Психологические особенности пациентов с расстройствами ЖКТ

Введение
Психологические особенности пациентов с расстройствами ЖКТ
Заключение
Список литературы

Психологические особенности пациентов с расстройствами ЖКТ

Поэтапная диагностика психических расстройств при синдроме ФД может быть представлена следующим образом.
На первом этапе в случаях неэффективности лечения и очевидного несоответствия результатов объективного обследования (отсутствие достоверных признаков органической природы заболевания) внутренней картине болезни (интенсивность субъективных ощущений) гастроэнтеролог определяет показания для консультации психиатра. На этом этапе принципиально важно, чтобы врач-интернист ориентировался в проблемах психосоматики, понимал преимущества междисциплинарного подхода. От этого зависят своевременность коррекции терапии и в итоге ее эффективность. Понятно, что речь идет о «трудных больных», а не о психиатрической «скрининг-диагностике» в соматическом стационаре.
На втором этапе врач обсуждает с пациентом на условиях информированного согласия целесообразность и даже необходимость такой консультации. При этом врач должен руководствоваться положением о презумпции психического здоровья пациента, о добровольности консультации у психиатра в соответствии с Законом об оказании психиатрической помощи населению. Специфика этого этапа — вероятность ятрогений в силу высокого субъективного значения психического здоровья, предубеждений в отношении психиатрии.
На третьем, заключительном, этапе проводится оценка психического здоровья пациента. В условиях непсихиатрического стационара она имеет свою специфику: преимущественно синдромальная оценка; необходимость интеграции результатов психиатрического осмотра в общий клинический диагноз (определение характера психосоматических соотношений); обоснование приоритетной клинической модели — преимущественно соматоцентрической либо психосоматической, что имеет значение при установлении диагноза и выборе лечебной тактики.
Психиатр-консультант, работающий в соматическом стационаре, должен знать соматические «маски», эквиваленты психических расстройств у пациентов общемедицинской сети. Одновременно он должен понимать и клинику внутренних болезней, т.е. говорить на одном «диагностическом» языке с интернистом. Речь идет не о подмене компетенции специалистов, а о междисциплинарном сотрудничестве.
Психиатрическая диагностика у пациентов с ФД начинается с анализа жалоб. В первую очередь уточняется характер функциональных расстройств: боль, ощущение переполнения желудка, насыщение. При преобладании болевого синдрома анализируются характер боли, ее связь с приемом пищи, погрешностями в диете, способы купирования.
Выясняются особенности питания пациента (употребление белковых концентратов, пищевых добавок, соблюдение низкокалорийной или вегетарианской диеты), динамика массы тела, факторы, провоцирующие болевой синдром, их связь с менструальным циклом у женщин, мнение пациента о причинах боли. Для оценки пищевого поведения имеют значение и такие признаки, как страх перед приемом пищи в связи с неприятными последствиями (тошнота, ощущение вздутия в эпигастрии, спазмы при глотании, рвота), искусственное вызывание рвоты для облегчения состояния или из-за боязни набрать лишний вес, другие способы предотвращения неприятных ощущений в желудке, проведение косметических операций для коррекции мнимых недостатков. Отдельно анализируются переживания больного (тревога, боязнь неизлечимого заболевания и трактовка психогенных причин плохого самочувствия), их связь с тяжелыми личными потерями или обстоятельствами (смерть близких, судебные разбирательства и т. п.).
Для целостного понимания состояния больного и структуры психопатологических расстройств следует выяснить также наличие экстраабдоминальных жалоб как в соматической, так и в психической сфере — головные боли, боли в области сердца, неудовлетворенность вдохом, ощущение «кома в горле», отрыжка, икота. Могут наблюдаться такие симптомы, как недовольство собственной внешностью, стремление корректировать фигуру («качать» мышцы, набрать вес, либо, напротив, похудеть). Больные указывают на неуверенность в себе, трудности контакта, «повышенный интерес» окружающих к их внешнему виду, что заставляет пациентов подолгу разглядывать себя в зеркале. Типичные жалобы — неустойчивое либо пониженное настроение, нарушения сна.
Расспрос пациента позволяет получить важную информацию о наследственной отягощенности, связи выявленных расстройств с различными провоцирующими факторами или констатировать их спонтанность, аутохтонность, сезонность.
В соответствии со структурой жалоб формируется предварительный диагноз на синдромальном уровне, который уточняется в процессе последующего прицельного психопатологического обследования с учетом критериев диагностики конкретного психического расстройства — невротического, связанного со стрессом, аффективного, нервной анорексии/булимии, шизотипического.
Клинический вариант ФД с коморбидными аффективными расстройствами характеризовался следующими клинико-динамическими особенностями. Аффективная патология была представлена исключительно депрессивными расстройствами: депрессивный эпизод (легкий либо умеренно выраженный); рекуррентный депрессивный эпизод, депрессивные фазы при циклотимии. Депрессивные расстройства, как правило, были спровоцированы психогенно, в трети наблюдений возникали аутохтонно, носили сезонный характер.
Клинические проявления расстройств определялись их нозологической принадлежностью, зависели от возраста пациентов. Депрессивные эпизоды были спровоцированы объектом желая болезнь родных, материальные потери) и выражались тревожно-депрессивными, депрессивно-ипохондрическими, истеродепрессивными состояниями. Типичными для пациентов этой группы были конверсионные симптомы, снижение массы тела, ипохондрические переживания, страх смерти, снижение активности либо выраженная тревога, расстройства сна. Рекуррентные депрессивные эпизоды у больных нередко также были спровоцированы психогенно. Однако в таких случаях в анамнезе могли быть мало мотивированные стертые или выраженные эпизоды депрессии, хотя за психиатрической помощью больные никогда не обращались.
Депрессивные расстройства при циклотимии протекали по типу маскированных депрессий с псевдосоматическими симптомами других функциональных нарушений — эпизоды цисталгии в анамнезе, СРК, протрагированные расстройства сна, состояния с затруднениями вдоха.
Особенно сложны диагностика и лечение депрессивных расстройств у пациентов старше 60 лет. Такие больные поступали в гастроэнтерологический стационар с жалобами на резкое в течение 1—2 мес. снижение массы тела (на 10—20 кг), которое они связывали с необъяснимой мучительной тошнотой, позывами на рвоту (как правило, в утренние часы). Больные избегали принимать пищу, опасаясь захлебнуться при глотании жидкости, у них отмечались запоры. Для таких пациентов были характерны тревога, ипохондрические переживания, канцерофобия. В то же время при обследовании в гастроэнтерологической клинике у них выявлялись лишь возрастные нарушения со стороны ЖКТ, что, тем не менее, не улучшало состояние больных. Эффект давала только дифференцированная (с учетом структуры депрессии, возраста и соматического состояния) психофармакотерапия.
У пациентов с ФД и коморбидными личностными (преимущественно истерическими) расстройствами клиническая картина характеризовалась высокой частотой психогенно спровоцированных декомпенсаций, расстройств адаптации с преимущественно конверсионными, тревожно-истерическими расстройствами («ком в горле», трудности глотания, снижение массы тела и др.). Как правило, эти состояния развивались после потери близких — мужа, жены, родителей. Пациенты длительно консультировались у различных специальностов (эндокринолог, гастроэнтеролог, хирург) в связи с подозрением на гиперфункцию щитовидной железы, кардиоспазм и др. Клиническая картина болезни в значительной мере определялась эмоциональной лабильностью, гиперестезией, гротескностью личностных реакций на фоне отступающих на второй план других проявлений депрессии — нарушений сна, снижения работоспособности, суточных колебаний настроения. Подобная специфика личностного реагирования обусловливала и особенности динамики болезни — неустойчивость терапевтического эффекта, зависимость от дополнительных психогений, склонность к рецидивированию.
В случаях ФД с коморбидной ипохондрической патологией (синдром сенсоипохондрии) базисные психические нарушения были представлены шизотипическим расстройством. Это были пациенты преимущественно молодого возраста с типичными жалобами на нарушение аппетита, «тяжелые» расстройства пищеварения в форме тошноты, рвоты, боли в эпигастрии. Свое болезненное состояние они связывали с «пищевым отравлением»; жалобы острого периода быстро становились хроническими, принимали мучительный характер. Больные проходили многочисленные обследования, лечились по поводу хронического гастрита, панкреатита и других заболеваний ЖКТ. На фоне интенсивной терапии они чувствовали значительное облегчение, но сразу же после выписки из стационара все симптомы рецидивировали. Больные начинали соблюдать особую, необходимую, по их мнению, диету. У них повторялись «необъяснимые обмороки», в связи с чем они регулярно обращались за неотложной медицинской помощью, обследовались в стационарах, настаивали без должных показаний на проведении холецистэктомии. Несмотря на обилие жалоб и субъективно плохое самочувствие эти пациенты не выглядели истощенными, у них не было существенного снижения массы тела.
Особую группу составляли больные с превалирующими жалобами на мучительное жжение в эпигастрии при приеме любой пищи, страхом приема пищи, спазмами в горле.
Они практически ничего не ели, искали симптомы болезни в медицинских справочниках, Интернете и в состоянии полного истощения попадали в стационар. К этой группе примыкали больные с дисморфофобией как стержневым расстройством при клинически очерченной нервной анорексии, нарушениях пищевого поведения. Среди них преобладали девушки с жалобами на боли после приема пищи, тошноту, позывы на рвоту. Больные тщательно скрывали недовольство своим внешним видом и то, что придерживаются низкокалорийной диеты, злоупотребляют слабительными, утверждали, что «питаются достаточно». Несмотря на выраженные соматические жалобы, эти пациенты много времени уделяли спортивным тренировкам, ежедневно посещали тренажерные залы, чтобы избежать прибавления веса. Среди больных с ФД выделялись молодые люди 18—28 лет с дисморфофобией, которые считали, что у них слишком низкая масса тела и они не могут добиться наращения мышечной массы. Эти пациенты жаловались на тошноту, периодическую рвоту, постоянное ощущение «кома в горле». Они активно занимались в тренажерных залах, употребляли «белковые коктейли», прибегали к инъекциям анаболических и половых гормонов, придерживались белковой диеты.
Особые трудности возникали при обследовании и лечении больных старшего возраста с доминирующими диспепсическими жалобами на тошноту, рвоту, мучительную икоту, отрыжку, сопровождающуюся громкими утробными звуками. Эти пациенты отличались низкой комплаентностью, недоверчивостью, даже конфликтностью, имели психиатрический анамнез — эпизоды нарушения пищевого поведения и нервной анорексии/булимии в юношеском возрасте, обследовались у психиатров и получали необходимую терапию. Например, одна больная жаловалась на приступы неукротимой рвоты в течение 2—3 нед., возникающие на фоне утомления или незначительных бытовых конфликтов либо спонтанно в предменструальном периоде. Она сообщила также, что в 20 лет после родов длительно искусственно вызывала рвоту, чтобы «хорошо выглядеть» и не прибавить в весе. В состоянии истощения она была консультирована психиатром, в течение нескольких месяцев получала психофармакотерапию, в результате чего несколько лет состояние пациентки было удовлетворительным.
Таким образом, у наших пациентов ФД была представлена соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы верхних отделов ЖКТ — раздел внутренних болезней), облигатным психосоматическим синдромом с коморбидными психическими расстройствами, что требует комплексной оценки при диагностике и определении лечебной тактики. Именно коморбидность симптомов ФД и психических расстройств обусловливает развитие функциональных соматических синдромов, которые по сути являются соматизированными психическими расстройствами.