Финансирование учреждений здравоохранения

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
1. ОСНОВЫ И ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ
1.1. Нормативная документация
1.2.Нормативы финансирования средств на основную деятельность……….14
1.3.Источники поступления средств
2. ФИНАНСОВЫЕ ПОТОКИ МУНИЦИПАЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА №3» г. ЕКАТЕРИНБУРГА
2.1. Характеристика организации
2.2. Сметы доходов и расходов……………………………………………………34
2.3. Дополнительные источники…………………………………………………..49
3.ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ФИНАНСИРОВАНИЯ
3.1.Проблема нехватки финансовых ресурсов………………………………….. 66
3.2. Мероприятия по совершенствованию распределения поступивших средств………………………………………………………………………………71
3.3. Поиск дополнительных средств………………………………………………77
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Приложения

Финансирование учреждений здравоохранения

На 1.01.2008г., чел.
На 01.01.2009 г., чел.
На 01.01.2010 г., чел.
По плану
Фактически
По плану
фактически
По плану
Фактически
врач участковый
3
2
3
3
3
3
врач общей практики
4
3
4
4
4
4
медицинская сестра врачей  участковая 
3
2
3
3
3
3
медицинская сестра врача общей практики
8
6
8
8
8
8
Так же с начала действия проекта в указанном направлении существовал ряд недоработок в финансировании. Так, в 2008 и 2009 году не все медработники получили отпускные выплаты за счет указанных средств из ФОМСа. Дело в том, что долго не утверждался новый порядок их начисления. Необходимые нормативные акты были приняты чуть ли не к концу 2009 года, потому для погашения этих долгов в районный бюджет в 2008 году пришлось дополнительно закладывать 220,0 тыс. рублей.
Так же остановимся на расходовании средств на приобретение оборудования за счет средств ФОМС.
Комитетом по здравоохранению г. Екатеринбурга проведен анализ состояния материально-технической базы амбулаторно-поликлинических учреждений района, на основании которого, сформирована заявка на 2010 г. на 14 единиц диагностического оборудования. МУЗ «Больница №3» установлен лимит на 3500 тыс. руб. На указанную сумму МУЗ должно быть закуплено 2 единицы диагностического оборудования, в том числе 1 единица рентгеновского оборудования, 1 единица эндоскопического оборудования, электрокардиографов – 1 единица, ультразвуковых аппаратов – 2 единицы. График поставки оборудования был утвержден, но сроки исполнения в 2009 году постоянно нарушались (таблица 11).
Таблица 11-Поставка диагностического оборудования за счет средств ТФОМС в МУЗ «Больница №3» в 2009 г.
Наименование оборудования
Количество
Срок поставки
Отклонение, мес.
Плановый
фактический
рентгеноборудование
1
Ноябрь
Эндоскопическое
2
Апрель
Апрель, май
-1
электрокардиограф
2
Июнь
Август, сентябрь
-2,-3
Аппарат УЗИ
2
Сентябрь
Сентябрь, ноябрь
-3
Маммограф
1
Сентябрь
Сентябрь
-
Из таблицы видно, что в течение года нарушались договорные сроки поставки диагностического оборудования. Рентгеноборудование не поставлено до сих пор. Причиной является незаконченное переоборудование и ремонт кабинета рентген.
Кроме того, еще следует отметить, что не все параметры в поставленном оборудовании соответствуют заявленным требованиям.
Больница сама не участвовала в торгах, торги осуществлялись централизованно, хотя на местах и лучше известно - какого рода оборудование должно быть в учреждении. А на федеральном уровне были допущены нарушения Федерального закона от 6 мая 1999 года № 97-ФЗ, постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 года № 867, касающиеся как условий проведения конкурсов, так и поставок медицинского оборудования. Извещение о проведении конкурса на закупку диагностического оборудования для амбулаторно-поликлинического учреждения не содержали сведений о виде и количестве поставляемых товаров, о требованиях к участникам открытого конкурса, установленных его организатором.
Например, в 2009 г. маммограф поставлен в больницу без проявочной машины (стоимость около 200 тыс. рублей), ее поставка не предусмотрена. В то же время приказом Минздравсоцразвития России от 15 марта 2006 года № 154 для проявки маммографической пленки предписано использование автоматической проявочной машины. Вследствие этого возникла проблема с использованием маммографа, о его эффективном использовании можно было говорить только после доукомплектования полученного оборудования за счет средств муниципального бюджета, в которых эти средства не были предусмотрены.
Финансирование расходов за счет платных услуг. Средства, поступившие за оказание платных медицинских услуг, распределяются согласно утвержденной смете доходов и расходов.
Оставшиеся средства, полученные от оказания платных медицинских услуг после выплаты премирования и налогов направляются на:
медикаменты;
приобретение медицинского оборудования, инструментария;
коммунальные расходы;
оснащение материально-технической базы.
Таблица 12 – Динамика платных медицинских услуг, оказываемых МУ ЦГБ №3
Услуги
2007
2008
2009
Цена с НДС
Кол-во
Выручка
Цена с НДС
Кол-во
Выручка
Цена с НДС
Кол-во
Выручка
Ультразвуковые исследования органов брюшной полости
452
41
18,5
480
40
19,2
57
55
3,1
Ультразвуковые исследования мочеполовой системы
588
72
42,3
578
73
42,2
625
73
69,8
Ультразвуковые исследования других органов
425
60
25,5
461
61
28,1
531
62
32,9
Ультразвуковые исследования на цветном аппарате с доплером
781
30
23,4
825
32
26,4
1057
32
33,8
Ультразвуковые исследования сердца и сосудов
845
55
46,6
980
58
57,4
1172
50
67,9
Функциональная диагностика
280
78
21,8
300
19
5,7
388
76
29,5
Эндоскопические диагностические исследования
960
38
36,5
1128
39
44,0
1566
38
59,5
Физиотерапия (массаж)
181
31
5,6
200
35
7,0
240
30
7,2
Физиотерапия (души)
315
138
43,4
Лечебная физкультура
221
40
8,8
230
60
13,8
254
58
14,7
Медосмотры на право пользование газо- и огнестрельным оружием
546
181
98,8
571
210
119,9
625
209
130,6
Палата повышенной комфортности
325
55
17,8
Медицинский аборт
899
250
224,8
914
253
231,2
944
269
253,9
Общеклинические исследования мочи
270
20
5,4
301
22
6,6
310
22
6,9
Гематологические исследования
325
140
45,5
489
148
72,4
510
131
77,0
Биохимические исследования
428
30
12,8
580
21
12,2
620
28
17,3
Бактериологические исследования
473
26
12,3
504
27
13,6
510
20
10,2
Лабораторные исследования
341
3820
138
361
112
129,6
380
125
134,5
Рентгеновская компьютерная томография
1566
41
64,2
1788
35
62,6
1825
35
63,8
КТ-ангиография
1040
150
156
2390
80
191,2
3230
132
426,3
Специальные методы обработки изображений
3480
4
13,9
Итого
1565
987
1570
1083
1642
1514
Исходя из приведенной таблицы можно сделать выводы, что выручка от оказанных услуг в 2009 году по сравнению с 2007-2008 г.г. возросла. В основном, увеличение выручки в 2009 году на 53,4% произошло по причине значительного увеличения стоимости услуг. Например, услуги по КТ-ангиографии возросли почти в три раза, услуги по эндоскопическим диагностическим исследованиям - на 63,1 % и др. Само количество услуг возросло незначительно – на 4,9%.
Так же в 2009 году были введены новые виды услуг:
-специальные методы обработки изображений. Это достаточно дорогая услуга, но с момента ее введения ею воспользовались только 4 человека.
-в стационаре стали предоставляться палаты повышенной комфортности. Объем услуги незначительный в общем объеме выручки -17,8 тыс. руб., как и по физиотерапии (душ) -43,4 тыс.руб.
Наибольшую выручку больница получает от оказания услуг:
-КТ-ангиография (по причине высокой стоимости оказываемых услуг);
-медицинский аборт (по причине большого количества оказываемой услуги);
-рентгеновская компьютерная томография;
-ультразвуковое исследование сердца.
Нами было проведено небольшое исследование рынка платных медицинских услуг, проанализированы цены на них по 6 учреждениям области. Итоги представлены в таблице 13:
Таблица 13 – Анализ рынка платных медицинских услуг
Компьютерная томография, руб.
УЗИ сердца и сосудов, руб.
анализ мочи, руб.
Центральная городская больница №14
1523
1080
250
Центральная городская больница №2 им. Мстиславского
1800
1200
320
МУ ЦГБ №3 г. Екатеринбург
1825
1172
310
Клиническая областная больница №1 Свердловской области
1780
1100
280
Можно отметить довольно высокий уровень цен в анализируемой больнице. В условиях изношенного оборудования (о состоянии оборудования можно сделать вывод из баланса) данный уровень цен не совсем оправдан.
Таким образом, по результатам анализа финансирования МУ ЦГБ №3 можно сделать следующие выводы:
1.Анализ производственных показателей. В больнице наблюдается снижение основных показателей производительности труда (числа койко-дней, числа пролеченных больных, числа пролеченных больных на 1 медработника, оборачиваемость койки) при одновременном росте источников финансирования, общих расходов, объема оказанных платных услуг. Все это свидетельствует о наличии негативных тенденций в системе организации труда и его оплаты. Происходит уменьшение численности персонала медицинского профиля, с одновременным ростом числа пролеченных на 1 медработника, что говорит о загруженности персонала, что, в свою очередь, не может не отразиться на качестве лечения.
1.Анализ смет расходов больницы. Сопоставление кассовых расходов с назначениями по смете имело целью выявить недорасход или перерасход выделенных из бюджета средств и, во-вторых, обеспечить действенный контроль за исполнением сметы расходов. В результате анализа установлены факты превыше­ния кассовых расходов по одним статьям сметы с одновремен­ным недоиспользованием средств по другим статьям. Это означает нарушение принципа целевого использования бюджетных ассигнований.
За этим могут скрываться различные на­рушения. Например, приобретение излишних или дорого­стоящих материальных ценностей, завышение плана по объему строительно-монтажных работ или выполнение работ на сверхплановых объектах при капитальном ремонте зданий и сооружений и др.
Так же анализ расходов показал неудовлетворительный уровень планирования и исполнения смет расходов в 2009 году, что стало причиной образования кредиторской задолженности на начало 2010 года. Погашение указанной задолженности необходимо будет произвести за счет плановых ассигнований текущего года, чем будет произведено отвлечение средств на непредусмотренные расходы.
Хочется отметить, что выявление фактов нецелевого использова­ния средств как в виде экономии, так и их перерасхода в разре­зе отдельных статей имеет важное значение для соблюдения финансовой дисциплины в учреждении и успешного выполне­ния им возложенных задач по оказанию услуг по охране здоро­вья населения.
3.Анализ обеспеченности больницы материальными ценностями показал:
-нерациональность размещения средств на приобретение материальных ценностей. Анализ оборотных средств, в частности материальных запасов выявил неэффективное использование вспомогательного сырья и материалов (стройматериалы, тара, запасные части, горюче-смазочные материалы).
Соблюдение режима экономии по большинству материальных ценностей, используемых в учреждении, должно быть ограничено целесообразностью, рациональностью их распределения и использования без ущерба качества лечения больных. Более широкие границы экономии материальных ресурсов, которые используются работниками психиатрической больницы №3 в процессе своей трудовой деятельности, возможны по таким видам, как топливо, электроэнергия, хозяйственный инвентарь и др. Здесь допустимо снижение их удельного расхода без ухудшения качества услуг.
- нарушение учреждением требований Закона 94-ФЗ, что повлекло за собой перерасход бюджетных средств на приобретение ГСМ;
3.Анализ поступления средств ФОМС показал:
-недостаточное поступление средств по территориальной программе ОМС за оказанные медицинские услуги по причине невыполнения плановых объемов и неправильное оформление реестров на оплату.
- несоблюдение процентов распределения средств ТФОМС.
-необоснованное завышение фонда платы труда и по этой причине образование кредиторской задолженности по заработной плате и начислениям.
- несвоевременное решение правовых вопросов с доплатами к заработной плате медицинским работникам среднего звена являлось причиной «просрочек» в реализации отдельных мероприятий проекта и отвлечению средств муниципального бюджета на полномочия, которые не должны исполняться из местного бюджета.
- при организации и проведении централизованных закупок диагностического медицинского оборудования за счет средств ТФОМС допущены серьезные нарушения и недостатки, что оказало негативное влияние на формирование эффективной системы обеспечения учреждения здравоохранения медицинской продукцией
- не учтены также социальные последствия реализации отдельных положений проекта. В результате повышения оплаты труда только отдельным категориям врачей и среднего медицинского персонала, оплата труда медицинских работников, работающих в одном и том же учреждении здравоохранения, отличается более чем в 2,4 раза.
Таким образом, не выполняется в должной мере регулирующая функция по выравниванию условий предоставления медицинской помощи.
5.Анализ поступления средств от платных услуг показал, что доходы от платной деятельности увеличиваются, но это происходит, в основном, не за счет удешевления услуг и введения новых, а за счет ежегодного повышения платы за услуги. Так же анализ внешней среды показал, что больница на фоне капитальной негодности предъявляет высокую плату за предоставляемые услуги, что может отразиться на ее конкурентоспособности.
3.ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ФИНАНСИРОВАНИЯ
3.1.Проблема недостаточности финансовых ресурсов
Существующая многоканальность финансирования и различный правовой режим расходования финансовых средств бюджетов всех уровней, обязательного и добровольного медицинского страхования, платных услуг, является одной из причин их неэффективного расходования[38,c.6] . Из предыдущей части работы можно сделать выводы, что несовершенство правовой базы ведет к задержке финансирования, неполному финансированию, и в следствие «дофинансированию» расходов за счет местных бюджетов. Которые, кстати, не всегда располагают средствами на исправление ошибок другого уровня бюджета. В результате происходит не полная выплата средств работникам, неэффективное использование и простой оборудования и другие нарушения.
Многоканальность финансирования (ОМС, добровольное (дополнительное) медицинское страхование (ДМС), бюджет, платные медицинские услуги и т.д.) существенно снижает возможности контроля за использованием средств в лечебно-профилактических учреждениях и создает предпосылки для сговора. В такой ситуации личный интерес «медицинского руководителя» начинает превалировать над интересами отрасли, а коммерческие интересы страховщика, работающего в ОМС и ДМС одновременно, - над социальной значимостью «бесплатного» здравоохранения. В результате граждане остаются абсолютно бесправными перед лечебным учреждением и  одинаково заинтересованными в получении «живых» денег. Данные нарушения чрезвычайно распространены.
Проблема отсутствия позитивных перемен в системе оплаты труда медицинских работников порождает, в значительной степени, одну из важнейших негативных особенностей российского здравоохранения на сегодня - низкое  качество оказания медицинской помощи в российском здравоохранении на сегодня. Прежде всего, это очень низкая заработная плата врачей и медсестер. Врачи в этой ситуации вынуждены набирать себе больше ставок, дежурств, работая на износ (коэффициент совместительства составляет в среднем 1,7). Им некогда думать о качестве услуг и удовлетворенности пациента.
Так же отмечается нечеткость разделения компетенции Российской Федерации, субъекта и органов местного самоуправления. Процесс делегирования полномочий для здравоохранения прошел в двух направлениях: по вертикали по разделению компетенции - государственное и муниципальное здравоохранение, что можно рассматривать как децентрализованный вариант реализации прав и гарантий граждан, а также частное, и по горизонтали по разделению функций – общественное, ведомственное. При этом между подсистемами, нет четких границ, недостаточно конкретно содержание их деятельности и критерии оценки результатов. Если средств ФОМС не хватило, то ничего не произойдет, если муниципалитет заплатит. Такой ситуации быть не должно.
На наш взгляд, учреждение должно быть переведено на одноканальное финансирование, то есть, финансирование, когда ресурсы поступают в него преимущественно по одному каналу, роль которого выполняет система обязательного медицинского страхования.
 Система обязательного медицинского страхования будет включать в себя Федеральный фонд ОМС и территориальный фонд ОМС. Федеральный фонд ОМС при этом будет выступать в качестве основного органа, аккумулирующего средства для выравнивания программы государственных гарантий. Территориальный фонд ОМС будет осуществлять реализацию базовой программы обязательного медицинского страхованиях[30, с.12].
Учреждение будет получать средства на финансовое обеспечение своей деятельности по тарифам, утвержденным по Свердловской области на основании принятых медико-экономических стандартов. Тарифы на медицинскую помощь, оказываемую в рамках системы ОМС, должны включать все статьи затрат, связанных с обеспечением деятельности больницы.
  Например, в МУ ЦГБ №3 оплата первичной медико-санитарной помощи должна проводиться на основании дифференцированных тарифов за посещение (в целях профилактики, лечения, активного или пассивного патронажа), с последующим переходом на подушевые нормативы на прикрепленное население. Тарифы на посещение устанавливаются таким образом, чтобы на первом этапе стимулировать повышение профилактической направленности первичной медико-санитарной помощи.
  После перехода на подушевые нормативы, его значения должны отражать половозрастную структуру обслуживаемого населения и другие факторы, влияющие на потребность в первичной медицинской помощи. Этот метод является приоритетным для осуществления координирующей функции первичного звена, стимулирует повышение его ответственности за состояние здоровья обслуживаемого населения, обеспечивает комплексность лечебно-профилактической работы[22, с.19].
  Оплата стационарной помощи должна будет производится в соответствии с едиными тарифами по конкретному заболеванию или диагностически связанной группе заболеваний.
  Подразделения скорой помощи и маршрутизации больных (в настоящее время оплачивается из местного бюджета) оплачиваются за каждый вызов (в части скорой медицинской помощи) и за каждого больного (в части служб маршрутизации и экстренного лечения и диагностики) по дифференцированным тарифам, в зависимости от сложности случая и в соответствии со стандартами медицинской помощи. Если же в учреждении поступления по тарифам ОМС не покрывают затраты на их содержание, должен быть предусмотрен механизм адресного частичного субсидирования расходов на оплату труда, коммунальных услуг и текущего ремонта.
  Внедрение принципа одноканального финансирования медицинской помощи через систему ОМС, а также конкретизация государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи должны сопровождаться созданием системы выравнивания финансовых условий реализации территориальных программ государственных гарантий в субъектах Российской Федерации в части базовых программ ОМС. 
В соответствии с Концепцией развития здравоохранения до 2020 года с учетом увеличения размера страховых взносов, минимальный подушевой норматив финансового обеспечения программы государственных гарантий может быть обеспечен в объеме около 9 400 рублей на человека в год в 2010 году и 30 400 рублей в 2020 году (в ценах соответствующих лет)[9, с.13].
  Указанное увеличение позволит:
     - повысить средний уровень заработной платы медицинского персонала не менее чем до среднего уровня заработной платы по Российской Федерации;
     - увеличить расходы на медикаменты и перевязочные средства в круглосуточных стационарах в 2-10 раз, в зависимости от заболевания;
     - увеличить расходы на медикаменты и перевязочные средства более чем в 10 раз при оказании скорой медицинской помощи;
     - увеличить расходы на питание больных в круглосуточных стационарах более чем в 2 раза;
     - увеличить траты на расходные материалы при оказании медицинской помощи в 3-5 раз.   
  Конкретизация государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи потребует внедрения системы финансирования учреждений здравоохранения в зависимости от целевых показателей.
Реалии сегодняшнего дня диктуют необходимость серьезной корректировки организационно-правовой формы учреждений здравоохранения. Безусловно, мы движемся в направлении наделения медицинских организаций достаточно широкими полномочиями по использованию находящегося в их распоряжении имущества и оплате труда кадрового состава. Поэтому представляется перспективным направлением развития организационно-правовой деятельности организаций здравоохранения преобразование их в иные формы юридических лиц, что и заявлено в качестве одного из мероприятий по модернизации здравоохранения.
Основным позитивным итогом работы по одноканальному финансированию будет стабильное поступление денег и расширение самостоятельности больниц в планировании расходов.