Качество сестринской помощи в отделении хронического гемодиализа

Резюме
Введение
Глава 1. Теоретические основы организации гемодиализной службы и оценки качества сестринской помощи
1.1 Организация работы службы гемодиализа в России
1.2 Роль сестринской помощи при проведении гемодиализа и ее оценка качества
2. Анализ качества сестринской помощи в отделении хронического гемодиализа
2.1 Общая характеристика отделения хронического гемодиализа СПГМУ им. акад. И.П. Павлова
2.2 Результаты оценки качества сестринской помощи в отделении хронического гемодиализа и их обсуждение
Заключение
Выводы и предложения
Список литературы
Приложение

Качество сестринской помощи в отделении хронического гемодиализа

Основные проявления – это преходящие тошнота, рвота, мышечные подергивания, в более тяжелых случаях наблюдают дезориентацию судороги, делирий. 4. диализный амилоидоз 5. вирусный гепатит6. приобретенная кистозная болезнь почек [15].Как следует из представленного перечня осложнений, развитие большинства из них можно избежать при правильной организации процедуры гемодиализа и организации работы отделения хронического диализа в целом. То есть основную роль в предотвращении развития осложнений, эффективности процедуры, а следовательно повышения качества жизни больного и увеличения ее продолжительности играет персонал отделения.1.2 Роль сестринской помощи при проведении гемодиализаи ее оценка качестваВ настоящее время в нашей стране во всех лечебно профилактических учреждениях внедрен сестринский процесс как новая технология работы сестринского персонала. Он необходим для организации качественного, квалифицированного ухода, удовлетворения основных потребностей больного. Не стали исключением и отделения хронического гемодиализа. Главная цель сестринского процесса при проведении гемодиализа – обеспечение максимально возможного физического и психического комфорта пациента.Перед началом процедуры гемодиализа медсестра контролирует вес больного, определяет какой вес он набрал в междиализный период и выясняет жалобы, которые беспокоили пациента, измеряет АД, частоту пульса, температуру тела. При подключении больного к аппарату «искусственная почка» медсестра осматривает состояние артерио-венозного анастомоза (фистулы) и в случае осложнений докладывает врачу. Подключение больных к аппаратам происходит под контролем врача, который дает дополнительные указания в необходимых случаях. Все медицинские сестры должны владеть навыками работы с аппаратурой для гемодиализа: самостоятельно выставлять параметры работы аппаратов для проведения процедур, производить отмывку и утилизацию диализаторов после проведения процедур, сборку и подготовку аппаратов к работе. Наблюдение за пациентами во время процедуры гемодиализа осуществляется 2 – 3 медсестрами непрерывно в течение 4 – 5 часов, пока идет сеанс гемодиализа. Каждые 30 минут пациентам измеряют АД, частоту пульса, изменяют параметры работы аппарата: скорость кровотока, диализное время и прочие [18]. Важным аспектом работы медицинской сестры отделения хронического гемодиализа следует считать создание пациенту благоприятных психологических условий во время проведения сеанса гемодиализа. Медсестра придает пациенту удобное положение, ликвидирует сквозняки или наоборот, обеспечивает доступ свежего воздуха, обеспечивает соблюдение тишины, так как многие пациенты отдыхают, выключает на время отдыха общее освещение, создавая условия для сна, ограничивает доступ посторонних лиц в диализный зал. Во время проведения процедуры пациенты могут читать, слушать радио через наушники. Так как в отделении гемодиализа контингент пациентов постоянный, то медицинским сестрам нет необходимости осуществлять все 5 этапов сестринского процесса при каждой процедуре гемодиализа. Результаты этапов обследования, сестринской диагностики и планирования ухода, если нет дополнительных жалоб у пациента, остаются прежними. При каждом сестринском вмешательстве корректируются лишь этапы реализации плана ухода и оценки эффективности сестринского ухода, так как течение процедуры гемодиализа всегда непредсказуемо. Также к процессу оценки эффективности ухода обязательно должен привлекаться пациент, поскольку только он может определить, удовлетворены ли его потребности [16, 19].Все этапы сестринского процесса должны фиксироваться в сестринской истории болезни. Эти записи могут быть использованы как для контроля за деятельностью медсестры, так и для корректировки плана ведения пациента [11].Из всего вышесказанного следует, насколько велика роль качественной сестринской помощи в ведении пациентов на хроническом гемодиализе. Для оценки качества сестринской помощи используют следующие характеристики:Профессиональная компетенция. Подразумевает наличие профессиональных знаний, умений и навыков, необходимых для оказания сестринской помощи, умение их применить в конкретной ситуации, в том числе при использовании в работе протоколов и стандартов сестринской деятельности, алгоритмов выполнения манипуляций. Также подразумевается наличие профессионально значимых личностных качеств: честности, ответственности, дисциплинированности, аккуратности, умения руководить и подчиняться в зависимости от ситуации. Доступность сестринской помощи – означает обеспечение возможности получения сестринской помощи независимо от социальных, культурных, религиозных, организационных или языковых барьеров.Результативность сестринского вмешательства – складывается из эффективности планирования рабочего времени и использования технологий сестринского ухода, взаимодействия в процессе ухода с пациентами и их родственниками, контроля динамики проблем пациента, обеспечения инфекционной безопасности, лекарственной терапии, сроков проведения обследований [12].Межличностные взаимоотношения – прежде всего, подразумевается психологический климат в коллективе и умение работать в команде.Эффективность – рассматривается как отношение затраченных ресурсов к полученным результатам. Эффективность сестринского ухода тем выше, чем четче согласованы сроки обследования и подготовка к ним, чем раньше и целенаправленнее организована профилактика развития возможных осложнений, чем активнее роль пациента и его родственников в организации и выполнении мероприятий по уходу.Непрерывность – означает последовательность и преемственность в получении сестринской помощи, соблюдение которых возможно только благодаря ведению сестринской документации с фиксацией динамики проблем пациента. Несоблюдение преемственности в оказании сестринской помощи негативно влияет на результативность сестринского ухода, снижает его эффективность и ухудшает межличностные взаимоотношения как в системе «медицинская сестра — пациент», так и в системе «врач — пациент».Безопасность – означает сведение к минимуму риска побочных эффектов пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, диагностических и лечебных процедур, мероприятий по уходу за пациентом.Удобство – подразумевается не только комфорт и чистота в отделении, но и условия, обеспечивающие максимально возможную самостоятельность пациента в осуществлении физиологических потребностей: удобная мебель, возможность осуществления санитарно-гигиенических навыков, обеспечение в случае необходимости вызова медицинской сестры [8]. Удовлетворенность пациентов – определяется тем, насколько сестринская помощь отвечает потребностям пациентов, их ожиданиям и является своевременной. С целью определения уровня удовлетворенности пациентов и их родственников результатом и процессом сестринской помощи необходимо проводить анкетирование последних с обязательным анализом ответов респондентов и оптимизации работы сестринской службы [4, 6].Таким образом, повышение качества сестринской помощи возможно при эффективном взаимодействии профессионально компетентной медицинской сестры и пациента в позитивных социально-психологических, материально-технических и организационно-экономических условиях отделения при наличии стойкой положительной мотивации пациента на выздоровление. Таким образом, в настоящее время в России имеется стойкая тенденция к увеличению числа пациентов, нуждающихся в хроническом гемодиализе. В о же время обеспеченность диализными местами, а также эффективность этого вида заместительной терапии еще далеки от мировых стандартов. Значительную роль в проведении процедуры гемодиализа играет сестринский персонал, поскольку значительную часть манипуляций в диализном зале осуществляют именно медицинские сестры. Они же проводят большую часть времени с пациентами во время процедуры. Поэтому от качества сестринской помощи в отделении хронического гемодиализа во многом зависит качество и продолжительность жизни пациента с почечной недостаточностью.2. Анализ качества сестринской помощи в отделении хронического гемодиализа2.1 Общая характеристика отделения хронического гемодиализаСПГМУ им. акад. И.П. ПавловаОтделение хронического гемодиализа СПГМУ им. акад. И.П. Павлова организовано на 23 диализных места, хотя фактическая работа проводится на 22 местах, исходя из фактического состояния оборудования и финансирования из средств ОМС по утверждённому финансовому плану. Функционирует открытый диализный зал для до- и послеоперационного лечения больных с трансплантацией почки, после хирургических операций и проведения процедур гемодиафильтрации и гемодиафильтрации с реинфузией. Диализные места отделения работают ежедневно (кроме воскресенья) в 2-х сменном режиме. Новые больные (при освобождении диализного места направляются на лечение после осмотра специалистами городской отборочной комиссии при городском нефрологическом диспансере или из нефрологических отделений СПГМУ. В отделении используются аппараты «Fresenius 4008», «Formula», «Integra», «Иннова». Для очистки воды применяется новая современная система «Аквабосс» с возможностью тепловой дезинфекции трубопроводов из специальной стали. Штатное расписание отделения полностью укомплектовано. В отделении 20,25 врачебных ставок, из них 1,0 – заведующий отделением, 12 – врачи-нефрологи, 1,0 ставка психотерапевта, 0,5 ставки невролога, 0,25 ставки врача-диетолога, 0,25 врача-иммунолога, 1,0 врача-лаборанта, 0,5 врача-кардиолога. Из 8 основных штатных работников все имеют сертификаты врачей специалистов: нефрологов, терапевтов, лаборанта. Высшую категорию имеют 7 врачей, первую – 1.Ставок медицинских сестер – 30,0; из них 1,0 – старшая медсестра. Физических лиц 16, из них сертификаты специалистов имеют 14; высшая категория имеется у 14 медсестер, без категории – 2 человека.Оплата диализных процедур с 2010 года проводится из средств ОМС и из средств бюджета.Движение больных – за 2010 г. лечение хроническим гемодиализом получило 122 пациента, и перитонеальным диализом – 14 пациентов. Вновь взято на лечение 36 больных, из них 30 – на хронический гемодиализ, 6 – на перитонеальный диализ. Умерло в течение года 12 пациентов.Динамика основных показателей отражена в таблице 1.Таблица 1Динамика основных показателей деятельности отделения хронического гемодиализа за период 2007-2010 гг.ПоказателиГоды2007200820092010количество диализов12318119481237313651количество диализных мест23-2223-2223-2223-22количество диализов на одном месте в год560543562588количество больных в течение года/ конец года – гемодиализ102/7799/81108/78122/92количество больных в течение года/конец года – пд.23/1821\1212/814/10количество перитонеальных обменов24421198001099914819вновь взято больных гемодиализ/пд.24/418/322/230/6умерло больных гд/пд15/110/214/010/2% летальности гд/пд11,2/49,9/11,58,3/09,2/14трансплантация (возврат)27113 Примечание: гд – гемодиализ, пд – перитонеальный диализИз приведенной таблицы видно, что в анализируемого периода количество диализных мест сохранено на уровне 23, хотя фактическая работа велась на 22 диализных местах из-за дефицита финансирования. Количество диализов в динамике возрастает, и в 2010 г. проведено максимально возможное количество. Также возрастает интенсивность использования диализного места (с 560 диализов на одном месте в 2007 г. до 588 в 2010 г.). в связи с этим возрастает количество вновь взятых больных на диализ. Летальность в динамике достоверно не изменяется. В 2010 г. она была несколько выше по сравнению с предыдущим годом, что обусловлено более тяжёлым контингентом больных с множественной сопутствующей патологией.В течение последних лет сохраняются стабильно высокие сроки средней продолжительности жизни на диализе (табл. 2). Таблица 2Динамика средней продолжительности жизни на диализе за период 2007-2010 гг.Продолжительность жизни на диализеКол-во пациентов (чел.) 20072008200920101-3 года474346453-5 лет10129125-10 лет2018121810-15 лет9121016более 15 лет910911Как видно из данных таблицы, средняя продолжительность жизни на диализе характеризуется устойчивой положительной динамикой. Особенно эта тенденция выражена на длительных сроках диализа (10-15 лет)Что касается нозологической структуры, то она с течение времени претерпела некоторые изменения (табл. 3). Как следует из данных таблицы, происходит неуклонное снижение количества пациентов с диабетическим поражением почек, а также заболеваниями, отнесенными к категории прочих. В то же время другие нозологии остаются практически на одном и том же уровне. Вероятно, это отражает достигнутые успехи в ведении пациентов с сахарным диабетом.Таблица 3Распределение больных по нозологии:Нозология 2007200820092010ХГН70707168ПКП6556ХП13101513амилоидоз почек4334сахарный диабет1516910системный васкулит5555прочие10342Примечание: ХГН – хронический гломерулонефрит, ПКП – поликистоз почек, ХП – хронический пиелонефрит.Распределение пациентов отделения по возрасту представлено в таблице 4.Таблица 4Возрастная структура пациентов отделения хронического гемодиализаВозраст 2007200820092010до 20 лет211121-30 лет1718141331-40 лет2119161541-50 лет32302729старше 50 лет 51(из них старше 60 лет – 32)47(из них старше 60 лет – 29)55 (из них старше 60 лет – 29 )58 (из них старше 60 лет- 35)Как видно из представленных данных, основной контингент отделения составляют пациенты в возрасте старше 40 лет. Это вполне закономерно, поскольку с возрастом увеличивается и «стаж» заболевания, а также усугубляются патологические изменения в почечной ткани, что в конечном итоге и обусловливает необходимость проведения гемодиализа.Распределение пациентов отделения по полу отражено в таблице 5, из которой следует, что оба пола представлены практически в равных пропорциях при незначительном преобладании мужчин.Таблица 5Распределение пациентов отделения по полуПол 2007200820092010мужчины67656558женщины56505550Гнойно-септической инфекции в отделении за 2010 г. не регистрировалось. Этот факт может свидетельствовать о том, что санитарно-противоэпидемический режим в отделении поддерживается на должном уровне.Таким образом, работа отделения характеризуется весьма удовлетворительными объективными показателями качества медицинской (в том числе, сестринской) помощи. Однако, в приведенных совокупных показателях весьма сложно выделить именно компонент сестринской помощи с целью его оценки. Кроме того, как указывалось выше, в понятие качества сестринской помощи входит и ряд субъективных характеристик (таких, как например, удовлетворенность пациентов), которые имеют не меньшее значение, чем объективные. Поэтому на следующем этапе работы было проведено анкетирование пациентов отделения хронического гемодиализа с целью оценки качества сестринской помощи.2.2 Результаты оценки качества сестринской помощи в отделении хронического гемодиализа и их обсуждениеС целью оценки качества сестринской помощи был проведен анкетный опрос пациентов отделения хронического гемодиализа. Для этого была составлена специальная анкета, содержащая вопросы относительно подготовки медсестрами диализного зала и аппаратуры, сестринского вмешательства, соблюдения этики и деонтологии, противоэпидемического режима, удовлетворенности пациента и т.д. (приложение 1). Каждый ответ оценивался в долях балла от 0 (крайне негативная оценка) до 1 (позитивная оценка). Затем по каждому ответу подсчитывался средний балл с последующей оценкой каждого параметра качества сестринской помощи:0,8 – 1,0 хорошо;0,6 – 0,8 удовлетворительно; менее 0,6 – требуется коррекция.В опросе приняли участие 40 пациентов отделения хронического гемодиализа, в том числе 24 мужчины (60%) и 16 женщин (40%). Распределение респондентов по возрасту представлено на рис. 1.Рис. 1 Возрастная структура опрошенных пациентовКак видно из диаграммы, более половины опрошенных составляли пациенты в возрасте старше 40 лет. Меньше всего было представителей младшей возрастной группы (до 20 лет – 6%). Это вполне соответствует возрастной структуре пациентов отделения за последние 4 года.Длительность гемодиализа среди опрошенных пациентов колебалась от нескольких месяцев до 20 лет и более (рис. 2).Рис. 2 Распределение опрошенных пациентов в зависимости от длительности гемодиализа Из представленных данных следует, что большая часть пациентов получала процедуры гемодиализа в течение длительного периода времени (от 1 до 9 лет) и, следовательно, они могут дать объективную оценку качеству сестринской помощи.При анализе ответов на первый вопрос анкеты е было выявлено, что средний балл составляет 0,74 – то есть пациенты оценивают работу медсестер по подготовке диализного зала и аппаратуры к процедуре как удовлетворительную. При этом следует подчеркнуть, что треть респондентов отметили наличие индивидуального подхода в подготовительной работе и выставили наивысший балл. Лишь в 5% случаев эта работа, по мнению пациентов, была выполнена с отклонениями, однако они были вызваны объективными причинами и не зависели от медсестры.Осуществление сестринского вмешательства (подготовка к подключению, подключение пациента к аппарату для гемодиализа) пациенты отделения оценили на 0,8 балла, что можно расценивать как хороший результат. Лишь в 10% случаев (4 пациента) были отмечены незначительные отклонения от технологий и стандартов без ухудшения качества оказания помощи. При этом 13 пациентов (32,5%) оценили качество сестринского вмешательства на 1,0 баллов (т.е. поставили наивысшую оценку).Проведение процедуры гемодиализа (наблюдение, лечение, гепаринизация, измерение АД, введение лекарственных средств) пациенты оценили как удовлетворительное – средний балл при ответе на этот вопрос составил 0,75. В то же время 17,5% пациентов (7) отметили, что процедура была выполнена с незначительными отклонениями от стандартов, а 1 пациент более существенное отклонение от технологий и стандартов, однако связанное с объективными причинами. Более подробно ответы пациентов на данный вопрос представлены на рис. 3.Рис. 3 Оценка пациентами проведения процедуры гемодиализаОформление документации в отделении получило довольно высокую оценку – средний балл составил 0,84. При этом следует подчеркнуть, что более половины опрошенных пациентов (57,5%) заявили об отсутствии замечаний к оформлению документации. Ни в одном случае не было выявлено грубых нарушений стандартов в оформлении документов – это говорит о хорошей организации работы с документами в отделении.Соблюдение медицинской деонтологии сестринским персоналом отделения также было оценено пациентами достаточно высоко – средний балл 0,8. Более подробно структура ответов пациентов представлена в таблице 6.Таблица 6Структура ответов пациентов на вопрос о соблюдении медицинской деонтологии медсестрами отделения хронического гемодиализаСоблюдение медицинской этикиБаллы Кол-во чел%Не соблюдалась000Процедура проведена с грубыми нарушениями медицинской этики и деонтологии0,2500Процедура проведена с незначительными нарушениями медицинской этики и деонтологии0,512,5%Процедура проведена без нарушений медицинской этики и деонтологии.0,753075%Процедура проведена с использованием м/с индивидуального подхода и знанием психологии1,0922,5%Из данных таблицы следует, что 97,5% пациентов отметили отсутствие нарушений медицинской этики при проведении процедуры гемодиализа, что, несомненно, является весьма положительным фактом.Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в отделении получило наивысшую оценку пациентов – 0,97. Следует подчеркнуть, что более трети опрошенных (37,5%) отметили высокий уровень соблюдения санитарно-противоэпидемических стандартов.Все это, разумеется, сказалось на общей удовлетворенности пациентов качеством сестринской помощи – они оценили ее весьма высоко – средний балл составил 0,8. Ни один пациент не выразил недовольства оказываемой помощью и не предъявил жалоб.