Организация и использование финансирования в здравоохранении на примере ФГУ "СПБПБ СТИН"

СОДЕРЖАНИЕ
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
1.1.Законодательные основы здравоохранения
1.2.Источники финансирования бюджетных учреждений здравоохранения
1.3.Проблемы здравоохранения в России
ГЛАВА 2 ОСОБЕННОСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЛЕЧЕБНО-
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
2.1 Характеристика лечебно-профилактического учреждения
2.2. Особенности финансирования лечебно профилактических учреждений на примере ФГУ Санкт-Петербургская ПБСТИН
ГЛАВА 3 ФОРМИРОВАНИЕ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
3.1 Порядок разработки сметы доходов и расходов в учреждениях здравоохранения
3.2.Финансовые ресурсы учреждений здравоохранения
3.3. Источники расходов на содержание лечебно-профилактических учреждений здравоохранения
3.4. Финансирование деятельности учреждений здравоохранения за счет платных услуг
3.5. Улучшение финансирования учреждений здравоохранения за счет платных услуг
ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ

Организация и использование финансирования в здравоохранении на примере ФГУ "СПБПБ СТИН"

2009
 
2010
 
 
Утверждено по смете на 2009 год
исполнено
Отклонение
Утверждено по смете на 2010 год
Исполнено
 Отклонение
Заработная плата (211)
135050,7
135050,7
0,0
148651,4
148651
0,0
Прочие выплаты (212)
37,2
37,2
0,0
38,5
38,5
0,0
Начисления (213)
32279,1
32299,7
20,6
50838,8
50838,8
0,0
Услуги связи (221)
232
222,0
10,0
254
268,0
14,0
Транспортные услуги (222)
2191,5
2191,5
0,0
2234,5
2234,5
0,0
Коммунальные услуги (223)
11163,1
10998,1
-165,0
11543,1
11625,2
82,1
Услуги по содержанию имущества (225)
22375,7
22375,7
0,0
22397,8
22531,8
134,0
Прочие услуги (226)
5727,4
5727,4
0,0
5805
5805
0,0
Прочие расходы (290)
232,7
232,7
0,0
298,8
298,8
0,0
Увеличение стоимости основных средств (310)
8725
8626,0
13,0
8834
8726,0
-108,0
Увеличение стоимости материальных запасов (340)
61555,7
61555,7
0,0
62344
62344
0,0
Всего
279570,1
279316,7
-121,4
313239,9
313362
122,1
Мы видим, что фактические расходы в 2009 и 2010 году по отдельным статьям расходов превысили план. Это значит, при условии 100%-го финансирования, в учреждении образовалась кредиторская задолженность. В 2009 году это:
-услуги связи -10,0 тыс. руб. (неудовлетворительное планирование- запланировано средств меньше, чем требовалось);
-увеличение стоимости основных средств- 13,0 тыс.руб. (при планировании средств на приобретение медтехники не учтено повышение цен).
Однако, фактические расходы по ст. 223 «Коммунальные услуги» меньше кассовых расходов. Этому причиной может быть перечисление средств организациям, оказывающим коммунальные услуги, авансом.
В 2010 году кассовые расходы сложились меньше фактических уже по четырем статьям –услуги связи, коммунальные услуги, услуги по содержанию имущества, увеличение стоимости основных средств.
Кредиторскую и дебиторскую задолженность можно оценить, исследуя бухгалтерский баланс ф.120, что мы и сделаем за два исследуемых года.
Сравнительный баланс представлен в приложении Д.
В 2010 г. по сравнению с 2009 годом кредиторская задолженность увеличилась на 78,5 руб.
Наибольший удельный вес в кредиторской задолженности занимает оплата услуг.
Таким образом, проблема в исполнении смет – это образование кредиторской задолженности по причине неудовлетворительного планирования. Для учреждения, финансируемого из бюджета, образование кредиторской задолженности является большой проблемой, она отрицательно характеризует учреждение. В текущем финансовом году происходит отвлечение средств на оплату кредиторской задолженности прошлых лет, что не дает возможности произвести все запланированные расходы на текущий год[28, с.125]. То есть в 2011 году кроме предусмотренных расходов так же нужно погасить значительную задолженность 2010 года и не исключено, что на 01.01.2012 г. больница опять вышла с кредиторской задолженностью.
Состав кредиторской задолженности 2009-2010 г.г. представлен в табл. 3.7.
Таблица 3.7- Состав кредиторской задолженности за 2009-2010 год
Расходы
На 1 января 2010 г., тыс. руб.
Уд.вес %
На 1 января 2011 г., тыс. руб.
Уд.вес %
Отклонение
Уд.веса от 2010 г., %
Начисления на оплату труда
20,6
47,2
-
-
-42,7
Услуги связи
10,0
22,9
8
5,6
-17,3
Коммунальные услуги (223)
82,1
36,6
-36,6
Услуги по содержанию имущества (225)
13
29,9
134,0
59,8
29,9
Итого
43,6
100
224,1
100
-66,7
Из таблицы следует, что кредиторская задолженность по смете на содержание больницы за два года значительно возросла - почти в 5 раз.
В 2009 г. и 2010 г. в учреждении имелась кредиторская задолженность по ст.221 «Услуги связи» и 225 «Услуги по содержанию имущества». Содержание в структуре по этой статье осталось неизменным, поскольку задолженность увеличилась.
На 1 января 2011 года содержание в структуре задолженности по остальным статьям уменьшилось.
Так же изменился и состав кредиторской задолженности за два года. Если в 2009 году кредиторская задолженность сложилась по ст. 213 «Начисления на заработную плату», ст. 221 «Услуги связи» и ст.225 «Услуги по содержанию имущества», то на 1 января 2011 г. к кредиторской задолженности добавилась статья 223 «Коммунальные услуги».
Несмотря на наличие кредиторской задолженности, в учреждении в 2010 г. имеется и дебиторская задолженность (ст. 310 «Увеличение стоимости основных средств» 108 тыс. руб.). Это значит, что отдельным поставщикам основных средств денежные средства перечислены авансом. При наличии кредиторской задолженности это просто недопустимо.
Состав дебиторской задолженности представлен в таблице 3.8 (данные из ф. 0503169 «Сведения по дебиторской и кредиторской задолженности»)
Таблица 3.8- Состав дебиторской задолженности за 2010 год
Расходы
На 1 января 2010 г.
Уд.вес %
На 1 января 2011 г.
Уд.вес %
Отклонение
от 2009 г., тыс.руб.
Коммунальные услуги (223)
165,0
100
-165,0
Увеличение стоимости основных средств (310)
108,0
100
108,0
На начало 2011 г. имелась дебиторская задолженность по выданным авансам в сумме 108,0 тыс. рублей. Аванс был перечислен за приобретение диагностического оборудования, которое не было поставлено в срок. Договор с ООО «Арго» предусматривал оплату за выполненные работы, т.е. больница нарушила требования договора и произвела отвлечение бюджетных средств.
Причем, дебиторская задолженность в составе кредиторской занимает значительный удельный вес – 8%– рис. 3.4.
Рисунок 3.4- Сравнение дебиторской и кредиторской задолженности.
Кроме того, на забалансовом счете числилась задолженность неплатежеспособных дебиторов в сумме 51,2 тыс.рублей. На ее списание был издан приказ руководителя, и дебиторская задолженность была списана в полной сумме. Причиной списания явилась невозможность взыскания.
Таким образом, в структуре кредиторской задолженности по смете, за 2010 год образовавшейся по причине недостаточности средств, значительный удельный вес занимают расходы на коммунальные услуги и увеличение стоимости основных средств.
В учреждении имеется дебиторская задолженность, что при наличии кредиторской задолженности просто недопустимо. Т.е. если бы больница не нарушала условия договоров (не перечисляла бы авансы поставщикам и подрядчикам), то кредиторская задолженность могла бы быть существенно ниже - в учреждении были бы средства на ее оплату.
Кроме того, по фактам образования безнадежной задолженности, должностные лица не были привлечены ни к материальной ответственности, ни к дисциплинарной, хотя сумма списанной задолженности составила небольшой процент от всех расходов учреждения на 2010 год, считаю, что работа по возможности взыскания безнадежной задолженности в учреждении велась неудовлетворительно.
Рассмотрим более подробно кредиторскую задолженность за 2010 год - таблица 3.9.
Как видно из таблицы, по расходам на проведение ремонта кредиторская задолженность является еще и пророченной (срок – более месяца). Так же причиной образования кредиторской задолженности в 2010 году не всегда являлось отсутствие бюджетных средств. По ст.225»Услуги по содержанию имущества» на дату предоставления счета средства на счете учреждения имелись. Счета-фактуры ООО «Март» не были оплачены по причине того, что неверно были составлены бухгалтерские документы на оплату 27.12.2010г., которые были не приняты Управлением ФК, а 28.12.2010 г. в соответствии с Приказом о завершении года, УФК уже не работало с клиентами, и средства на оплату были отозваны у учреждения финансовым органом. Таким образом, в образовании этой кредиторской задолженности, в большей степени виновата бухгалтерская служба больницы. Имело место неудовлетворительное составление смет и неудовлетворительный анализ исполнения, качественное проведение которого позволило бы перераспределить бюджетные средства и недопустить образование кредиторской задолженности.
Таблица 3.9-Сведения по кредиторской задолженности за 2010 год
Сумма, тыс.руб.
Наименование кредитора
Дата, номер документа-основания возникновения задолженности
Причина образования задолженности
8,0
ООО «Телеком»
Счета-фактуры №1225 от 21.11.2010 г. и 1345 от 20.12.2010 г.
Не оплачены услуги по предоставлению услуг связи 2010 г. по причине отсутствия средств
80,0
ГУ «Коммунсервис»
Счет-фактура №325 от 23.12.2010 г.
Не оплачены услуги по предоставлению теплоэнергии за декабрь 2010 г. по причине отсутствия средств
2,1
МУ «Энергосбыт»
Счет-фактура №1023 от 25.12.2010 г.
Не оплачены услуги по предоставлению электроэнергии за декабрь 2009 г. по причине отсутствия средств.
34,0
ООО «Март»
Счет-фактура от 25.10.2010 г. №241
Не оплачен ремонт кабинетов больницы по причине несвоевременной оплаты счетов
Кредиторская задолженность отрицательно характеризует учреждение. В текущем финансовом году происходит отвлечение средств на оплату кредиторской задолженности прошлых лет, что не дает возможности произвести все запланированные расходы на текущий год.
Так же хочется остановиться еще на одном моменте в финансировании больницы.
Главным условием функционирования бюджетных учреждений является их полное обеспечение материальными ресурсами и рациональное их использование.
Материалы в бюджетных учреждениях, как и в сфере материального производства, играют одну из первостепенных ролей в обеспечении нормальной их деятельности, надлежащего качества оказываемых услуг и выполняемых работ. Полное и своевременное обеспечение учреждений материалами является важным условием выполнения ими своих функций, создания необходимых предпосылок для воспроизводства рабочей, силы [38,с.25].
В настоящее время наблюдается рост потребности учрежде­ний непроизводственной сферы в материальных ресурсах, которая может быть удовлетворена экстенсивным (приобретением большего количества материалов) или интенсивным путем (более экономным использованием имеющихся ресурсов).
Наиболее приемлемым и эффективным, особенно в условиях дефицита бюджетных ресурсов, является второй путь. Но при этом следует учитывать, что все издержки отраслей непроизводственной сферы можно разделить на две группы:
-затраты материалов, которые используются в процессе про­изводства услуг и которые можно сократить без ущерба для удовлетворения потребности в них и повышения качеств обслуживания (канцелярские принадлежности, хозяйствен­ные материалы и т.д.);
-затраты, которые оказывают прямое воздействие на какую-либо сторону деятельности учреждения и которые непосредственно связаны с поддержанием жизнедеятельности людей, получающих услуги, (продукты питания, медикаменты и перевязочные средства, имеющие значительную долю в общем объеме материальных затрат).
С учетом этого соблюдение режима экономии по большинству материальных ценностей, используемых в учреждении, должно быть ограничено целесообразностью, рациональностью их распределения и использования без ущерба качества лечения больных. Более широкие границы экономии материальных ресурсов, которые используются работниками больницы в процессе своей трудовой деятельности, возможны по таким видам, как топливо, электроэнергия, хозяйственный инвентарь и др. Здесь допустимо снижение их удельного расхода без ухудшения качества услуг [35, с.5].
Приобретение материальных запасов в больнице осуществляется на основании договоров поставки, которые они заключают с поставщиками, поскольку теперь все бюджетные учреждения наделены правами и обязанностями государственных заказчиков.
С 1 января 2006 года вступил в силу Федеральный закон от 21 июля 2005 года №94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» (далее – Закон №94-ФЗ). Он существенно изменил практику осуществления закупок бюджетными учреждениями. Теперь все заказы, в соответствии с пунктом 2 статьи 1 Закона №94-ФЗ, сумма которых превышает 100 000 рублей, должны размещаться только в соответствии с требованиями этого закона[12].
В соответствии со статьей 10 Закона №94-ФЗ заключение государственного или муниципального контракта на поставку товаров, стоимость которых превышает 100 000 рублей, может осуществляться:
- путем проведения торгов в форме конкурса, аукциона, в том числе аукциона в электронной форме;
- без проведения торгов (методом запроса котировок, у единственного поставщика (исполнителя, подрядчика), на товарных биржах).
В соответствии с требованиями статьи 4 Закона №94-ФЗ, учреждение (получатель бюджетных средств) вправе размещать государственный заказ, если оно уполномочено на это органом государственной власти Российской Федерации, субъекта Российской Федерации или органом государственной власти местного самоуправления[12].
Например, наше учреждение уполномочено заключать контракт на поставку ГСМ. Но, в нарушение Закона №94-ФЗ в 1 квартале 2010 года заключен договор на поставку ГСМ. Оплата по договору составила 100,0 тыс. рублей. Во втором квартале путем проведения аукциона (выиграла «ООО Нефтепродукт», ООО «Атланта» так же участвовала в аукционе) сумма за ГСМ составила 70.0 тыс. рублей, причем количество и цена за 1 л. ГСМ осталось неизменной. Таким образом, налицо экономия средств на приобретение материальных запасов путем проведения аукционов. Нарушение учреждением требований Закона 94-ФЗ повлекло за собой перерасход бюджетных средств.
В условиях недостаточной обеспеченности источниками финансирования, необходимыми для удовлетворения потребностей в материальных ресурсах, важнейшим направлением повышения эффективности деятельности организации является экономное расходование материалов.
Экономия материальных ресурсов имеет первостепенное значение для отраслей материального производства. В то же время не теряет она свое значение и для бюджетных учреждений, где выражается в соблюдении установленных норм расхода отдель­ных видов материалов при выполнении конкретных работ. В связи с этим в процессе анализа для оценки уровня использования материальных ценностей фактический их расход сравнивается с нормативным. Результат выражается в экономии или перерасходе отдельных видов материальных ресурсов. При этом следует учитывать, что не всякая экономия заслуживает положительной оценки. Особое значение имеет не экономия вообще, а какими средствами она достигнута. Например, экономия в расходах на медикаменты, если она вызвана ухудшением лечения больных, должна рассматриваться как самое отрицательное явление. Экономия, полученная в результате более экономного расходования материалов, топлива, инструментов и т.п., заслуживает всякого поощрения. Поэтому именно возможность получения такой экономии и должна выявляться в процессе анализа эффективности использования материальных ресурсов[42, с.25].
3.4. Финансирование деятельности учреждений здравоохранения за счет платных услуг
Функционирование лечебно-профилактических учреждений в системе рыночных отношений, в частности в поле обязательного медицинского страхования с ее экономической сущностью, вынуждает руководителей больниц и поликлиник, а также врачей частных практик, заострять внимание на платной сфере деятельности по предоставлению медицинских услуг.
Немалую роль в этом играет стимулирующая программа государства. При этом повышается качество предоставления медицинских услуг за счет внедрения инновационных технологий, современных методов лечения, расширения выбора пациентами врачей и медицинских учреждений. За последние 10 лет финансирование здравоохранения из государственного бюджета выросло на 25%. Перспективы реформирования здравоохранения связываются с созданием системы обязательного медико-социального страхования путем объединения существующей системы ОМС и системы социального страхования. Развитию медицинских учреждений амбулаторного лечения способствует государственная программа развития здравоохранения, упор в которой делается на создание прогрессивных стационаро-замещающих технологий[41, с.25].
Многообразие видов и форм медицинской помощи порождает определенные проблемы в условиях рыночных отношений врача и пациента. Такие взаимоотношения помимо классических дорыночных определений, как «оказание медицинской помощи» либо «обращение за лечением», приобретают специфические черты маркетинга. Каждое из направлений различных видов медицинской (врачебной) деятельности, таких как лечение, диагностика, профилактический осмотр, родовспоможение, облегчение страданий безнадежного больного и т.д., при производственной сущности здравоохранения приобретают маркетинговую сущность и должны быть своеобразным образом формализованы и однозначно определены. К тому же, при исследованиях оказывается, что различные виды медицинской (врачебной) деятельности в рыночных отношениях врача, как производителя медицинских услуг, и пациента, как потребителя медицинских процедур, являются крайне не равнозначными, в порою и противоречивыми с точки зрения экономической целесообразности рынка.
Так медицинская деятельность по профилактике заболеваний в поле рыночных отношений, на первый взгляд, не совместима с экономической целесообразностью при производстве и продаже медицинских услуг. По сути, чем больше здоровых людей, чем меньше классических медицинских потребностей (потребности в лечении), чем ниже спрос на лечебные медицинские процедуры - тем менее предпочтителен данный рынок.
Медицинскую деятельность профилактической направленности, а в маркетинговых отношениях - производство и продажу профилактических («не-лечебных») медицинских услуг, правомерно связать с сегментацией рынка.
Как известно, под сегментацией рынка понимают процесс классификации потребителей на группы с различными нуждами и потребностями, характеристиками или поведением.
Таким образом, профилактическая направленность медицины при маркетинговых отношениях реализуется в рамках определенного сегмента рынка медицинских услуг.
Условия реализации медицинских профилактических услуг требуют эффективной организации информационно-просветительской работы и продаж этих услуг высоко квалифицированными медицинскими сотрудниками. Как показывают исследования, суть медицинской информации в рамках информационно-просветительской (рекламной) и разъяснительной работы в условиях рыночных отношений, коренным образом отличается от подобной деятельности, используемой в классической системе медицинского просвещения, и имеет свою объективную маркетинговую специфику[45, с.15].
Факторами успеха при предложениях по продажи медицинских профилактических услуг является концепция, при которой лечебно-профилактические учреждения (врачебные практики) способны разработать убеждающие методы продаж и демонстраций, и тем самым развеять сомнения и сдерживающие мотивы пациента. Необходимо выделение скрытых качественных характеристик профилактической деятельности. Отсюда, определение стратегических и тактических целей лечебно-профилактических учреждений (врачебных практик) в области маркетинга медицинских профилактических услуг видится в сфере Public Relation (связями с общественностью), создании организационных форм, обеспечивающих основные пути достижения поставленных задач. Подобную деятельность, наряду с самими лечебно-профилактическими учреждениями, в рамках маркетинговых отношений с успехом могли бы осуществить структуры рекламных агенств и PR-агенства. Тривиально, что особая роль в пропаганде здорового образа жизни должна отводиться средствам массовой информации.
Учитывая, что деятельность в области предоставления профилактических медицинских услуг в рамках маркетинговых отношений с экономической точки зрения крайне не предпочтительна для поставщика таких услуг и не всегда положительно однозначна для человека -профилактика заболеваний, сохранение качества жизни должны иметь статус национальной задачи. Необходима поддержка любых конструктивных организаций и объединений граждан, направленных на сохранение здоровья.
Следует согласиться с мнением и поддержать идеи тех, кто предлагает часть прибыли, получаемой от продажи алкоголя, сигарет, игорного бизнеса направлять на нужды профилактики здоровья. Доля затрат на нерентабельную профилактическую медицинскую деятельность должна также учитываться при формировании тарифов на лечебные медицинские услуги. Заслуживают внимания и становятся крайне актуальными в свете рассматриваемой проблемы маркетинговой сущности медицинской деятельности предложения по структуре системы здравоохранения, в которой были бы предусмотрены три основных направления:
-сохранение и укрепление (повышения качества) имеющегося здоровья;
-предложение и предоставление медицинских услуг по оказанию медицинской помощи больным и пострадавшим;
-возврат утраченного здоровья и поддерживание жизни.