Социальная защита и социальное страхование

ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. СОЦИАЛЬНАЯ ЗАЩИТА НАСЕЛЕНИЯ КАК ЭЛЕМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ
1.1 СОЦИАЛЬНАЯ ПОЛИТИКА ГОСУДАРСТВА
1.2. ВИДЫ И ФОРМЫ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
1.3. Социальное страхование как элемент социальной защиты
ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЕ НАСЕЛЕНИЯ НА ПРИМЕРЕ ЗАО СК «НОВОСИБИРСК - МЕДИЦИНА»
2.1.Общая характеристика ЗАО СК «Новосибирск Медицина».
2.2. Анализ деятельности ЗАО СК «Новосибирск - Медицина»
2.3. Анализ действующих программ в ЗАО СК «Новосибирск - Медицина» по медицинскому страхованию
ГЛАВА 3. Разработка программы ДМС Семейная»
3.1 Общие рекомендации по разработке социальной программы ДМС «Семейная»
3.2 Проектирование управления социальными программами добровольного медицинского страхования/обязательного медицинского страхования для ЗАО СК «Новосибирск – Медицина»
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЕ 1. АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ НОВОСИБИРСКА В ОБЛАСТИ ДМС И ОМС
ПРИЛОЖЕНИЕ 2.
Положение о порядке возмещения гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, понесенных ими расходов на медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС

Социальная защита и социальное страхование

Обеспечение граждан в получении бесплатной медицинской помощи предоставляемой гражданам РФ в соответствии с «Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи». Проведение консультаций, а также возврат денежных средств незаконно взимаемых лечебными учреждениями за предоставляемые услуги, предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования.
ЗАО СК «Новосибирск-Медицина» представляют 3 филиала и головной офис в центре города.
ЗАО СК «Новосибирск-Медицина» заключены договоры более чем с 500 медицинскими учреждениями на предоставление лечебно-профилактической помощи застрахованным по ОМС и ДМС.
Предмет деятельности компании:
Страхование в рамках программы добровольного медицинского страхования.
Разработка и внедрение новых видов страхования, совершенствование работы собственных страховых структур.
Заключение договоров с лечебными организациями на оказание застрахованным качественной медицинской помощи в рамках программы добровольного медицинского страхования.
На основании лицензии от 16 ноября 2005г C № 1780 54 на осуществление обязательного и добровольного медицинского страхования, дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) на территории Российской Федерации ЗАО СК «Новосибирск – Медицина» оказывает следующие виды услуг:
Для физических и юридических лиц компания «Новосибирск-Медицина» предлагает следующие программы добровольного медицинского страхования:
- «Стоматологическую»;
- «Амбулаторную»;
- «Стационарную (с оперативным вмешательством и без)»;
- «Комплексную».
По программе добровольного медицинского страхования страхователь вправе избрать одну из трех программ медицинского страхования:
- на условиях "Гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении";
- на условиях "Полной страховой ответственности";
- на условиях "Полной страховой ответственности (сервисная)";
Виды программ:
Амбулаторная. Эта программа включает в себя:
Свободный выбор медицинских учреждений в рамках перечня
Диагностические исследования, консультации специалистов, процедуры, манипуляции, курсы лечения при возникновении острых и обострении хронических заболеваний
Оформление больничных листов, справок, выдача рецептов
Стационарная. Данная программа включает в себя:
Свободный выбор медицинских учреждений в рамках перечня
Внеочередную госпитализацию в случае возникновения острых или обострения хронических заболеваний в стандартные 4-х местные палаты
Оказание медицинской помощи на высоком уровне с использованием новых методов диагностики, лечения, реабилитации (в том числе и хирургическое лечение).
Обеспечение медикаментами в период лечения в стационаре.
Стоматологическая. Эта программа включает в себя:
Все виды терапевтического и хирургического лечения зубов и заболеваний полости рта с использованием импортных пломбировочных материалов и анестетиков
Гигиенические мероприятия: удаление зубных отложений, местная флюоризация зубов
Рентгенодиагностику, физиотерапевтическое лечение.
Профилактическая. По этой программе Застрахованным предоставляется:
Проведение профилактических, предварительных и периодических медицинских осмотров
Проведение вакцинации против гриппа, гепатита В, клещевого энцефалита, паротита, краснухи.
Наблюдение беременной и подготовка к родам.
Эта программа обеспечит беременным женщинам:
Свободный выбор медицинского учреждения в рамках перечня, наблюдение врача акушера-гинеколога, проведение диагностических процедур ,консультации узких специалистов
Антигрипп
Страховая защита от клещевого энцефалита
Страховая защита от клещевого энцефалита и клещевого системного боррелиоза
Страховая защита от вирусного гепатита В
Страховая защита от краснухи
С ЗАО СК «Новосибирск-Медицина» заключены договоры более чем с 500 медицинскими учреждениями на предоставление лечебно-профилактической помощи застрахованным по ОМС и ДМС. ЗАО СК «Новосибирск-Медицина» предоставляет свои услуги почти 1 000 000 жителей г. Новосибирск в системе ОМС и более чем 200 000 жителей г. Новосибирск в системе ДМС. Клиентами ЗАО СК «Новосибирск-Медицина» являются почти 30 тыс. предприятий, организаций, индивидуальных предпринимателей.
Одним из направлений работы ЗАО СК «Новосибирск-Медицина» является защита прав граждан застрахованных по ОМС. Эта работа проводится по следующим направлениям: - консультирование застрахованных граждан по интересующим их вопросам, рассмотрение устных и письменных обращений; - плановый вневедомственный контроль качества оказываемой медицинской помощи (проводится каждой страховой компанией не реже одного раза в год в каждом из 118 лечебных учреждений, работающих в настоящее время в системе ОМС); - информирование населения о системе ОМС и правах граждан, застрахованных по ОМС (размещение в лечебных учреждениях и страховой компании информационного материала в виде буклетов, плакатов с телефонами страховых компаний, справочников по обязательному медицинскому страхованию, в которых пациенты могут найти ответы на интересующие их вопросы, а также работа со средствами массовой информации). На территории Новосибирской области утверждено Положение о порядке возмещения гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, понесенных ими расходов на медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС.
Рассмотрим пример из практики ЗАО СК «Новосибирск-Медицина».
Например, Межведомственная экспертная комиссия Протоколом заседания комиссии от 26.07.2007 №2 признала претензию ЗАО СК «Новосибирск-Медицина» - «ограничение доступности для пациентов медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС» - к ОГУЗ «РД №3», обоснованной. Солонина Л.А. обратилась с жалобой об отказе в предоставлении медицинской помощи по полису ОМС ОГУЗ «РД №3» Комиссия рассмотрела информацию, предоставленную Главным управлением здравоохранения мэрии г.Новосибирска о медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС, в которых проводятся обследования на внутриматочную инфекцию, а также методах проведения вышеуказанного обследования и обязала ОГУЗ «РД №3» возместить Солониной Л.А. понесенные расходы в размере 1 527,00 руб. в соответствии с п.3.4 «Положения о порядке возмещения гражданам, застрахованным по ОМС, понесенных ими расходов на медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС», утвержденного решением комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС от 11.10.2005, протокол №6.34
Другой пример. Межведомственная экспертная комиссия Протоколом заседания комиссии от 26.07.2007 №2 признала претензию ЗАО СК «Новосибирск-Медицина» «непредоставление документации на экспертизу при проведении целевой экспертизы по обращению Борового А.И., содержащему требование о возмещении денежных средств, затраченных при получении медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС (без уважительных причин)» - к ЦКБ СО РАН ЛПБУ, обоснованной.
ЦКБ СО РАН ЛПБУ обязано возместить Боровому А.И. понесенные расходы в размере 7 880,30 руб. в соответствии с п.3.4 «Положения о порядке возмещения гражданам, застрахованным по ОМС, понесенных ими расходов на медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС», утвержденного решением комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС от 11.10.2005, протокол №6.35
В связи с тем, что страховая медицинская компания ЗАО СК «Новосибирск-Медицина» является страховщиком граждан в системе обязательного медицинского страхования, возникла необходимость в организации защиты прав и законных интересов наших застрахованных граждан при взаимодействии их с медицинскими учреждениями. До недавнего времени с этими функциями справлялись врачи-эксперты отдела ОМС.
Однако, с каждым годом объём работы в этом направлении увеличивается, и для обеспечения эффективности работы с гражданами в ЗАО СК «Новосибирск-Медицина» был создан отдел по защите прав застрахованных граждан. Основными задачами созданного отдела являются: повышение доступности и качества оказываемой гражданам медицинской помощи; проведение медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи в ЛПУ по заявлениям граждан; восстановление нарушенных прав пациентов путём взаимодействия с руководителями ЛПУ; юридическая защита материальных интересов застрахованных граждан, в том числе в судебных инстанциях.
2.3. Анализ действующих программ в ЗАО СК «Новосибирск - Медицина» по медицинскому страхованию
Как уже указывалось выше компания «Новосибирск-Медицина» предлагает следующие программы добровольного медицинского страхования:
- «Стоматологическую»;
- «Амбулаторную»;
- «Стационарную (с оперативным вмешательством и без)»;
- «Комплексную».
Работает компания и в рамках обязательного медицинского страхования.
Работодатель должен застраховать каждого из них при приеме на работу. Основные требования к форме и к условиям договора страхования определены в гл. 48 ч. II ГК РФ. Требования к содержанию договора медицинского страхования содержатся в ст. 4 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. от 23 декабря 2003 г.). Согласно законодательству в договоре медицинского страхования обязательно должны содержаться следующие данные: наименование сторон и сроки действия договора, численность застрахованных. Эта работа организуется в рамках стандартной программы ОМС и включает в себя оказание медицинской помощи в государственных медицинских учреждениях в рамках предусмотренных законом.
В число 15 основных прав пациента, установленных в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», входит право на уважительное и гуманное отношение к пациенту со стороны медицинского персонала, а также право пациента на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. Это очень важный пункт, поскольку многие граждане, которые не удовлетворены работой участкового врача в своей поликлинике, могут выбрать другого участкового врача на основании личного заявления на имя главного врача поликлиники. Но чтобы поменять амбулаторное лечебное учреждение (поликлинику), гражданин должен обратиться с заявлением в свою страховую медицинскую компанию.
Пациент также имеет право выбора стационарного медицинского учреждения для госпитализации. По желанию пациента, и на основании направления лечащего врача на плановое медицинское лечение, гражданин получает медицинскую помощь в любом выбранном им стационаре, при условии, если выбранная больница работает по программе ОМС.
Пациент также имеет право на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям. Это право обеспечивает своему пациенту главный врач лечебного учреждения. Право на консилиум и консультацию других специалистов, пациент реализует подачей письменного заявления на имя главного врача учреждения, в котором излагает просьбу о проведении консилиума для определения диагноза и тактики лечения своего заболевания. Эта просьба пациента, согласно данному закону, также должна быть удовлетворена. Также допустимо и возможно привлечение консультантов из других медицинских учреждений по просьбе пациента, даты и время визита которых согласовываются с администрацией лечебного учреждения. В этом случае присутствие лечащего врача обязательно. Пациент имеет также право снятия копии со своей медицинской документации с целью консультаций у другого врача или проведения консилиума, равно как и для обращений в страховую медицинскую компанию для реализации своих прав по обеспечению качества медицинской помощи
Право на получение медицинских и иных услуг в рамках программы добровольного медицинского страхования означает то, что любой гражданин может пойти в любой платный медицинский центр, заключить там договор добровольного медицинского страхования, и отказаться от услуг поликлиники.
Программы медицинских услуг для разных категорий работников могут отличаться. Поэтому при оформлении договора добровольного медицинского страхования организация должна составить и подать страховщику (страховой компании) списки со сведениями о сотрудниках. Также должны быть оговорены размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, предоставляемых в рамках программы страхования; права, обязанности и ответственность сторон. Каждый работник, в пользу которого заключен договор медицинского страхования, получает страховой медицинский полис. Полис находится на руках у застрахованного, что позволяет ему в случае болезни или несчастного случаях получить экстренную медицинскую помощь и обслуживание.
Страхование по программам ДМС «Комплексный полис» дает право страхователю или застрахованному выбирать ЛПУ для получения той или иной услуги из списка, предусмотренного страховщиком. Это позволяет значительно расширить спектр медицинских услуг, число доступных квалифицированных специалистов, приблизить услугу к месту работы или жительства застрахованного.
Застрахованный, имея право выбора, не только получает дополнительные удобства, но и реально управляет качеством получаемой помощи и сервиса.
«Комбинированные полисы» можно разделить также на два типа.
Первые предусматривают оказание услуг в пределах лимита ответственности, ограниченного страховым взносом. Страховщик в этом случае не несет финансового риска перед страхователем, не выполняет рисковую функцию напрямую. Распределение риска осуществляется только в пределах контингента застрахованных по одному договору, так как подавляющее большинство таких договоров носят корпоративный характер и не содержат ограничения объема услуг на одного застрахованного.
Второй тип «комбинированных полисов» предусматривает оказание услуг в пределах лимита ответственности, не ограниченного страховым взносом. В этом случае можно говорить о классическом страховании. Возмещения страховщика по договору могут быть больше страхового взноса. Страховщик берет на себя финансовый риск страхователя.
К сожалению, «комбинированные полисы» практически недоступны для частных лиц. Предложение таких полисов одиночным, неколлективным покупателям потребует от страховщика существенного пересмотра тарифа в сторону повышения, так как при индивидуальных продажах действует механизм «неблагоприятной выборки».
Важным этапом развития услуг ДМС стало развитие разнообразных сервисных функций, выполняемых страховой компанией. Примером могут служить полисы «Стоматологический»; «Стационарный», «Амбулаторный».
Услугу ДМС склонны покупать люди с наибольшей вероятностью повышенных расходов на медуслуги либо претендующие на индивидуальный подход к медицинскому обслуживанию.
К этой категории относятся:
лица, которые не охвачены ОМС:
некоторые категории населения, обладающие особенностями в медицинском обслуживании;
граждане, желающие получить лечение в част­ных клиниках и у частнопрактикующих врачей;
страхующиеся граждане при выезде за рубеж.
Договор добровольного медицинского страхования ЗАО СК «Новосибирск-Медицина» включает:
наименование сторон договора
сроки действия договора;
размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования;
права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия36.
Договор ДМС вступает в действие с момента оплаты первого страхового взноса, если соглашением не определено иное.
Застрахованный в соответствии с договором ДМС приобретает страховой медицинский полис.
Для всех видов страхования ЗАО СК «Новосибирск-Медицина» устанавливаются определенные для каждого вида сроки страхования, в течение этих сроков страховая организация выполняет принятые на себя обязательства.
Договор страхования - это добровольное соглашение двух сторон - страхователя и страховой организации, который может быть досрочно прекращен по инициативе одной из сторон, но сама страховая компания такого права не имеет.
Для того чтобы заключить договор коллективного страхования за счет средств предприятия, администрация с письменным заявлением обращается к страховщику.
Договор ДМС можно расторгнуть аналогично другим страхо­вым договорам по инициативе как клиента, так и страховщика. Страхователь может расторгнуть договор в случае неупла­ты страховых взносов в установленные сроки, при нарушении страховщиком принятых на себя обязательств — повышения размера страховых премий. Страховщик может расторгнуть договор в случае неуплаты страховых взносов в установленные сроки, при нарушении стра­хователем обязанности представить в заявлении полную и доб­росовестную информацию о себе, при нарушении медицинс­ких предписании, использовании медицинского полиса други­ми лицами37.
Кроме того, договор прекращает действие: при истечении срока действия договора; по согласованию сторон; в случае смерти застрахованного; по решению суда; при ликвидации страховщика.
При досрочном расторжении договора страховщик возвраща­ет страхователю часть страховых взносов, пропорциональную неистекшему сроку действия договора, за вычетом произведен­ных страховщиком расходов.
Статья 424 ГК РФ предусматривает, что оплата исполнения договора производится по цене, установленной соглашением сторон, вместе с тем та же статья допускает, что в предусмотренных законом случаях возможно использование в договоре устанавливаемых либо регулируемых уполномоченными на то государственными органами цен.
При отклонении договора от установленной или регулируемой цены договорное условие о цене признается ничтожным, вместо недействительного условия о цене действует то, которое предусмотрено обязательными для сторон правилами.
Страховая сумма оговаривается между страхователем и страховщиком, она обеспечивает оказание медицинской помощи в оговоренных договором объемах и сумме.
Страховые взносы уплачиваются в течении установленного срока ежемесячно или за весь срок единовременно. Страхователь имеет право уплачивать страховые взносы вперед38.
В компании разработаны специальные правила заключения договоров.
Правила предусматривают три вида возможного страхово­го покрытия по выбору страхователи:
на условиях «полной страховой ответственности, когда страховщик обеспечивает застрахованному оплату как стационарных, так и амбулаторных медицинских услуг в пределах перечня, согласованного со страхователем;
на условиях «гарантированного предоставления медицин­ских услуг при амбулаторном лечении», когда страхов­щик оплачивает только амбулаторную помощь по вы­бранному страхователем перечню услуг и учреждений;
на условиях «гарантированного предоставления медицин­ских услуг при стационарном лечении», когда страхов­щик оплачивает только стационарную помощь в соот­ветствии с перечнем услуг учреждений, выбранных стра­хователем.
Под страховой суммой понимается предельный уровень страхового обеспечения, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг, включенных в договор страхо­вания.
Особенности оформления договора ДМС касаются только преддоговорного периода, оформления полиса, определения страхового случая и состава исключений из страхового покры­тия.
Договоры ДМС заключаются без предварительно­го медицинского освидетельствования. Однако страховщик имеет право в частных условиях страхования предусмотреть обязательное медицинское освидетельствование в цепях опре­деления группы риска и дифференциации страховых премий.
Одновременно со страховым медицинским полисом стра­хователю вручается именная страховая карточка, кото­рая дает застрахованному право получать соответствующие ус­луги в определенных договором медицинских учреждениях.
Граждане или организации, заключившие договор со страховой медицинской компанией и имеющие страховой медицинский полис, не всегда понимают, как разграничиваются их права на бесплатные медицинские услуги в системе ОМС, и платные услуги, оказываемые медицинскими учреждениями, находящимися в подчинении Комитета по здравоохранению Правительства Новосибирска. Во всех ли случаях страховая компания имеет возможность защитить права своего застрахованного лица, если тот обратился в учреждение ОМС, но получил там платные услуги?