Особенности деятельности медицинской сестры по выхаживанию глубоко недоношенных детей в условиях отделения реанимации

Содержание
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ И ЗАРУБЕЖНЫХ ИССЛЕДОВАТЕЛЕЙ ПО ПРОБЛЕМЕ НЕДОНОШЕННОСТИ В РОССИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ И К ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫМ ДЕТЯМ
1.1. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ НЕДОНОШЕННОСТИ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ
1.2. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ И РОДИВШИХСЯ ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫМИ, НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ
1.3. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО УХОДУ ЗА ДЕТЬМИ
ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО ВЫХАЖИВАНИЮ ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ
2.1. ОПИСАНИЕ БАЗЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОСОБЕННОСТЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО ВЫХАЖИВАНИЮ ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ
2.2. ОСОБЕННОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО ВЫХАЖИВАНИЮ ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ
2.3. РЕЗУЛЬТАТЫ АНКЕТИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ (МАТЕРЕЙ)
2.4. РЕЗУЛЬТАТЫ АНКЕТИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА
ВЫВОДЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ

Особенности деятельности медицинской сестры по выхаживанию глубоко недоношенных детей в условиях отделения реанимации

Как было сказано выше, у детей, родившихся с низкой массой тела, особенно часто развивается респираторный дистресс-синдром – у 21,8% (Рыбкина Н.Л., 2000) и формируется бронхолегочная дисплазия – важнейшая причина хронической дыхательной недостаточности в раннем возрасте. Среди выживших детей с экстремально низкой массой тела частота бронхолегочной дисплазии достигает 70%. В своей публикации W.H. Kitchen et al. (1992) показал, что дети, рожденные с массой тела менее 1500 г, и в дальнейшем имели частые заболевания органов дыхания, особенно до 2-х лет жизни. [11]
Преждевременно родившиеся дети, являются группой высокого риска и требуют особого внимания со стороны медиков, психологов, педагогов, родителей в раннем возрасте [5]. Это связано с тем, что у детей, родившихся недоношенными на первом году жизни, также, ведущими являются заболевания и нервной системы. Особенно высока у таких детей частота поражения ЦНС, в том числе внутрижелудочковых кровоизлияний, которые являются одной из главных причин летальности в неонатальном периоде и инвалидности в последующие годы. Гипоксически-ишемические поражения мозга (малые инфаркты, очаги размягчения, перивентрикулярная лейкомаляция) у выживших детей представляет собой одну из главных причин психоневрологических нарушений, минимальных мозговых дисфункций, повышения судорожной готовности в процессе роста ребенка. Явления перинатальной энцефалопатии отмечаются в 3 раза чаще у недоношенных детей, чем у доношенных сверстников.
Частота детского церебрального паралича, зарегистрированного к 2 годам жизни, составляет у них 14-16% при частоте около 0,2% среди всех новорожденных.
Ретинопатия (ретролентальная фиброплазия) выявляется у 25% детей с низкой массой тела, у большинства из них в последующие годы жизни регистрируется снижение остроты зрения, а у 4-5% детей с очень низкой массой тела – слепота [10]. Также, часто выявляются у этих детей миопия, страбизм. Ретинопатия недоношенных является одной из основных причин инвалидности детей с массой тела менее 1500 г.
Тугоухость и нейросенсорная глухота (порог слуховой чувствительности снижен до 30 децибел) регистрируется примерно у 20% таких детей, причем у 2-4% – выраженная глухота. Тугоухость часто является причиной задержки развития речи.
Пороки развития у недоношенных детей встречаются у 27,9%, тогда как у доношенных в 0,67%. Врожденные пороки сердца у недоношенных составляют 5,5%, что значительно выше, чем у доношенных новорожденных.
По данным литературы, частота развития ранней анемии среди детей, родившихся раньше срока, колебалась от 16,5% до 91,1%, а поздней (без профилактики применения препаратов железа) – от 87% до 100%. Следует отметить, что распространенность поздней анемии зависит от степени недоношенности ребенка. У преждевременно родившихся детей с массой тела менее 1500 г, от 1500 до 2000 г и более 2000 г она составляла, соответственно, 70%, 43,7%, 36,3%. В первые месяцы жизни у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении (менее 1500 г) и гестационным возрастом менее 30 недель тяжелая анемия, требующая переливания эритроцитарной массы, составляет до 90%.[3]
Рахит особенно часто встречается у недоношенных детей. Частота рахита у них составляет 75-85%.
Высокая заболеваемость и смертность недоношенных детей, различные по тяжести неврологические и соматические нарушения, часто приводящие к инвалидизации, а в ряде случаев к полной социальной дезадаптации этих детей таковы основные медико-социальные проблемы, которые привлекают внимание неонатологов, педиатров, невропатологов, организаторов здравоохранения, социологов и педагогов во всем мире.
Примерно 1/3 детей с очень низкой массой тела при рождении становятся инвалидами детства. В нашей стране у детей с массой менее 750 г в 40% зарегистрированы ДЦП, гидроцефалия, умственная отсталость, судорожные состояния, поражения органов слуха и зрения. У выживших детей с весом при рождении менее 800 г в штате Северная Каролина (США), по данным Shea 0., KlinepeterT.M. (1997), ДЦП встречался у 7-20%, слепота у 4-8%, задержка умственного развития -у 14-20%.[1]
Основными критериями оценки отдаленных последствий у недоношенных детей является частота нервно-психических нарушений. К серьезным нарушениям относят церебральные параличи, низкие показатели интеллектуального развития, дефекты зрения и слуха, требующие дальнейшего лечения и обучения в специальных заведениях.
1.3. Особенности организации работы медицинской сестры по уходу за детьми
В современных больницах оказывают все виды помощи, включая трансплантацию органов и тканей: диагностику, лечение, интенсивную терапию и реанимацию, хирургическую помощь, реабилитацию. Больницы имеют приемное отделение, лечебные и хирургические отделения, вспомогательные службы, подразделения или кабинеты (лабораторию, патолого-анатомическое отделение, отделение переливания крови, отделение лучевой диагностики, пищеблок, архив и т.д.).[4]
Дети поступают в больницу по плановым (диагностика, лечение и реабилитация) или экстренным показаниям (для экстренной помощи и интенсивной терапии). Дети могут быть направлены в стационар из детской поликлиники, врачами скорой и неотложной помощи или поступать без направления самостоятельно с родителями или другими лицами (так называемый «самотек»).
Медицинская сестра приемного отделения регистрирует ребенка, заполняет паспортную часть истории болезни (карту стационарного больного), измеряет температуру тела, принимает решение о характере санитарной обработки, особенно при обнаружении вшей или гнид. Больные, нуждающиеся в интенсивной терапии и реанимации, поступают сразу в реанимационное отделение. Больным в тяжелом и крайне тяжелом состоянии санитарную обработку не проводят. При наличии признаков инфекционного заболевания больные остаются в боксе приемного отделения, где принимают решение об их дальнейшем лечении (в боксе данной больницы или переводят в инфекционную больницу). Остальные больные после осмотра дежурного врача направляются в соответствующее отделение.
Особенностью работы медицинских сестер в отделениях детских больниц является жесткое соблюдение санитарно-эпидемического режима для предупреждения возникновения и распространения детских инфекций. Принципиальным отличием детских отделений являются особенности организации режима и питания детей не только в зависимости от тяжести заболевания, но и от возраста пациента – от первых дней жизни до 18 лет. Выполнение любой процедуры у детей (кормление, раздача лекарств, инъекции, сбор биологических материалов для исследования) в отличие от взрослых требует любви к детям, умения вступить с ним в контакт, терпения и, естественно, занимает значительно больше времени. [4]
Основными разделами работы палатной медицинской сестры являются:
прием вновь поступивших больных в отделение и размещение в палатах в соответствии с возрастом, заболеванием, эпидемической ситуацией;
осмотр кожи и слизистых, волосистой части головы для исключения инфекционных заболеваний, педикулеза;
ознакомление детей старшего возраста и родителей с режимом дня, правилами внутреннего распорядка и правилами проведения гигиенических процедур;
проведение утреннего туалета, измерение температуры тела, взвешивание детей; отметки в историях болезни;
уход за тяжелыми больными и детьми раннего возраста: умывание; причесывание, обработка носа, ушей, глаз, перестилание постелей;
помощь в раздаче пищи, кормление детей раннего возраста и тяжелых больных;
участие во врачебном обходе: раздевание и одевание, подмывание детей раннего возраста;
выполнение врачебных назначений: раздача лекарств, проведение инъекций и лекарственных процедур, сбор и отправление мочи, кала, рвотных масс в лабораторию;
подготовка больных к исследованию (очистительная клизма и др.) и сопровождение ребенка на диагностические обследования (в рентгенологический кабинет, кабинет УЗИ);
работа с медицинской документацией: проверка и снятие врачебных назначений, отметка в историях болезни о выполненных назначениях, процедурах, термометрии и др.;
наблюдение за тяжелыми больными ночью, оценка состояния, смена мокрого белья (при энурезе, рвоте); проветривание палат, соблюдения щадящего режима ночью (тишина, ночной свет);
прием и передача дежурств, обеспечивающее преемственность в ведении тяжелых больных, поддержание в образцовом состоянии медицинского поста, сохранность материальных ценностей, лекарств, медицинской документации. [4]
Существует много других видов детских учреждений: детские сады и ясли, дома ребенка, детские дома, школы и школы-интернаты, диспансеры (противотуберкулезный, онкологический и др.), диагностические и лечебные центры, санатории. Работа медицинских сестер в этих учреждениях имеет свои особенности. В детских дошкольных учреждениях (яслях, садах) основными обязанностями медицинской сестры являются соблюдение санитарно-эпидемического режима, контроль физического развития, проведение профилактических прививок. В диагностических центрах медицинские сестры участвуют или проводят исследования (снятие ЭКГ и др.), лечебные процедуры (ингаляции, массаж и др.). В детских санаториях медицинские сестры проводят методы курортной реабилитации (утреннюю гимнастику, терренкур, закаливание).
В особом уходе нуждаются недоношенные дети. Степень недоношенности определяется анатомо-физиологичесими особенностями и антропометрическими данными.
Недоношенные дети вялые, сонливые, крик слабый, дыхание поверхностное, неритмичное, рефлексы снижены. При высокой степени недоношенности может отсутствовать сосательный и глотательный рефлексы. У недоношенных детей резко снижена терморегуляция, они легко переохлаждаются и перегреваются.
Ввиду того, что у этих новорожденных резко снижен иммунитет, они очень восприимчивы к инфекционным заболеваниям, таким как грипп, пневмония, пиодермия, сепсис.
Исходя из вышесказанного, недоношенные дети нуждаются в особом уходе и при глубоком знании анатомо-физиологических особенностей недоношенных детей, создании оптимальных условий внешней среды для их развития и правильном уходе и вскармливании, можно говорить о сохранении жизни самым малым из них и вырастить полноценных детей, которые нередко в первые 2–3 года жизни достигают уровня развития своих доношенных сверстников.
Во избежание охлаждения недоношенного в родзале необходимо поддерживать температуру +23...+24°C, роды и первый туалет ребенка проводить при дополнительном нагреве тепловой лампой.
Комплект белья для ребенка должен быть согрет, и такого ребенка нужно заворачивать в сухое, подогретое стерильное белье.
В детских палатах температура поддерживается +24...+25°C, здесь должны быть электрические кроватки-грелки (кювезы) открытого и закрытого типа с дозированной подачей кислорода, регулируемой влажностью воздуха, температурой, с вмонтированными внутри кювез весами, кварцевой установкой. В кювезе предусмотрен доступ к ребенку (отверстия для рук).
Ребенок в кювезе лежит открытый.
Сроки пользования кювезом очень индивидуальны и связаны со степенью зрелости ребенка, его первоначальным весом, выраженностью гипоксии, динамикой веса, стабильностью температуры.
При переводе ребенка из кювеза в кроватку в первое время пользуются грелками.
В первые сутки ребенка пеленают в стерильное белье, в последующем – в хорошо отглаженные пеленки. Пеленать ребенка надо быстро, свободно, не сдавливая его грудную клетку и живот. На него надевают 2 распашонки (тонкую и фланелевую, последняя должна иметь капюшон и зашитые у свободного края рукава).
Для предохранения кожи от высыхания и шелушения ее поверхность смазывают стерильным растительным маслом, особенно в области естественных складок.
Гигиеническая ванна с температурой воды +37...+38°C проводится через день, а после заживления пупочной ранки – ежедневно в течение 3–4 минут, после чего ребенка заворачивают в стерильное подогретое белье.
Глазки промывают ежедневно с помощью двух отдельных для каждого глаза тампонов, смоченных в слабом растворе марганцовокислого калия (1:5000) или 2%-ном растворе борной кислоты. Сосуды с жидкостью ежедневно кипятят.
Слизистую ротовой полости необходимо осматривать перед каждым кормлением для своевременного распознавания молочницы. Для профилактики молочницы необходимо тщательно стерилизовать весь инвентарь, используемый для кормления и своевременно изолировать заболевших.
Слизистую рта заболевшим молочницей детям смазывают два раза в день 1%-ным водным раствором метиленового синего, генцианвиолета (пиоктанин) или бриллиантового зеленого. Бляшки можно очень осторожно снимать 2%-ным содовым раствором на сахарном сиропе или 10% бораксом.
Носовые ходы при наличии слизи и корок очищают двумя мягкими тампонами, смоченными в теплой воде или теплом жире.
Пуповинная культя у недоношенных детей отпадает позже, чем у доношенных; ее ежедневно обрабатывают 70% спиртом, спиртовым раствором бриллиантового зеленого и покрывают сухой стерильной повязкой.
Недоношенные дети выписываются домой после нормализации всех основных жизненных показателей.
Для осуществления надлежащего ухода за детьми разного возраста, здоровыми и больными, медицинская сестра должна уметь:
выявить проблемы ребенка и родителей, связанные со здоровьем;
спланировать уход;
организовать и осуществить уход за больными детьми разного возраста;
владеть техникой сестринских манипуляций;
организовать и контролировать надлежащий прием лекарственных препаратов, назначенных врачом;
обучить персонал, родителей, родственников уходу за ребенком;
проводить профилактические и реабилитационные мероприятия у детей с различной патологией;
оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях;
общаться с детьми разного возраста и их родственниками;
оценить эффективность сестринских действий.
Для этого необходимо знать:
параметры оценки развития ребенка, физического и психологического;
причины возникновения и основные клинические проявления заболеваний, лабораторные и инструментальные методы исследований, принципы лечения заболеваний у детей;
основные проблемы детей и их родителей, связанные с заболеванием или состоянием здоровья детей;
критерии эффективности сестринских действий;
принципы профилактики детских заболеваний и их осложнений. [4]
За последние годы принципы ухода за здоровым и больным ребенком, как этические, так и технологические, претерпели существенные изменения. Расширяются обязанности медицинской сестры, активно внедряются новые подходы к работе с детьми разных возрастов.
Таким образом, можно говорить о том, что:
1) Несмотря на имеющиеся литературные данные о заболеваемости выживших на первом году жизни детей, родившихся недоношенными, нет четкой структуры, характеризующей состояние здоровья и заболеваемость детей, рожденных с массой тела менее 1500 граммов.
2) Глубоко недоношенные дети с ЭНМТ в неонатальном периоде наиболее часто имеют врожденную пневмонию (51,9%), внутричерепные кровоиз­лияния (43,0%) и внутриутробные инфекции (31,6%). Дети с 0HMT, также, страдают врожденной пневмонией (32,9%), внутриутробной гипоксией и асфиксией (29,5%).
3) На первом году жизни глубоко недоношенные дети чаще всего болеют 0РВИ (до 6 эпизодов в год), пневмонией (50% детей), у них отмечаются перинатальные энцефалопатии (60%), сопровождающиеся отставанием в нервнопсихическом (90%) и физическом развитии (65%). Ретинопатия встречается у 50% пациентов.
4) Работа в педиатрии всегда предъявляла к персоналу особые требования. Уход за детьми предполагает контакт не только медсестры и ребенка, а включает посредников – чаще всего мать, реже отца или бабушку, дедушку, с их собственным восприятием состояния здоровья своего чада, толкованием изменений и отклонений, и с их характерологическими особенностями. Еще до рождения ребенка, медицинская сестра должна выявить вероятные факторы риска: социальный статус беременной, материальную обеспеченность, жилищные условия, состояние здоровья беременной, прием лекарственных препаратов; получить возможную информацию о наследственных болезнях в семье, наличии вредных привычек, психологическом состоянии матери и членов семьи и пр.
Глава 2. Практическое изучение особенностей деятельности медицинской сестры по выхаживанию глубоко недоношенных детей в условиях отделения реанимации
2.1. Описание базы исследования и особенностей деятельности медицинской сестры по выхаживанию глубоко недоношенных детей в условиях отделения реанимации
Отделение реанимации и интенсивной терапии (24 койки) ГУЗ ДГБ№17 Святого Николая чудотворца (160 коек) стационара специализированного на оказании помощи новорожденным детям является клинической базой кафедры с 1997 года по настоящее время.
Основная роль в выхаживании новорожденных детей отводится медицинским сестрам.
Выхаживание недоношенных и глубоконедоношенных младенцев невозможно без организации правильного лечебно-охранительного режима, который является залогом успешного лечения.
Вне зависимости от состояния пациента мы придерживаемся нескольких простых правил, которые позволяют сохранить стабильное состояние больного ребенка. Медицинский персонал должен предпринимать исключительные меры для оптимального комфортного нервно-психического состояния пациента и минимизации инвазивных процедур.
Недоношенные дети, особенно родившиеся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, относятся м пациентам высокого риска по развитию нарушений теплового гомеостаза; вследствие малого содержания или) отсутствия бурой жировой ткани, обеспечивающей температурную защиту. Кроме того, незрелая центральная нервная система не способна дать адекватный ответ на охлаждение, а относительно большая поверхность тела потенциально увеличивает теплопотери. Таким образом, выживание детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела невозможно без обеспечения оптимальной температурной среды.
Дети с очень низкой массой тела нуждаются в заботе о предотвращении незаметных потерь воды, связанных с большим испарением с поверхности тела. С этой целью для выхаживания глубоконедоношенных детей мы используем специальные инкубаторы, оснащенные активными двойными стенками и поддерживаем влажность воздуха около 60%. Принцип действия активных двойных стенок заключается в том, что внутри них циркулирует теплый воздух, дополнительно обогревающий внутреннюю стенку кувеза. Помимо этого, в палатах для выхаживания новорожденных, особенно недоношенных, температура окружающего воздуха увеличена до 28°C, что также снижает потери тепла через внешнюю стенку кувеза.
В силу незрелости и неспособности; изменять свое положение в инкубаторе недоношенные дети, как правило, полностью зависят от действий медицинского персонала. Своевременная смена положения путем подкладывания валиков, выхаживание «на животе» (при этом важно поддерживать конечности в согнутом состоянии, более приближенном к физиологическому) могут оказать благотворное влияние на процесс дальнейшего созревания костномышечной системы и предотвращению естественного вскармливания, ращение нежелательных нарушений опорно-двигательного аппарата у малыша. Реабилитационный период у таких новорожденных будет занимать меньше времени.
При рождении недоношенного ребенка появляется множество проблем. Он может родиться без признаков инфекции, но будет иметь проблемы, связанные с незрелостью, и прежде всего с незавершенным созреванием системы сурфактанта, что приведет к развитию тяжелых дыхательных нарушений у недоношенных. Для решения этой проблемы в реанимации используют введение препаратов сурфактанта на первых минутах жизни, что позволило сократить количество дней проводимой ИВЛ.
Нельзя забывать и о повреждающем воздействии боли на маловесных новорожденных. Для уменьшения болевых реакции мы приветствуем принцип минимизации болезненных процедур (таких как инъекции, интубация), нежное обращение с новорожденными, увеличение периодов отдыха между болезненными процедурами.