Диентология в психиатрии

Введение
Особенности деонтологии в психиатрии
Деонтология в диагностике психических болезней
Деонтология в условиях стационарного лечения
Деонтология в условиях амбулаторного лечения
Взаимоотношения медицинских работников в психиатрии
Врачебная тайна
Заключение
Литература

Диентология в психиатрии

В России систематическая разработка проблем психиатрической деонтологии и ее осуществление на практике связаны в первую очередь с именем С. С. Корсакова и созданной им школой московских психиатров. Деонтологию в отечественной психиатрии проводили в жизнь И. П. Мержеевский, В. П. Сербский, В. М. Бехтерев, Н. Н. Баженов, И. А. Сикорский, П. П. Кащенко, В. И., Яковенко, С. А. Суханов, П. Б. Ганнушкин, Л. А. Прозоров, Л. М. Розенштейн, Ю. В. Каннабих, ДА. Аменицкий, Т. А. Гейер, В. А. Гиляровский, М. А. Джагаров, С. И., Консторум, Д. Е. Мелехов и др.
Особенности деонтологии в психиатрии
Особенности деонтологии в психиатрии определяются характером проявлений психических болезней и продолжительностью их существования — годы, десятилетия, всю последующую жизнь после начала заболевания. Ни при каких других болезнях, кроме психических, не встречаются с таким постоянством самые разнообразные отрицательные социальные последствия. У многих психически больных ухудшается приспособляемость к жизни, появляется зависимость от окружающих и одновременно ухудшаются отношения с теми, от кого они зависят. Очень часто меняется в худшую сторону социальный статус больного и его материальное положение. В связи с продолжительным пребыванием больных в психиатрических больницах встает вопрос о вредном их влиянии на заболевшего — явлении, получившем в последнее время название «госпитализм».
Жизнь в определенной мере корригирует отрицательное влияние профессии на душевное состояние врача, вырабатывая у него со временем защитную реакцию. Ее основу составляет профессионализм и умение медика, в том числе психиатра, управлять с его помощью своими чувствами, ослаблять и даже подавлять возникающий у него эмоциональный резонанс на страдания больных. Поэтому одним из условий успешной медицинской помощи должна быть отстраненность врача от больного. Чем более зрелым является врач, тем в большей степени он способен на это. Отстраненность — одна из важнейших сторон профессионализма. Для оказания полноценной медицинской помощи внимание врача должно быть сосредоточено на главных патологических расстройствах, существующих у больного, а они далеко не всегда сопровождаются выраженными вовне реакциями страдания. При многих психических заболеваниях уменьшение количества жалоб на свое состояние является важным признаком утяжеления болезненных расстройств.
Деонтология в диагностике психических болезней
Первоначальная задача врача - разъяснить в главных чертах близким больного, а если позволяет его состояние, то и ему самому, используя, по возможности, простые слова и слова, употребленные самим больным в его жалобах, какими расстройствами проявляется в данное время болезнь и какие лечебные меры способны эти расстройства ликвидировать. Хорошо известно, что психиатры далеко не всегда едины в диагностических оценках и методах лечения. Родственников сбивает с толку нередкая в таких случаях противоречивость диагностических оценок. Они начинают своего рода борьбу за опровержение диагноза, которая крайне тягостно действует на больного, особенно если это сознательный больной. Вместе с тем родственники, да и сами больные часто интересуются в первую очередь именно диагнозом и возможными причинами болезни.
По широко распространенному мнению, успешное лечение зависит от знания этих двух обстоятельств. Задача врача — дать такое направление беседе с родственниками, чтобы их внимание, а нередко и внимание самого больного было бы направлено на некоторые осознаваемые ими болезненные расстройства и на те лечебные меры, которые безусловно способны облегчить состояние больного. Что же касается диагноза, то больной и его родные, заинтересованные разговором о благоприятном воздействии лечения, нередко молчаливо принимают предлагаемую им позицию выжидания. Первоначально в разговоре с больным и его близкими, пожалуй, лучше не употреблять слова «психический, психическое». Они обычно пугают или вызывают оппозиционное отношение. Без ущерба для дела их можно заменить словами «нервный», «ваше нервное состояние» — если речь идет о больных с пограничными состояниями и легко протекающими собственно психическими болезнями. В случаях манифестных психических расстройств лучше говорить о нервно-психическом состоянии или заболевании2.
В вопросах определения прогноза болезни почти всегда следует проявлять осторожность. Если прогноз болезни достаточно серьезен, не следует сразу же говорить родственникам всей правды, а в разговоре с больным лучше вообще обойти стороной этот вопрос. С течением времени все постепенно встанет на свои места и травмирующие обстоятельства будут восприниматься легче. Напротив, при сравнительно легком заболевании, если его предыстория хорошо известна врачу, а медицинские данные свидетельствуют о благоприятном прогнозе, об этом следует сказать со всей определенностью и, по возможности, привести подтверждения на основании конкретных фактов, понятных больному и его близким.
Обязательно — и родным, и если позволяет психическое состояние, то и больному — даются разъяснения по следующим вопросам: условия содержания больных в психиатрической больнице, прежде всего их помещение в отделение в зависимости от их психического состояния, значение медицинского надзора, который может быть осуществлен только в условиях больницы, разнообразные методы обследования, способствующие установлению правильного диагноза, применение лекарственных средств в дозах, недоступных при амбулаторном лечении и т.д. Если разъяснения и убеждения родственника в необходимости госпитализации не достигают цели, следует со всей определенностью сказать ему о том, что недостаточное и не оказываемое в нужных условиях своевременное лечение ухудшает прогноз заболевания и что при этом увеличивается риск медицинских и социальных последствий3.
Помещение психически больного в больницу представляет для него, как правило, событие чрезвычайной важности. Оно изменяет, и зачастую надолго, весь прежний уклад его жизни — отрывает от семьи, работы, лишает привычного общения и занятий, общественной деятельности и т.д. С момента стационирования психически больной человек уже не принадлежит себе и не может находиться один. Его жизнь проходит на глазах многих, он становится частью совершенно новой для него системы. Все это усугубляется тем обстоятельством, что такие важные и тягостные перемены зачастую совершаются вопреки желаниям и воле больного. Принуждение, а иногда и прямое насилие, совершенно неприемлемые в других областях медицины, в психиатрии представляются нередким явлением.... Принцип насилия, где бы оно ни применялось и какими бы соображениями ни диктовалось, все же сохраняет всю остроту и тяжести, и неприятности, почему психиатры и устанавливают возможно тесные, возможно узкие показания — именно показания явной опасности душевнобольного для себя или для других — при наличности каковых показаний только и может быть допущено принудительное помещение и дальнейшее содержание больного в специальном учреждении4.
Деонтология в условиях стационарного лечения
Психические болезни и связанные с ними тягостные, зачастую мучительные расстройства, необходимое во многих случаях длительное пребывание в больнице, ограниченность, в силу самых разных причин, возможности общения с другими людьми вынуждают психически больных жить своим собственным миром. Долг медицинского персонала, которому вверены и отданы на попечение больные — не только лечение и уход за ними в узком смысле этого слова, но и создание для них таких новых условий жизни, в которых бы они не чувствовали себя отчужденными от окружающего мира и от своего прошлого.
К неуместным и просто вредным реакциям персонала относится страх перед психически больными. Этот страх бывает безотчетным или же вызывается характером проявлений болезни. Чувство страха перед больными несовместимо с полноценной медицинской помощью и уходом. Поэтому страх необходимо подавить. То же самое следует сказать о чувстве брезгливости по отношению к больным. Вместе с тем никогда не следует недооценивать угроз, с которыми больные могут обращаться к кому-нибудь из персонала. Как уже говорилось, все настроения и интонации окружающих здоровых людей психически больные тотчас улавливают и истолковывают по-своему, чаще всего — в неблагоприятном для себя смысле. Это, естественно, порождает у них волнения, страх, даже отчаянье. Поэтому врачи в присутствии больных говорят только с ними, но не о них.
Во всех случаях перед выпиской больного из стационара необходимо еще раз возвратиться к его анамнезу. Изменившееся к лучшему состояние больного всегда позволяет внести в прежний анамнез дополнения, дающие возможность правильнее оценить бывшие ранее болезненные симптомы, а нередко — и выявить расстройства, прежде скрываемые больным или оставшиеся нераспознанными по тем или иным причинам.
Деонтология в условиях амбулаторного лечения
Врач диспансера имеет дело со всеми формами психических заболеваний, начиная с самых легких, граничащих с психическим здоровьем, и кончая наиболее тяжелыми. Однако в диспансере существуют группы больных, с которыми психиатру приходится встречаться чаще всего. Это больные со стертыми и пограничными формами психических болезней, а также больные в состоянии ремиссии после перенесенных психозов с различной давностью болезни. В диспансере основная форма психиатрического обследования — расспрос — имеет определенную направленность в первую очередь не на сбор анамнестических сведений, а на выявление особенностей настоящего психического состояния. Правильная оценка психического статуса нужна для решения первого, наиболее важного вопроса, встающего перед врачом диспансера: где лечить больного — в условиях диспансера или в психиатрической больнице. У больных, начинающих лечение амбулаторно, нет вообще никакого опыта. Это врачу следует учитывать всегда. Его цель в начальный период терапии — прежде всего убедить больного и его родных в необходимости пунктуально выполнять все назначения врача, в том числе — соблюдать рекомендованный режим. Тот, кто считает, что после первой разъясняющей беседы, которой, казалось бы, удовлетворены обе стороны, все лечебные рекомендации врача будут неукоснительно выполняться больным и контролироваться родственниками, заблуждается. Конечно, известное число больных и их близких точно следует указаниям психиатра с самого начала лечения. Однако они составляют меньшинство. Значительно чаще больные, и их близкие, прежде чем прийти к четкому выполнению врачебных назначений, в течение продолжительного периода, иногда месяцами, постоянно нарушают лечебную дисциплину. При прочих равных условиях больной охотнее будет выполнять назначения врача, а родственники — способствовать этому, если им будут даны некоторые предварительные разъяснения, основанные на знании врачом статуса и анамнеза больного, особенностей его характера, а также личностных особенностей его близких и бытовых условий. Большинству амбулаторных больных и их родственников следует разъяснять, насколько это доступно для их понимания, какие психопатологические расстройства существуют у больных.
Необходимость держаться от больного «на определенном расстоянии» возникает в тех случаях, когда у врачей начинают просить советов, не имеющих прямого отношения к заболеванию. Лучше всего давать бытовые советы, соотнося их так или иначе с медицинской стороной дела. Правомерно также высказать свое отношение к существу дела и тем ограничиться. Психическое влияние врача на больного всегда будет больше, если не переходить в разговорах определенных психологических границ и не позволять больному увидеть слабые стороны врача как человека.
Взаимоотношения медицинских работников в психиатрии
Достигнуть профессионального мастерства в психиатрии одними собственными силами невозможно. Его можно достичь только совместными усилиями.
Как и во всех лечебных учреждениях, в психиатрической больнице врач общается непосредственно со своими пациентами сравнительно мало. Доверяя больных среднему и младшему медицинскому персоналу, он должен быть уверен, что с ними не произойдет никаких неприятностей за время его отсутствия и все сделанные им назначения будут выполнены.
При повседневном общении с психически больными опытная медицинская сестра способна не только отметить, но и правильно оценить особенности тех психопатологических расстройств, которые в силу разных причин, в том числе и по недостатку опыта, остаются незамеченными врачом или же неверно им трактуются. Более того, наблюдение повседневной жизни больных в отделении позволяет персоналу увидеть больных с той стороны, которая характеризует их собственно человеческую сущность. Нередко персонал судит о психически больных как о людях гораздо более правильно, чем это способны сделать врачи. Поэтому врачу-психиатру никогда не следует пренебрегать сведениями, которые сообщает ему средний и младший медицинский персонал, видящий жизнь больных в отделении как бы «изнутри», сам являющийся непосредственным участником этой жизни.
Очень важной стороной в деятельности среднего медицинского персонала являются разговоры с больными. Тем большую цену приобретает персонал, чем больше он умеет молчать. Важно как можно больше слушать больных и наблюдать их, в случае необходимости осторожно задавая им вопросы. Результаты своих наблюдений и содержание высказываний больных средний медицинский персонал сообщает врачу в устной или письменной форме (дневник наблюдений за больными)5.
Врач не может рассчитывать на то, что предоставленный в его распоряжение средний медицинский персонал будет по своим личным качествам и специальным знаниям с самого начала удовлетворять необходимым условиям. Но если врач — специалист своего дела, обладает самодисциплиной и характером, налицо важнейшие предпосылки к тому, чтобы пользоваться авторитетом в глазах своих подчиненных. В этом случае врач способен побудить вверенный ему персонал действовать по собственной инициативе в необходимом для интересов дела направлении, а это — гарантия того, что он будет должным образом выполнять свои обязанности и в отсутствие врача.
Врач должен иметь возможность посмотреть со стороны и на самого себя. Непредвзятое и доброжелательное мнение товарищей по работе способствует правильной самооценке. Это одна из форм моральной поддержки. Что касается других форм, в которых эта поддержка врачей друг другу должна оказываться, то каждый вырабатывает их самостоятельно, исходя из своих личных качеств, опыта, общечеловеческих принципов взаимоотношений.
Врачебная тайна
Врачебная тайна — определенное поведение медика в отношении всего виденного и слышанного им от пациента при оказании ему лечебной помощи, в том числе и в форме совета. Необходимость соблюдения врачебной тайны вытекает из доверия, которое оказывают психиатру лица, обращающиеся к нему за помощью. Без такого доверия верное понимание больного и, стало быть, правильное его лечение затруднительно, а то и вовсе невозможно. Психиатр должен ценить и сохранять оказанное ему доверие. Он должен уметь держать при себе не только то, что он слышал и видел, но и все то, о чем он может лишь догадываться. Однако вопрос о врачебной тайне касается не только психиатра и больного. Это еще и важная общественная проблема. Обязанность сохранять врачебную тайну не является абсолютной. Она может быть нарушена в том случае, когда ее сокрытие несет угрозу интересам общества или отдельных его индивидуумов. Прежде всего, существуют обстоятельства, когда раскрытия врачебной тайны от медика (психиатра) требует закон. В психиатрии такие обстоятельства чаще всего возникают в ситуациях экспертного характера, а также в случаях, когда речь идет о возможности выполнять некоторыми лицами определенные профессиональные обязанности. Сообщения, требуемые законом, должны делаться психиатром либо органам здравоохранения, либо органам следствия и суда. За пределами этих, регулируемых законом, случаев лежит область, где медик (психиатр) руководствуется профессиональным, в том числе и индивидуальным, пониманием своего медицинского (врачебного) долга.