в виду, что часть полученных доходов неизбежным образом должна быть затрачена на приобретение используемых учреждением материальных средств лечения, оплату коммунальных услуг, энергии, на ремонт и приобретение оборудования, уплату налогов.         На этапе распределения сформированного фонда оплаты труда у администрации учреждения, руководителей подразделений возникает более высокая степень свободы в маневрировании выделенными денежными ресурсами посредством дифференциации оплаты труда подразделений и сотрудников. Впрочем, наличие тарифов и тарифных ставок, нормативных ограничений, множества инструкций о порядке оплаты труда медицинских работников ограничивает влияние руководителей, администраторов, менеджеров на величину конкретного заработка, выплачиваемого медицинскому работнику.Фонд оплаты труда распределяется между работниками медицинского учреждения с соблюдением целого ряда условий и правил. Учитываютсяусловия и обязательства, зафиксированные в договорах, контрактах, трудовых соглашениях между администрацией и работниками. Принимаются во внимание должностные оклады и тарифные сетки и место, занимаемое в них работником в зависимости от должности, квалификации, профессии, образования.          В России огромное влияние на оплату труда оказывает общественная психология работников и трудовых коллективов. Работники склонны считать повышение оплаты труда приведениемее в соответствие с потребностями людей, с ценами на товары и услуги, а не стимулом роста эффективности. В лучшем случае рост заработной платы воспринимается как временный стимул, нуждающийся в непрерывном возобновлении. К тому же снижение заработной платы как экономическое наказание за плохой труд в российской экономике практически не применяется, а лишение нерадивого работника зарплаты посредством увольнения пока не вошло в арсенал механизма хозяйствования.2. Зарубежные системы оплаты труда, как опыт для России2.1 Особенности оплаты труда работникам здравоохранения за рубежомВ США жизнь дорогая, а налоги высоки. Средний уровень зарплаты докторов намного выше зарабатываемого специалистами данной профессии в России. Среднестатистический практикующий врач в США может иметь вполне приемлемый уровень жизни, но ситуация становится сложнее, если ему приходится содержать семью, к примеру, из четырех человек. Можно привести примерные уровни зарплат (до вычета налогов) специалистов в области медицины в США. К примеру, семейный врач зарабатывает от 90 до 100 тысяч долларов в год. Терапевт - от 100 до 110 тысяч долларов, врач приемного отделения - в районе $100 тысяч, общий хирург - $180 тысяч в год. Это примерный уровень по стране. Естественно, все зависит от области медицины - и чем эта область прибыльнее, тем больше желающих получить лицензию на открытие врачебной практики.К сожалению, в России доктора и другие специалисты в области медицины весьма низко оплачиваемы, и им приходится рассчитывать на «чаевые», потому, что официальная зарплата настолько мала, что её не хватает даже на еду.Далее следует рассмотреть способы оплаты труда врачей. Существует четыре основных способа оплаты труда врачей: гонорар за услугу (feeforservice), оплата за случай (посещение), оплата за число больных (подушевая) и заработок по найму (отработка контрактного времени).Наиболее предпочтительной в большинстве стран является гонорарная система оплаты труда врачей (feeforservice), для чего используется шкала вознаграждений. Схема вознаграждений выражается в виде шкалы относительных ценностей, показывая "вес" каждой процедуры. Базовая финансовая единица (фактор конверсии) умножается на "вес" каждой процедуры. Врач заполняет счет согласно схеме вознаграждения, включая в него или только код процедуры (как, например, во Франции) или, как во многих других странах, и то и другое. В нескольких странах, где схема перепечатывается ежегодно (Голландия, США), врач может пользоваться как кодом, так и стоимостью процедуры.Заслуживает хотя бы краткого описания система оплаты медицинских услуг в Японии. Шкала относительных ценностей, обязательная для всех врачей страны, расписана по пунктам. За каждый пункт в конце 1980-х гг. выплачивалось 4,1 цента. Например, определение рефракции стоило 75 пунктов (3,1 долл.), осмотр глазного дна обоих глаз - 110 пунктов (4,6 долл.), экстракция катаракты - 13831 пунктов (578 долл.), против отслойки сетчатки под общей анестезией - 26300 пунктов (1096 долл.) и т.д. Если в практике врача появляется новая методика, не включенная в шкалу гонораров, врач сам назначает стоимость процедуры.Шкала относительных ценностей остается неизменной в течение нескольких лет, однако конверсионный фактор обычно повышается ежегодно с учетом инфляции в результате переговоров медицинской ассоциации со страховым фондом. Страховые компании пытаются сохранить или понизить прежний статус, медицинские ассоциации, отстаивая интересы врачей, угрожают административной забастовкой (выписка счетов по прежним нормативам). Чтобы избежать беспорядка и судебных исков, обе стороны обычно приходят к согласию.Упомянутые переговорные соглашения используются как в странах, где страховые фонды платят врачу непосредственно, так и в странах, где страховые компании возмещают расходы больного после оплаты им медицинских услуг. Возмещение расходов самим пациентом позволяет сохранить видимость приватного характера финансовых отношений врача с больным. Больной платит врачу и получает возмещение из страхового фонда.Врачи предпочитают такой способ оплаты, поскольку он позволяет выставить счет каждым врачом согласно своей оценке выполненной работы. Одновременно создаются неудобства, связанные с отсутствием какого-либо контроля. Врач может составить фиктивный счет или увеличить объем помощи. Таким образом, прямая плата, долго считавшаяся мировой страховой практикой как лучший способ оплаты труда, начинает сдавать свои позиции.При подушевой оплате каждый застрахованный находится в списках врача общей практики. Страховой фонд платит врачу фиксированный ежегодный (поквартальный) счет за каждого подписчика, независимо от требуемой помощи (предоплата). Врач получает деньги дополнительно за лиц старше 60 лет, за работу в ночное и внеурочное время, за работу в отдаленных и сельских районах. На заработную плату врача влияет также стаж работы, его квалификация.Кроме того, врач общей практики получает дополнительные средства на аренду помещения, выплату налогов, содержание вспомогательного персонала, за оказание дополнительных медицинских услуг (например, прививки).При такой системе врачи заинтересованы в профилактической работе, раннем выявлении заболеваний и внедрении новых методик диагностики и лечения заболеваний. Такая система характерна для Великобритании, Италии, Ирландии, для организаций поддержки здоровья, ассоциаций независимых практиков запада США.Оплата за случай распространена для финансирования больниц. В США существует система диагностически-родственных групп (DRG), число которых превысило 475 (в начале 467). Каждая специальность имеет определенный набор таких групп, каждая из которых регламентирует длительность лечения, при этом учитывается число жителей, особенно в городах.Повременная оплата медицинских работников, или система должностного оклада, - это выплата фиксированной суммы за отработанное время, независимо от качества и количества выполненной работы. Достоинством такой системы оплаты является доступность медицинской помощи, относительная дешевизна, жесткая регламентация рабочего времени. Однако масса негативных моментов все-таки перевешивает достоинства:отсутствует заинтересованность врачей в качестве помощи;снижается профилактическая работа;увеличивается время ожидания помощи, очереди на прием и госпитализацию;неудовлетворенность и больных, и медицинских работников.Такая форма оплаты труда характерна для государственной и страховой моделей здравоохранения (Финляндия, Швеция, Россия, а также для работников бюджетных учреждений).В большинстве стран оплата труда больничных врачей осуществляется также с помощью оклада. Так, в Англии при оплате труда действует пять категорий врачебного персонала. Наиболее квалифицированные специалисты-консультанты составляют высшую и самую высокооплачиваемую группу персонала. Только они имеют право принимать частных пациентов. Зарплата их составляла в конце 90-х гг. около 30000 фунтов. Старшие регистраторы получают в полтора раза меньше, регистраторы - уже в два раза меньше, ну а рядовые сотрудники - примерно в 4 раза, чем консультанты.Почасовая оплата применяется и при оплате труда врачей амбулаторной помощи. Так, например, в США существует сеть амбулаторной помощи здоровьюHealthStop (Новая Англия, США). Корпорация имеет 160 центров в 11 городах, из них 33 - в Новой Англии. В штате каждого центра два врача общей практики (терапевта), каждый из них работает 40 час.в неделю. Врачи получают 50-56 долл. в час.В 2010 г. во Франции гонорар за визит больного в офис врача составлял 110 франков у врача общей практики, 125 франков - у узких специалистов. Но поскольку длительность приема больного психиатром дольше, их общий доход ниже.В Германии участие пациента при оплате зубоврачебной помощи составляет всего 12,9%, тогда как в других странах с регулируемым страхованием здоровья - от 25 до 70%. На оказание зубоврачебной помощи Германия затрачивает 1,06% ВНП, тогда как ее соседи - менее 0,73%. Заработная плата немецких частнопрактикующих стоматологов нередко превышает таковую у врачей общей практики.Доходы медицинских сестер в начале 2010гг. во многих странах превышали среднюю заработную плату в 1,2-1,5 раза. В США заработная плата медицинских сестер составляет 50-60 тыс. долл. в год, а у продвинутых сестер - до 100 тыс. долл.Особенности оплаты труда в зависимости от экономического статуса и территорииИсходя из выше сказанного, оплата труда работников здравоохранения идёт из фондов медицинского страхования и зависит от экономического статуса территории.Естественно, что экономический статус территорий в той или иной стране неодинаков, что может отражаться на гонорарах врачей. Приведем два примера. Так, в Канаде в каждой из 10 провинций действует своя программа социального обеспечения с особыми условиями организации и финансирования (Таблица 1).Таблица 1Шкала гонораров за офтальмологические услуги в Канаде (долл. США)Вид услугПровинцияКолумбияАльбертаМанитобаОнтариоКвебекНовая ШотландияПолный годовой осмотр глаз29,0222,525,522,518,9424,17Удаление халязиона (общий наркоз)36,2740,13423615,8340,28Устранение косоглазия240,79222210143,44134,1207,79Экстракция катаракты с ИОЛ606,21403,5410303,45321469,54Пересадка роговицы526,5480,52378303,75290,25450При рассмотрении таблицы следует, во-первых, что гонорар за одну и ту же услугу в разных провинциях отличается в 1,5-2 раза и, во-вторых, он существенно ниже в провинциях, более развитых экономически (Онтарио, Квебек), видимо, в связи с повышенной конкуренцией врачей.Второй пример относится к США (Таблица 2).Таблица 2Гонорары за хирургические операции в США (долл.)ШтатШунтирование коронарной артерииАппендэктомияЭкстракция катаракты с имплантацией ИОЛНью-Йорк600011341547Мичиган3100399825Род-Айленд25875116927В США, как и в Канаде, врачебные гонорары за одну и ту же услугу разнятся в 1,5-2 раза, но в штате Нью-Йорк, где выше стоимость всех услуг и накладных расходов, гонорары выше.Имеет значение и география предоставления услуг. Так, в США в системе Медикер труд врачей, работающих в сельской местности, оплачивается на 14% выше, чем городских. В Швейцарии больницы в различных кантонах получают от страховых фондов от 400 до 1000 франков за аппендэктомию. В Германии в разных регионах колеблется уровень страхового налога, выплачиваемого рабочими и работодателями, разнится и оплата врачей. В США правительство каждого штата определяет политику в области здравоохранения. Например, подход к включению бедняков в программу Медикейд в разных штатах неодинаков, во многих штатах разные гонорары. Таким образом, получается, что цены на медицинские услуги в сельских кантонах ниже, чем в городских, они зависят от региона и от качества предоставляемых услуг.2.2 Возможность использования зарубежного опыта оплаты труда в учреждениях здравоохранения в РоссииВ настоящее время актуален вопрос: «Каким должен быть механизмрегулирования оплаты труда в современных условиях?». Самого пристальноговнимания в этой связи заслуживает опыт зарубежных стран, так называемогоклассического рынка: США, Франции, Германии, Швеции и Японии. Нужно отметить,что в трудовом законодательстве развитых стран основным институтом трудовогоправа является трудовой договор. В соответствии с формами данного правовогоинститута определяются такие вопросы, как дисциплина труда, хозяйская власть,заработная плата, рабочее время, перерывы в работе, охрана труда и т.д. Государство,используя механизмы правового регулирования, воздействует на заработную платучерез: установление минимума заработной платы, определение ее структуры ивнедрение определенных форм оплаты рабочей силы, индексацию заработной платы иконтроль ее уровня. В наименьшей степени правовое регулирование воздействует наразмер и условия надтарифных надбавок. Обычно в законодательстве провозглашаетсялишь принцип повышенной оплаты сверхурочных работ, и фиксируются минимальныеразмеры увеличений тарифных ставок за сверхурочное время. Так, например, взаконодательстве Италии, содержатся самые общие, большей частью декларативные иописательные положения, касающиеся форм и систем заработной платы,поощрительного вознаграждения. И только в небольшом числе стран законы содержатконкретные нормативные положения. При этом данные правила касаются либоколлективных систем заработной платы, либо отложенных выплат (Франция).Исследование подходов к оплате труда, позволяет признать, что к настоящему временибольшой опыт отраслевого регулирования заработной платы посредством переговорови заключения соответствующих соглашений накоплен за рубежом. Формы этойработы постоянно совершенствуются и развиваются.