Правовое регулирование обязательного медицинского страхования в РФ.

ВВЕДЕНИЕ
1. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1.1. Понятие страхования. Обязательное социальное страхование: понятие, принципы
1.2.Обязательное медицинское страхование как вид государственного социального страхования
1.3. Цели регулирования медицинского страхования. Система обязательного медицинского страхования
2. ОСОБЕННОСТИ ДОГОВОРНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ОБЛАСТИ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
2.1. Договор обязательного медицинского страхования. Полис ОМС для работников
2.2. Субъекты правоотношения, основанного на договоре ОМС. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
2.3.Основные отличия обязательного и добровольного медицинского страхования
3. К ВОПРОСУ О РЕГУЛИРОВАНИИ ОМС
3.1.Ответственность сторон в системе медицинского страхования
3.2.Судебная практика по вопросам ОМС
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

Правовое регулирование обязательного медицинского страхования в РФ.

Следующая цель данной группы производна от предыдущей и состоит в достижении свободы договора медицинского страхования и равенства его участников.
Рассмотрим такую цель, как свобода договора. Необходимо отметить, что отход от свободы договора проявляется в медицинском страховании в том, что договоры страхования заключаются на стандартных условиях Правил страхования. В таком случае договор медицинского страхования является договором присоединения. Следует отметить, что в большинстве стран Европы до 1992 г. договоры страхования могли заключаться исключительно по Правилам страхования, прошедшим контроль в органах страхового надзора. Однако в 1992 г. были приняты директивы третьего поколения, в соответствии с которыми был установлен запрет на предварительный контроль правил со стороны органастрахового надзора19.
Подобное положение в области страхования развивалось и в РФ. Так, в соответствии с Законом РФ "О страховании" заключение договоров стало осуществляться только по Правилам, одобренным в органе страхового надзора. Со вступлением в силу в 1996 г. ч. II ГК РФ было установлено правило, закрепленное в п. 3 ст. 943 ГК РФ, позволяющее сторонам при заключении договора отступать от Правил страхования.
Таким образом, несмотря на стандартизацию условий договора медицинского страхования, законодатель устраняет сплошной публичный контроль и обеспечивает возможность использовать свободу договора.
Рассмотрим далее равенство сторон в договоре медицинского страхования. Как уже отмечалось выше, фактическое неравенство сторон в соглашении нивелируется посредством использования законодателем и правоприменителями средств для восстановления равенства, вводя юридическое неравенство.
Таким образом, можно констатировать, что правовое регулирование договора медицинского страхования, за исключением его использования в качестве реализации конституционной обязанности (ст. 41 Конституции РФ), органически включено и должно оставаться в составе гражданского права.
Следующей целью, входящей в рассматриваемую группу, является соотношение медицинского страхования с зарубежными правопорядками.
Вступление России в ВТО неизбежно приведет к открытию рынка страховых услуг, хотя, может быть, и с некоторой отсрочкой. В таком случае необходимо обеспечить взаимодействие российского правового регулирования медицинского страхования с зарубежными правопорядками.
До 1997 г. предоставление страховых услуг иностранными компаниями в соответствии со ст. 8 ЗоСД было запрещено. Однако с принятием Соглашения на о. Корфу20 с 1 декабря 1997 г. Россия взяла на себя обязательство допустить на внутренний рынок страхования компании стран ЕС, действующие по нормам и правилам, применяемым в сообществе.
В настоящее время в России деятельность иностранных страховых организаций ограничена. "Лицензии непосредственно иностранным компаниям не выдаются, но они участвуют в страховании на территории РФ через свои дочерние компании, которые работают по правилам, принятым в головных компаниях"21. Данные обстоятельства порождают проблемы взаимодействия российского и иностранного права в сфере медицинского страхования. Так, в одной из дочерних страховых компаний при медицинском страховании размер выплаты определяется в процентах к страховой сумме, а проценты устанавливаются в зависимости от заболевания и его характера. Данные правила действовали в головной компании для определения процентов с помощью специальных таблиц. Такие положения договора вступают в противоречие с п. 1 ст. 934 ГК РФ, где установлено правило, согласно которому выплата при наступлении страхового случая должна производиться в размере страховой суммы. Однако, как отмечал Ю.Б. Фогельсон, "возможно иное, более мягкое толкование текста п. 1 ст. 934 ГК РФ, при котором страховую сумму следует понимать как величину, необязательно точно определенную при заключении договора, но определимую при наступлении страхового случая" 22.
Данный пример наглядно характеризует необходимость согласования правового регулирования медицинского страхования, да и страхования в целом, в российском законодательстве с иностранными правопорядками.
Таким образом, завершив рассмотрение целей правового регулирования медицинского страхования, мы пришли к следующим выводам:
1. Цели правовых норм определяют смысл последних, направляют процесс их толкования, сферы применения и пути эволюции.
2. Цели правового регулирования медицинского страхования можно классифицировать на три группы.
3. Первую группу составляют цели, определенные в законе:
1) усиление заинтересованности и ответственности населения, государства, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей в охране здоровья граждан в новых экономических условиях;
2) гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств;
3) финансировать профилактические мероприятия за счет накопленных средств;
4. Вторую группу составляют цели, обусловленные содержанием договора медицинского страхования:
1) обеспечение защиты частных интересов граждан путем оплаты медицинских услуг тому из них, которому в результате наступления определенного, предусмотренного события причинен вред, связанный с имущественными затратами на оказание медицинской помощи;
2) обеспечение публичного интереса договорными средствами;
3) защита интересов страхователя (застрахованного лица) от возможного использования страховой медицинской организацией своего профессионализма и фактического более сильного положения на рынке для недобросовестного извлечения прибыли;
5. Третью группу составляют цели, обусловленные местом медицинского страхования в правовой системе России:
1) правовое регулирование договора медицинского страхования в полной мере относится к гражданскому праву, за исключением его использования как механизма исполнения конституционной обязанности, где ГК РФ в основном не включается в систему источников;
2) свобода договора и равенство его участников;
3) соотношение медицинского страхования с зарубежными правопорядками.
Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных взносов различных категорий страхователей. Все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм обязаны платить страховые взносы за работающее население в составе единого социального налога. За неработающее население страховые взносы уплачивают органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение.
Система обязательного медицинского страхования в России состоит из трех уровней (рис. 1).
Рис. 1. Система обязательного медицинского страхования в России
Медико-социальная помощь оказывается соответствующими специалистами в медицинских организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в организациях системы социальной защиты населения при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях. Условия и объем предоставляемой бесплатной медицинской помощи определяются в соответствии с программами государственных гарантий. Дополнительные медицинские и иные услуги оказываются гражданам на основе программ добровольного медицинского страхования за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.
В соответствии со статьями 4 и 6 Закона о медицинском страховании23 при обращении за медицинской помощью в рамках программы обязательного медицинского страхования гражданин имеет статус выгодоприобретателя по договору обязательного медицинского страхования, заключенному между страховой организацией (страховщиком) и работодателем гражданина (страхователем). Поскольку в данном контексте речь идет о гражданине как выгодоприобретателе, то на основании статей 779 - 783 ГК РФ застрахованный гражданин, обратившийся в медицинскую организацию, вправе требовать от нее предоставления медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям страхового договора, причем независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса. То есть при обращении за медицинской помощью в рамках программы добровольного медицинского страхования гражданин имеет статус страхователя по данному договору и, следовательно, вправе потребовать оказания медицинских услуг в соответствии с условиями этого договора. Кроме того, поскольку заказчиком медицинских услуг является гражданин и назначение таких услуг состоит в удовлетворении его личной потребности (в восстановлении здоровья), к договору оказания возмездных медицинских услуг применяются также следующие нормы Гражданского кодекса РФ: а) правила о бытовом подряде (ст. ст. 730 - 739); б) общие положения о подряде (ст. ст. 702 - 729); в) нормы о правах покупателя по договору розничной купли-продажи на случай передачи ему товара ненадлежащего качества (ст. ст. 503 - 505) - в силу ст. 739 ГК РФ о правах заказчика в ситуации ненадлежащего оказания или неоказания услуг.
Последнее обстоятельство позволяет заключить, что в части, не урегулированной Гражданским кодексом РФ, права заказчика в случае ненадлежащего оказания или неоказания ему услуг определяются также положениями ст. ст. 1 - 17 и 27 - 39 Закона о защите прав потребителей24.
2. ОСОБЕННОСТИ ДОГОВОРНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ОБЛАСТИ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
2.1. Договор обязательного медицинского страхования. Полис ОМС для работников
Прежде чем приступить к анализу юридической природы договора ОМС, нужно отметить, что в соответствии с положениями статьи 970 ГК РФ правила, предусмотренные главой 48 кодекса, посвященной регулированию договора страхования, применяются к отношениям по медицинскому страхованию постольку, поскольку законом об этом виде страхования не предусмотрено иное, то есть субсидиарно (дополнительно). Поэтому за базу исследований необходимо взять Закон о медицинском страховании.
Нужно подчеркнуть, что договор ОМС может действовать только при условии одновременного существования целой системы договоров, обеспечивающих нормальное функционирование механизма обязательного медицинского страхования. В эту систему помимо собственно договора ОМС входят, прежде всего, договоры между страховыми медицинскими организациями (СМО) и территориальными фондами ОМС (ТФОМС), на основании которых производится финансирование страховщиков в соответствии с численностью и категориями застрахованных. Страховщики в обязательном порядке заключают договоры с медицинскими учреждениями о предоставлении теми медицинских услуг застрахованным лицам. Если СМО со страхователем заключен договор ОМС и с медицинским учреждением - о предоставлении медицинских услуг застрахованным лицам, то ТФОМС обязан заключить с таким страховщиком договор о финансировании обязательного медицинского страхования. Наконец, на основании договоров ОМС страховщики выдают каждому застрахованному полис обязательного медицинского страхования25.
Договор ОМС представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования.
Договор ОМС относится к числу двусторонних сделок. Это в первую очередь связано с тем, что для его заключения требуется согласование воль обоих участников - страховщика и страхователя: в силу абзаца 3 статьи 9 Закона о медицинском страховании страхователь имеет право на свободный выбор страховой организации.
Затем двусторонность или взаимность страхового договора обусловлена тем, что на его сновании возникают права и обязанности у обеих сторон сделки.26 Страхователь обязан уплачивать страховые взносы, своевременно сообщать страховщику информацию об изменении состава застрахованных лиц. Одновременно он имеет право требовать осуществления оплаты медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением застрахованным лицам.
Страховая сделка в системе ОМС в обязательном порядке носит возмездный характер. Это означает, что бесплатного предоставления страховой услуги быть не может. Об этом в том числе свидетельствует наличие положений о размере, сроке и порядке уплаты страховых взносов страховой медицинской организации и в Законе о медицинском страховании, и во всех подзаконных актах, действующих в этой сфере, а также в типовых договорах ОМС. Если оказаны медицинские услуги в соответствии с программой ОМС, то при доказанности числа застрахованных лиц такие расходы, безусловно, подлежат оплате со стороны ТФОМС.
Сделка ОМС не носит характера алеаторной, то есть рисковой, так как в сфере социального страхования наличие риска для застрахованных лиц и даже страхователей недопустимо. Сложившаяся система ОМС практически исключает наличие риска и для СМО. Так, в случае если ТФОМС отказался уплатить страховщику деньги, тот имеет право по суду востребовать долг. Если заранее оговоренной в договоре между ТФОМС и СМО суммы недостаточно, страховщик вправе потребовать субвенции, то есть доплаты, обеспечивающей возможность полного выполнения страховщиком своих обязательств перед медицинскими учреждениями.
Закон предписывает для договора обязательного медицинского страхования исключительно письменную форму. Нарушение данного требования влечет в силу части 2 пункта 1 статьи 940 ГК РФ недействительность страховой сделки. Правительство РФ в соответствии с положениями части 4 статьи 4 Закона о медицинском страховании утвердило своим постановлением типовые формы таких договоров: типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан и типовой договор медицинского страхования неработающих граждан (далее Типовые договоры ОМС).
Договор ОМС носит реальный характер, потому что согласно части 4 статьи 4 Закона о медицинском страховании он вступает в силу после уплаты страхователем первого страхового взноса, если договором не предусмотрено иное. Таким образом, стороны сделки могут преобразовать ее в так называемый консенсуальный договор, который начинает действовать в момент заключения независимо от уплаты страховой премии или ее первого взноса. Однако Правительство РФ фактически изменило соответствующую норму закона, предусмотрев в пунктах 11 Типовых договоров ОМС, что они вступают в силу с момента подписания. Поскольку Типовые договоры ОМС обязательны для сторон, то, следовательно, все заключаемые ими договоры ОМС по факту носят характер консенсуальных, а не реальных. Если бы стороны договора сами пришли к такому решению, это их право выбора, но когда государство одной рукой устанавливает одно правило, а другой рукой тут же его изменяет, то, согласитесь, какую-либо логику в этом усмотреть сложно.
Исследуемый договор имеет признаки, свойственные публичному договору (ч. 4 ст. 15 Закона о медицинском страховании), так как СМО не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного страхования27, который соответствует действующим условиям страхования.
Предметом договора ОМС, то есть тем, на что именно воздействуют нормы соглашения28, являются общественные отношения, возникающие между страховщиком, страхователем и застрахованными лицами по поводу оплаты страховщиком медицинской помощи и обеспечения лекарствами нуждающихся в этом граждан. На страховщиков также возлагается осуществление контроля за качеством и объемом медицинских услуг, предоставленных застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован участниками сделки в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В Типовых договорах ОМС статья, посвященная предмету договора, состоит из восьми пунктов. Помимо собственно описания отношений, которые урегулированы договором ОМС, в этой статье содержатся условия о численности застрахованных, о предоставлении страхователем страховщику списков застрахованных, медицинских полисов уволенных в период действия договора работников и списков вновь принятых на работу сотрудников, о периоде страхования (вновь принятые работники считаются застрахованными с момента поступления на работу), о сроках выдачи им полисов ОМС. Указанные положения, конечно, к предмету договора отношения не имеет, а являются либо существенными, либо обычными условиями сделки. В этой связи целесообразно привести законодательное определение предмета договора ОМС в соответствие с теорией гражданского права.
Закон о медицинском страховании предусматривает еще целый ряд существенных условий договора ОМС - это численность застрахованных лиц, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, соответствующий программе обязательного медицинского страхования, ответственность сторон (ч. 3 ст. 4).
Договор ОМС всегда носит срочный характер, иными словами, стороны должны установить срок действия договора. В силу абзаца 3 части 3 статьи 4 Закона о медицинском страховании срок действия такого договора является существенным условием. Правда, не ясно, почему законодатель здесь употребляет слово "срок" во множественном числе, ведь у договора срок действия всегда один.
Если срок действия договора не согласован участниками сделки, то она может быть признана незаключенной, так как без согласования любого существенного условия договор считается незаключенным (п. 1 ст. 432 ГК РФ).
Следует различать такие институты, как срок действия договора и срок страхования. Под сроком действия договора понимается период времени между датой вступления договора в силу и последним днем его действия, который указан в договоре или может быть определен при помощи согласованного сторонами механизма. Срок страхования - это период времени, в течение которого застрахованные лица вправе обращаться за медицинской помощью, которую страховщик обязан оплатить. В соответствии с пунктом 2 статьи 957 ГК РФ начало срока страхования может отличаться от момента вступления договора страхования в силу, но срок страхования не может выходить за момент окончания срока действия договора. Поскольку в Законе о медицинском страховании вопрос о начале срока страхования не решен, то в силу статьи 970 ГК РФ действует норма пункта 2 статьи 957 кодекса. Таким образом, стороны договора ОМС могут предусмотреть, что оплачивается медицинская помощь, которая была оказана до момента заключения данной сделки.
Следует обратить внимание на то обстоятельство, что в Законе о медицинском страховании и типовых договорах медицинского страхования нет определения понятия страхового случая. Хотя это вроде бы формальное требование, поскольку действуют территориальные программы ОМС, но раз речь идет о страховании, то оно должно быть соблюдено. Попутно заметим, что поскольку данный законодательный акт касается одновременно и добровольного медицинского страхования, то его недостатки автоматически распространяются и на сферу ДМС, а там отсутствие определения страхового случая уже вызывает серьезные практические сложности, в том числе в части того, какие именно виды медицинской помощи можно включать в полисы добровольного медицинского страхования. Мы полагаем, что страховым случаем по медицинскому страхованию следует признавать сам факт обращения гражданина за внеплановой медицинской помощью в период действия договора. Если распространить медицинское страхование на все обращения граждан в медицинские учреждения, в том числе на пользование плановой медицинской помощью, например по поводу проведения операции, которая была запланирована до момента заключения договора, то мы здесь вообще можем уйти от какой-либо рисковой составляющей, а без риска, как известно, страхования нет. Либо надо говорить о том, что медицинское страхование - особый вид социальной защиты граждан, но не страхование как таковое.
Положения Закона о медицинском страховании, посвященные договору ОМС, к сожалению, далеки от совершенства. Прежде всего, в абзаце 2 части 3 статьи 4 этого законодательного акта указано, что договор должен содержать наименование сторон. Как представляется, это просто элементарное правило, которое и так всегда соблюдается. Иное дело, если бы здесь содержались требования к форме отражения наименования сторон - полное официальное или краткое.