Медико-социальная экспертиза и реабилитация при черепно-мозговой травме

Введение
Медико-социальная экспертиза
Медико-социальная реабилитация при черепно-мозговой травме
Заключение
Список литературы

Медико-социальная экспертиза и реабилитация при черепно-мозговой травме

Нарушения ауторегуляции являются наиболее важными сосудистыми нарушениями, существенно усиливающими патологическое воздействие пока еще обратимых объемных повреждений ткани мозга. При нарушениях ауторегуляции артерии пассивно расширяются или сужаются при повышении или снижении артериального давления, но в результате почти всегда наблюдается полнокровие сосудистой системы мозга. Присоединение нарушений химической регуляции влечет за собой наиболее тяжелые повреждения, харакеризующиеся выраженной ишемией или некрозом.
Проведенные в различных регионах России исследования, касающиеся организации нейротравматологической помощи, показали, что разработка научно обоснованных мероприятий по совершенствованию нейрохирургической службы невозможна без изучения эпидемиологии черепно-мозгового травматизма. Если лечебно-диагностические алгоритмы при ЧМТ могут быть унифицированы и приняты всеми лечебными учреждениями, то формирование рекомендаций и тем более стандартов организации помощи пострадавшим с ЧМТ должно основываться на территориальных, эпидемиологических особенностях ЧМТ регионов России, материально-технического оснащения лечебных учреждений. Выявленные в результате проведенных исследований организационные недостатки позволили усовершенствовать оказание специализированной помощи пострадавшим с ЧМТ, что в итоге отразилось на исходах лечения данной категории больных, снизить показатели общей и послеоперационной летальности, сократить количество диагностических и тактических ошибок (1).
Ещё в 1997 г. совместно Министерствами труда и социального развития и здравоохранения РФ были приняты “Классификация и временные критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы”, которые легли в основу оценки характера и степени нарушения функций и ЧМТ. В рамках экспертного освидетельствования граждан на учреждения специализированной службы, наряду с определением группы и причины инвалидности по причине ЧМТ, срока ее наступления и другими видами экспертизы, была возложена важная задача по определению потребности инвалидов в мерах социальной защиты, включая реабилитацию. Кроме экспертного освидетельствования, на учреждения МСЭ были возложены обязанности по осуществлению разработки индивидуальных программ реабилитации инвалидов, оказанию им содействия в реализации мер реабилитации, участию в разработке комплексных программ профилактики инвалидности, медико-социальной реабилитации и социальной защиты.
Медико-социальная реабилитация при черепно-мозговой травме
Выделяют несколько составляющих (внутренних, определяемых на уровне организма, и внешних, социально-средовых) реабилитационного потенциала (1, 3, 10):
1. Базовая (анатомо-физиологическая) составляющая, основанная на сомато-личностных особенностях данного индивида, сохранившихся вопреки заболеванию или дефекту и служащих предпосылкой для восстановления определенного социального статуса. Она включает определение уровня физического развития и физической выносливости, уровня психофизиологической выносливости, уровня психоэмоционального развития и устойчивости.
В их основе лежат анатомические данные и психофизические данные (кокнитивная, мотивационная, эмоциональная сферы и личностные особенности (10)).
Психологический компонент реабилитационного потенциала является также его существенной составляющей. При его оценке определяют операциональный (свойства нервной системы, темперамент, высшие психические фукции, исполнительная сторона деятельности и учет сенсорных и перцептивных особенностей индивида), эмоционально-волевой (эмоции, аффекты, чувства и настроения, степень деструктивного влияния эмоций на протекание деятельности индивида, а в целом эмоциональная устойчивость) и личностный (общая направленность личности на себя, на общение, на дело; уровень активности, мотивации, сфера интересов, особенности социально- психологической адаптации, связей с микро- и макросоциумом) уровни нарушений психологического статуса инвалида (10).
2. Психофизиологическая (клинико-функциональная) составляющая – совокупность сохранных функций и личностных особенностей, выявляемых при специальном тестировании с применением нагрузок, фармакологических пробах и т.д., при проведении различных методов функциональной диагности и (элетроэнцефалография, электронейромиография, ЭХО-энцефалоскопия, реоэнцефалография, реовазография, ультразвковая допплерография, спирография и т.д.).
3. Профессионально-трудовая составляющая –возможность достижения определенных трудовых целей, профессионального и социально-трудового статуса, в том числе обеспечения занятости, возможности обучения, адаптации к трудовому процессу.
4. Образовательная составляющая – возможность владения знаниями, навыками и умениями (общеобразовательными, профессиональными, социальными, культурными и бытовыми) в области рекомендуемой профессиональной деятельности.
5. Социально-бытовая составляющая – возможность достижения самообслуживания и самостоятельного проживания.
6. Социально-средовая составляющая – возможность достижения самостоятельной общественной и семейно-бытовой деятельности.
При определении реабилитационного потенциала выделяют три уровня, характеризующие реабилитационные возможности инвалида относительно определенных видов жизнедеятельности:
– высокий реабилитационный потенциал предусматривает полное восстановление или высокую степень восстановления конкретного вида жизнедеятельности в процессе проведения реабилитационных мероприятий;
– умеренно выраженный реабилитационный потенциал предусматривает частичное восстановление конкретного вида жизнедеятельности в процессе реабилитации;
– низкий реабилитационный потенциал свидетельствует об отсутствии или незначительной степени восстановления конкретного вида жизнедеятельности в результате проведения реабилитационных мероприятий.
Восстановление психического и социального статуса пострадавших при черепно-мозговой травме является одной из основных задач нейрореабилитации. Восстановительная терапия направлена на предотвращение формирования различных дефектов, усиление компенсаторных механизмов и восстановление нарушенных функций. Основные реабилитационные мероприятия проводятся в остром периоде ЧМТ в условиях стационара (1, 5, 10). Комбинированный подход к лечению тяжелой ЧМТ, сочетающий методы оперативного лечения с различными видами медикаментозной, физической и психической реабилитации, позволил значительно улучшить исходы заболевания. Это привело к росту интереса по изучению качества жизни данной категории больных (10).
В настоящее время качество жизни характеризуется, способностью индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни. Введение в лечебную медицину понятия «качества жизни», облегчает обработку разрозненных данных о состоянии здоровья и упрощает оценку результатов реабилитации больных после черепно-мозговой травмы на любом этапе, а так же позволяет определить прогноз протекания реабилитации в каждом конкретном случае.
Очевидно, что оптимизированное сочетание различных видов реабилитации приводит к более значительному улучшению качества жизни. К сожалению, разные виды реабилитации осуществляются различными учреждениями, иногда находящимися в подчинении независимых ведомств. В связи с этим, у значительной части больных сроки реабилитации затягиваются, что приводит к не оправданным финансовым и материальным затратам. В настоящее время делаются определенные шаги к преодолению этой проблемы. Поскольку у каждого конкретного больного имеются специфические особенности протекания черепно-мозговой травмы, то наиболее рациональным является дифференцированное воздействие на преобладающие патофизиологические механизмы в процессе реабилитации. На фоне базовой терапии, включающей в себя основные виды реабилитации, оптимизированное воздействие с привлечением современных методов математического моделирования позволяет провести дифференциацию больных по преобладающему патологическому синдрому и назначить специфическое лечение с учётом особенностей протекания заболевания.
После отнесения больного с помощью кластерного анализа к подгруппе с определённым преобладающим патологическим синдромом, целесообразно назначение дифференцированной терапии, в зависимости от особенностей протекания ЧМТ.
Адекватность выбора препаратов, дозировки и пути введения, а так же учет возможных сопутствующих эффектов должна осуществляться с учетом их преимущественного влияния на психические процессы, зависимые от разных мозговых структур: стволовых, подкорквых или корковых; правого или левого полушария мозга.
Динамические особенности психического состояния – длительность расстройств, суточные изменения, наличие пароксизмальных нарушений. При длительно существующих, затяжных расстройствах целесообразно использовать более сильные препараты и их сочетания в более высоких дозах для предотвращения перехода нарушений в хронические, резистентные к лечению формы. При пароксизмальных на рушениях обязательно включение антиконвульантов (1, 5).
Неврологическое и соматическое состояние больного значимо в плане учета сопутствующих эффектов препаратов - как благоприятных, так и неблагоприятных. Учет соматического состояния диктует и выбор пути введения лекарств: парентерального при желудочно-кишечных нарушениях, эндоназального или трансорбитального (путем электрофореза) при нежелательности иньекций.
Индивидуальные особенности больного (возраст, вес, правшество-левшество, реакции на препараты и т.д.). Клиницисты редко забывают о том, что дети нуждаются в более низких дозах лекарств, но часто игнорируют целесообразность таких же доз у пожилых больных, у которых из-за медленного течения обменных процессов лечение стандартными дозами часто приводит к кумуляции препаратов с соответствующими побочными эффектами. Часты побочные и парадоксальные эффекты препаратов и у больных с моторным или сенсорным левшеством (1, 8).
Постепенное наращивание дозировок, предпочтение минимально эффективных доз препаратов. Препараты назначаются вначале в минимальных дозах, за тем их постепенно увеличивают до появления первых признаков положительного эффекта; дальнейшее наращивание осуществляется после определенного периода времени, достаточного для заключения об отсутствии дальнейших положительных изменений в состоянии и побочных эффектов.
Комплексность лечения - одновременное назначение нейрометаболических средств из разных классов и групп в сочетании с немедикаментозным воздействием. Полифармакологическое лечение имеет определенное преимущество перед монотерапией, поскольку позволяет воздействовать на разные звенья патологического процесса. Важно при этом избежать разнонаправленных воздействий, дублирования механизмов действия и преимущественного влияния на одни и те же психические процессы.
Непрерывность воздействия. Лечение продуктивных нарушений осуществляется до их полного купирования (а иногда с целью профилактики рецидива и дольше), дефицитарных расстройств - чередованием курсов одного за другим до периода отдаленных последствий травмы, когда между курсами уже допустимы перерывы; эпилептического синдрома - длительной монотонной терапией с осторожными не резки и изменениями [1,5].