Обязательное медицинское страхования в России

Вступление
1.Сущность обязательного медицинского страхования
2.Особенности реализации обязательного медицинского страхования в России
3.Проблемы ОМС в Российской Федерации и пути их решения
Выводы
Список использованной литературы

Обязательное медицинское страхования в России

Ограниченный договором страхования
Каждая форма страхования основывается на разных законодательных базах, которые имеют разные источники финансирования организации медицинской помощи за программами медицинского страхования. Они отличаются объемом и качеством медицинских услуг, контингентами застрахованных и сроками страхования. Эти две формы страхования дополняют друг друга и расширяют возможности страховой защиты при одновременном использовании. Рассмотрим особенности ОМС в следующем разделе.
2. Особенности реализации обязательного медицинского страхования в России
Всемирной медицинской ассамблеей разработано двенадцать принципов организации любой национальной системы здравоохранения, в частности это такие принципы8:
1.Условия врачебной деятельности в любой системе должны определятьсяпри участии представителей организации врачей.
2.Любая система здравоохранения должна оставлять за пациентом право выбора врача, а врачу избирать пациента. Врач имеет беспрекословный профессиональный и этический долг оказывать помощь в безотлагательных случаях.
3. Любая система здравоохранения должна быть открытой для лицензированных врачей.
4. Врач должен иметь возможность ограничивать свою деятельность сферой, в которой он специализируется.
5.Медицинские работники должны быть адекватно представлены во всех официальных органах, которые занимаются проблемами здравоохранения.
6.Все лица, которые принимают участие в лечении пациента, или лица, которые контролируют такое лечение, должны осознавать и придерживаться конфиденциального характера взаимоотношений врача и пациента. Органам государственной регуляции след должным образом это учитывать.
7.Должна быть гарантирована моральная, экономическая и профессиональная независимость врача.
8. Если в любой национальной системе здравоохранения вознаграждение за предоставление медицинских услуг не определяется прямым соглашением между врачом и пациентом, то адекватное вознаграждение врачу должно обеспечиваться властью.
9.Вознаграждение за предоставленные медицинские услуги должно платиться исходя из их объемов. Размер вознаграждения не должен зависеть исключительно от государственного финансирования, а также не может определяться односторонним решением правительства.
10. Проверка количества, качества, стоимости, порядка предоставления врачебных услуг должна осуществляться исключительно врачами и основываться на местных и региональных, а не на общегосударственных стандартах.
11 .Для обеспечения первоочередных интересов больного, не должно быть никаких ограничений на право назначения врачом медикаментозного или любого другого лечения, которое отвечает общепринятым медицинским стандартам.
12.Должна поощряться деятельность врача, которая направленная на углубление его знаний и на повышение его профессионального статуса.
Законом №326-ФЗ от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» основными принципами здравоохранения среди прочего определяется9:
1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застра­хованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обя­зательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;
2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе экви­валентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;
3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в разме­рах, установленных федеральными законами;
4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;
5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках про­грамм обязательного медицинского страхования;
6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязатель­ного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования10.
Итак, согласно принятому 29 ноября 2010 года Федеральному закону Российской федерации № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» систему здравоохранения России в 2011-2013 гг. ждут следующие трансформации:
1) пациенты получат право выбирать медицинское учреждение и врача;
Сложившаяся к настоящему времени система оплаты по факту приема пациента врачом, а не в зависимости от качества и количества оказанных услуг, совершенно не способствует улучшению медицинского обслуживания, совершенствованию технологий, повышению квалификации врачей и даже не обязывает вежливо обращаться с пациентами по полису ОМС. Несмотря на то, что большинство пациентов недовольны низким качеством обслуживания в «бесплатных» поликлиниках, они вынуждены обращаться в ЛПУ по полису ОМС, поскольку для большинства россиян альтернативные виды получения медицинской помощи являются слишком дорогостоящими. Возможно, предоставление пациентам права выбора позволит изменить ситуацию к лучшему. Возможность выбора поликлиники появится с 2013 г.
2) с 1 января 2011 г. полис ОМС действует во всех регионах РФ;
С мая 2011 г. начался обмен полисов на полис ОМС единого образца, действительный на всей территории Российской Федерации11. Это даст возможность людям, переезжающим из региона в регион, например, иногородним студентам, работающим вахтовым методом и другим категориям граждан, свободно обращаться в местные поликлиники, что раньше действительно было очень проблематично. Старые полисы будут действовать до 2014 г.
3) граждане получат право выбирать страховую компанию;
До настоящего времени граждане находились фактически в стороне от процесса заключения договора ОМС, выбор страховой компании оставался за работодателем или органом территориальной власти. Данное изменение должно обеспечить реализацию гражданином своих прав на свободный выбор страховщика, что ранее было невозможно.
В декабре 2010 г. принят Федеральный закон №333-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов». Доходы бюджета Фонда на 2011 г. определены в сумме 336,0 млрд. руб., на плановый период 2012 и 2013 гг. доходы составят соответственно: 369,2 и 403,5 млрд. руб. Расходы бюджета Фонда на 2011 г. определены в сумме 336,0 млрд. руб., на плановый период 2012 и 2013 гг. расходы составят соответственно: 369,2 и 403,5 млрд. руб12. Кроме того, законом предусмотрены средства на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации в 2011 и 2012 гг. в сумме 460,0 млрд руб. Для сравнения: в 2009 г. поступления в ФФОМС составляли 126562 млн руб., из которых около 1/3 составляли поступления из федерального бюджета, а расходы - 130037 млн руб. Если проследить динамику объема поступлений и расходов в ФФОМС из года в год, то выявляется тенденция к чередованию дефицита и профицита бюджета Фонда ОМС13.
Также с 2011 г. изменяются:
1) величина базы для начисления страховых взносов;
С 1 января 2011 г. предельная величина базы для начисления страховых взносов подлежит индексации в 1,1164 раза с учетом роста средней заработной платы в Российской Федерации и составит 463 000 руб. в отношении каждого физического лица в год нарастающим итогом с начала расчетного периода.
2) тарифы страховых взносов в фонды ОМС;
На 2%, а именно, с 3,1 до 5,1 %, возрастет тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Однако вместе с тем расширится список льготных категорий плательщиков. Данные меры позволят увеличить объем средств, выделяемых на оказание медицинской помощи, а значит, возможно, улучшить качество и расширить спектр предоставляемых населению медицинских услуг14.
3) отчетность15.
Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. 
 В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
 В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.
 В  2010 году в Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8 141 медицинская организация, что сопоставимо с данными за 2009 год (8 142 медицинские организации).
 В 2010 году в медицинские организации поступило 515,9 млрд. рублей (в 2009 г.- 491,5 млрд. рублей), в т.ч. на оплату медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования 509,8 млрд. рублей. Структура системы обязательного медицинского страхования представлена 84 территориальными фондами медицинского страхования, 100 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 261 филиалам СМО.
 Численность граждан,  застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, составила 141,4 млн. человек; в том числе 57,9 млн. работающих граждан и 83,5 млн. неработающих граждан.
 Страховые медицинские организации осуществляли обязательное медицинское страхование в 83 субъектах Российской Федерации и г.Байконур. В Чукотском автономном округе страховые медицинские организации не работают.
 Из общей численности застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 14 наиболее крупных страховых медицинских организаций приходится свыше 70 % застрахованных, из которых страховой компанией ЗАО МАСК «МАКС-М» застраховано 20,5 млн. человек или 14,5% от общей численности застрахованных, СМК ОАО «РОСНО-МС» – 15,7млн. человек (11,9%), ОАО СК «СОГАЗ – Мед» – 12,97 млн. человек  (9,2%).
 В структуре поступлений средств основную долю составляют страховые платежи – 477,2 млрд. рублей или 97,6 %. Из них на ведение дела поступило 7,4 млрд. рублей, или 1,5 %. В общей сумме расходов страховых медицинских организаций 476,5 млрд. рублей (97,2%) израсходовано на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования.
 Расходы на ведение дела составили 8,24 млрд. рублей, что на 0,3 млрд. рублей больше, чем в 2009 году.
 При росте расходов средств на ведение дела в абсолютном выражении, их доля в структуре расходов по сравнению с уровнем 2009 года снизилась и составила 1,68%. 
 Основными источниками доходов бюджетов ТФОМС являются налоги, в том числе единый социальный налог в части, зачисляемой на счета ТФОМС, и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
 В 2009 году в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования поступило 551,5 млрд. рублей, что на 14,5 млрд. рублей (2,7%) больше, чем в 2008 году. Поступления налоговых платежей составили 162,3 млрд. рублей (в том числе единого социального налога – 153,1 млрд. рублей), что на 140 млн. рублей меньше, чем в 2008 году. Поступление средств на обязательное медицинское страхование неработающего населения (с учетом пеней и штрафов) по сравнению с 2008 годом возросло на 11,9 % и составило 200,9 млрд. рублей.
 В 2009 году поступление налоговых платежей в среднем по Российской Федерации на одного работающего гражданина составило 2 682,6 рубля (без учета районного коэффициента – 2315,6 рубля, или 57,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля на 2009 год); страховых взносов на одного неработающего - 2445,7 рубля (без учета районного коэффициента - 2111,1 рубля, или 52,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля, утвержденного   Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.12.2008 №913 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год)16.
Итак, основными положениями Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» являются:
- выбор страховой медицинской организации гражда­нином, а не работодателем или органами власти субъ­ектов Российской Федерации;
- выбор медицинской организации и врача в соответ­ствии с законодательством Российской Федерации;
- полис единого образца, не требующий замены при смене страховой медицинской организации и места жи­тельства и конкретизация требований к межтерритори­альным расчетам за оказанную медицинскую помощь.
3. Проблемы ОМС в Российской Федерации и пути их решения
В результате двадцатилетнего функционирования системы ОМС в России сложилась не единая модель ОМС, а несколько регио­нальных моделей ОМС, что препятствует использованию страховых принципов для управления рисками, хотя модель финансирования и на­зывается бюджетно-страховой.
В настоящее время в системе ОМС существует ряд проблем - это недостаточное финансирование; отсутствие единой системы стандартов и контроля качества оказания медицинской помощи; отсутствие персо­нифицированного учета; не определены четко фиксированные размеры взносов на ОМС неработающего населения; отсутствуют реальные кри­терии выбора страхователями страховой медицинской организации, не реализуются принципы конкуренции, заложенные в механизме ОМС; имеет место вовлечение субъектов ОМС в реализацию отношений, не связанных с перераспределением средств страховых фондов, наряду с использованием средств ОМС не по прямому назначению; наличие большого числа участников в перераспределении ресурсов системы ОМС; налоговый характер формирования ресурсов системы ОМС и дру­гие (рис. 1)17.
По разным оценкам объемы недофинансирования составляют до половины от имеющихся на сегодняшний день ресурсов.
Однако проблему недофинансирования необходимо рассматривать комплексно. Так, на наш взгляд, необходимо изменить некоторые поло­жения ФЗ «О медицинском страховании граждан в Российской Федера­ции». Прежде всего, должен измениться объект медицинского страхова­ния. Действующий закон не определяет объект ОМС, и приравнивает его к объекту ДМС. Таким образом в экономической литературе объек­том считаются затраты на оказание медицинской помощи, затраты, свя­занные с заболеванием. Для усиления страховых принципов медицин­ского страхования следует признать объектом, имущественные интере­сы, связанные со здоровьем, а так же сделать акцент на усиление дейст­вия превентивной функции медицинского страхования (профилактика заболеваний). В этом случае можно избежать увеличения объемов фи­нансирования.
Рис. 1. Проблемы системы обязательного медицинского страхования18
К следствиям проблемы недофинансирования здравоохранения можно отнести:
- фактическую декларативность конституционных гарантий бес­платной медицинской помощи в связи с несбалансированностью госу­дарственных обязательств и финансовых возможностей по их реализа­ции;
- значительную долю легальной и теневой оплаты медицинских услуг населением, составляющую по разным оценкам 25-50% совокуп­ных расходов государства и населения на здравоохранение;
- нивелирование увеличения затрат на здравоохранение ростом стоимости медицинских услуг, что обостряет проблему экономической эффективности использования ресурсов в здравоохранении;
- низкую эффективность использования имеющихся в здравоохра­нении ресурсов;
- крайне высокую изношенность, имеющегося в лечебно-профилактических учреждениях медицинского оборудования;
- слабые стимулы к труду медицинских работников и др.
Проблемы системы ОМС вытекают из того, что ОМС осуществля­ется на основе принципа финансирования, а не на основе принципов рискового страхования.
Еще одной проблемой является налоговый характер формирования ресурсов системы ОМС. Замена единого социального налога на страхо­вой взнос с 2010 г. и установление нового порядка администрирования страховых взносов во внебюджетные фонды не изменили экономиче­ской сущности этого платежа. В нем по-прежнему отсутствует рисковая составляющая. Администрирование взносов на обязательное медицин­ское страхование стали осуществлять органы Пенсионного фонда РФ.
Тарифные ставки для страховых взносов на ОМС, зачисляемые в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и террито­риальные фонды обязательного медицинского страхования можно по­смотреть в таблице 2.