Современные методы подбора очковой коррекции

Оглавление
Введение
1. Нарушения зрения и их коррекция
1.1. Оптические дефекты глаза
1.2. Нарушения бинокулярного зрения
1.2.1. Косоглазие
1.2.2. Анизейкония
1.3. Оптические средства коррекции зрения
1.4. Методы исследования зрения при подборе очков
1.4.1. Скиаскопия
1.4.2. Рефрактометрия
1.4.3. Определение остроты зрения
1.4.4. Другие методы исследования рефракции
1.4.5. Определение астигматизма при помощи линз
1.4.6. Исследование бинокулярного зрения
2. Методы подбора очковой коррекции
2.1. Коррекция гипперметропии
2.2. Коррекция миопии
2.3. Коррекция астигматизма
2.4. Коррекция пресбиопии
2.5. Коррекция анизометропии
Заключение
Список использованной литературы

Современные методы подбора очковой коррекции

Для объективного определения рефракции глаза, в том числе астигматизма, используют рефрактометры. Они основаны на исследовании отраженной от глазного дна светящейся марки.
Рефрактометры I типа основаны на получении резкого изображения марки на дне исследуемого глаза. Измерение рефракции в них достигается наводкой на резкость путем плавного изменения сходимости лучей в проекционной системе.
Рефрактометры II типа основаны на феномене Шейнера — раздвоения изображения, проецируемого через разные участки зрачка. Измерение рефракции при этом достигается совмещением двух изображений также путем плавного изменения сходимости лучей.
Исследующий наблюдает через окуляр оба изображения марки. Только при эмметропии картина выглядит симметричной: и горизонтальные, и вертикальные полоски находятся друг против друга. При аметропии полоски расходятся и их необходимо совместить при помощи компенсирующей оптической системы. Измерение рефракции производится раздельно в двух главных меридианах. На боковой стенке прибора находятся две рукоятки: поворота марки (рукоятка градусов) и компенсации аметропии (рукоятка диоптрий). Для отсчета служат две шкалы: градусная, указывающая, в каком меридиане в данный момент находятся марки, и диоптрийная, указывающая рефракцию глаза в данном меридиане.
1.4.3. Определение остроты зрения
Различают три понятия остроты зрения:
1) острота зрения по наименьшему видимому — это величина черного предмета (например, точки), который начинает различаться на равномерном белом фоне;
2) острота зрения по наименьшему различимому — это расстояние, на которое должны быть удалены два предмета, чтобы глаз воспринял их как раздельные;
3) острота зрения по наименьшему узнаваемому — это величина детали объекта, например штриха, буквы или цифры, при которой этот объект безошибочно узнается.
В оптометрии применяют только второй и третий виды определения остроты зрения. Для этого используют специальные черные знаки на белом фоне — оптотипы.
Для определения остроты зрения по наименьшему различимому используют оптотип кольцо Ландольта. Оно представляет собой кольцо с квадратным разрывом. Толщина кольца, как и ширина разрыва, равна 1/5 его наружного диаметра. Разрыв может иметь одно из 4 или, реже, одно из 8 направлений. Обследуемый должен указать направление разрыва.
Для определения остроты зрения по наименьшему узнаваемому используют буквы, цифры или силуэтные картинки, при этом отношение детали оптотипа (толщина буквы или цифры, размер детали рисунка) ко всему его размеру (сторона квадрата, в который вписан знак) должно составлять 1:5.
Остроту зрения определяют без коррекции и с оптической коррекцией (т. е. с линзой или системой линз, наилучшим образом исправляющей аметропию).
Подбор линз — старейший метод исследования рефракции. Он заключается в определении силы линзы, которая, будучи помещена перед глазом, дает наивысшую для него остроту зрения. Однако при работающей аккомодации такую остроту зрения может давать не одна, а несколько сферических линз разной силы. Только если аккомодация выключена, например, с помощью парализующих ее лекарственных средств, можно выбрать одну линзу, дающую максимальную остроту зрения. Для выявления рефракции необходимо подбирать слабейшую отрицательную и сильнейшую положительную из сферических линз, дающих максимальную остроту зрения.
Но и таким способом не всегда удается выявить статическую рефракцию, так как обычно имеется некоторое постоянное напряжение (привычный тонус) аккомодации. Благодаря ему при подборе линз миопия выявляется в несколько большей, а гиперметропия — в несколько меньшей степени.
Сложнее определить рефракцию методом подбора линз при астигматизме, так как при этом необходимо одновременно определить три компонента рефракции: силу сферической линзы, силу цилиндрической линзы и положение ее оси. Ошибка в каждом из них влияет на точность определения двух других. Поэтому прежде чем подбирать астигматические линзы по остроте зрения, хотя бы ориентировочно определяют вид и степень астигматизма.
1.4.4. Другие методы исследования рефракции
Дуохромный тест основан на явлении хроматической аберрации в глазу. Оно заключается в том, что лучи с более короткой длиной волны (сине-зеленые) преломляются сильнее, чем с более длинной (красные), и, следовательно, фокус для сине-зеленых лучей находится ближе к роговице, чем для красных. Миопический глаз должен четче видеть в красном свете, а гиперметропический — в зеленом.
Обследуемому показывают светящееся табло, левая половина которого имеет зеленый, а правая — красный цвет. На обоих половинах симметрично размещены черные оптотипы. Обследуемого с подобранной линзой просят смотреть на цветное табло и указать, на каком фоне знаки кажутся ему четче, чернее: на красном или на зеленом.
Если на красном, то установка глаза миопическая и следует усилить отрицательную линзу или ослабить положительную линзу, стоящую перед глазом; если знаки более четкие на зеленом фоне, то установка глаза гиперметропическая и следует ослабить отрицательную или усилить положительную линзу.
Лазеррефрактометрия основана на явлении интерференции когерентных лучей света в глазу. Рассеянный свет от когерентного источника, например отраженный от негладкой металлической поверхности, попадая в глаз, образует на сетчатке характерную неравномерную освещенность, так называемую лазерную зернистость. Если глаз и отражающая поверхность движутся относительно друг друга, то эта шагрень представляется обследуемому также движущейся.
Направление этого движения зависит от рефракции исследуемого глаза: если глаз гиперметропичен, то шагрень движется в ту же сторону, что и отражающая поверхность, если миопичен, то в обратную, если эмметропичен, то она вертится на месте, как бы «кипит».
Перемещение глаза относительно экрана может осуществляться либо за счет движения головы обследуемого в стороны, либо за счет движения самого экрана. Для осуществления последнего, более удобного, способа экран выполняется в виде медленно вращающегося барабана.
1.4.5. Определение астигматизма при помощи линз
Для выявления вида и степени астигматизма необходимо определить сферический и астигматический компоненты коррекции, а также положение оси астигматической линзы, при которых обеспечивается максимальная острота зрения. Для определения астигматизма часто применяют так называемые астигматические фигуры, а при использовании оптотипов — скрещенные цилиндры.
Метод исследования основан на неравномерном видении астигматическим глазом линий различной ориентации в астигматических фигурах, или, как их иногда называют, циферблатах. Эти фигуры применяются как для выявления самого астигматизма, так и для определения его степени и положения главных сечений. Скрещенные цилиндры используют главным образом на заключительной стадии исследования рефракции для уточнения степени астигматизма и положения его главных сечений, т. е. силы и направления оси корригирующего цилиндра.
Лучистая фигура представляет собой круглое белое табло в виде циферблата диаметром 18—25 см, на котором через каждые 10—30° нанесены толстые черные лучи. Концы лучей обозначены цифрами. Лучистую фигуру показывают обследуемому с расстояния 5—6 м (рис. 4, а).
Если обследуемый видит все лучи фигуры одинаково четкими или несколько размытыми, то астигматизм либо отсутствует, либо он равномерно смешанный. Чтобы выяснить, какой вариант имеет место, следует переместить коноид кпереди, подставив сферическую линзу +1,0 дптр. При отсутствии астигматизма вся фигура станет более четкой или более размытой. Если имеется астигматизм, то два противолежащих луча или сектора фигуры становятся более четкими. Они соответствуют положению задней фокальной линии и совпадают с направлением более сильного преломляющего меридиана. После этого с помощью сферических линз добиваются наибольшей контрастности: максимальной четкости лучей в сильно преломляющем меридиане и максимальной размытости в слабо преломляющем меридиане.
Может быть и так, что вся фигура представляется обследуемому сильно размытой. В этом случае весь коноид находится далеко от сетчатки, т. е, помимо астигматизма, имеется грубая сферическая аметропия, которую вначале надо корригировать сферическими линзами.
Итак, лучистая фигура служит для выявления астигматизма и грубой характеристики положения его главных сечений. Для точной коррекции астигматизма необходимы другие фигуры: для уточнения положения оси цилиндра—«стрела» Раубичека, для уточнения его силы —фигура креста.
а б
«Стрела» Раубичека представляет собой черную двускатную симметричную гиперболу (рис. 4, б), концы которой, если их продол жить, образуют прямой угол.
Гипербола толщиной около 0,5 см находится в круге диаметром 18—20 см, который может вращаться. Вокруг круга расположена неподвижная шкала. Обследуемому показывают стреловидную фигуру, установив ее вершину по тому меридиану, который соответствует четкому сектору лучистой фигуры. При этом испытуемый видит всю фигуру размытой, за исключением маленького четкого участка вблизи вершины стрелы. Осторожными поворотами перемещают четкий участок лучистой фигуры точно на ее вершину. При этом стрела укажет положение одного из главных меридианов глаза. После этого приступают к определению степени астигматизма.
Скрещенный цилиндр был предложен Джексоном и предназначен для уточнения силы и положения оси корригирующего цилиндра. Обычно применяют скрещенный цилиндр силой ±0,5 дптр.
Уточняют силу корригирующего цилиндра следующим образом. Перед глазом устанавливают астигматическую линзу (комбинация сферических и цилиндрических линз), найденную по данным скиаскопии, рефрактометрии или исследований на фигурах. Перед гнездом оправы помещают скрещенный цилиндр в двух положениях поочередно: 1) ось корригирующего цилиндра совпадает с одноименной осью; 2) ось корригирующего цилиндра совпадает с разноименной осью скрещенного цилиндра.
Обследуемого просят смотреть па таблицу для определения остроты зрения и ответить на вопрос, при каком положении скрещенного цилиндра он видит лучше: когда совпадают одноименные или когда совпадают разноименные оси. В первом случае цилиндр, стоящий в оправе, усиливают, а во втором ослабляют на 0,5 или 0,25 дптр. После этого пробу повторяют до тех пор, пока результат ее не станет обратным. О степени астигматизма судят по цилиндру, дававшему неопределенный результат.
1.4.6. Исследование бинокулярного зрения
Проба с прикрыванием глаза («ковер-тест») позволяет с большой вероятностью установить наличие явного или скрытого косоглазия. Проводящий исследование садится напротив пациента и просит пациента пристально, не моргая, смотреть на какой-либо отдаленный предмет, находящийся позади исследующего. При этом он попеременно без интервала прикрывает то правый, то левый глаз пациента. Если в момент открывания ни один глаз не совершает движений, то, скорее всего, косоглазие отсутствует; если же движение имеется, то косоглазие есть. Если движение глаза при открывании (переносе заслонки на другой глаз) происходит в сторону носа, то косоглазие расходящееся, если в сторону уха — сходящееся.
В случае явного косоглазия при открывании одного из глаз (ведущего) оба глаза совершают быстрое установочное движение в одну сторону, а при открывании другого глаза (косящего) они остаются неподвижными. В случае скрытого косоглазия при открывании каждого глаза возникает медленное движение только этого глаза.
Характер зрения при двух открытых глазах можно проверить разными способами.
Исследование с использованием цветотеста (четырехточечного цветового аппарата) позволяет выявить наличие или отсутствие бинокулярного зрения. Обследуемый наблюдает 4 светящихся кружка разного цвета через очки-светофильтры. Цвета кружочков и линз подобраны таким образом, что один кружок виден только одному глазу, два кружка –только другому, а один кружок (белый) виден обоим глазам3.
Для исследования мышечного равновесия пациент надевает пробную оправу с линзами, полностью корригирующими аметропию. В одно из гнезд вставляют цилиндр Мэддокса в горизонтальном положении оси, в другое —призменный компенсатор с вертикальным положением рукоятки и нулевым расположением риски на шкале. Обследуемого просят смотреть на точечный источник света, находящийся от него на расстоянии 5 м, при этом он должен указать, с какой стороны от лампочки проходит вертикальная красная полоса.
Если полоса проходит по лампочке, то у пациента имеется ортофория, если в стороне от нее — гетерофория. При этом, если полоса проходит с той же стороны от лампочки, с которой находится цилиндр Мэддокса, то у пациента эзофория, если с противоположной, то экзофория.
2. Методы подбора очковой коррекции
2.1. Коррекция гипперметропии
Пример 1. Ребенок, 3 лет. Родители заметили у ребенка сходящееся косоглазие в возрасте 2 лет. Ранее лечение не проводилось. Остроту зрения из-за малого возраста проверить не удалось. До применения циклоплегических средств путем скиаскопии выявлена гиперметропия обоих глаз 3,0 дптр. После 3-дневной атропинизации рефракция, выявленная с помощью скиаскопии, оказалась равной: OD +6,5 D, OS +6,0 D. Назначены очки на 1,0 дптр слабее выявленной степени аметропии: OD sph +4,6 D и OS eph +4,0 D. Ребенок охотно носит очки.
Приведенный пример подчеркивает, что детям младшего возраста очки назначают по объективным данным без субъективной проверки.
Пример 2. 13 лет. При профилактическом осмотре в школе выявлено снижение остроты зрения до 0,8 на правом и 0,7 – на левом глазу. До применения циклоплегических средств с помощью скиаскопии ориентировочно выявлена гиперметропия 2,0 дптр на каждом глазу, но сферические линзы указанной силы зрения почти не улучшали. После 3-дневной инсталляции 1% раствора атропина рефракция, выявленная при скиаскопии, составила +3,0 дптр на правом и +4,0 дптр на левом глазу. Пробный подбор в условиях циклоплегии позволил уточнить рефракцию:
VOD = 0,2 со sph + 2,75 D = 0,9,
VOS = 0,1 со sph +3,5 D = 0,8.
После прекращения действия циклоплегии произведен контроль коррекции с применением «затуманивания» по Шерду. Оптимальными оказались +2,5 дптр на правый и +3,0 дптр на левый глаз.
VOD = 0,8 со sph +2,5 D = 1,0,
VOS = 0,7 со sph +3,0 D = 0,9.
Очки выписаны с такими линзами для постоянного ношения. Острота зрения каждого глаза в очках составляла 1.
Пример 3. 35 лет. Жалуется на быстрое утомление при чтении:
VOD = 1,0,
VOS = 0,9.
При исследовании на рефрактометре Хартингера выявлена аметропия ОD +1,5 D, OS +2,0 D. При пробном подборе линз:
VOD = 1,0 со sph +1,0 D = 1,2,
VOS - 0,9 со sph +1,5 D = 1,2.
Высокая острота зрения, полученная при пробном подборе и возраст пациента позволили исключить применение циклоплегии. Поскольку пациент не испытывает трудностей при рассматривании далеких предметов, решено назначить ему очки только для работы на близком расстоянии. Добавка для близи по возрасту к линзам, корригирующим аметропию, равна +0,5 дптр. Пробное чтение с линзами ОD sph +1,5 D и OS sph +2,0 D дало ощущение комфорта. Выписаны соответствующие очки.
2.2. Коррекция миопии
Пример 4. 5 лет. Понижение зрения обнаружено в детском саду.
VOD=0,1
VOS=0,05.
При атропинизации выявлена рефракция ОD - 5,0, OS - 7,0. Картина глазного дна характерна для врожденной миопии. Зрение с оптимальной коррекцией:
VОD со sph -5,0 D = 0,6
VОS со sph -7,0 D = 0,5.
Назначены очки для постоянного ношения с гипокоррекцией на 1,0 дптр.
OD sph - 4,0 D
OS sph - 6,0 D.
Бинокулярная острота зрения в них 0,5
Пример 5. 12 лет. При очередном осмотре выявлено снижение остроты зрения:
OD = 0,1 со sph - 2,6 D =1,0,
OS = 0,2 со sph - 2,0 D =1,0.
Запас относительной аккомодации оказался равным 1,5 дптр т. е. значительно сниженным по сравнению с возрастной нормой (4,0 дптр). После трехдневной атропинизации посредством скиаскопии выявлена рефракция:
Проведен пробный подбор линз (под действием атропина):
VOD = 0,1 со sph-2,26 D = 1,0,
VOS = 0,2 со sph -1,76 D = 1,0.
Добавлекие цилиндрических линз зрения не улучшает, после прекращения действия циклоплегии острота зрения с этими же линзами составила 1,0. При двух открытых глазах с линзами OD sph - 2,0 D; OS sph - 1,6 D острота зрения составила 0,8. При исследовании на цветотесте зрение бинокулярное. Чтение обычного печатного шрифта с расстояния 30 см с линзами —1,0 дптр и —0,5 дптр в течение 20 мин не вызывает затруднений. Установочные движения глаз при фиксации объекта, расположенного на расстоянии 30 см, отсутствуют. Таким образом, у подростка выявлена миопия слабой степени с ослаблением аккомодации. Назначены очки для дали OD sph - 2,0 D; OS sph - 1,5 D, а для работы на близком расстоянии — меньше на 1,0 дптр (OD sph - 1,0 D; OS sph - 0,6 D). Рекомендованы упражнения по развитию аккомодации.
Пример 6. 30 лет. Жалуется на плохое зрение, особенно вдаль. Носит очки sph - 4,0 D на оба глаза, которые в последнее время недостаточно улучшают зрение. При исследовании на рефрактометре Хартингера определяется рефракция:
При пробном подборе очков:
VOD = 0,05 со sph -6,0 D =1,0,
VOS = 0,05 со sph -6,5 D = 1,0.
С этими же линзами свободно читает текст Н 4 таблицы Сивцева для близи с расстояния 33 см. Запас относительной аккомодации составляет 2,0 дптр, что соответствует возрастной норме.
Назначены очки для постоянного ношения в соответствии с оптимальной коррекцией: OD sph - 5,0 D; OS sph - 5,6 D.
2.3. Коррекция астигматизма
Пример 7. 6 лет. Снижение зрения обнаружено при осмотре в детском саду. VOD = 0,3; VOS = 0,2. Сферические линзы зрения не улучшают. Проведена 3-дневная атропинизация. Скиаскопически определена рефракция:
С помощью цилиндроскиаскопии уточнено положение слабопреломляющих меридианов: ОD—10°, OS —170°. Проведен пробный подбор очков при атропиновой циклоплегии: