Болезнь Альцгеймера (причины, особенности течения, симптоматика, прогноз).

Содержание
Введение
1. Эпидемиология.
3. Стадии заболевания.
3.1. Предеменция.
3.2. Ранняя деменция.
3.3. Умеренная деменция
3.4. Тяжелая деменция
4. Этиология.
6. Диагностика
7. Дифференциальный диагноз
8. Лечение и профилактика. Экспертиза нетрудоспособности.
Литература

Болезнь Альцгеймера (причины, особенности течения, симптоматика, прогноз).

Параллельно с расстройствами памяти формируются и постепенно нарастают другие нарушения высшей нервной деятельности — нарушения мышления Их дебют возникает в виде затруднений при осуществлении относительно более сложной аналитико-синтетической деятельности, а финалом является полная интеллектуальная беспомощность, итогом которой является глубокое слабоумие.
На ранних этапах болезни Альцгеймера нередко могут возникать продуктивные расстройства, проявляющиеся в виде мелкомасштабного бреда ущерба, отравления, ревности, реже возникают галлюцинозы. У многих больных могут отмечаться эпилептиформные припадки.2
Особенностью болезни Альцгеймера, по сравнению с сенильной деменцией является критическое отношение больных к своему состоянию в начальных стадиях болезни. Это проявляется в сознании собственной несостоятельности, ощущении изменений в мнестической сфере. Этому состоянию сопутствуют тревога и растерянность, которые, вместе с тем, с прогрессированием болезни сменяются безучастностью и полным равнодушием к своему состоянию. 1 3 4 5
Самым существенным клиническим своеобразием болезни Альцгеймера является формирование нейропсихологического синдрома в виде сочетания усиливающейся интеллектуально-мнестической недостаточности с нарастающими расстройствами высших корковых функции: гнозиса, праксиса, речи, счета. 6
Первые признаки неврологических нарушений корковых функций часто удается обнаружить уже на ранних этапах заболевания. В первую очередь они проявляются в затруднении при осмыслении чужой речи, а также в утрате четкости при произношении, в затруднениях при письме, ошибках при письме, чтении и счете. Формируется амнестическая афазия, при которой у больного возникают затруднения при назывании некоторых предметов.1 Амнестическая афазия прогрессирует и сменяется сенсорной акустико-гностической афазией, при которых нарушается процесс понимания устной речи. Речь больного теряет внятность и лексическое богатство, часто употребляются междометия, вводные слова, стереотипные речевые обороты. Отмечается логоклоническое заикание — многократное повторение начальных букв и слогов. При прогрессировании заболевания речь больного ограничивается бессмысленным повторением фрагментов слов, отдельных звуков. 4 5
В начале заболеваний отмечается неловкость движений, которая со временем трансформируется в неспособность к более сложным автоматизированным действиям, праксисам. Больные теряют навыки хождения, разучиваются сидеть, вставать. В терминальной стадии больные лежат, практически не меняя положения.
3. Стадии заболевания.
3.1. Предеменция.
Первые симптомы заболевания, в связи с незаметным, стёртым началом, часто могут быть истолкованы, как проявления старения или стресс-индуцированные расстройства. Тем не менее, при нейрокогнитивном тестировании можно выявить наиболее ранние когнитивные затруднения за 8-10 лет до постановки диагноза. Изначально затруднения возникают при выполнении наиболее сложных повседневных задач, а также возникает расстройство кратковременной памяти, проявляющееся в неспособности усвоить новую информацию. Возможны затруднения при попытке вспомнить недавно заученные факты. Расстройство памяти может служить наиболее заметным предвестником болезни Альцгеймера. Могут быть выявлены незначительные дефекты исполнительных функций, проявляющиеся в затруднении при планировании событий, невозможности сосредоточиться, проблемах при абстрактном мышлении, возможно нарушение семантической памяти (памяти о значении слов). Одним из самых устойчивых нейропсихологических симптомов, формирующихся на этой стадии и прослеживающихся на всем протяжении заболевания, является апатия. По мнению ряда специалистов данную стадию можно назвать «мягким когнитивным нарушением».1 2
3.2. Ранняя деменция.
Продолжение заболевания ведет к прогрессированию мнестических расстройств. Однако у ряда пациентов на первый план выходит апраксия: обращают на себя внимание не расстройства памяти, а нарушения речи, исполнительных функций, двигательные нарушения. На этой стадии болезни расстройства памяти по-разному вовлекают в процесс различные аспекты памяти: в первую очередь страдает память в отношении новых фактов или событий, в то время как старые воспоминания (эпизодическая память), давно заученные факты (семантическая память), имплицитная память (неосознанная «память тела» о последовательности действий, обеспечивающая праксис — автоматизированные действия) подвержены расстройству в меньшей степени. Афазия на этой стадии характеризуется снижением беглости речи и более скудным словарным запасом, что несколько снижает способность к словесному и письменному выражению мыслей. При этом у больного сохраняется способность адекватно оперировать более простыми понятиями в речи. Отмечается неловкость при выполнении задач, требующих тонкой моторики: при рисовании, письме, надевании одежды. Это обусловлено определёнными проблемами в координации и планировании движений. На данном этапе развития заболевания человек может быть способен выполнять различные задачи самостоятельно, но при попытке выполнить более сложные манипуляции, требующие значительных когнитивных усилий ему может потребоваться посторонняя помощь.5 6 7 8
3.3. Умеренная деменция
На данной стадии из-за прогрессирующего ухудшения состояния способность к самостоятельным действиям снижается. Прогрессируют расстройства речи, отмечается парафразия, когда из-за ограничения словарного запаса человек неверно подбирает слова в качестве замены забытым. Продолжается нарушение координации при выполнении сложных движений, в связи с чем утрачивается способность человека справляться с большинством повседневных задач. Прогресс заболевания отмечается и со стороны мнестических нарушений усиливаются проблемы с памятью, вследствие чего больной перестает узнавать родственников. Если ранее амнезия не затрагивала долговременную память, то на данной стадии мнестическая дисфункция нарастает, и больной перестает узнавать близких. Могут отмечаться нейропсихиатрические феномены, такие как бродяжничество. Характерно вечернее обострение симптомов в связи с циркадианной перестройкой активности нервных центров, отмечается раздражительность, эмоциональная лабильность, спонтанные ухудшения настроения и дисфория проявляющаяся в плаче, спонтанной агрессии, в сопротивлении уходу со стороны родственников. Синдром ложной идентификации и другие симптомы бреда развиваются примерно у 30 % пациентов. Прогрессирующие изменения нервных центров могут сопровождаться недержанием мочи. В целом, на данной стадии состояние больного требует ухода вследствие соматических дисфункций и постоянного присмотра из-за формирования нейропсихиатрических синдромов. 5 6 7 8 9
3.4. Тяжелая деменция
На этой стадии болезни Альцгеймера больной всецело зависит от посторонней помощи. Прогресс афазии приводит к сокращению активного словарного запаса больного до использования единичных фраз, отдельных слов и даже фрагментов слов. В итоге речь практически полностью утрачивается. При этом, несмотря на утрату вербальных навыков, пациенты эпизодически способны реагировать на эмоциональные обращения к ним. Дисфория может проявляться агрессивным поведением больного, но в большинстве случае состояние человека характеризуется истощением и апатией. Поражение нервных центров сопровождается ограничением мышечной активности, больной теряет мышечную массу, ведет малоподвижный образ жизни, с трудом передвигается по дому и, в конечном счете, оказывается прикован к кровати.4 5 6 7 Продолжительность болезни составляет от 1-2 до 8-10 лет. Смерть чаще всего наступает от присоединившейся инфекции дыхательных путей или пролежневой язвы, что обусловлено вынужденным положением тела. 5 6 7 10
4. Этиология.
На сегодняшний день существуют три гипотезы, касающиеся происхождения этого заболевания. Наиболее старой является «холинергическая гипотеза», на которой основаны классические подходы к терапии болезни Альцгеймера. Согласно ей, заболевание обусловлено снижением синтеза ацетилхолина, нейромедиатора центральной и периферической нервной системы, обусловливающего межнейронную передачу нервных импульсов. 5 7 10 Дефицит ацетилхолина сопровождается нарушением нейротрансмиссии, рассогласованием нервной деятельности и формированием нейропсихологических синдромов. Нарушение медиаторного баланса в центральной нервной системе, согласно этой гипотезе, приводит и к продуктивной симптоматике, входящей в клиническую картину болезни Альцгеймера. Такой подход к этиологии заболевания был весьма распространен, но невысокая эффективность медикаментозной терапии, направленной на восполнение дефицита ацетилхолина, привела к формированию новых гипотез этиологии болезни Альцгеймера.
Второй гипотезой, возникшей с развитием генетики, является «амилоидная гипотеза», предложенная в 1991 году. Согласно этому подходу, в качестве основной причиной заболевания рассматриваются отложения в нейронах головного мозга белка β-амилоида (Aβ). 5 7 10 Ген, кодирующий белок, из которого образуется бета-амилоид, расположен в 21 хромосоме, что подтверждается обнаружением Альцгеймер-подобной симптоматики у 80% людей, страдающих синдромом Дауна, доживших до 40 лет. У трансгенных мышей, в геноме которых находится мутантная форма человеческого гена, отвечающего за синтез белка-предшественника амилоида, происходит отложение амилоидных бляшек в головном мозге и отмечаются другие патологические признаки, свойственные болезни Альцгеймера. На основе этой теории была разработано экспериментальное вакциноподобное лекарство, которое в клинических испытаниях способно очищать вещество головного мозга от амилоидных бляшек, но морфологические изменения не сопровождались коррекцией нейропсихологических синдромов, а также не приводили к торможению или обратному развитию дементных расстройств.
В связи с этим возникла третья гипотеза, получившая название «тау-гипотезы», согласно которой формирование симптомокомплекса болезни Альцгеймера связано с отклонениями в структуре тау-белка. Предполагают, что нити тау-белка вследствие гиперфосфорилирования объединяются между собой и образуют внутри нейронов нейрофибриллярные клубки. В результате нарушается аксонный транспорт внутри нейрона вследствие дезинтеграции микротрубочек, что приводит к нарушению межнейронной синаптической передачи, а затем — к гибели клеток. 5 6 7 10
Таким образом, вне зависимости от гипотезы, очевиден генетический фактор в развитии болезни Альцгеймера. Были выявлены семейные случаи болезни Альцгеймера. Для родителей, братьев и сестер лиц, страдающих этим заболеванием риск возникновения пресенильной деменции выше, чем в целом для популяции. 7 8
5. Патологическая анатомия.
Как было описано выше, при болезни Альцгеймера были обнаружены отклонения в синтезе белков (тау-белок, амилоид), что приводит к снижению концентрации медиаторов (ацетилхолина, катехоламинов) из-за нарушения функциональной активности нейронов, нарушению межнейронной синаптической передачи. Этими биохимическими перестройками объясняют атрофию вещества головного мозга, являющуюся анатомической основой болезни Альцгеймера.
Церебральные патоморфологические изменения при болезни Альцгеймера напоминают поражение головного мозга при сенильной деменции. Наиболее существенной особенностью является очаговый (а не диффузный) характер церебрально-атрофического процесса, который, как правило, локализован в височных и теменных долях. Микроскопически выявляются сенильные бляшки, патологические изменения в нейрофибриллах (альцгеймеровское перерождение нейрофибрилл). 5 7 10
6. Диагностика
Выявление деменции Альцгеймеровского типа, как и других пресенильных деменций, основано на возникновении прогрессирующего слабоумия в предстарческом возрасте. Ключевым моментом диагностики является раннее выявление типичных для заболевания интеллектуально-мнестических изменений и дисфункций высшей нервной деятельности. С целью диагностики применяются экспериментально-психологические тестовые методики, позволяющие оценить объем кратковременной памяти, состояние долговременной памяти, способность к логическому мышлению, способность к принятию решения и другие аспекты корковой деятельности.
Инструментальная диагностика включает в себя компьютерную томографию, позволяющую выявить явление атрофии вещества головного мозга, признаки увеличения объема желудочков мозга, гидроцефалию, признаки внутричерепной гипертензии. Типичная локализация атрофического процесса при болезни Альцгеймера — теменные и височные доли головного мозга, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике с другими видами пресинильной деменции (например, болезни Пика, для которой характерна локализация процесса в лобно-височной области головного мозга). 4 5 6 7 8
Национальным Институтом Неврологических и Коммуникативных Расстройств и Инсульта (NINDS) и Ассоциацией болезни Альцгеймера были сформулированы критерии для диагностики болезни Альцгеймера. Согласно их разработкам, клинический диагноз болезни Альцгеймера может быть поставлен при подтвержденном наличии когнитивных нарушений и выявленного в ходе нейропсихологического тестирования синдрома деменции. Для инструментального подтвреждения диагноза осуществляется гистопатологический анализ ткани головного мозга, где выявляются признаки амилоидоза, сенильные бляшки, альцгеймеровское перерождение нейрофибрилл. Как правило, нарушения при болезни Альцгеймера затрагивают следующие домены: память, вербальные навыки, способность воспринимать окружающее пространство и события, конструктивные способности, ориентирование в пространстве, времени и собственной личности, навыки решения проблем, самообеспечения. 7 8 11
Кроме того, диагноз подтверждают признаки нарушения высших корковых функций, такие, как афазия, агнозия и апраксия.