Стоматология. Методика направленной регенерации тканей. Виды мембран.

Содержание



Введение
1. Пародонтит
2. Метод направленной регенерации тканей
2. 1. Применение для лечения пародонтита
2. 2. Применение при использовании дентальных имплантатов
3. Мембраны для направленной регенерации тканей
3. 1. Разновидности мембран и основные принципы использования
3. 2. Материалы для изготовления мембран
Заключение
Библиография

Стоматология. Методика направленной регенерации тканей. Виды мембран.

В ходе экспериментов на животных доказано, что изоляция костного дефекта при помощи мембраны существенно улучшает качество регенерации костных тканей и интеграции имплантатов в кость если сравнивать с результатами применения обычной технологии. В таком случае отграничение дефекта производилось только при помощи периостального лоскута мягких тканей. В другом клиническом исследовании во время немедленной имплантации применяли BioOss без мембраны. Даже если после шести месяцев периода остеоинтеграции в десяти случаях дефектов было зафиксировано полное заполнение объема дефекта, то в девяти случаях дефектов произошла только частичное восстановление кости. Описанные результаты говорят, что применение барьерных мембран значительно увеличивает шансы на успех лечения с использованием костнозамещающих материалов.
Однако на данный момент нет единого мнения о целесообразности использования мембран в процессе терапии с использованием блочных трансплантатов аутогенных костных тканей. Некоторые авторы высказывают мнение, что в отсутствие мембран происходит ускоренная резорбция трансплантата Одновременно данные других исследований говорят, что отсутствие мембран не имеет никакого влияния на резорбцию, а, значит, и на качество остеоинтеграции трансплантата 5
Это говорит о том, что вопрос, как дополнительная фиксация трансплантата с помощью мембран (без использования гранулированных материалов) способствует подавлению процесса его резорбции, остался открытым. С позиции практики, использование барьерных мембран выглядит весьма продуктивным. Применение этого материала дает возможность предупредить разрастание мягких тканей в пространствах между поверхностью блочного трансплантата и сопредельных костных поверхностей гребня альвеолярных отростков. Это существенно повышает степень качества его остеоинтеграции.
Кроме того, при употреблении материалов-заменителей костной ткани в целях защиты и улучшения структуры внешней поверхности трансплантата использование барьерных мембран позволяет создать стабильность пространственного положения гранулята. Это резко усиливает темпы восстановления костных тканей, закрытия операционной раны. И еще один положительный аспект применения коллагеновых мембран — это один из самых эффективных методов ликвидации дефицита мягких тканей, довольно часто наблюдаемого при производстве боковой или вертикальной аугментации гребня альвеолярных отростков. В этом случае, применение таких мембран позволяет не только убыстрить восстановление мягких тканей и заживление операционной раны, но и уменьшить возможность расхождения ее краев. Если это все-таки произошло — мембрана предотвращает разгерметизацию и инфицирование зоны аугментации. 6
Из сказанного следует: после экстракции естественных зубов почти всегда происходит деструкция опорных костных структур. Ее степень прямо зависит от времени, прошедшего от момента потери зуба. В этих случаях часто возникают ситуации, когда количество и состояние сохранных костных тканей не позволяет успешно интегрировать имплантат. Единственно возможным вариантом терапии в таких случаях является предварительной аугментация гребня альвеолярных отростков с применением аутогенных костных тканей, материалов-заменителей или их комбинации. В результате при правильном применении современных способов хирургического лечения, как правило, удается восстановить структуру гребня альвеолярных отростков и создать условия необходимые для фиксации имплантата в нужном положении.
При проведении хирургических операций следует стремиться к воссозданию оптимальной структуры окружающих мягких тканей. Вместе с выбором позиции и оптимальной модели имплантата это очень важное условие для успешного результата: создания функциональной способности, эстетического эффекта и надежности изготовленных реставраций.
3. Мембраны для направленной регенерации тканей
3. 1. Разновидности мембран и основные принципы использования
В современной практике используют два вида барьерных мембран: нерезорбируемые и резорбируемые. Нерезорбируемые мембраны применяются 2-х этапным методом.
Нерезорбируемые мембраны
В 1982 году W. L. Gore & Associates, Inc., начали изучение возможностей мембран из политетрафторэтилена (ПТФЭ) препятствовать миграции эпителия. Микро- «пуговки» с «юбкой» имплантировались собакам на период от 1 до 3 месяцев. Гистологический анализ показал, что миграция эпителия остановлена на границе «юбки»
Первый ПТФЭ барьер, созданный специально для НРТ, был принят FDA в 1986 году (GORE-TEX Regenerative Material). Это мембрана в виде открытого микроструктурного воротника, способствующего организации сгустка и внедрению клеток. Кроме того создается окклюзионный фартук, отделяющий соединительную ткань и эпителий от поверхности корня, давая возможность восстановления связки и альвеолярной кости.7
Резорбируемые мембраны
Для создания резорбируемых (рассасывающихся) мембран применяют коллаген, полимеры глицериновой или молочной кислот или их кополимеры Впервые в качестве рассасывающегося барьера для НТР, одобренного FDA, стал комбинированный многослойный матрикс, который состоял из полимеров молочной и лимонной кислот (GUIDOR). Матрикс предупреждает прорастание эпителия.
Этот барьер впервые был проверен на предмет его безопасности и эффективности в 1992 году Gottlow et al. Рассасывающиеся мембраны были применены для ликвидации интерпроксимальных дефектов у обезьян. После операций отмечалось небольшое воспаление или его отсутствие. При гистологическом исследовании воспалительная инфильтрация не фиксировалась. Новый цемент, с включениями волокон периодонтальной связки доходил до корональной границы барьера через 1 месяц, а послетретьего месяца наступало разрастание костной ткани. Барьер практически целиком рассасывался через полгода.
Другой вид рассасывающегося барьера, одобренный FDA, создан из полимеров молочной и гликолидной кислоты, после их очищения, и является однослойным матриксом (RESOLUT). Caffesse et al. Впервые сравнили этот барьер с ПТФЭ в эксперименте при дефектах фуркации у собак. Оба типа барьеров дали одинаковый эффект, рассасывающийся барьер не дал побочных дефектов. Данный барьер проверялся на безопасность и эффективность Quinones et al. на обезьянах. В 1995 году Quinones и Caffesse представили доказательства того, что результаты, полученные при использовании этого рассасывающегося барьера, сравнимы с результатами нерассасывающегося ПТФЭ. 8
Резорбируемые мембраны RESOLUT (W.L. GORE) изготовляются из лактатных и гликогенных полимеров, имеющих хорошие рекомендации в качестве шовного материала и хирургических заплат.
Мембрана RESOLUT выполняет барьерную функцию от четырех до шести недель и резорбируется к седьмой неделе с момента имплантации. Резорбируемые мембраны RESOLUT и нерезорбируемые GORE-TEX выпускаются в двух типах конфигураций: трансгингивальные и погруженные.
Трансгингивальные конфигурации мембран применяются при лечении пародонтоза.
При производстве лоскутной операции, при наличии большого дефекта кости и периодонта, к шейке пораженного зуба с помощью прилагающейся нити крепится мембрана трансгингивальной конфигурации.
В зависимости от того, какого вида дефект, используют разные формы мембран: при дефектах фуркации, рецессии, 2-х - 3-х стеночных костных дефектах.
В тяжелых случаях, при наличии большого риска смещения мембраны вглубь дефекта, разработаны мембраны GORE-TEX, усиленые титаном. Титановая арматура придает мембране любую стабильную форму.
Внедрение погруженных конфигураций мембран для имплантологии столь же важно, как и открытие Бренемарком остеоинтеграции. Мембранная технология позволила свести к минимуму локальные противопоказания к имплантации.
Погруженные конфигурации, над которыми слизистая оболочка ушивается наглухо, полностью изолируя их от среды полости рта, можно применять до операции имплантации с целью предварительного наращивания кости или одномоментно с имплантацией. 9
Рекомендуют использовать для восстановления крупных дефектов мембраны GORE-TEX и GORE-IX, снабженные титановой арматурой. Погруженные конфигурации мембраны GORE-IX отличаются более жесткой внутренней частью, упрощающей приспособление, интеграцию и стабилизацию материала. Эти мембраны подлежат удалению на второй стадии раскрытия имплантатов. Для закрытия небольших дефектов кости удачно применяются мембраны RESOLUTE.
Мембраны Российского производства
В России резорбируемые мембраны «Пародонкол» и «Гапкол» производятся на ЗАО «Полистом» в Москве.
Отечественные мембраны для направленной регенерации тканей, применяемые при хирургическом лечении заболеваний пародонта и для закрытия раневых поверхностей в полости рта производятся также российским производителем «ЗАО МЕДСИЛ».
Использование силиконовых мембран в хирургической стоматологии относится к высоким технологиям. Силиконовые мембраны входят в группу нерезорбируемых мембран. Клинические результаты успешного применения отечественных силиконовых мембран содержаться в работах ведущих хирургов трех самых авторитетных организаций в стоматологии: МГМСУ, ЦНИИ Стоматологии и ММА им. И.М. Сеченова.
По медико-биологическим и техническим характеристикам, мембраны, производимые «ЗАО МЕДСИЛ» сравнимы с мембранами GORE-TEX (США), являющимися образцовыми в своем классе.
Силиконовые мембраны испытаны длительными исследованиями в отделении пародонтологии ЦНИИС под руководством д.м.н. проф. А.И.Грудянова, где с их применением с 2001 по 2004 год произведено более 50 операций по НРТ пародонта. Значительное число клинических случаев уникальны и признавались неизлечимыми. Альтернативные клинические прверки проведены на кафедре челюстно-лицевой травматологии МГМСУ и в стоматологической поликлинике ФУ «Медбиоэкстрем».10
В июне 2004 года комиссия Минздрава РФ разрешила мембраны силиконовые производства ЗАО «МЕДСИЛ» использовать в медицинской практике и рекомендовала их к серийному выпуску.
Бесспорное, но наверно единственное преимуществом рассасывающихся мембран в том, что не требуется проведение повторной операции.
Недостатки метода состоят, прежде всего в том, что использование коллагеновых мембран у человека вызывает реакцию отторжения. По информации Hyder et al., имплантация чужеродного коллагена вызывает иммунный ответ. Этот факт описывают также многие российские исследователи. Плюс к тому, резорбируемые мембраны могут не всегда сохранять стабильные свойства в ране.
Использование погруженных конфигураций мембран позволяет сохранять кость альвеолярного отростка после удаления зуба и полностью исключает атрофию, позволяет предотвратить резорбцию при использовании костного аутотрансплантата при наращивании альвеолярного отростка.
Благодаря мембранам мы избавляемся от риска врастания соединительной ткани в дефект при операции поднятия дна верхнечелюстного синуса, полностью восстанавливается кость под мембраной и при операции расщепления кости.
Необходимо помнить, что мембраны — материал деликатный, не терпит нарушения технологии применения.
Главные правила использования мембран:
строгое соблюдение принципов асептики во время операции;
нежное обращение со спизисто-надкостничным лоскутом, избегать даже самого незначительного натяжения лоскута над мембраной;
сохранение пространства под мембраной, недопущение смещения мембраны вглубь дефекта. В сложных случаях это достигается применением мембран, укрепленной титаном, либо введением под мембрану костного аутотрансплантата или гидроксиапатита;
тщательная фиксация мембраны (трансгингивальной конфигурации при помощи нити, погруженной — мембранными гвоздями, мини-винтами или покрывным винтом имплантата).
Пациентам необходимо разъяснить следующее:
чем тяжелее форма пародонтита, тем длительнее подготовительный период (гигиеническая фаза);
не каждый дефект лечится при помощи мембран;
не следует подвергаться риску и испытывать на себе мембрану неизвестного происхождения;
при курении, за счет вакуумизации и действия никотина, нарушается микроциркуляция ткани пародонта, что может свести на нет результаты лечения.
3. 2. Материалы для изготовления мембран
Для использования в качестве мембран брались различные материалы: целлюлоза, политетрафторэтилен (ПТФЭ), полимер молочной кислоты и гликолидные полимеры. Барьерные материалы, первоначально применяемые для НРТ, изготовлялись специально для медицинского применения.
Они были выбраны, по тому принципу, что не мешали проникновению жидкости и питательных веществ, их микропористость не позволяла миграцию клеток. Эти материалы могли быть подвегнуты стерилизации.
Специальные критерии оптимального материала для мембран — тканевая интеграция, непроницаемость для клеток, возможность создания пространства, удобство клинического применения и биологическая совместимость.11
Силиконовые мембраны, применяемые для направленной регенерации тканей, принадлежат к нерезорбируемым мембранам. По своим медико-биологическим и техническим данным и по удобству использования они значительно превосходят мембраны из политетрафторэтилена, которые считаются образцовыми среди нерезорбируемых мембран. Многолетний опыт по производству медицинских изделий на предприятии «МЕДСИЛ» дает возможность гарантировать необходимые свойства и биологическую инертность материала в клинических условиях во всех периодах использования.