Медицинское страхование, его особенности и формы организации

ВВЕДЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ.
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (ОМС)
СТРУКТУРА ОМС
ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ОМС
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЕ

Медицинское страхование, его особенности и формы организации

6. кредиты банков и других кредиторов
7. Доходы от ценных бумаг.
8. Другие источники, не запрещенные законом.
Этапы введения в практику ОМС.
Подготовительный этап (1990-93 годы)
был издан закон об ОМС
были созданы территориальные медицинские программы с суммарной сметой.
Было проведено начальное лицензирование лечебно-профилактических учреждений.
Была создана инфраструктура страховых медицинских компаний.
Был создан институт (служба) независимой медицинской экспертизы.
Были организованы территориальные фонды ОМС.
был создан медицинский банк.
Введение (1993-1994 годы). В 1993 году вышел приказ дополняющий закон о введении в практику медицинского страхования то есть о реализации закона. С января 1993 года медицинские учреждения стали реально работать в условиях медицинского страхования. На втором этапе проводилось дальнейшее лицензирование медицинских учреждений, совершенствование лицензионной службы, медицинский банк издал (ценные бумаги).
Совершенствование (с 1995 года) - рассчитан на 15-20 лет. Поиск критериев персонификации ответственности медицинских работников.
СТРУКТУРА ОМС
Во главе всей службы ОМС стоит федеральный фон ОМС (ФФОМС). Финансирование за счет предприятий, организаций и других хозяйствующих объектов и за счет государственного бюджета. От хозяйствующих объектов в фонд поступают деньги в количестве 0.2% от фонда заработной платы, от государственного бюджета.
Территориальный фон ОМС (ТФОМС) - это фонд, куда стекаются деньги на финансирование лечебно-профилактических учреждений. Деньги от предприятия и государственного бюджета. От предприятий поступает 3.6% от фонда заработной платы (сумма 3.8%). Эти отчисления идут на работающую часть населения. За неработающую часть населения платит государственный бюджет (сейчас эта сумма составляет менее 1% на все здравоохранение, а не только на территориальный фонд).
Страховщики - это страховые компании. Компании обслуживающие население Санкт-Петербурга: Медэкспресс, АСКО, ВИТА, Гармоник, Интерполис, Руссмед, СТЭК и др. Одни страховщик обслуживает более 10.000 населения. В Санкт-Петербурге около 500 страховщиков. Страховщики должны четко разделять деньги по медицинским учреждениям в соответствии с договором об ОМС [7].
Ниже по цепочке от страховщиков стоят учреждения амбулаторно-поликлинического типа и учреждения стационарного типа. Амбулаторно-поликлинические учреждения создают амбулаторный фонд и финансируются по нормативу на одного жителя (цифра меняется каждый месяц). Стационарные учреждения создают госпитальный фонд. Финансирование проводится на одного пролеченного больного.
ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ОМС
1. Обеспечение первичной медицинской помощи включающей: скорую помощь при внезапных заболеваниях угрожающих жизни, травмах, отравления, родах.
2. Лечение в амбулаторных условиях острых и обострений хронических заболевания, травм и несчастных случаев.
3. Лечение на дому лиц не могущих посетить поликлинику.
4. Профилактические мероприятия, осуществляемые детям, подросткам, инвалидам и участникам ВОВ, беременным женщинам и родильницам, а также больным с туберкулезом, онкологическими заболеваниями, психическими расстройствами и после инфарктов и инсультов.
5. Стоматологическая помощь в полном объеме лицам до 18 лет, а также учащимся, студентам, участникам ВОВ, беременным, и женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет.
1. Лекарственная помощь в соответствии с перечнем заболеваний с льготным обслуживанием.
2. Стационарная помощь: больным с острыми заболеваниями, травмами, инфекционными заболеваниями, онкологическим больным, при беременности и родах, абортах и по медицинским показаниям [9]..
Введение в практику ОМС возможно при наличии трех условий:
1. Наличие лицензированных медицинских учреждений прошедших аккредитацию, наличие сертификатов у врачей.
2. Наличие страховых компаний с институтом независимой экспертизы.
3. Наличие платежеспособных предприятий, организаций, учреждений отчисляющих 3.8% на медицинскую помощь.
В настоящее время государственные обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи не обеспечиваются финансовыми ресурсами. До сих пор не утверждена базовая программа ОМС, а территориальные программы ОМС финансируются лишь на 40-60%.
В сложившейся экономической ситуации сохранение государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи на универсальной основе практически нереально. При самых благоприятных условиях (Выполнение обязательств государственного бюджета по взносам на ОМС, привлечение дополнительных источников финансирования) финансовых ресурсов для обеспечения бесплатности всех видов медицинской помощи будет недостаточно. При этом важно учитывать, что чрезмерные обязательства государства ведут к деформации экономических отношений в отрасли, поскольку в условиях несбалансированности программ ОМС ограничиваются возможности полноценных договорных отношений между финансирующей стороной и ЛПУ, а значит, и повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи. Тем самым нарушается важнейшее условие осуществления реформы здравоохранения - предсказуемость поступлений финансовых ресурсов [8].
Не менее очевиден и отрицательный социальный и политический эффект чрезмерной декларативности государственных обязательств: бесплатность медицинской помощи становится все более иллюзорной, растет недовольство населения состоянием служб здравоохранения. Объявив медицинскую помощь полностью бесплатной, государство все более утрачивает возможности предоставить такую помощь, тем, кто в ней более всего нуждается. Одновременно активизируется теневой рынок медицинских услуг с далеко идущими социальными и экономическими последствиями. С одной стороны, медики сильней реагируют на стимулы, возникающие в сфере теневой экономики, чем на попытки страховщиков построить разумную систему оплаты по результатам труда в общественном секторе здравоохранения. С другой - пациенты иногда вынуждены платить из собственного кармана суммы, не соответствующие реальному вкладу медиков.
В сложившейся ситуации необходимо отказаться от деклараций и трезво оценить финансовые возможности здравоохранения. Практически это означает необходимость принятия новой процедуры формирования базовой программы ОМС.
Определяемый этой программой минимальный социальный стандарт, ниже которого не могут быть установлены объем и условия оказания медицинской помощи в территориальных программах ОМС, должен утверждаться вместе с размером взноса на ОМС и поступлениями из бюджета, необходимыми для достижения этого стандарта.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Медицинское страхование, как отмечают многие авторы, в широком смысле - это новые экономические отношения в здравоохранении в условиях рынка, то есть создание такой системы охраны здоровья и социального обеспечения, которая реально гарантировала бы всем жителям Российской Федерации свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь, независимо от их социального положения и уровня доходов [5].
Цель медицинского страхования - повысить качество и расширить объем медицинской помощи посредством: радикального увеличения ассигнований на здравоохранения; децентрализации системы управления фондами здравоохранения; материальной заинтересованности медицинских работников в конечных результатах; экономической заинтересованности предприятий в сохранении здоровья работающих; экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья. Именно так широко определена цель в законе о медицинском страховании.
Никто не рискнет назвать современное положение отечественного здравоохранения нормальным. Системный кризис, несмотря на многочисленные попытки реформировать эту важнейшую социальную отрасль, продолжается. Обеспечило ли обязательное медицинское страхование выполнение дополнительного финансирования отрасли, снижение затратности, выравнивание уровней оказания медицинской помощи по регионам? К сожалению, необходимо признать, что реформа ОМС получилась лишь частично и продолжает буксовать. Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (28.06.91 с изменениями и дополнениями 1993 г.) оказался сложным и несовершенным, его реализация и исполнение затрудняются в силу ряда объективных и субъективных причин
Дело даже не в том, что реформа проводилась в неудачное для нее время. Страхователь-государство было так ослаблено приватизацией, что ему не по силам было страховать все население страны. Страховые полисы ОМС были выданы всем - и пенсионерам, и инвалидам, и предпринимателям, и криминалитету, и теневому бизнесу. В США предприниматели платят за страхование здоровья 7,9% как за себя, так и за своих работников. У нас же многие бизнесмены держат размеры зарплаты сотрудников в тени, соблюдая систему двух ведомостей [9].