Физкультура и ЛФК после внутриполостных операций

ВВЕДЕНИЕ
1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ АППЕНДЭКТОМИИ – КАК ВНУТРИПОЛОСТНОЙ ОПЕРАЦИИ
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУЩНОСТИ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ НА ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА И ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ
3. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ ПОСЛЕ ВНУТРИПОЛОСТНЫХ ОПЕРАЦИЙ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Физкультура и ЛФК после внутриполостных операций

Мышечная деятельность, создающая доминанту двигательного анализатора (А. А. Ухтомский) или доминанту функционирующих нервных центров (И. П. Павлов), прежде всего, повышает тонус центральной нервной системы. Мышечная работа, развивающая доминанту двигательного анализатора, изменяет функцию внутренних органов, в частности системы кровообращения и дыхания. Работу скелетной мускулатуры в свете концепции моторно-висцеральных рефлексов следует рассматривать как стимулятор и регулятор ответных реакций, в частности системы кровообращения. Дозированную мышечную деятельность при применении физических упражнений следует расценивать как фактор, способствующий восстановлению вегетативных функций, нарушенных болезнью. Известно регулирующее влияние умеренной физической нагрузки на функцию сердечно-сосудистой системы. Это влияние выражается усилением энерготропных и трофотропных воздействий на мышцу сердца, мобилизацией сосудистой системы и экстракардиальных факторов кровообращения, а также приспособлением кровоснабжения в целом к потребностям обмена.4
В процессе применения физических упражнений у больных развиваются, совершенствуются и закрепляются временные связи (кортико-мышечные, кортико-сосудистые и др.) – усиливается регулирующее воздействие корковых и подкорковых центров на сосудистую систему.
Известно, что при мышечной работе нервные механизмы регуляции дыхания обеспечивают адекватную легочную вентиляцию и постоянство напряжения углекислоты в артериальной крови.
Физические упражнения являются осмысленным актом поведения больного с одновременным участием и психических, и физических категорий личности больного. Ведущим в методе ЛФК является процесс дозированной тренировки. С общебиологических позиций тренировка организма средствами ЛФК приводит к развитию его адаптационной способности. Воздействие факторов внешней среды, вызывая различные ответные реакции организма, способствует развитию приспособительных процессов, поэтому взаимоотношения организма и среды, особенно в плане сохранения здоровья, следует рассматривать с точки зрения развития приспособительных процессов, как у здорового, так и у больного человека.
Повышение трудоспособности под влиянием дозированной тренировки обусловлено совершенствованием высшей нервной деятельности больных, что в свою очередь улучшает двигательную функцию и способствует нормализации вегетативной функции. Под воздействием физических упражнений выравнивается течение основных нервных процессов – повышается возбудимость при возросших тормозных процессах, развиваются тормозные влияния при выраженном патологическом раздражении. Регулярное применение дозированной физической тренировки способствует формированию нового динамического стереотипа, устраняющего или ослабляющего патологический стереотип, что содействует ликвидации болезни или функциональных отклонений во внутренних системах. Физические тренировки можно рассматривать как фактор, усиливающий подвижность физиологических процессов.
Важное значение в ответных реакциях больного на физические упражнения играет гуморальный механизм, который следует рассматривать как механизм вторичного порядка, оказывающий воздействие на функционирующие системы при непосредственном регулирующем влиянии нервных импульсов.
Физическая тренировка оказывает стимулирующее влияние на обмен веществ. Эти влияния, осуществляемые через нервную систему, улучшают гуморальную регуляцию функционирующих систем и тканевый обмен. Известно, что тренировка ведет к уменьшению расхода энергетических веществ в период мышечной деятельности. Имеются указания на способность физических упражнений стимулировать функции эндокринных желез. Они являются и стимулятором ретикулоэндотелиальной системы. Регулярные физические упражнения повышают иммунобиологические свойства организма, ферментативную активность и устойчивость его к заболеваниям.5
Основными средствами ЛФК являются физические упражнения, используемые с лечебной целью, и естественные факторы природы. Физические упражнения, применяемые в ЛФК, делятся на гимнастические, спортивно-прикладные и игры. Гимнастические упражнения оказывают действие не только на различные системы организма, но и на отдельные мышечные группы, суставы, позволяя восстановить и развить ряд двигательных качеств (сила, быстрота, координация и т. д.).
Все упражнения подразделяются на общеразвивающие (общеукрепляющие) и специальные. Общеукрепляющие упражнения направлены на оздоровление и укрепление всего организма. Задача специальных упражнений – избирательное действие на ту или иную часть опорно-двигательного аппарата.
Одни и те же упражнения для одного человека могут быть общеразвивающими, для другого – специальными. Кроме того, одни и те же упражнения в зависимости от методики их применения могут способствовать решению разных задач. Например, разгибание или сгибание в коленном или локтевом суставе у одного больного может быть применено для развития подвижности в суставе, у другого – для укрепления мышц, окружающих сустав (упражнения с отягощением, сопротивлением), у третьего – для развития мышечно-суставного чувства (точность воспроизведения заданной амплитуды движения без контроля зрения) и т. д. Обычно специальные упражнения применяют в сочетании с общеразвивающими.6
По анатомическому признаку гимнастические упражнения подразделяют на упражнения для: а) мелких мышечных групп (кисти, стопы, лицо); б) средних мышечных групп (шея, предплечья, голени, плечо, бедро и др.); в) крупных мышечных групп (верхние и нижние конечности, туловище). Это деление оправдано, поскольку величина нагрузки зависит от количества мышечной массы, участвующей в упражнениях.
По характеру мышечного сокращения гимнастические упражнения подразделяются на динамические (изотонические) и статические (изометрические). Наиболее распространены динамические движения, при которых мышца работает в изотоническом режиме. При этом происходит чередование периодов сокращения с периодами расслабления мышц, т. е. приводятся в движения суставы конечностей или туловища (позвоночного столба). По степени активности динамические упражнения могут быть активными и пассивны ми в зависимости от поставленной задачи, состояния больного и характера заболевания или повреждения, а также создания строго адекватной нагрузки.7
Обстановка хирургического отделения, ожидание операции нередко усугубляют невротические состояния у больных. Ограничение двигательной активности в стационаре способствует гиподинамии. В связи с этим в предоперационный период необходимо отвлечь больного от мыслей о предстоящей операции, для улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем следует использовать различные общеразвивающие упражнения, постепенно увеличивая нагрузку. Для улучшения моторной функции желудка и кишечника рекомендуются упражнения в диафрагмальном дыхании и упражнения для мышц, повышающих тонус брюшного пресса. Больных обучают различным типам дыхания, упражнениям послеоперационного периода (приподнимание тела, таза, поворот на бок, частые перемещения больного в пределах кровати, безболезненное откашливание и т. д.).
При подготовке к операции на брюшной полости особое внимание уделяется тренировке грудного типа дыхания, так как после операции необходимо максимально ограничить участие в дыхании диафрагмы и брюшной стенки. С этой целью больной упражняется в редком глубоком дыхании, как с форсированным выдохом, так и с удлиненным. Во время занятий специальные упражнения чередуют с общеукрепляющими и дыхательными. Так, перед операцией на печени и желчном пузыре больной тренируется в подтягивании ног к животу на выдохе, выполняет упражнения, способствующие сокращению и расслаблению мышц брюшного пресса. Эти упражнения устраняют застой крови в депо (печень, селезенка, мезентериальные сосуды и т. д.), активизируют желчеотделение вследствие механического сдавления печени, «массажа» ее диафрагмой.8
Для максимального увеличения подвижности диафрагмы, лучшего оттока желчи больной, лежа на левом боку, осуществляет полное сокращение и. расслабление мышц брюшного пресса, как с помощью руки, так и без ее помощи. Выполнение физических упражнений из различных исходных положений (лежа на спине, на правом и левом боку, стоя на четвереньках с высоко поднятым тазом) стимулирует секреторную, моторную функцию желудка и кишечника, улучшает кровообращение в них и укрепляет связочно-мышечный аппарат.
Упражнения, способствующие выведению мокроты, активизации кровообращения в дистальных участках, упражнения для увеличения подвижности диафрагмы, конечностей, сокращения и расслабления мышц брюшного пресса, необходимо выполнять самостоятельно под контролем инструктора до 5-6 раз в сутки.9
Комплексы ЛФК в предоперационном периоде варьируют в зависимости от возраста больного, функционального состояния органов и систем и т. д.
Противопоказания к назначению ЛФК. общее тяжелое состояние больного, повышение температуры тела, опасность кровотечения, перфорация червеобразного отростка, подозрение на перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки или желудка, аппендикулярный инфильтрат, перитонит и т. д.
Особенности общей методики лечебной физкультуры при применении ее у хирургических больных следующие:
1) непрерывность применения на протяжении всего курса лечения; лечебная физкультура не эпизод, а неотъемлемая часть всего комплексного лечения; методика ее меняется в зависимости от периодов (стадий) болезненного процесса; давно оставлен старый неправильный взгляд на лечебную гимнастику только как на метод долечивания;
2) раннее (своевременное) применение лечебной физкультуры, что обеспечивает не только улучшение общего состояния больного, но и предупреждает возникновение осложнений и разного рода изменений (пневмоний, контрактур, атрофии, спаечных процессов и т. д.);
3) сочетание лечения физическими упражнениями с иммобилизацией, в том числе гипсовыми повязками; последние не являются препятствием к применению лечебной гимнастики, а, наоборот, облегчают безболезненное включение больного в двигательную деятельность;
4) постепенно возрастающая нагрузка, что является обязательным условием эффективности лечебной физкультуры. В ранней стадии физические упражнения обычно применяют в виде небольшого комплекса упражнений преимущественно общего воздействия; по мере выздоровления нагрузка должна непрерывно увеличиваться; в завершающем периоде выздоровления в интересах общей тренировки и полного восстановления нарушенных функций, больных с травмами продолжительность занятий доводят в общей сложности до 1-2 часов в день при многократном повторении упражнений в течение дня и полной нагрузке;
5) использование разнообразных физических упражнений гимнастического, игрового и спортивного характера; в зависимости от показаний должны использоваться все средства и методы лечебной физкультуры. Для ликвидации остаточных явлений с успехом могут быть использованы аппараты для механотерапии, которые облегчают труд инструкторов (методистов) лечебной физкультуры.10
3. Особенности лечебной физической культуры после внутриполостных операций
Общими задачами лечебной физкультуры при операциях на органах брюшной полости являются:
улучшение общего состояния больного; воздействие на центральные механизмы нервных регуляций;
профилактика послеоперационных осложнений и нарушений (пневмонии, задержка отхождения газов, нарушения мочеиспускания и т. д.);
предупреждение образования внутри – и внебрюшинных спаек и сращений;
стимулирование регенеративных процессов – содействие образованию полноценного рубца в области операционной раны, укрепление брюшной стенки.
Занятия лечебной гимнастикой проводят по периодам. Начинать гимнастику следует как можно раньше, как только это позволит состояние больного и при отсутствии противопоказаний. Обычно спустя 1-2 часа после операции больной уже может проделывать несколько дыхательных упражнений и ему разрешают осторожное перемещение в постели (повороты на бок). С первого дня следует приступать к регулярным занятиям по первому периоду.
В раннем послеоперационном периоде методика лечебной гимнастики составляется с учетом особенностей оперативного вмешательства, течения послеоперационного периода, состояния больного до операции и после нее, возраста, занятий физическими упражнениями в предоперационном периоде. Особого внимания требуют тяжелобольные и лица пожилого возраста, так как у них чаще, чем у других отмечаются различные осложнения, особенно легочные. Занятия с ними должны быть более частыми (до 8-10 раз в день), но непродолжительными (3-5 мин).
Начинать занятия с больными следует с дыхательных упражнений с последующим «безболезненным» откашливанием. Больной делает вдох максимальной глубины через нос и, придерживая послеоперационную рану руками, выдох в виде нескольких кашлевых толчков. Инструктор ЛФК при этом сдавливает грудную клетку в различных отделах синхронно с кашлевыми толчками.
После оперативного вмешательства на органах брюшной полости мероприятия проводится по трем периодам.
Первый период длится с момента операции до снятия швов – 2 дней. Задачи ЛФК: выведение больного из послеоперационного состояния (улучшение его морально-психологического состояния); выведение наркотических средств из организма; рассасывание после-рационного инфильтрата; расслабление мышц оперированной области для снятия болевых ощущений; восстановление нормальной функции желудочно-кишечного тракта; уменьшение вздутия кишечника; улучшение крово- и лимфообращения в оперированной зоне и в целом; нормализация деятельности органов сердечно-сосудистой и дыхательной систем, системы выделения и обмена веществ.
В первом периоде физиологическая кривая одновершинная; исходное положение (первые 3-4 дня) – лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах (для расслабления мышц брюшного пресса и снятия болевого синдрома). Через 3-4 дня ноги разрешается выпрямить. Темп занятий медленный.
Основная и заключительная части составляют 75% времени занятий; продолжительность занятий 15-20 мин. Кроме дыхательных упражнений, преимущественно по грудному типу, и упражнений для дистальных отделов (кисти, стопы), проводимых в положении лежа, используют упражнения в диафрагмальном дыхании (послеоперационная рана придерживается рукой). В этот же день, если позволяет состояние больного, его следует научить поворачиваться на бок. Для этого из исходного положения, лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (стопы стоят на постели) при повороте на правый (левый) бок больной, опираясь на локти и стопы, слегка приподнимает таз и перемещает его, а затем и стопы (поочередно) к правому (левому) краю кровати. После этого он плавно опускает колени вправо (влево), чтобы они оказались на 10-15 см за пределами края кровати и одновременно, отрывая правое плечо от постели и опираясь на локоть, поворачивается на правый (левый) бок. В этом положении больной выполняет 2-3 дыхательных упражнения.
Можно сделать ему легкий массаж спины. Затем, опираясь руками о кровать, больной смещает за край кровати одновременно оба колена, спускает ноги и, отталкиваясь локтем, садится. Вначале этот поворот осуществляется с помощью инструктора, затем 5-10 раз в день самостоятельно (если позволяет состояние больного). Эти движения больной выполняет в условиях постельного режима.11
Второй период ЛФК при операциях на брюшной полости длится с момента снятия швов до полного укрепления рубца и восстановления подвижности мышц оперированной области: ориентировочно от одного до двух месяцев после операции. Во втором периоде физиологическая кривая двух-трехвершинная; исходные положения: сидя, стоя; темп медленный и средний; дыхательные упражнения - 1:2; дается 50% общеразвивающих и дыхательных упражнений и 50% специальных; вводная и заключительная части составляют 50% общего времени занятий; продолжительность занятий – 30-40 мин.
Задачи ЛФК: формирование мягкого, эластичного рубца, не спаянного с подлежащими тканями; растягивание послеоперационного рубца; предупреждение спаечного процесса и борьба с ним; укрепление мышц брюшного пресса; восстановление нормальных осанки и походки, координации движений, равновесия, ловкости, быстроты реакции.12
В этом периоде назначаются щадящие упражнения, не вызывающие болевых ощущений, упражнения на прогибание и сгибание позвоночника, повороты и наклоны туловища, а также упражнения с палкой, волейбольным и резиновым мячами, на гимнастической скамейке и гимнастической стенке, а также упражнения в положении стоя для брюшного пресса и разные варианты ходьбы. Продолжительность второго периода индивидуальна и зависит от возраста больного, характера оперативного вмешательства, сопутствующих заболеваний и осложнений.
Третий (тренировочный) период – период окончательного восстановления мышц оперированной области, брюшного пресса и всего организма. Задачи ЛФК: тренировка мышц брюшного пресса; восстановление силы и выносливости мышц брюшного пресса и всего организма в целом.
В этом периоде физиологическая кривая многовершинная; исходные положения: стоя, сидя; темп средний; дыхание – 1:3; дается 75% специальных упражнений и 25% общеразвивающих и дыхательных; вводная и заключительная части составляют 25% общего времени занятий; продолжительность занятий – 30-60 мин.
В третьем периоде назначаются упражнения на снарядах, со снарядами, дозированные бег и плавание, подвижные игры, ходьба на лыжах, катание на коньках, езда на велосипеде, гребля, спортивные игры (теннис, волейбол и др.). Для лиц пожилого и старческого возрастов, а также для лиц других возрастов, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания: гипертоническую болезнь, перенесенный инфаркт миокарда и др., упражнения ЛФК этого периода ограничиваются.13
Третий период проводится в условиях поликлинического лечения или в условиях санатория. Продолжительность его индивидуальна и зависит от возраста больного, характера оперативного вмешательства, течения послеоперационного периода, осложнений и сопутствующих заболеваний.
ЛФК после аппендэктомии назначается в день операции или на следующий день. На первом занятии после аппендэктомии инструктор ЛФК учит больного повороту в сторону оперированной области (согнув ногу в коленном и тазобедренном суставе с оперированной стороны или две ноги сразу). На 2-й день после аппендэктомии больному разрешается сидеть со спущенными ногами, вставать – на 3-й день. Садиться нужно из положения, лежа на оперированной стороне, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом, больной опирается на согнутую руку в локтевом суставе с оперированной стороны, другой рукой придерживается за опору, одновременно поднимая туловище и спуская ноги, и переходит в положение сидя. Ложиться из положения, сидя в опоре на руки с наклоном туловища в оперированную сторону.
Вставать больному следует из исходного положения, сидя, ноги опущены (руки опираются на спинку стула, прикроватный столик и др.), туловище наклонено вперед и в больную сторону. Больной встает, выпрямляя колени, а затем и туловище.
С целью профилактики пневмонии показаны дыхательные, статические и динамические упражнения. После упражнений, направленных на активизацию кровообращения в дистальных отделах нижних и верхних конечностей, больной осуществляет «ходьбу» сидя. Кроме того, разрешаются наклоны головы и вращательные движения ею. Упражнения для туловища, наклоны вперед следует выполнять с большой осторожностью. После их выполнения следует пауза для отдыха в течение 30 с. И, наконец, опираясь вначале руками о спинку стула, больному разрешается встать.
При хорошей физической подготовке больного и неосложненном течении послеоперационного периода переход в исходное положение, стоя иногда разрешается в первые 8-10 ч после операции. Постоять в присутствии врача или инструктора ЛФК больной может в течение 3-5 мин. Затем, опираясь на стул, сесть на кровать и перейти в исходное положение, лежа по той же схеме, что и встал, проделывая описанные выше элементы в обратном порядке. В последующие дни больной, придерживая послеоперационную рану рукой, выполняет упражнения самостоятельно 3-4 раза в день. Ходит вокруг кровати, опираясь левой рукой о ее спинку, правая рука придерживает рану.14