Достижения заместительной почечной терапии - прорыв.

Введение
Исторический обзор развития гемодиализа
Первые экспериментальные разработки аппарата "искусственная почка"
Эра развития острого диализа
Современный гемодиализ
Аппарат «искусственная почка»
Заключение
Список литературы

Достижения заместительной почечной терапии - прорыв.

В 1960 г. несколько авторов из различных стран сделали сообщения о создании артериовенозных шунтов для длительного сосудистого доступа. Использовались такие материалы, как тефлон, силастик, силикон. Основными проблемами оставались инфекция и возможное кровотечение. Таким образом, к началу шестидесятых годов были созданы аппараты "искусственная почка", вполне приспособленные к клиническому применению, решены основные медицинские и технические вопросы проведения диализа у пациентов с ОПН, отработана методика временного сосудистого доступа, позволяющего в течение нескольких недель проводить сеансы экстракорпорального очищения крови. Но оставался открытым вопрос о длительном замещении функции почек у больных с уремией.
В 1960 г. Belding Scribner с группой исследователей из Сиэтла модифицировал диализное оборудование. Они взяли стандартный диализатор Kiil и уменьшили его объем заполнения при сохранении низкого сопротивления, снизив при этом поток диализирующего раствора до 0,5 л/мин, который пустили на слив, что не требовало смены бака диализирующего раствора в ходе процедуры. 9 марта 1960 г. тридцатидевятилетний больной с ХПН C. Shields был взят на гемодиализ после установки тефлонового артериовенозного шунта, а 23 марта был взят на гемодиализ H. Gentry 23 лет. Первый пациент прожил на гемодиализе 11 лет и умер от инфаркта миокарда. Второму больному через восемь лет была произведена трансплантация материнской почки, и он прожил до 1987 года. В 1962 году группа B. Scribner докладывала о восьми больных с ХПН, получавших гемодиализ от 4 мес. до 2 лет, причем умер только один пациент.
Современный гемодиализ
В 1963 году B. Scribner и A. Babb с группой исследователей из Сиэтла предложили использование ацетата натрия в качестве диализного буфера. Это позволило создать первый многоместный аппарат "искусственная почка" с автоматическим приготовлением диализирующего раствора из концентрата и воды с пропорцией смешивания 1:34. Аппарат был рассчитан на одновременное проведение диализа десяти больным и функционировал до 1967 года. В 1964 году в различных диализных центрах Америки, Европы и Японии было начато использование домашнего гемодиализа, причем на первых этапах для этого использовались бытовые стиральные машины. В 1966 г. M.J. Brescia с группой исследователей из Нью-Йорка сделали сообщение об использовании артериовенозной фистулы в качестве доступа для проведения диализа. В 1972 году B. Scribner и A. Babb предложили теорию адекватности диализа, а в 1975 году первый диализный индекс, применяя для расчета витамин В12.
Начало 80-х годов ознаменовалось постепенным переходом работы на капиллярные диализаторы, установкой во всех отделениях гемодиализа систем очистки воды методом реверсивного осмоса и постепенным внедрением бикарбонатного диализа. В 1985 году F.Gotch и J.A.Sargent в рамках NCDS (Национальная программа диализных исследований в США) предложили определение индекса KT/V для оценки адекватности диализа и расчета диализного времени пациентам.
Таким образом, к середине восьмидесятых годов сформировались основные технические, медицинские и идеологические принципы современного диализа.
Аппарат «искусственная почка»
В начале 70-х годов, когда гемодиализ стал вполне обычной практикой, довольно активно исследовали возможность создания портативной искусственной почки, чтобы обеспечить диализным больным свободу передвижения. Это сейчас «Международная Диализная Организация» может без проблем обеспечить гемодиализ в любом уголке планеты. А раньше портативной почкой занимались вполне серьезно.
Один из вариантов портативной почки в небольшом чемодане представлен на рис. 16-1.
Рис. 16-1. Портативная почка в чемодане.
Как видите, чемоданчик уже оснащен капиллярным диализатором. В то время капиллярные диализаторы, впервые предложенные фирмой «Cordis Dow», начали триумфальное замещение многоразовых диализаторов типа Kill, одноразовых витковых и одноразовых параллельно-пластинчатых. Правда, к этому небольшому чемоданчику придавалась, тоже очень небольшая, сумка с аксессуарами (рис. 16-2).
Рис. 16-2. Аксессуары к портативной искусственной почке.
И вот на рис. 16-3 показан реальный гемодиализ далеких 70-х годов в гостинице Нью-Йорка. Судя по рисунку, аппарат работал на 12 литрах диализата.
Рис. 16-3. Гемодиализ с портативной искусственной почкой в номере гостиницы.
Никакой регенерации диализата, как в почке незабвенной фирмы «Redy», не предусматривалось.
Но все-таки почка в чемодане была, конечно, портативной, но не носимой. Носимая почка представлена на рис. 16-4.
Рис. 16-4. Носимая почка.
Практического применения она не получила.
Основной проблемой портативной и носимой почки был маленький объем диализата, который, конечно, не позволял провести сколько-нибудь пристойный гемодиализ. Но когда появились высокопроницаемые мембраны, возникла мысль создать носимую почку с принципом очищения крови, основанном на гемофильтрации. Первой официальной публикацией по этой проблеме была статья Р. Kramer и соавторов в 1977 году (рис. 16-5).
Рис. 16-5. Теоретическое обоснование мечты о носимой почке.
Из нынешних врачей уже мало кто помнит, какой была первая советская искусственная почка. Но она была! Документальное подтверждение тому предоставлены в работах Л.С. Бакокиной, основоположници гемодиализа в Калининской области (рис. 16-6).
Рис. 16-6. Наша первая искусственная почка.
Пластинчатые диализаторы многократного применения типа Kill широко использовались в практике гемодиализа более 10 лет. Диализаторы этого типа изготавливали в основном в США (SAKSCO) и в Италии (Dasco). Но вершиной конструкции диализаторов типа Kill был конечно диализатор английской фирмы "Meltec" (рис. 16-7).
Рис. 16-7. Диализатор типа Кiil английской фирмы "Meltec".
В этом диализаторе было два пространства крови. Площадь мембраны составляла 1 кв. метр. Но самое поразительное, что его емкость по крови при нулевом давлении диализата не превышала 60 мл.
Диализатор многократного использования, созданный шведским профессором Алваллом, оказался неудачным (рис. 16-8). Диализатор имел 10 пространств крови, был сложен в сборке и в клинической работе практически не использовался.
Рис. 16-8. Многоразовый диализатор Алвалла.
Многие считают, что вершиной эксплуатационной надежности среди аппаратов искусственная почка была модель АК-10 шведской фирмы "Гамбро". Отчасти это так. Но несомненно шедевром был так же американский аппарат фирмы "Drake-Willock" (рис. 16-9).