Финансы фонда социального страхования

Введение
1 Теоретические основы финансов фонда социального страхования
1.1 Сущность и необходимость социального страхования
1.2 Нормативно-правовая база социального страхования в РФ
1.3 Особенности финансирования социальных фондов
2 Анализ формирования и использования финансовых ресурсов фонда социального страхования
2.1 Общая характеристика деятельности Федерального фонда социального страхования
2.2 Анализ доходов и расходов Федерального фонда социального страхования
2.3 Анализ эффективности деятельности Федерального фонда социального страхования
3 Разработка мероприятий по повышению эффективности финансирования фонда социального страхования
3.1 Основные направления совершенствования
3.2 Планируемая эффективность внесенных предложений
Заключение
Список использованной литературы

Финансы фонда социального страхования

21
Уральский ФО
6
99
49
38
7
Сибирский ФО
16
151
71
45
13
Дальневосточный ФО
10
28
11
21
5
Байконур
1
-
-
-
-
В системе обязательного медицинского страхования работали также 8457 самостоятельных лечебно-профилактических учреждений и 19760 учреждений, входящих в состав других ЛПУ.
Филиалы территориальных фондов ОМС функционировали на территориях 58 субъектов Российской Федерации. Филиалы ТФОМС с функциями страховщиков осуществляли работу на территориях 31 субъекта Российской Федерации. Страховые медицинские организации и их филиалы работали в 70 субъектах Российской Федерации (таблица 2.2).
В зависимости от административно-территориального устройства, демографических и экономических условий в субъектах Российской Федерации сложилось четыре типа организационных схем системы ОМС РФ.
Таблица 2.2
Динамика числа субъектов Российской Федерации, в которых функционировали учреждения и организации ОМС, 2004-2010 гг.
Учреждения и организации системы ОМС
Число субъектов РФ
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Филиалы ТФОМС – всего
67
69
71
63
63
62
58
из них:
филиалы, выполняющие функции страховщиков
32
35
39
37
36
35
31
СМО (филиалы СМО)
63
61
61
62
60
64
70
I тип – на территориях 23 субъектов Российской Федерации функционируют все законодательно предусмотренные участники системы ОМС: территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС, филиалы с правами страховщиков, страховые медицинские организации (филиалы СМО).
II тип – на территориях 24 субъектов Российской Федерации функционируют: территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС (без прав страховщика) и страховые медицинские организации (филиалы СМО).
III тип – на территориях 23 субъектов Российской Федерации функционируют: территориальный фонд ОМС, страховые медицинские организации или филиалы СМО.
IV тип – на территориях 21 субъекта Российской Федерации функционируют: территориальный фонд ОМС и его структуры без участия страховых медицинских организаций. Из них в 8 субъектах РФ действуют: ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщиков; на территориях 3 субъектов РФ – территориальный фонд и филиалы ТФОМС; на территориях 10 субъектов РФ – только территориальный фонд ОМС.
В 2010 году территориальные Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – территориальная Программа госгарантий) были разработаны и утверждены во всех субъектах Российской Федерации.
Численность застрахованных граждан по обязательному медицинскому страхованию составила 138579,6 тыс. человек. Охват населения обязательным медицинским страхованием в 2004 году в среднем по России составил 96,8% (В % к постоянной численности населения (данные Госкомстата России)).
Из общего числа застрахованных по ОМС граждан Российской Федерации работающие (55681,6 тыс. чел.) составили 40,2%. В 7 субъектах Российской Федерации в структуре застрахованных работающие граждане превысили 50%: Чукотский АО – 69,7%, Ямало-Ненецкий АО – 59,2%, Эвенкийский АО – 51,7%, Магаданская область – 55,6% и др. В Чеченской республике, республиках Дагестан и Ингушетия работающие граждане составили менее 20% в структуре застрахованных по ОМС граждан.
Из общего числа застрахованных работающих граждан 95,4% были зарегистрированы по месту проживания.
Численность застрахованного неработающего населения по обязательному медицинскому страхованию составила 82898,1 тыс. чел. (59,8% от общего числа застрахованных по ОМС).
Из общего числа застрахованных неработающих граждан 30,2% составили дети до 16 лет (25047,5 тыс. чел.) и 36,8% – пенсионеры (30483,8 тыс. чел.).
Страхование по обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации осуществляется филиалами (с функциями страховщиков) территориальных фондов ОМС и страховыми медицинскими организациями.
Филиалами территориальных фондов ОМС по обязательному медицинскому страхованию было застраховано 29597,6 тыс. человек, что составило 21,4% от общей численности застрахованного по ОМС населения. Страховыми медицинскими организациями – 108982,1 тыс. человек или 78,6%.
На территориях 21 субъекта РФ население было застраховано исключительно (т.е. 100%) филиалами ТФОМС, на территориях 47 субъектов Российской Федерации – исключительно страховыми медицинскими организациями и их филиалами, в остальных субъектах РФ страхование населения было осуществлено как ТФОМС, так и СМО (таблица 2.3).
Таблица 2.3
Распределение субъектов Российской Федерации по организациям-страховщикам, 2004-2010 гг.
Организации-страховщики
Число субъектов Российской Федерации
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
ТФОМС - 100% *
27
30
30
31
29
27
21
СМО - 100% *
38
35
35
38
41
40
47
ТФОМС-СМО
23
24
25
22
21
24
23
*удельный вес лиц, застрахованных организацией-страховщиком (в % к общей численности застрахованных по ОМС)
Из общего числа граждан, застрахованных территориальными фондами ОМС (филиалами), 34,8% составили работающие и 65,2% – неработающие граждане.
В соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхование населения в 2010 году осуществляли 276 страховых медицинских организаций и 90 филиалов СМО, имеющих государственную лицензию на проведение обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации имелись в 70 субъектах Российской Федерации (в 2009 году в 64 субъектах РФ).
На 1 января 2011 года число самостоятельных лечебно-профилактических учреждений, работающих по типовым договорам на предоставление ЛПУ медицинской помощи, составило 8457, из них 8416 медицинских учреждения имели лицензии на осуществление определенных видов деятельности и услуг по программе ОМС. Кроме того, по типовым договорам работали 19760 учреждений, входящих в состав других учреждений.
Из общего числа самостоятельных медицинских учреждений насчитывалось 5321 стационаров, 2157 амбулаторно-поликлинических учреждений, 838 стоматологических и 141 других учреждений здравоохранения. Основные показатели их деятельности представлены в таблице 2.4.
Таблица 2.4
Основные показатели деятельности самостоятельных лечебно-профилактических учреждений в 2010 году
Показатели деятельности
СТАЦИОНАРЫ
Число среднегодовых коек – всего
из них койки по ОМС
койки дневного пребывания
1307462
1141663 (87,3%)
86266 (6,6%)
Число выбывших больных – всего (тыс. чел.)
из них по ОМС
32693,6
28801,4 (88,1%)
Проведено больными койко-дней – всего (тыс.)
из них по ОМС
на койках дневного пребывания
402155,8
341937,4 (85,0%)
23685,5 (5,9%)
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
Число посещений врачей - всего (тыс.)
1050046,8
из них по ОМС
814089,8 (77,5%)
Среднее число посещений врачей на 1-го жителя - всего
7,9
из них по ОМС
6,2
Число посещений врачами больных на дому - всего (тыс.)
87663,0
из них по ОМС
78502,6 (89,5%)
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
Число посещений врачей - всего (тыс.)
149429,3
из них по ОМС
125578,9 (84,0%)
Число медицинских учреждений, имеющих стационары дневного пребывания в больнице, в целом по России составило 3622, из них медицинские учреждения, имеющие статус юридического лица – 2607 (71,9% от общего числа самостоятельных стационаров). Число коек в стационарах дневного пребывания составило 86266, из них 81416 (94,3%) были профинансированы за счет средств ОМС (таблица 2.5).
Число учреждений, имеющих дневные стационары, составило 3927, из них учреждения имеющие статус юридического лица – 1171 (29,8% от общего числа).
Число учреждений, имеющих стационары на дому, составило 1683, из них имеющие статус юридического лица – 493 (29,3% от общего числа).
По данным статистической отчетности ФОМС на 01.01.08 число самостоятельных ведомственных медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС, составило 352 (4,2% от общего числа ЛПУ, функционирующих в системе ОМС), из них 275 медицинских учреждений, подведомственных Министерству путей сообщения Российской Федерации (3,25%) и 77– Федеральному Управлению «Медбиоэкстрем» (0,9%). Число самостоятельных медицинских учреждений федерального подчинения, работающих в системе ОМС – 205 (2,4%).
Таблица 2.5
Основные показатели деятельности стационаров дневного пребывания в больнице, дневных стационаров при амбулаторно-поликлинических учреждениях (отделениях) и стационаров на дому в 2010 году
Показатели деятельности
СТАЦИОНАРЫ дневного пребывания в больнице
Число коек – всего
из них по ОМС
86266
81416 (94,3%)
Число выбывших больных – всего (тыс. чел.)
из них по ОМС
2124,6
1930,6 (90,9%)
Проведено выбывшими больными койко-дней – всего (тыс.)
из них по ОМС
23685,5
21425,0 (90,5%)
ДНЕВНЫЕ СТАЦИОНАРЫ при амбулаторно-поликлинических учреждениях
Число мест – всего
79180
из них по ОМС
74380 (93,9%)
Число пролеченных больных (тыс. чел.)
2685,9
из них по ОМС
2477,6 (92,2%)
Число дней лечения (тыс.)
28469,1
из них по ОМС
26232,6 (92,1%)
СТАЦИОНАРЫ на ДОМУ
Число пролеченных больных - всего
422649
из них по ОМС
399935 (94,6%)
Количество дней лечения - всего (тыс.)
4465,3
из них по ОМС
4189,8 (93,8%)
Работа по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования проводится в 89 субъектах Российской Федерации и г. Байконуре.
В территориальные фонды обязательного медицинского страхования, их филиалы и страховые медицинские организации от граждан поступило 1474875 обращений (что на 152624 обращения больше, чем в 2009 году).
Из общего количества обращений граждан консультации по вопросам обязательного медицинского страхования составили 1037376 или 70,3% (в 2009 году - 68%).
В отчетном году в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации по вопросам, связанным с нарушением прав граждан, поступило 437499 обращений, среди которых обоснованными признаны 145067 или 33,2% (в 2009 году - 48,3%). Основную долю обращений составляют вопросы обеспечения страховыми медицинскими полисами – 54,7%. Вторую по частоте группу составили обращения на недостатки в лекарственном обеспечении – 10,8%, третью – на нарушение права выбора лечебного учреждения в системе ОМС – 8,5%.
Территориальными фондами обязательного медицинского страхования в 2010 году было израсходовано средств на сумму 189,5 млрд. руб.
Основная часть средств ОМС территориальными фондами была израсходована на финансирование территориальной программы ОМС и составила 184,3 млрд. руб. (94,4% к доходам ТФОМС) (рисунок 2.1).
Рисунок 2.1 – Структура расходов средств ОМС территориальными фондами ОМС в 2010 году (% к доходу ТФОМС)
Расходы на здравоохранение средств консолидированных бюджетов субъектов РФ (без учета страховых взносов на ОМС неработающего населения – 64,7 млрд. руб.) в 2010 году составили 242 млрд. руб. Данные расходы не включают в себя страховые взносы на ОМС неработающего населения. Для анализа расходов бюджетов субъектов РФ на здравоохранение добавим страховые взносы на ОМС неработающих граждан, и тогда суммарно по России данные расходы составят 306,7 млрд. руб.
Расходы территориальных фондов ОМС на здравоохранение (финансирование территориальной программы ОМС и отдельных мероприятий по здравоохранению) составили 188,0 млрд. руб.
Таким образом, суммарные расходы на здравоохранение территориальных фондов и бюджетов субъектов Российской Федерации составили 430,0 млрд. руб.
Доля средств ОМС (Расходы средств ОМС: суммарные расходы ТФОМС на финансирование территориальных программ ОМС и отдельных мероприятий по здравоохранению) в суммарных расходах на здравоохранение составила в среднем по Российской Федерации составила 43,7% (в 2009 году - 43,0%, в 2008 году – 42,8%). В 25 субъектах Российской Федерации данный показатель превысил 50%.
В 2010 году на выполнение территориальных Программ госгарантий в целом по России было направлено 403,7 млрд. руб., в том числе на выполнение территориальных программ ОМС – 252,7 млрд. руб. (из них 186,4 млрд. руб. – средства ОМС и 66,3 млрд. руб. средства бюджетов на содержание учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС).
На финансирование амбулаторно-поликлинической помощи в рамках территориальных программ ОМС было направлено 102,7 млрд. руб. (25,4%), на стационарную помощь – 203,0 млрд. руб. (50,3%), на финансирование объемов медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах – 8,8 млрд. руб. (2,2%) и на скорую медицинскую помощь – 21,1 млрд. руб. (5,2%).
Фактическое подушевое обеспечение территориальных Программ госгарантий в среднем по Российской Федерации составило 2800,4 руб. в расчете 1 на жителя, в том числе по территориальным программам ОМС – 1753,1 руб. в расчете на 1 жителя.
В 2010 году страховыми медицинскими организациями израсходовано 101,2 млрд. руб., что составило 96,3% к доходу СМО. Остаток средств на конец отчетного периода СМО составил 3,9 млрд. руб. (3,7% к доходу СМО).
Лечебно-профилактическими учреждениями за 2010 год израсходовано средств на сумму 178,9 млрд. руб., в т.ч. в рамках территориальных программ ОМС – 174,1 млрд. руб. (97,3%), в рамках финансирования отдельных мероприятий по здравоохранению – 3,1 млрд. руб. (1,7%), прочие – 1,8 млрд. руб. (1,0%).
Структура расходов средств ОМС по основным статьям экономической классификации представлена на рисунке 2.2.
Рисунок 2.2 - Структура расходов средств ОМС медицинскими учреждениями в 2010 году, %
2.3 Анализ эффективности деятельности Федерального фонда социального страхования
Российская Федерация представляет собой сложную социально-экономическую систему с преобладающим городским населением. Основу экономики составляют обрабатывающая промышленность и сельское хозяйство. Огромное и далеко не всегда положительное влияние на социально-экономическую систему оказывает г. Москва.
В 90-ые годы в стране сформировалось крайне сложное административно-территориальное деление. Многие из этих муниципальных образований не обладают достаточным экономическим потенциалом и возможностями для развития и поддержания социальной инфраструктуры.
За последние годы в стране в значительной степени утрачены вертикальные связи управления, что существенным образом влияет на социально-экономическую обстановку.
Система здравоохранения обладает рядом исторически сложившихся особенностей. Во многих регионах отсутствуют койки по специальным видам медицинской помощи, так как потребность в них удовлетворяется в федеральных и городских медицинских учреждениях г. Москвы. Созданная в предыдущие годы для покрытия дефицита в отдельных профилях медицинской помощи система межрайонных структур (центров, отделений, кабинетов) в настоящее время в связи с территориальной раздробленностью области действует недостаточно эффективно. Сеть муниципальных ЛПУ как по профилям медицинской помощи, так и мощностным показателям крайне неравномерно и нерационально размещена по территории области. Тем самым, возможности муниципальных образований в оказании особенно стационарной помощи на койках собственных муниципальных ЛПУ неравнозначны. Значительны и практически не поддаются контролю потоки пациентов в ведомственные и городские ЛПУ, особенно по стационарной помощи. В первую очередь это связано с недостаточно высоким качеством оказания медицинской помощи в муниципальных ЛПУ по некоторым профилям медицинской помощи и плохими бытовыми условиями пребывания пациентов в больницах.
В стране сложилось несколько видов организационных структур управления муниципальными ЛПУ:
- муниципальный орган управления здравоохранением - самостоятельные ЛПУ;
- территориальное медицинское объединение в рамках одного муниципального образования;
- территориальное медицинское объединение в рамках двух муниципальных образований.
Определяющее влияние на организацию здравоохранения в муниципальных образованиях оказывает администрация этих образований в ущерб областным структурам, что затрудняет проведение единой политики по охране здоровья населения в области.
Сложившаяся система ОМС доказала свою жизнеспособность и позволила в нынешних непростых условиях сохранить сеть лечебно-профилактических учреждений от полного развала. Дальнейшее развитие и совершенствование системы ОМС должно быть связано не столько с изменениями в отдельных ее элементах, сколько с комплексным совершенствованием всей системы оказания медицинской помощи населению Московской области и должно базироваться на следующих положениях:
- система здравоохранения области должна представлять собой единый технологический цикл, ранжированный по уровням медицинской помощи, обеспечивающий необходимый объем и преемственность медицинской помощи;
- должно быть обеспечено такое сочетание единого технологического цикла с экономической целесообразностью, которое позволит с наибольшей эффективностью использовать финансовые, материальные и людские ресурсы здравоохранения области;
- должна быть создана эффективная модель планирования и финансирования здравоохранения, адекватная возможностям бюджетного и внебюджетного источников формирования средств;
- необходимо восстановление управленческой вертикали и ее органическое сочетание с самоуправлением в муниципальных образованиях в целях охраны здоровья населения.
Реализация этих положений возможна при разработке системы государственного заказа на оказание бесплатной медицинской помощи и лекарственного обеспечения. Государственный заказ на оказание бесплатной медицинской помощи и лекарственного обеспечения населению Российской Федерации – это гарантированные объемы и виды медицинской помощи и лекарственного обеспечения, предоставляемые жителям страны за счет средств областного и муниципальных бюджетов, включая платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также страховых взносов работодателей в фонд ОМС.
Основными задачами государственного заказа являются:
- согласование потребностей населения в медицинской помощи и возможностей системы здравоохранения по ее оказанию;
- приведение в соответствие объемов бесплатной медицинской помощи и необходимых для их реализации финансовых ресурсов;
- повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения для оказания гарантированных, объемов и видов медицинской помощи.
Государственный заказ должен быть ранжирован как по уровням субъектов (областной заказ, муниципальный заказ), так и по уровням оказания медицинской помощи – от первичной медико-санитарной до высококвалифицированных областных научно-исследовательских институтов, ЛПУ федерального и ведомственного подчинения, а также муниципальных ЛПУ. Это позволит ослабить структурные диспропорции в оказании медицинской помощи.
Областной заказ должен включать в первую очередь задания по объемам и видам медицинской помощи областным НИИ, важнейшим межрайонным структурам, а также ЛПУ федерального и ведомственного подчинения. При этом эти задания должны быть дифференцированы по муниципальным образованиям и включены в состав муниципального заказа каждого муниципального образования. Тем самым, будет сохранена преемственность оказания медицинской помощи на муниципальном и областном уровнях.
Необходимо учитывать, что имеется достаточно значительный и стабильный поток жителей области в московские городские ЛПУ, особенно стационары. Как показал опыт, административные запреты не привели к его уменьшению, а только вызвали поток жалоб и «теневые» платежи с пациентов. Поэтому в качестве составной части областного заказа предлагается включить объемы и виды медицинской помощи, оказываемые жителям сельских районов городскими ЛПУ, предварительно согласовав их, а также порядок направления с Комитетом здравоохранения в рамках ныне действующего или разрабатываемого договора между областным центром и областью. Эти объемы и виды медицинской помощи также должны быть включены в муниципальный заказ. Контроль за потоками пациентов, защитой прав застрахованных жителей может быть поручен одной из страховых медицинских организаций, работающей в системе ОМС как области, так и города.
Это позволит с одной стороны обеспечить потребности населения в получении равнодоступного высококвалифицированного медицинского обслуживания, с другой – управляемость объемами и потоками финансовых ресурсов в здравоохранении.