Особенности сестринского процесса в периоперационном периоде у детей с травмами опорно-двигательного аппарата.

Содержание
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО ПРОБЛЕМЕ УХОДА ЗА ДЕТЬМИ С ТРАВМАМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
1.1. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТРАВМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
1.2. ПЕРЕЛОМЫ – ВИДЫ, ОСОБЕННОСТИ, ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
1.3. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
2.1. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
2.2. ОСОБЕННОСТИ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
2.3. ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
2.4. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ДЕТЕЙ СТРАВМАМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
3.1. ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА У ДЕТЕЙ С ТРАВМАМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
3.2. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ, НАХОДЯЩИМИСЯ НА СКЕЛЕТНОМ ВЫТЯЖЕНИИ
3.3. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ГИПСОВОЙ ИММОБИЛИЗАЦИЕЙ
3.4. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С АППАРАТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИЕЙ
ВЫВОДЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПРЕДЛОЖЕНИЯ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Особенности сестринского процесса в периоперационном периоде у детей с травмами опорно-двигательного аппарата.

Комплекс мероприятий, направленных на устранение симптомов основного заболевания.
Поддержка адаптации пациента к изменившейся жизненной ситуации.
Психотерапевтическая поддержка пациента и его семьи.26
Профилактика острых нарушений дыхательной системы
Расстройства дыхания в раннем послеоперационном периоде могут быть вызнаны: особенностями анестезии, характером хирургического вмешательства, основным патологическим процессом и сопутствующими заболеваниями. В последующие сутки осложнения, как правило, вызываются легочными осложнениями на фоне гиповолемических, микроциркуляторных, воспалительных и метаболических расстройств.
I. Расстройства центральных механизмов регуляции дыхания.
Причинами центральных нарушений дыхания является депрессия дыхательного центра под воздействием наркотических анальгетиков, препаратов, используемых для анестезии, и некоторых других лекарственных средств. Кроме того, нарушения дыхания могут быть связаны с метаболическим или травматическим повреждением головного мозга. Глубокое угнетение дыхательного центра приводит к значительной гиповентиляции, расстройству газообмена (гипоксия, гиперкапния), развитию ОДН и расстройству кровообращения. Профилактика начинается во время операции, путем адекватного подбора параметров ИВЛ.27
II. Расстройство периферических механизмов регуляции дыхания. Основной причиной этой группы осложнений является остаточная миорелаксация и рекурарезация, которые, в отсутствие должного наблюдения, быстро приводят к расстройству газообмена и остановке сердца.
Другими причинами могут быть: высокий спинальный блок, скрытая миастения, миопатия, несостоятельность дыхательной мускулатуры (утомление дыхательных мышц на фоне расстройств метаболизма).
Эти осложнения чаще наблюдаются у ослабленных и истощенных пациентов (онкологические больные, больные с патологией печени, почек, кишечника, белковым истощением), а также на фоне электролитных нарушений и введения в брюшную полость больших доз антибиотиков.
III. Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки. Основной причиной, ограничивающей подвижность грудной клетки, является боль в области оперативного вмешательства, особенно после операций на органах грудной и брюшной полостей. Боль приводит к гиповентиляции легких, ограничению кашля, нарушению дренажной функции бронхов, что, в конечном счете, приводит к образованию ателектазов и пневмонии. Высокий риск ограничения экскурсии грудной клетки имеют больные с ожирением, парезом и атонией кишечника, при нефизиологическом положении больного в кровати, при наличии повреждения ребер, кифоза, деформации грудной клетки.
IV. Ограничение подвижности грудной клетки.
Развивается в связи с возникновением закрытого или клапанного пневмоторакса, гемо- или гидроторакса. Компрессия легочной ткани приводит к уменьшению поверхности диффузии, гипоксии, перегрузке правых отделов сердца. Другой причиной может быть повреждение легочной ткани при неудачной пункции или катетеризации подключичной вены.
В момент операции необходимы тщательное зашивание плевральной полости, ее дренирование и полное расправление коллабированного легкого.
V. Нарушение проходимости дыхательных путей.
Возникает вследствие западения языка у гиперрелаксированных пациентов, скопления в легких крови, гноя, мокроты, попадания в трахеоброн-хиальное дерево желудочного содержимого при регургитации.
Кроме того, важную роль играет изменение сурфактанта, ухудшение функционального состояния мерцательного эпителия трахеи и бронхов под воздействием сухих газонаркотических смесей, средств премедикации. Другими причинами могут быть дополнительное осеменение слизистой оболочки трахеобронхиального дерева и травматизация ее при инструментальных вмешательствах.28
VI. Расстройства дыхания, связанные с послеоперационными легочными осложнениями.
Ателектазы.
Пневмонии, отек легких.
Эмболии легочной артерии. Вмешательства:
1. Ознакомиться с анестезиологической картой; оценить характер анестезии; вид и дозы используемого анестетика.
2. Проконсультироваться с анестезиологом/анестезисткой по поводу использовавшихся во время операции режимов ИВЛ.
3. Изучить историю болезни, анализируя операционную и сопутствующую патологию, создающую высокий риск дыхательных нарушений.
4. Совместно с врачом определить параметры ИВЛ на время раннего послеоперационного периода.
5. Придать больному оптимальное положение в кровати, ориентируясь на природу заболевания и особенности хирургического вмешательства.
6. При наличии в просвете трахеобронхиального дерева жидкостей, тканевых фрагментов и т. д. информировать врача, обсудить с ним вопрос о проведении бронхоскопии, ассистировать во время процедуры.
7. Контролировать состояние спонтанного дыхания не реже 1 раза в 30 мин, определяя показания к экстубации.
8. Мониторировать показатели гемодинамики и дыхательной системы каждые 15 мин до полной стабилизации.
9. Мониторировать температуру тела не реже 1 раза в час (при нормотермии допустимо реже).
10. При несостоятельности периферических механизмов регуляции дыхания производить массаж верхних и нижних конечностей (улучшение периферического кровотока и уменьшение нервно-мышечного блока).
11. При нарушении оттока мокроты использовать приемы вибрационного и перкуссионного массажа, если они не противопоказаны.
12. Стимулировать использование упражнений ЛФК, изученных в предоперационном периоде; при проведении операции без подготовки обучить пациента соответствующим упражнениям.
13. С момента прихода пациента в сознание установить доверительный контакт с пациентом. Согласовать критерии оценки болевых ощущений для разработки адекватной схемы анальгезии.
14. Убедить больного сообщать о появлении признаков удушья, нехватки воздуха и т.д.
15. Поощрять больного кашлять.
16. Контролировать количество и качество отходящей мокроты; при нарушении оттока применять ингаляции растворов, разжижающих мокроту, аэрозольную ингаляционную терапию.29
Профилактика острых нарушений сердечно-сосудистой системы
В ближайшем послеоперационном периоде острые нарушения гемодинамики могут быть вызваны волемической, сосудистой и сердечной недостаточностью, а также внезапной остановкой сердца. I. Послеоперационная гиповолемия Причиной послеоперационной гиповолемии являются:
невосполненная во время операции кровопотеря;
продолжающееся кровотечение (внутреннее или наружное);
экссудация жидкости через серозные оболочки и ткани в зоне оперативного вмешательства;
наружные потери жидкости (через органы дыхания, мочеотделения, кожу, кишечные свищи, дренажи, обширные раневые поверхности, с рвотными массами);
образование «третьего пространства».30
Организм значительно хуже переносит гиповолемию, нежели анемию. Снижение объема циркулирующей плазмы (ОЦП) на 20% сопровождается падением систолического давления АД до 80 мм рт. ст., тогда как снижение объема циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) на те же 20% компенсируется легко.
II. Сосудистая недостаточность
Сосудистая недостаточность токсического, нейрогенного, токсико-септического, аллергического генеза может стать одной из общих причин развития шокового состояния. К наиболее частым причинам развития сосудистой недостаточности относятся анафилактический и септический щеки.
Анафилактический шок. Анафилаксия отражает повышенную чувствительность организма на введение аллергена и в той или иной форме встречается у 10% больных, находящихся в стационаре (материалы ВОЗ, 1973 г.).
Наиболее вероятной причиной развития анафилаксии является введение:
белковых препаратов (гидролизин, аминокровин, сыворотки, вакцины, донорская кровь);
лекарственных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидных препаратов;
рентгеноконтрастных веществ, местных анестетиков.31
Вмешательства
1. Тщательно собирать аллергологический анамнез.
2. Проводить-аллергологические пробы перед использованием препаратов риска. Необходимо помнить, что проба на чувствительность к препарату должна проводиться всегда, когда есть подозрение на гиперчувствительность, а не только в традиционных случаях (антибиотики, контрастные вещества). В тяжелых случаях анафилаксии в анамнезе постановки предварительной пробы может потребоваться даже поста­новка горчичников.
3. При развитии анафилактического шока приступать к оказанию реанимационного пособия с использованием стандартной укладки, одновременно подав сигнал тревоги способом, предусмотренным на отделении.
4. Проконсультироваться с врачом по поводу аллергобезопасности разработанного плана лечебного процесса.
5. Исключить контакт пациента с внутрибольничными аллергенами (в том числе с дезинфектантами).
6. В случае первичного диагностирования анафилаксии инструктировать пациента и его близких при выписке по правилам аллергологической безопасности.32
III. Септический шок
Септический (бактериемический, токсико-инфекционный) шок может быть определен как состояние, связанное с неадекватной тканевой перфузией, вследствие бактериемии и проявляющееся картиной острой сосудистой недостаточности. В отличие от других видов шока при септическом шоке клеточные повреждения первичны, и клетка теряет способность утилизировать кислород раньше, чем возникают гемодинамические нарушения.
Септический шок может возникнуть у хирургических пациентов на фоне послеоперационных гнойных осложнений (нагноение послеоперационной раны, перитонит, абсцесс, эмпиема плевры, медиастенит, остеомиелит) и быть причиной летального исхода.
Факторы риска развития септического шока.
Широкое и неадекватное использование антибиотиков.
Иммуносупрессивная терапия.
Кортикостероиды.
Катетеризация мочевого пузыря.
Долгое пребывание в стационаре.
Хирургические манипуляции у ослабленных больных (цирроз, лейкемия, лимфома, диабет).33
Как правило, возбудителем септического шока является грамотрицательная флора.
IV. Сердечная недостаточность
Наиболее частой причиной острой сердечной недостаточности является острый инфаркт миокарда, возникающий вследствие несоответствия потребности миокарда в кислороде и возможностей коронарного кровотока. Особенности сестринского процесса при инфаркте миокарда рассматриваются в терапевтическом курсе.
Профилактика нарушений водно-электролитного баланса. У хирургических больных основными причинами нарушения водно-электролитного баланса являются наружные или внутренние потери воды и электролитов, причем внутренние потери обусловлены не только патологическим разделением жидкости между водными секторами, но и феноменом секвестрации в «третье пространство» (патологически раздутый желудок, кишечник, брюшную полость). Вместе с тем, нарушения водно-электролитного гомеостаза могут носить ятрогенный характер, вследствие чрезмерной и бесконтрольной регидратации. Максимальные сдвиги водно-электролитного баланса наблюдаются на 3-4 сут. послеоперационного периода.34
Другими причинами нарушения водно-электролитного баланса могут быть: рвота, понос, раневая экссудация, наружные потери воды с потом (в результате гипер- и тахипноэ, гиперкатаболизма, гипертермии).
Вмешательства.
1. Оценить по имеющимся документам состояние водно-электролитного баланса и функциональное состояние выделительной системы при поступлении больного после операции.
2. Проконсультироваться с анестезиологом/анестезисткой по поводу параметров периферической крови и диуреза в предоперационном и операционном периодах.
3. Установить (если не установлен ранее) мочевой катетер и немедленно приступить к контролю диуреза.
4. Проконсультироваться с врачом по поводу водной нагрузки и необходимого лабораторного мониторинга.
5. Мониторировать диурез и параметры гемодинамики.
6. Мониторировать ментальный статус больного.
7. Убедить пациента немедленно сообщить о появлении субъективных признаков обезвоживания: сухость слизистых, слабость, апатия, нарушения восприятия.
8. При признаках обезвоживания предлагать пациенту пить.35
В послеоперационном периоде самым частым нарушением КЩР является метаболический ацидоз, основной причиной которого служат гипоксия Дыхательного, циркуляторного, анемического и гистотоксического генеза. При нарушениях доставки кислорода метаболизм клеток перестраивается на путь анаэробного гликолиза с внутриклеточным накоплением ионов Н2. Ослабление легочной вентиляции в послеоперационном периоде приводит к снижению оксигенации крови и накоплению углекислого газа.
Нарушение функции почек (снижение почечного кровотока, уменьшение диуреза), расстройства кровообращения (анемии, гиповолемия, изменение микроциркуляции), гиперкатаболизм как отражение реакции организма на операционную травму, повышение температуры тела создают условия для накопления ионов Н2 и нарушения КЩР.
У хирургических больных с избыточной потерей желудочного сока (частая рвота) может развиться гипохлоремический, гипокалиемический, дефицитный алкалоз (алкалоз Дарроу). Он часто сочетается с дефицитом воды и сопровождается гемоконцентрацией, снижением ОЦК, ЦВД, МОК. В конечном счете развивается тканевая гипоксия.36
Метаболический алкалоз может являться следствием циркуляторных и дыхательных расстройств. В основе этих процессов лежит гипоксия тканей, однако возможен вариант развития алкалоза за счет бесконтрольной инфузии растворов, содержащих натрий, на первоначальном этапе борьбы с метаболическим ацидозом.
Артифициальный алкалоз является искусственно созданным, как следствие избыточного введения щелочных растворов.
Вмешательства
1. Оценка параметров КЩР при поступлении больного из операционной.
2. Мониторинг КЩР до стабилизации показателей.
3. Использование методов экспресс-диагностики в острой ситуации.37
В случаях тяжелого заболевания, травмы или осложненного послеоперационного течения полная коррекция многочисленных нарушений гомеостаза невозможна. В этих условиях интенсивная терапия строится таким образом, чтобы было оказано своевременное дозированное лечебной воздействие, основанное на клинических данных, определение глубины и характера расстройств ведущих показателей гомеостаза. Для достижения основной цели интенсивной терапии максимально быстро и четко осуществляют коррекцию волемических, водно-электролитных нарушений, энергетического и белкового обмена. Ведущая роль в этом принадлежит инфузионной терапии, насыщению организма кислородом, ИВЛ.
Коллективный опыт показал, что наилучшие условия для осуществления многочисленных специальных мер, объем которых определяет не только клиническое течение болезни, но и характер нарушения гомеостаза, могут быть созданы в специальных отделениях интенсивной терапии.38
В настоящее время во многих крупных хирургических больницах и клиниках открыты отделения реанимации и интенсивной терапии. Из доставляемых в хирургические стационары в порядке неотложной помощи подлежат больные, находящиеся в состоянии травматического, геморрагического или другого вида шока, с острым желудочно-кишечным кровотечением любого генеза, с тяжелыми с острыми хирургическими заболеваниями, требующими при подготовке к операции кратковременной интенсивной терапии, а также лица с хирургической патологией, у которых возникла сердечно-сосудистая недостаточность, гипогликемическая кома.
2.4. Психологические особенности больных в послеоперационном периоде
Психологические реакции и возможные психопатологические проявления в послеоперационном периоде могут иметь место как непосредственно после операции, так и в ближайшем и отдаленных периодах. Особенности реакций, их выраженность и продолжительность зависят от совокупности факторов, важнейшими из которых являются: характер заболевания, течение послеоперационного периода (нарушения, связанные непосредственно с операцией, и последующие осложнения), личностный преморбид.39
На психическое состояние больного также может оказывать влияние болевой синдром, поэтому важно, в случае необходимости, назначение соответствующих обезболивающих средств.
Нарушения психической деятельности, достигающие выраженности психоза, в послеоперационном периоде встречается сравнительно редко. Чаще психотические состояния возникают у больных пожилого возраста с явлениями атеросклероза, а также у больных, ранее злоупотреблявших алкоголем или страдающих алкоголизмом. Встречаются также психозы у больных с заболеваниями печени и почек, сопровождающимися выраженными метаболическими нарушениями, а также при панкреонекрозе. В настоящее время в связи с развитием сердечно-сосудистой хирургии и широким распространением операций на открытом и закрытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения, стали актуальными психотические состояния у больных после операций по поводу приобретенных пороков сердца, коронарного шунтирования и др.40
Наиболее часто в послеоперационном периоде развивается делириозный синдром (3-4-й день после операции). Хотя возникновение психоза кажется неожиданным, всегда существуют предвестники. Как правило, ему предшествуют нарушение сна, тревожное беспокойство, страх, гипнагогические галлюцинации. Возникает делирий чаще после обширных операций, особенно у пожилых больных. Причинами делириозных расстройств служат нарушения метаболизма, токсические воздействия и расстройства кровообращения.
Другим видом психотического состояния являются галлюцинаторно-бредовые расстройства без помрачения сознания. Психотическая симптоматика в этих случаях появляется через 10-20 дней после операции. Генез данных расстройств более сложный: наряду с операцией и реактивными моментами имеют значение обострение ревматического процесса, нарушения кровоснабжения мозга и др.41
У больных отмечается состояние тревоги, растерянность, то подавленность, то некоторая оглушенность, они не сразу отвечают на вопросы, становятся подозрительно напряженными, сообщают, что к ним плохо относятся, собираются причинить вред. Иногда по бредовым мотивам отказываются от еды. Врач должен уметь расспросить такого больного, выяснить причины отказа от еды. В этом состоянии больные могут испытывать слуховые галлюцинации. Так, пациент сообщает врачу, что он слышал, как соседи по палате говорили о нем, обсуждали исход операции, жалели или осуждали, в коридоре медицинская сестра ругала его. По характеру галлюцинации истинные, усиливающиеся к вечеру и ночью. Сон, как правило, нарушен, сновидения устрашающие.42
Постепенно эти явления смягчаются, у больных появляется критика к своим переживаниям. После выхода из психоза, как правило, наступает состояние выраженной астении, а в ряде случаев – легкие проявления психоорганического синдрома. Такие больные обычно становятся раздражительными, обидчивыми, плаксивыми, забывчивыми. У них ухудшается аппетит, сон, появляются тревожные сновидения, иногда депрессия.
После тяжелых многочасовых операций гораздо чаще, чем психотические расстройства, наблюдаются изменения психической деятельности по астеническому типу. Проявляются они замедлением реакций на окружающее, эмоциональной неустойчивостью, обеднением психической деятельности. Иногда состояние достигает выраженной оглушенности. Такие больные не сразу отвечают на вопросы, ответы их формально правильны, но односложны. Выглядят они безразличными, «отрешенными», жалоб не предъявляют или однообразно, без эмоциональной окраски и достаточной оценки своего состояния жалуются на боли.43
Считается, что вероятность возникновения психозов возрастает с тяжестью операции. В развитии психотических нарушений большую роль играет болевой синдром. На значение боли в генезе психозов после операций указывал еще С.С.Корсаков. Он писал, что психозы чаще возникают после болезненных операций и у лиц впечатлительных и нервных.44
Глава 3. Особенности сестринского процесса в периоперационном периоде у детей с травмами опорно-двигательного аппарата
3.1. Особенности сестринского процесса у детей с травмами опорно-двигательного аппарата