Черепномозговая травма , тактика и ведение фельдшера

ВВЕДЕНИЕ
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Черепномозговая травма , тактика и ведение фельдшера

В связи с возрастными анатомо-физиологическими особенностями (ранимость незрелого мозга и высокие его компенсаторные возможности, наличие родничков, подвижность костей черепа, отсутствие в них губчатого слоя и т.д.). ЧМТ у детей имеет существенные отличия в своем проявлении, течении и исходах. Часты переломы костей черепа. Только у детей наблюдаются поднадкостнично-эпидуральные гематомы [3]. Диффузное аксональное повреждение головного мозга у детей встречается гораздо чаще, чем у взрослых. При легкой ЧМТ может не отмечаться потери сознания. При ушибах мозга средней и тяжелой степени локальные симптомы нередко отсутствуют или мало выражены; преобладают общемозговые и вегетативные нарушения [7]. В детском возрасте характерна более быстрая динамика клинической картины ЧМТ как в сторону улучшения (при нехирургических формах), так и ухудшения (при сдавлении мозга). У маленьких детей даже при сравнительно небольшой кровопотере может возникнуть травматический шок.Лечение сводится лишь к симптоматической помощи. При боли назначают анальгетики, при выраженной вегетативной дисфункции — бета-блокаторы и беллатаминал, при нарушении сна — бензодиазепины [7]. При легкой ЧМТ обычно не развивается клинически значимого отека мозга, поэтому назначение диуретиков нецелесообразно. Следует избегать длительного постельного режима — гораздо благотворнее раннее возвращение больного в привычную среду. Но следует учитывать, что работоспособность многих больных в течение 1 - 3 месяцев ограничена [7]. Продолжительный бесконтрольный прием бензодиазепинов, анальгетиков, особенно содержащих кофеин, кодеин и барбитураты, способствует хронизации посттравматических расстройств. Больным, перенесшим легкую ЧМТ, часто назначают ноотропные средства — пирацетам (ноотропил) по 1,6 — 3,6 г/сут, пиритинол (энцефабол) по 300—600 мг/сут, церебролизин 5—10 мл внутривенно, глицин 300 мг/сут под язык [7]. Больные зачастую нуждаются не столько в лекарственных средствах, сколько в тактичном и подробном разъяснении сути их симптомов, неизбежности их регресса в течение непродолжительного времени и необходимости придерживаться принципов здорового образа жизни.Если при травме головы отсутствуют прямые или косвенные признаки повреждения вещества мозга (потеря сознания или кратковременная спутанность, амнезия, оглушение, упорная рвота, стойкое головокружение, очаговая симптоматика и т.д.), то диагностируют ушиб мягких тканей головы. Тщательно выяснив обстоятельства травмы, сделав рентгенографию черепа и убедившись в отсутствии костных повреждений, такого больного можно отпустить домой, предупредив о необходимости немедленного обращения при ухудшении состояния. Предварительно нужно обработать раны, при необходимости назначить антибактериальные препараты и провести профилактику столбняка [3].Среднетяжелая и тяжелая ЧМТ характеризуются продолжительной потерей сознания и амнезией, стойкими когнитивными и очаговыми неврологическими расстройствами. При тяжелой ЧМТ существенно выше вероятность внутричерепной гематомы. Гематому следует заподозрить при прогрессирующем угнетении сознания, появлении новой или нарастании уже имевшейся очаговой симптоматики, появлении признаков вклинения [4]. «Светлый промежуток» (кратковременное возвращение сознания с последующим ухудшением), считающийся классическим признаком гематомы, наблюдается лишь в 20% случаев [4]. Развитие длительной комы сразу после травмы при отсутствии внутричерепной гематомы или массивных контузионных очагов — признак диффузного аксонального повреждения. Отставленное ухудшение, помимо внутричерепной гематомы, может быть вызвано отеком мозга, жировой эмболией, ишемией или инфекционными осложнениями. Жировая эмболия возникает спустя несколько дней после травмы, обычно у больных с переломами длинных трубчатых костей — при смещении отломков или попытке их репозиции, у большинства больных при этом нарушается дыхательная функция и возникают мелкие геморрагии под конъюнктиву [4]. Посттравматический менингит развивается через несколько дней после травмы, чаще у больных с открытой ЧМТ, особенно при наличии перелома основания черепа с возникновением сообщения (фистулы) между субарахноидальным пространством и околоносовыми пазухами или средним ухом.Лечение тяжелой ЧМТ сводится главным образом к предупреждению вторичного повреждения мозга и включает следующие меры [3]:1) поддержание проходимости дыхательных путей (очищение от слизи полости рта и верхних дыхательных путей, введение воздуховода). При умеренном оглушении в отсутствие нарушений дыхания назначают кислород через маску или назальный катетер. При более глубоком нарушении сознания, поражении легких, угнетении дыхательного центра необходимы интубация и ИВЛ. Во избежание аспирации следует очистить желудок с помощью назогастрального зонда. Профилактика стрессового желудочного кровотечения — фактора риска аспирационной пневмонии — предусматривает введение антацидов;2) стабилизация гемодинамики. Необходимо скорректировать гиповолемию, которая может быть связана с кровопотерей или рвотой, избежав при этом гипергидратации и усиления отека мозга. Обычно достаточно 1,5 - 2 л/сут физиологического раствора или коллоидных растворов. Следует избегать введения растворов глюкозы. При значительном повышении АД назначают гипотензивные средства (бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, клофелин). Следует учитывать, что вследствие нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения быстрое падение АД может вызвать ишемию мозга; особая осторожность необходима по отношению к пожилым пациентам, длительное время страдающим артериальной гипертензией. При низком АД вводят жидкость, кортикостероиды, вазопрессоры.3) при подозрении на гематому показана незамедлительная консультация нейрохирурга;4) предупреждение и лечение внутричерепной гипертензии. Пока не исключена гематома, введение маннитола и других осмотических диуретиков может быть опасным, но при быстром угнетении сознания и появлении признаков вклинения (например, при расширении зрачка), когда планируется оперативное вмешательство, следует быстро ввести внутривенно 100 — 200 мл 20% раствора маннитола (предварительно катетеризируют мочевой пузырь). Спустя 15 мин вводят лазикс (20 — 40 мг внутримышечно или внутривенно). Это позволяет выиграть время для исследований или экстренной транспортировки больного;5) при выраженном возбуждении вводят оксибутират натрия (10 мл 20% раствора), морфин (5—10 мг внутривенно), галоперидод (1—2 мл 0,5% раствора), однако седация затрудняет оценку состояния сознания и может быть причиной несвоевременной диагностики гематомы [3]. Кроме того, избыточное и необоснованное введение седативных средств может быть причиной замедленного восстановления когнитивных функций;6) при эпилептических припадках внутривенно вводят реланиум (2 мл 0,5% раствора внутривенно), после чего сразу же назначают противоэпилептические препараты внутрь (карбамазепин, 600 мг/сут.) [3];7) питание больного (через назогастральный зонд) обычно начинают на 2-й день;8) антибиотики назначают при развитии менингита или профилактически при открытой черепно-мозговой травме (особенно при ликворной фистуле);9) травма лицевого нерва обычно связана с переломом пирамиды височной кости и может быть обусловлена повреждением нерва или его отеком в костном канале. В последнем случае целость нерва не нарушается и могут быть полезны кортикостероиды;10) частичная или полная потеря зрения может быть связана с травматической невропатией зрительного нерва, являющейся следствием контузии нерва, кровоизлияния в него и/или спазма и окклюзии снабжающего его сосуда. При возникновении этого синдрома показано введение высоких доз кортикостероидов.Хроническая субдуральная гематома развивается спустя несколько недель и даже месяцев после травмы головы, которая иногда бывает столь незначительной, что ко времени появления симптоматики гематомы (сонливость, угнетение сознания, гемипарез, афазия, эпилептический припадок) больной успевает забыть о ней [3]. Особенно часто хроническая субдуральная гематома возникает у пожилых. Причиной нарастания неврологической симптоматики после ЧМТ может быть и нормотензивная гидроцефалия.ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИПри ушибе головы на месте происшествия фельдшеру следует наложить кровоостанавливающую повязку и доставить больного в травматологический (хирургический) стационар для уточнения диагноза и определения тактики дальнейшего лечения [2]. При закрытой, открытой или сочетанной ЧМТ помощь на месте происшествия зависит от тяжести травмы и носит, как правило, симптоматический характер. При открытых и проникающих ранениях на догоспитальном этапе мозговую рану закрывают гемостатической губкой с канамицином и накладывают асептическую повязку. Больного необходимо доставить в травматологический (хирургический) стационар для уточнения диагноза и определения тактики дальнейшего лечения. При наличии сознания пострадавшего следует транспортировать на носилках лежа на спине без подушки. При отсутствии сознания больного транспортируют на носилках в устойчивом положении полуоборота с повернутой в сторону головой для предупреждения возможной аспирации при рвоте [2]. Реанимационные мероприятия при ЧМТ начинают на догоспитальном этапе. Они направлены на поддержание нарушенных травмой жизненно важных функций и предупреждение ишемии и гипоксии мозга вследствие обтурации дыхательных путей, кровопотери, тяжелых расстройств гемодинамики [3]. Для обеспечения адекватного газообмена освобождают дыхательные пути, вводят воздуховод, выполняют интубацию трахеи либо трахеостомию, осуществляют ингаляцию кислородно-воздушной смеси, а при необходимости переходят на ИВЛ. При психомоторном или двигательном возбуждении используют седативные средства. Часто решающее значение при ЧМТ приобретает срочное оперативное вмешательство. Пострадавших с тяжелой ЧМТ, сопровождающейся грубыми расстройствами сознания, нарастанием очаговой и общемозговой симптоматики, нарушениями жизненно важных функций, госпитализируют в отделения реанимации и интенсивной терапии. В стационаре продолжают мероприятия по нормализации газообмена, гемодинамики, обменных процессов и применяют методы предупреждения и лечения отека мозга, внутричерепной гипертензии, нарушений мозгового крообращения, ликвороциркуляции и метаболизма, а также используют средства и методы защиты мозга от ишемии и гипоксии [4]. Общее обезболивание, управление газообменом, центральной гемодинамикой, купирование отека мозга и внутричерепной гипертензии, коррекция кислотно-щелочного баланса, водно-электролитного обмена, нормализация осмотического давления и др. производится по общепринятым методикам.Ниже приведены бланки документов, которые фельдшер скорой помощи оформляет на вызове:- сигнальный лист;- сопроводительный лист;- карта вызова скорой медицинской помощи. Сигнальный лист скорой медицинской помощиВрач скорой помощиМУЗ Станция скорой медицинской помощи № 1г. Санкт--Петербург СИГНАЛЬНЫЙ ЛИСТ № для участкового врачаВызов №Обслуж.ч.мин.« »200г. Подстанция №1Ф.И.О., возрастАдресОбъективные данныеДиагнозОказанная медицинская помощьВрач скорой помощиСопроводительный лист скорой медицинской помощиСССРЗдравоохр. учётнаяЛиния отрезаСССРЗдравоохр. учётнаяМинистерствоф.№ 254 ск.п.Министерствоф.№ 254 ск.п.здравоохраненияУтверждена МинистерствомздравоохраненияУтверждена Министерствомздравоохранения СССРУтверждена Министерством16.07.1954 г.16.07.1954 г.Подшивается к истории болезниСТАНЦИЯ СКОРОЙ ПОМОЩИПосле выписки или смерти больного пересылается на станциюСОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ №скорой помощиТалон к сопроводительному листу №ФамилияВозрастФамилияИмялетмес.ИмяВозрастОтчествоОтчестволетмес.(со слов, по документам)(со слов, по документам)АдресВзят с улицы, из общественного места, с предприятия, изулица, закрытое помещение, мед. учреждение, квартираучреждения, из медицинского учреждения (подчеркнуть).Когда и что случилось“ ”час.Диагноз врача скорой помощи, неотложной помощи,200г.поликлиники, консультации (подчеркнуть и вписатьОказанная помощьдиагноз).Переноска на носилках, на руках, пешкомДоставлен в“ ”час.“ ”мин.200 г.Доставлен впо вызову, принятому в“ ”час.“ ”мин.200г.по вызову, принятому в“ ”час.“ ”мин. ВрачВрачфельдшер(фамилия разборчиво)фельдшер(фамилия разборчиво)При-емВызов врачаВыездУ больногоВ больницуПолуч. очере-дной вызовв рейс. пут.Разрешензаездна п/ст.ВозвращениеОперативное времяч.ч.ч.Прибыт. ч. м.Прибыт. ч. м.ч. м.ч.ч.Опоздан. ч. м.Выбыт. ч. м.Выбыт. ч. м.м.м.У больн. ч. м.м.м.м.Подпись прием.покояВ пути ч. м.ОТДЕЛЕНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИШифр диспетчераПодстанция №Повод к вызовуКАРТА ВЫЗОВА №Шифр: врача; фельдшера.(переданная)пол м/жвозрастФ.И.О.(уточненная)Улицадом №кв.№ подъезд№этаж №Вход со двора, с улицыпрямо, налево, направо. ВстречаетВызывает: муж, жена, отец, сын, дочь, дедушка, бабушка, сестра, родственник, постороннийУточненные данные о больном: состоит на "Д" учете, психдиспансере, онкобольнойМесто работыДолжностьПрофессияТравмы: бытовая, уличная, производственная,Причины: нарушение техники безопаснос-ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ: Сообщено дежурн.в пути: на работу, с работыти; нарушение правил уличного движения:Горадминистрациюч.м." " 200 г. ч. м.трамвай, троллейбус, автобус, легковой,Деж. РОВД (ГАИ)ч.м.спортивная, транспортная, злоумыш-грузовой, железнодорожный, мотоцикл,Деж. Роспотребнадзорч.м.ленная, отравление, утопление, ожогвелосипед, конный; опьянение; хулиганство;В поликлинику №ч.м.(химический, термический), электро-самоубийство; неосторожность; безнад-С путич.м.травма, повешение, самоубийствозорность; плохое освещение; гололедПодстанции №ч.м.