Управление процессом развития обязательного медицинского страхования.

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. СИСТЕМА ОМС
1.1 Система ОМС, как объект исследования и управления
1.2 Система медицинского страхования: социально-экономическая сущность, структура
1.3 Основные механизмы медицинского страхования
ГЛАВА 2. ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ МОДЕЛИ (КОНЦЕПЦИИ) РАЗВИТИЯ ОМС
2.1 Стратегия развития ОМС
2.2 Элементы направлений развития ОМС
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ

Управление процессом развития обязательного медицинского страхования.

По данным форм ведомственного статистического наблюдения на 1 октября 2007 года в Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8115 медицинских учреждений, в которые поступило средств ОМС: всего — 224 396, 0 млн. рублей, в том числе из территориального фонда — 26 367, 8 млн. рублей (По данным официального сайта ФФОМС).
Структура системы ОМС была представлена 87 территориальными фондами ОМС, 120 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 262 филиалами СМО.
Численность граждан,  застрахованных согласно спискам к договорам ОМС, составила 143 065, 0 тыс. человек; численность граждан, обеспеченных страховым медицинским полисом ОМС — 139 346, 0 тыс. человек, в том числе: работающих — 57 217,5 тыс. человек, неработающих — 82 128,5 тыс. человек.
На 01.01.2008 года в ТФОМС зарегистрировано 8 000 620 страхователей, из них  87 страхователей  неработающего населения - органов исполнительной власти (По данным официального сайта ФФОМС).
Основными источниками доходов бюджетов ТФОМС являются налоги, в том числе единый социальный налог в части, зачисляемой на счета ТФОМС, и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, которые в структуре поступлений финансовых средств соответственно составили 45,4% и 51,4%. На счета ТФОМС поступило средств единого социального налога в сумме 125 093,5 млн. рублей (на 25% больше, чем в 2006 году), а страховых взносов на ОМС неработающего населения — 141 541,2 млн. рублей (на 25,7% больше, чем в 2006 году) (По данным официального сайта ФФОМС).
Таким образом, в 2007 году в части формирования доходов по ОМС, достигнуты позитивные результаты, о чем свидетельствует возросший по сравнению с 2006 годом уровень финансового обеспечения населения субъектов Российской Федерации средствами ОМС1.
В 2007 году в среднем на одного застрахованного поступило налогов и взносов на ОМС неработающего населения в сумме 2 298,4 рублей, или 118,7% от подушевого норматива финансирования  за счет средств ОМС — 1936,3 рублей, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2006 № 885 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год"2.
Исполнение бюджетов ТФОМС по поступлению ЕСН в части, зачисляемой в ТФОМС, в среднем по России составило 102,3%. При этом в 54 субъектах Российской Федерации превышен средний показатель по России3.
Поступило средств ОМС из ТФОМС в СМО — 203 766, 7 млн. рублей4.
На 1 января 2008 года работу по организации и проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляли 12108 специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных граждан, в том числе 1412 штатных специалистов ТФОМС, 3253 штатных специалистов СМО, 7443 внештатных медицинских экспертов, включенных в территориальный регистр5.
Анализ отчетов об исполнении бюджетов фондов ОМС позволяет сделать ряд обобщений и выводов.
Хотя, общий объем финансовых ресурсов ОМС за 5 лет в сопоставимых ценах вырос на 86%, но оценить данную ситуацию однозначно нельзя. Так, две трети доходов - это взносы единого социального налога (далее - ЕСН) за работающих и при этом наблюдается тенденция снижения их доли в среднем на 2% в год1.
Поступления взносов региональных органов на ОМС за неработающее население на 44% ниже минимальной расчетной потребности и на 73% - от оптимальной ее величины (по данным 2002 г.) В результате ресурсы ОМС не дотянули до минимально необходимых на 5%, а до оптимальных - на 39%2.
Финансирование территориальных программ ОМС занимает в структуре расходов фондов в среднем 94,8%. В сопоставимых ценах оно за пятилетний период возросло на 87%. При этом управленческие и организационные издержки возросли на 25%3.
За период с 1998 по 2001 г. среднегодовые темпы прироста финансовых ресурсов ОМС и финансирования расходов по лечению застрахованных были приблизительно равны 17%, что обусловило стабильный уровень сопряженной экономической эффективности фондов ОМС4.
Расчеты свидетельствуют, что расходы на ведение дела страховых медицинских организаций (далее – СМО) варьируют в пределах 1,5 - 2,5% средств ОМС, передаваемых в СМО, т. е. составляют в среднем 2%. Однако, если учесть, что в половине случаев функции СМО выполняют филиалы территориальных фондов, то ориентировочно управленческо-организационные (трансакционные) издержки СМО можно рассчитать как произведение средней доли расходов на ведение дела и половины объема средств, переданных фондами на финансирование ОМС. Таким образом, расходы на ведение дела составили (а расходы на застрахованных, соответственно, сократились) в 1998 г. 287 млн. руб., в 1999 г. 434 млн. руб., в 2001 г. 843 млн. руб., т. е. 1% расходов фондов на ОМС1.
Согласно нормативному документу Федерального фонда ОМС, принятому в 1997 г., средства ОМС должны направляться лечебно - профилактические учреждения (далее – ЛПУ) на финансирование расходов по четырем статьям: заработная плата; начисления на заработную плату в фонды социального страхования; продукты питания; медикаменты и перевязочные средства, т.е. на расходы, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи.
На практике часть ресурсов ЛПУ расходуют на другие цели: оплату дорогостоящего оборудования, собственных обязательств (налогов, штрафов, пени, капитального ремонта, медицинских услуг, не включенных в территориальную программу, коммунальных услуг и т.п.).
В 1997 г. доля таких расходов составила 24%, что в конечном итоге носит нецелевой характер.
На наш взгляд, необходимо учесть также следующее. В структуре персонала лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) 25% - это немедицинские работники, функции которых непосредственно не связаны с оказанием медицинской помощи. Таким образом, примерно 20% расходов на оплату труда следует отнести к трансакционным издержкам (или 10% общей суммы расходов ЛПУ)2.
Если предположить, что в целом по стране нецелевые расходы ресурсов ОМС на современном этапе не превышают 10%, то, следуя вышеобозначенной логике, можно отметить: доля управленческих издержек ЛПУ равна 20% (10%+10%), что недопустимо много. Столь низкие уровни экономической эффективности ОМС и расходов на оказание медицинской помощи застрахованным привели к тому, что по данным ВОЗ в мировом рейтинге по уровню развития системы здравоохранения (рейтинг включал 191 страну) в 1997 г. Россия заняла 130-е место1.
По данным государственной статистики, территориальные фонды ОМС в 1999 году располагали фактическими доходами в сумме 48,3 млрд. руб. (1% ВВП). Если из этой суммы исключить управленческие расходы, то финансовые ресурсы системы окажутся равными 45,6 млрд. руб.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии со статьей 7 Федерального закона от 21 июля 2007 года № 184-ФЗ «О бюджете ФОМС на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов» (в редакции Федерального закона от 28.02.2008 № 16-ФЗ) и во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2008 года № 305 и постановления Правительства Российской Федерации от 5 июня 2008 года № 436 направил в бюджеты территориальных фондов ОМС на завершение расчетов за лекарственные средства, фактически отпущенные отдельным категориям граждан в 2007 году:
- 10 июня 2008 года средства в сумме 8,054 млрд. рублей, в том числе за счет остатка средств, образовавшегося на 1 января 2008 года в бюджете ФОМС на 2007 год в результате неполного использования бюджетных ассигнований на оказание отдельным категориям граждан государственной социальной помощи по обеспечению лекарственными средствами в сумме 54,6 млн. рублей и дотации ФОМС в сумме 8 млрд. рублей.
- 11 июня 2008 года средства федерального бюджета в сумме 15 млрд. рублей2.
Таким образом, базовая программа ОМС была фактически обеспечена всего на 43,5%. Эти расчеты полностью подтверждают мнение профессора А.Л. Линденбратена, с которым трудно не согласиться: "Объем средств, получаемых территориальными фондами обязательного медицинского страхования от страхователей, регламентирован единым для всей страны размером страхового взноса и зависит в основном от экономического развития данного региона, количества зарегистрированных страхователей с определенным фондом заработной платы, а также их финансовой дисциплины, не будучи связан с состоянием здоровья населения, проживающего на данной территории, и его потребностью в медицинской помощи1.
В свою очередь, страховщики получают средства из фондов ОМС уже по душевым нормативам, размер которых отличается на каждой конкретной территории и связан в основном с численностью населения и объемом средств, аккумулированных в территориальном фонде, в зависимости от количества застрахованных в данной страховой медицинской организации.
Финансирование же медицинских учреждений осуществляется, как правило, по тарифам за медицинские услуги, в значительной степени отражает реализованный спрос населения на медицинскую помощь, что, как уже было сказано выше, практически не учитывается при финансовом обеспечении территориальных программ ОМС.
Эффективность социальной защиты населения в сфере здравоохранения принято оценивать показателями состояния здоровья.
В международной практике одним из качественных показателей развития здравоохранения является доля соответствующих расходов в ВВП.
Результаты анализа эффективности здравоохранения приведены в таблице 2, они свидетельствуют о том, что доля расходов ВВП на данную сферу снизилась за 5 лет на 9,1%. С учетом незначительного колебания этого показателя можно утверждать, что он "замер" на отметке 3%.
Для сравнения: по данным Европейской экономической комиссии ООН, 32 государства Европы и Америки тратят на здравоохранение минимум в 2 раза больше (приведены сведения по 50 странам).
Меньше чем в России финансируют здравоохранение только в Армении, Кыргызстане, Грузии, Казахстане, Таджикистане и Азербайджане.
Недостаточное финансирование медицины на протяжении нескольких десятилетий не могло не отразиться на состоянии здоровья россиян. За анализируемый период продолжительность жизни снизилась на 1%. Причем российская оценка ожидаемой продолжительности жизни (65 лет) выше, чем по методике ВОЗ (1961).
В стране растет заболеваемость и смертность (кроме младенческой), причем темп роста смертности трудоспособного населения опережает рост общей смертности на 7,4 п.п.
Общий вывод однозначен: социальная эффективность охраны здоровья, в том числе с помощью ОМС, населения России отрицательна, на каждый вложенный рубль мы имеем прирост заболеваемости и смертности, население вымирает.
Таблица 2
Анализ динамики финансового обеспечения здравоохранения
в расчете на одного жителя РФ в 1998-2002 гг. и качественных
показателей состояния здоровья населения в 1998 - 2000 годах
Характеристики
Цепные темпы роста
Темп роста за 1998-2001 (2002) гг.
1999 г.
2000 г.
2001 г.
2002 г.
Расходы системы ОМС
109,7
124,6
107,5
120,1
177,5
Поступления из бюджетной системы РФ на финансирование здравоохранения
117,4
121,3
110,2
93,0
146,0
Всего финансовых ресурсов здравоохранения
115,0
122,2
109,3
101,8
156,4
Продолжительность жизни
98,4
99,1
101,5
-
99,0
Уровень заболеваемости
106,0
103,6
98,6
-
108,2
Уровень смертности
108,2
104,3
101,9
-
114,9
Уровень младенческой смертности
102,5
90,7
95,6
-
88,8
Уровень смертности населения в трудоспособном возрасте
110,6
108,1
102,3
-
122,3
Общая сумма расходов на здравоохранение, % к ВВП
87,9
96,5
107,1
100,0
90,9
Основные задачи, обеспечивающие реализацию цели – схема 1.
Схема 1. Задачи управляемой реформы ОМС
Таким образом, не отвечающая современным тенденциям система ОМС в России требует правильного управления ее реформами, для чего требуется комплекс мер государственной политики, направленных на:
- реальное превращение страховых медицинских организаций в информированных покупателей медицинских услуг для застрахованных граждан;
- обеспечение сбалансированности гарантий и ресурсов;
- финансовое планирование страховщиками объемов медицинской помощи застрахованным;