зарубежная практика медицинского страхования на примере сша.

Содержание

Введение
1. Структура системы здравоохранения
2. Государственные программы
3. Расходы на здравоохранение
4. Менеджерские страховые организации
5. Особенности медицинского страхования в США
Заключение
Список литературы

зарубежная практика медицинского страхования на примере сша.

Преимущественно государственная система (Великобритания) - развивалась как направление социальной политики государства. В результате государство усиливало свое влияние и контроль над деятельностью медицинских и страховых организаций. Заслуживает внимания тот факт, что система здравоохранения, например, Великобритании создавалась с учетом опыта СССР, который на протяжении 70 лет своего существования был представителем данной системы. Опыт организации государственной системы свидетельствует о ее высокой эффективности и доступности при относительно низких затратах на медицинскую помощь. Основная часть средств поступает из государственного бюджета и распределяется сверху вниз по управленческой вертикали. Централизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лечения. Существеннымнедостатком данной системы является ее монополизм, игнорирование прав пациентов, как правило, отсутствие возможности выбора врача, лечебного учреждения. И, как следствие, снижение качества медицинских услуг из-за диктата их представителя (производителя, продавца) при отсутствии возможности осуществления контроля за деятельностью медицинских учреждений со стороны пользователей, потребителей медицинских услуг.
Преимущественно страховая система, (Германия, Франция, Голландия, Австрия, Бельгия, Швейцария, некоторых государствах Латинской Америки, Японии). Данная страховая система основана на принципах солидарности. Она тесно связана со всей системой социального страхования и регулируется одним законодательством. Страхователям и застрахованным предоставлена возможность осуществления контроля над использованием страховых средств, застрахованным - возможность выбора врача, лечебно-профилактического учреждения. В страховой медицине наиболее важными являются проблемы обеспечения равного доступа и оплаты медицинской помощи, оказываемой лицам из групп повышенного риска (престарелые, бедные, инвалиды), оптимального распределения финансовых ресурсов среди групп застрахованных. Финансирование подобных систем осуществляется из трех источников:
- страховые взносы предпринимателей - отчисления от доходов (налогов);
- заработки трудящихся - отчисления из заработной платы;
- средства государственного бюджета.
Преимущественно частная система медицинского страхования, наиболее широко представленная в США, характеризуется децентрализованностью, высоким развитием инфраструктуры страховых организаций и отсутствием государственного регулирования. Следует отметить, что в настоящее время США переживают реформу в системе здравоохранения. Администрация Президента предпринимает попытки введения в США всеобщего медицинского страхования при поддержке государственных медицинских страховых программ. С внедрением закона, который, начнет действовать только с 2014 года, число американцев, имеющих медицинскую страховку, возрастет с 85% до 95%. Эта идея, однако, встретила мощное сопротивление в американском обществе, в том числе, в политических и деловых кругах страны. В настоящий же момент медицинское страхование в Штатах представляет собой следующую картину: каждый гражданин США имеет право приобрести страховку за свои деньги (не включающую в себя "зубную" и "глазную" ее части - но и без этого ее стоимость высока), но чаще - он доверяет это приобретение своему работодателю. Это при условии, что человек работает на полной занятости и работодатель предоставляет ему полный "соцпакет", в который и входит определенный вид страховки. Однако, следует отметить безусловный плюс данной системы. Качество оказываемых услуг, вне всякого сомнения, находится на высочайшем уровне. Подробнее система медицинского страхования в США будет рассмотрена нами в следующей части работы.2
2. Структура системы здравоохранения США
Система здравоохранения США представлена независимыми службами на трех основных уровнях, это семейная медицина, госпитальная помощь и общественное здравоохранение. Медицинские услуги в США оказываются частными лицами и юридическими учреждениями. Различные коммерческие, благотворительные и государственные организации предлагают пациентам как амбулаторные, так и стационарные услуги.
Около 47% всех расходов на здравоохранение США составляют затраты на стационарное лечение, около 2% – домашнее обслуживание, 10% – медикаментозное лечение и 10% – на содержание в домах престарелых. Оставшиеся 11% охватывают услуги стоматологов, офтальмологов и других узких специалистов.
Семейная медицина – довольно развитая структура в США. Семейные врачи осматривают и наблюдают пациентов и при необходимости направляют их к узким специалистам или в стационар. Оплату такие врачи получают непосредственно от пациентов. Как правило, семейный врач имеет свой собственный офис или кооперируется с другими специалистами.
Больницы или госпитали – крупнейшая составная часть медицинских услуг США. Стационарное лечение является наиболее дорогостоящим и важным компонентом индустрии здравоохранения этой страны. Однако в последнее время происходят заметные сдвиги в сторону других учреждений, преимущественно поликлиник, пунктов скорой помощи и домов престарелых. Амбулаторные услуги медленно, но уверенно заменяют стационарное лечение, а помощь на дому – пребывание в домах для престарелых.
В США функционирует два типа госпиталей: имеющие право собственности, зачастую управляемые большими частными корпорациями, и неприбыльные госпитали, находящиеся в управлении окружных и государственных властей, религиозных общин или независимых общественных организаций. Структура госпиталей сходна с нашими больницами. В них оказывают определенный объем амбулаторной помощи в отделениях скорой медицинской помощи и специализированных клиниках, но в основном они предназначены для оказания госпитальной помощи. Наибольшее внимание уделяется отделению неотложной медицинской помощи. В отделениях скорой медицинской помощи и центрах неотложной терапии оказывают спорадическую, сфокусированную на проблеме помощь. Хирургический центр – пример специализированной клиники. Кроме того, в США широко развита сеть хосписов для терминальных больных с ожидаемой продолжительностью жизни шесть месяцев и менее, которые, как правило, субсидируются благотворительными организациями и правительством.3
В США, впрочем, как и в других странах, понятие амбулаторной помощи включает оказание медицинских услуг без госпитализации пациента, что составляет большую долю оказания медицинской помощи населению. Лечение на дому в основном производится за счет сестринских организаций и обычно заказывается врачами. Частный сектор амбулаторной медицинской помощи представлен личными врачами (специалистами по внутренней и семейной медицине, педиатрами), узкими специалистами, например гастроэнтерологами, кардиологами, детскими эндокринологами, а также медсестрами и другим медицинским персоналом. В 1996 г. появились так называемые услуги concierge medicine – предоставление расширенного спектра услуг личным врачом за предоплату.

3. Особенности системы медицинского страхования в США.
В США, в отличие от большинства других индустриально развитых стран мира, не существует системы здравоохранения. Под системой подразумевается высокоорганизованный и единый подход к решению каких-либо проблем - в американском здравоохранении подобное отсутствует. Есть разные подходы к организации финансирования и функционирования медицинских учреждений и сервисов, что можно воспринимать как наличие множества различных систем. Например, существуют разные системы страхового медицинского обеспечения: страховки, которые предоставляют своим сотрудникам работодатели, власти различного уровня, социальные службы и т.д. Также присутствует система, которая позволяет людям, не имеющим страховки, обращаться за медицинской помощью в больницы и в иные учреждения.
Во-вторых, американская "система" здравоохранения имеет много сильных сторон. США являются мировым лидером в сфере медицинских исследований, в фармацевтике, в производстве медицинского оборудования и т.д. Вероятно, что в мире также нет более современных и более развитых научно-исследовательских медицинских центров. В-третьих, США могут гордиться хорошо оборудованными, современными больницами и высококвалифицированным медицинским персоналом - врачами, медсестрами и др.4
Но, с другой стороны, в области здравоохранения в США присутствует несколько очень важных недостатков и слабостей. Прежде всего, приблизительно 45 млн. американцев живут без медицинской страховки. Вероятно, еще десятки миллионов застрахованы на слишком низкую сумму, не позволяющую полностью оплачивать крупные медицинские счета. Нужно добавить, что отсутствие страховки - главная причина личных банкротств американцев.
Выбор оптимального типа медицинской страховки является сложной проблемой, так как перечень предоставляемых страховыми компаниями услуг, и так весьма разнообразный, все время расширяется. Основных типов страхования здоровья, однако всего три: основная госпитальная страховка (Basic Medical Hospital Insurance), основная медицинская страховка (Basic Medical Insurance), и общая медицинская страховка (Major Medical Insurance). Основная госпитальная страховка покрывает ваши больничные расходы, причем чаще всего страховая компания устанавливает пределы на продолжительность пребывания в больнице и на общую сумму за лечение. Законы штатов, однако, регулируют условия страховых договоров: в Нью-Йорке, например, любая компания при предоставлении "Basic Hospital Insurance" обязана компенсировать вам расходы не менее чем за 60 дней непрерывного пребывания в госпитале и оплатить за этот период как минимум 80% ваших больничных счетов. Если такие услуги вам не предоставляются, то такая страховка может называться только "ограниченной медицинской страховкой" (Limited Benefits Health Insurance).
Основная медицинская страховка служит для возмещения расходов, связанных с услугами врачей, хирургов и анестезиологов, включая визиты к врачам в госпитале. Выплаты по этой страховке также ограничены по времени и по сумме. По законам штата Нью-Йорк, основная медицинская страховка должна покрывать не менее четырех пятых "разумных расходов" (reasonable charges) на визиты к врачам. Общая медицинская страховка служит для покрытия дополнительных расходов, которые возникают в случае серьезного заболевания и выходят за пределы основной госпитальной и медицинской страховок. Иногда эта страховка предлагается отдельно, иногда - вместе с основными страховками. Размер выплачиваемой вам компенсации зависит от типа страхового контракта и от политики компании. Иногда договор предполагает покрытие 100% ваших расходов, но чаще вам приходится оплачивать из своего кармана "дидактибл" и дополнительные платежи (co-payments). Некоторые страховые договоры предполагают оплату медицинских счетов только в том случае, если вы обратились за помощью к определенному врачу (participating physician) или в определенный госпиталь (participating hospital), перечень которых был заранее обговорен в контракте (это правило обычно не распространяется на случаи, когда вам приходится обращаться за неотложной медицинской помощью). Нередко договор предполагает полную оплату медицинских счетов в случае лечения в заранее определенном медицинском учреждении и частичную оплату счетов в остальных случаях. Необходимо также иметь в виду, что подавляющее большинство страховок не предполагает оплату ваших медицинских счетов, вызванных теми заболеваниями, которые были диагностированы до подписания вашего страхового контракта (preexisting conditions). К этим заболеваниям относятся и те, на которые не был поставлен врачебный диагноз, но которые вызвали симптомы, которые должны были заставить "благоразумного человека" (prudent person) обратиться за соответствующей помощью. Медицинские расходы, вызванные такими заболеваниями, не оплачиваются страховой компанией либо вообще, либо в течение определенного времени (обычно два года).5
Проиллюстрируем теперь на конкретном примере, какими могут быть ваши платежи в случае гипотетического двухнедельного пребывания в госпитале. Предположим, что ваши счета распределились следующим образом:
Пребывание в госпитале - $ 8,000
Услуги хирурга - $ 3,000
Услуги анастезиолога - $ 1,000
Всего - $ 12,000
Если ваш страховой договор предполагал полное покрытие расходов на врачей и пребывание в данном госпитале, то вам возместят все расходы, которые ниже максимальной суммы страховки. Поскольку максимальная годовая сумма выплат по медицинской страховке по закону не может быть меньше 50,000 долларов, то вы получите все 12,000. Если вы имеете только минимальную основную госпитальную страховку, то вам оплатят 80% вашего пребывания в госпитале (т.е. 8,000 х 4/5 = 6,400 долларов), и на вашу долю придется 12,000*6,400 = 5,600 долларов. Если вы имеете минимальную общую медицинскую страховку при наличии "deductible" в размере 400 долларов, то вам придется заплатить: