ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Объектом исследования являются гражданско-правовые отношения, возникающие при оказании медицинских услуг.
Предметом исследования являются теоретические и практические вопросы правового регулирования оказания медицинских услуг в Российской Федерации.
Целью работы является обоснование совершенствования правового регулирования в сфере оказания медицинских услуг на основе комплексного медико-юридического исследования теоретических и практических вопросов, связанных с особенностями гражданско-правового регулирования отношений, возникающих в процессе оказания медицинских услуг.
...

Содержание
Введение 4
1. Понятие, сущность и признаки медицинской услуги как объекта гражданских прав 8
1.1. Понятие и правовая природа медицинской услуги 8
1.2.Признаки медицинской услуги как объекта гражданских прав 18
Глава 2. Обязательства по оказанию медицинских услуг 27
2.1.Понятие и виды обязательств по оказанию медицинских услуг 27
2.2.Субъекты и содержание обязательств по оказанию медицинских услуг 43
2.3. Проблема обеспечения качества медицинской услуги
и ее результата 55
Глава 3. Проблемы правового регулирования оказания
медицинских услуг 65
3.1.Проблемы, возникающие в судебной практике, при разрешении споров, вытекающих из обязательств по оказанию медицинских услуг 65
3.2. Проблемы совершенствования законодательства об оказании медицинских услуг 79
Заключение 89
Список использованных источников и литературы 94

+

Учитывая социальную значимость отношений по оказанию медицинских услуг, государство устанавливает императивные требования к исполнителям независимо от их организационно-правовой формы. На основе анализа норм Закона об охране здоровья и Постановления Правительства «О лицензировании медицинской деятельности»59 были выявлены следующие требования.
Во-первых, любая медицинская организация, индивидуальные предприниматели должны иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности. Однако чтобы получить лицензию, необходимо соответствовать лицензионным требованиям, в частности:
1. наличие материально-технической базы (здания, строения, сооружения, помещения, медицинские изделия - оборудование, аппараты, приборы);
2. руководители организации (индивидуальный предприниматель) - должны иметьсоответствующее образование, сертификат специалиста, стаж работы по специальности не менее 5 лет;
3. наличие в штате специалистов в сфере медицинской деятельности, а также работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий;
4. наличие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Во-вторых, при осуществлении деятельности по оказанию услуг медицинские организации должны соблюдать порядки оказания медицинской помощи, осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, порядки предоставления платных медицинских услуг, а также обеспечивать повышение квалификации специалистов, выполняющих услуги не реже 1 раза в 5 лет.
В-третьих, в обязательствах по оказанию услуг особое значение имеет персонификация личности исполнителя. Хотя исполнителем является медицинская организация, непосредственно оказывает услугу конкретный медицинский работник. В целях обеспечения высокого профессионального исполнения обязательств, к нему предъявляются определенные требования — наличие высшего или среднего медицинского образования в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и сертификата специалиста. Однако следует отметить, что в настоящее время кадровая составляющая системы здравоохранения также находится в стадии реформирования. Статья 69 Закона об охране здоровья, вступающая в силу с 1 января 2016 года, предусматривает, что «право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста». После ознакомления с нормой возникает вопрос - что за «иное образование» имеется в виду? «Иное» - значит любое или в будущем предполагается принятие новых образовательных стандартов, предполагающих получения какого-то «иного» образования, позволяющего лицу осуществлять медицинскую деятельность. Пока данная формулировка выглядит весьма абсурдной. Кроме того, с 2016 года вводится аккредитация медицинских работников с внедрением индивидуального листа допуска к конкретным видам медицинской помощи. Медицинский работник сможет непрерывно на протяжении всей своей деятельности расширять количество допусков в зависимости от его конкретных умений и навыков. Введение аттестации преследует цели усиления персональной ответственности врачей, повышения качества медицинской помощи, увеличение заработной платы медицинского персонала. Однако на сегодняшний день невозможно определить эффективность планируемых изменений. Вместе с тем практикующие врачи скептически относятся к указанным переменам, т. к. существенные «новшества» отсутствуют - меняется только название - была «сертификация» станет «аккредитация», а получение дополнительного образования каждые 5 лет для врачебной практики предусматривалось и старым законодательством.
Субъектом, без которого не может существовать обязательство по оказанию медицинских услуг является пациент. Правовой статус пациента как участника гражданско-правовых отношений будет двояким - объем прав и обязанностей пациента-заказчика медицинских услуг будет больше, чем объем прав и обязанностей пациента-выгодоприобретателя.
До недавнего времени в законодательстве отсутствовало определение термина «пациент». В юридической литературе данный термин трактовался следующим образом - «пациент-это лицо, вступающее в правовые отношения с медицинскими работниками и (или) другими представителями медицинского учреждения по поводу получения медицинской помощи60». Закон об охране здоровья впервые вводит легальную дефиницию и устанавливает, что пациент-это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за ее оказанием независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Таким образом, данная дефиниция отражает двойственность правового статуса пациента.
Пациентом-выгодоприобретателем по договору об оказании медицинских услуг может быть любое лицо вне зависимости от того, является ли он гражданином РФ, обладает ли дееспособностью. Пациент-заказчик должен обладать полной дееспособностью для заключения договора об оказании медицинских услуг. Однако если сравнить положения ГК РФ и Закона об охране здоровья, можно увидеть определенное противоречие. Несовершеннолетние в возрасте от 14 до 18 лет вправе совершать сделки, за исключением прямо указанных в законе, с письменного согласия их законных представителей. Заключение договора об оказании медицинских услуг в перечень исключений, не требующих получения согласия законных представителей, не входит. В то же время, в соответствии со статьями 29,54 Закона об охране здоровья несовершеннолетний, достигший возраста 15 лет вправе давать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Таким образом, на практике может возникнуть следующая ситуация. Несовершеннолетний в возрасте 15 лет может заключить договор об оказании медицинских услуг только с согласия законных представителей, однако вправе самостоятельно распоряжаться своим здоровьем и давать согласие на медицинское вмешательство, хотя в силу возраста объективно не в состоянии оценить все риски сложного и опасного медицинского вмешательства, реальную возможность развития неблагоприятных последствий. Интересно то, что для законодателя данное противоречие не является очевидным, в силу того указанное положение в неизменном виде было перенесено из Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» 1993 года. Данная проблема таит в себе серьезную опасность. Так, «недавно в Китае зафиксирован вопиющий случай: школьник 14 лет продал свою почку, чтобы купить IPhon и IPаd»61. Поэтому Закон должен быть направлен на защиту ребенка пусть даже от собственной, ничем не ограниченной свободы распоряжаться своим здоровьем и жизнью. В силу чего необходимо внести изменения в законодательство, о которых будет сказано в третьей главе исследования.
Содержание любого обязательства составляют субъективные права и обязанности. В обязательствах, возникающих из договоров об оказании медицинских услуг в пользу третьего лица, заказчики обязаны оплатить услугу, а также вправе контролировать сроки, объем и качество услуг. Пациенты-выгодоприобретатели имеют право требовать надлежащее исполнение обязательства в свою пользу. Содержание обязательства по оказанию медицинских услуг, при котором заказчиком является пациент, составляют принадлежащее кредитору субъективное право — право требования, и лежащая на должнике обязанность — долг, то есть исполнитель обязан оказать соответствующую услугу, и имеет право требовать ее оплаты, а заказчик обязан оплатить услугу и вправе потребовать ее надлежащее исполнение.
В силу специфики объекта обязательства правомерно выделять общие и специальные права и обязанности сторон. Общие соответствуют родовым характеристикам договора об оказании услуг и определяются нормами главы 39 ГК РФ. Специальные определяются Законом о защите прав потребителей по договорам об оказании платных медицинских услуг и во многом конкретизируются и дополняются Законом об охране здоровья. Восприятие пациента как наиболее уязвимой стороны в правоотношениях с медицинской организацией способствует тому, что он наделяется наибольшими правами, однако это не означает полное отсутствие обязанностей. Так, единственной общей обязанностью пациента - заказчика является оплата оказанных медицинских услуг в сроки и в порядке, указанные в договоре. Исполнитель в свою очередь обязан исполнить услугу надлежащим образом, то есть:
1. Осуществлять определенный комплекс действий, представляющих собой медицинскую услугу оговоренного вида.
2. Комплекс медицинских вмешательств должен быть достаточным, т. е. исполнен в определенном договором объеме.
3. Оказывать медицинскую услугу в согласованные сроки. В силу того, что отношения чаще всего носят длящийся характер, срок исполнения обязательств определятся при каждом последующем приеме у врача.
4. Услуга должна быть надлежащего качества, т. е. удовлетворять пациента, соответствовать состоянию научных знаний и медицинских исследований. Вопрос о качестве будет рассмотрен детально в следующей части исследования.
Некоторые исследователи выделяют обязанность исполнителя «передать услугу»62. На практике распространены договоры, содержащие условия о гарантийных сроках на медицинские услуги. В этой связи в пункте 43 Проекта Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам, предлагается закрепить положение о том, что « в отдельных случаях исполнитель вправе  устанавливать  гарантийный срок на медицинские услуги, а также на  произведенное в ходе их выполнения изделие, при соблюдении всех требований и рекомендаций  исполнителя и условий эксплуатации изделия». Однако ранее в работе был сделан вывод, что услуга неотделима от личности исполнителя, она потребляется в процессе ее оказания, не имеет овеществленного результата, не может существовать вне пределов ее оказания, не подлежит хранению, транспортировке, утилизации, не может идентифицироваться этикетками, маркировками и другими способами. Поэтому условие о гарантийных сроках является неправомерным, оно не только противоречит сущности услуги, но и вводит ее потребителя в заблуждение. Наиболее распространены случаи установления гарантий в стоматологии. Однако, как было отмечено ранее, обязательство по оказанию стоматологических услуг относятся к обязательствам смешанного типа, в котором присутствуют и медицинские услуги, и работы, поэтому гарантийный срок устанавливаться может не на саму услугу, а на результат медицинских работ (пломба, коронка, зубные протезы).
Специальные права и обязанности возникают только у сторон договора по оказанию медицинских услуг и являются специфическими по отношению к иным правам и обязанностям. К ним относятся:
1. Право пациента выбора врача и медицинской организации. Для того чтобы сделать выбор пациент должен обладать необходимой информацией. В силу чего Закон об охране здоровья, а также Проект Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг населению предусматривают обязанность медицинской организации информировать граждан в доступной форме, в том числе с использованием сети «Интернет»:
1.1. О наименовании организации (индивидуального предпринимателя); месте ее нахождения; режиме работы; наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности, о порядке и условиях оказания медицинских услуг в соответствии с Программами государственных гарантий, а также о перечне медицинских организаций, участвующих в реализации Программ;
1.2. Прейскурант с указанием наименований и цен платных медицинских услуг, и сведения об условиях, порядке и форме их предоставления и оплаты;
1.3. Сведения о медицинских работниках, участвующих в оказании платных медицинских услуг, об уровне их образования и об их квалификации, их график работы.
2. Право пациента во время исполнения договора давать или не давать согласие на конкретное медицинское вмешательство. Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство или отказ от него оформляется в письменной форме, подписывается пациентом или его законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации. Именно данное согласие является основанием для последующих действий медицинского характера.
3. Оказание на то, что данное пациентом согласие должно быть «информированным» порождает обязанность врача как представителя медицинской организации предоставить в доступной форме информацию о целях, методах оказания медицинской услуги, связанном с ними риске, возможных вариантах вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской услуги. При отказе пациента от медицинского вмешательства ему должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа. Кроме того, врач должен в доступной форме сообщить пациенту информацию о состоянии его здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, установленном диагнозе и прогнозе развития заболевания. Данная информация предоставляется исключительно по просьбе пациента. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна в деликатной форме сообщаться пациенту или его супругу, близкому родственнику, если пациент не запретил сообщать им об этом или не назвал иное лицо, которому должна быть передана такая информация.
4. В свою очередь, пациент обязан сообщать все известные сведения о состоянии своего здоровья, в том числе об аллергических реакциях на лекарственные средства, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в семье, иных факторах, которые могут повлиять на ход лечения, включая информацию о злоупотреблении алкоголем, наркотическими средствами, а также предоставлять данные о предварительных исследованиях и консультаций у других специалистов.
5. Своеобразной гарантией обеспечения сохранности данных сведений является обязанность медицинской организации соблюдать врачебную тайну, другими словами не допускается разглашение сведений о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, за исключением случаев прямо предусмотренных в законе.
6. Право пациента на безопасность медицинской услуги. Статья 7 Закона о защите прав потребителей определяет, что товар (работа, услуга) при обычных условиях его использования, хранения, транспортировки и утилизации был безопасен для жизни, здоровья потребителя, окружающей среды, а также не причинял вред имуществу потребителя. Однако, такое понимание безопасности не применимо к медицинской услуге, в силу ее специфики. Под безопасностью следует понимать такое состояние медицинской услуги, при котором сведен к минимуму риск возможных травм, инфекций, побочных эффектов и иных нежелательных последствий медицинского вмешательства.
7. Пациент, находящийся на лечении обязан соблюдать режим лечения, в том числе на период его временной нетрудоспособности, а также правила поведения в медицинской организации. Ранее в качестве санкции за неисполнение этих обязанностей было предусмотрено право лечащего врача отказаться от наблюдения и лечения пациента по согласованию с соответствующим должностным лицом, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. Действующее законодательство не связывает возможность отказа от наблюдения с нарушениями со стороны пациента, что, по сути, позволяет лечащему врачу отказаться от ведения пациента по любым причинам, в частности на фоне личных неприязненных отношений. Однако замена лечащего врача не влечет за собой перемены лиц в обязательстве, так как исполнителем остается та же медицинская организация.
8. Медицинская организация вправе отказаться от оказания медицинских услуг, что предусмотрено пунктом 2 статьи 782 ГК РФ. Вместе с тем, как указал Конституционный суд63, данный пункт «во взаимосвязи с положениями статей 426 и 445 ГК РФ не может рассматриваться, как допускающий односторонний отказ медицинского учреждения от исполнения своих обязательств по договору об оказании платных медицинских услуг при наличии у него возможности предоставить такие услуги». Таким образом, медицинская организация вправе отказаться от осуществления медицинской услуги, в случаях, когда заказчик (пациент) настаивает на выполнении такой услуги, если она не входит в перечень деятельности данного медицинской организации либо отсутствуют необходимые средства для оказания конкретной услуги. Так же перечень случаев, допускающий отказ можно дополнить следующим - если пациент настаивает на выполнении услуги, которая, по мнению медицинского работника, не только не целесообразна и не разумна, но и опасна для пациента, то есть не соразмерны ожидаемый результат услуги и степень опасности, которой подвергается пациент.
Таким образом, субъектный состав и содержание обязательства отражает специфику медицинской услуги. В связи с тем, что медицинская деятельность всегда ориентирована на особое благо-здоровье человека, законодательством введены императивные требования к исполнителям и медицинским работникам, как представителям медицинских организаций, непосредственно оказывающих услугу. Обязательным субъектом обязательства является пациент. В законодательство внесена новелла, закрепляющая двойственность правового статуса пациента как заказчика и (или) получателя медицинских услуг. Однако новый Закон об охране здоровья граждан не устранил существующее противоречие относительно прав несовершеннолетних пациентов. Содержание обязательства составляют общие и специальные права и обязанности, особенности реализации которых обусловлены сложностью и многогранностью правоотношений по оказанию медицинских услуг, что зачастую не учитывается при заключении соответствующих договоров. В итоге такие договоры могут содержать условия, вводящие пациентов в заблуждение (например, медицинская организация приняла на себя обязательство добиться определенного эффекта - восстановление слуха до нормального), что порождает претензии к медицинской организации, обоснованные с точки зрения договора (обязательства не исполнены надлежащим образом), но неправомерные с точки зрения сущности медицинских услуг.
2.3. Проблема обеспечения качества медицинской услуги и ее результата
По оценкам независимых экспертов ежегодно смерть пациентов в результате ошибочных действий медицинских работников в Российской Федерации наступает в 45 - 50 тыс. случаях ежегодно. По статистике Всемирной организации здравоохранения больницы гораздо опаснее для жизни, чем полеты на самолетах. При нахождении в больнице:
шанс столкнуться с врачебной ошибкой составляет 1 к 10;
шанс умереть от врачебной ошибки – 1 к 300. При этом риск погибнуть в авиакатастрофе составляет 1 к 10 000 000 64. Удовлетворенность населения качеством оказания медицинских услуг по Новосибирской области за 2011 год составила 40 %65. В силу чего вопрос обеспечения качества медицинских услуг не теряет своей актуальности.
Как известно обязанность должника оказать услугу должна быть исполнена надлежащим образом. Поэтому особое значение в содержании обязательства приобретает условие о качестве услуги. Итак, что же собой представляет качество медицинской услуги? Исследовательская группа ВОЗ предлагала рассматривать этот вопрос системно, выделив три основных компонента качества медицинской помощи:
1. адекватность как показатель соответствия фактически оказанной технологии обслуживания потребностям и ожиданиям населения, относящимся к медицинским проблемам;
2. экономичность как показатель эффективности использованных средств (часто определяют соотношением затрат к достигнутым результатам);
3. научно-технический уровень - современность применяемых методов лечения, диагностики, профилактики как показатель оценки полноты учета современных достижений в области медицинских знаний и технологий.