Методика оценки качества медицинской помощи:структурный,процессуальный и результативный компоненты анализа качества

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ПОНЯТИЕ О КАЧЕСТВЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЕГО КОНТРОЛЕ
ГЛАВА 2. СТРУКТУРНЫЙ, ПРОЦЕССУАЛЬНЫЙ И РЕЗУЛЬТАТИВНЫЙ КОМПОНЕНТЫ АНАЛИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ЛИТЕРАТУРА

Методика оценки качества медицинской помощи:структурный,процессуальный и результативный компоненты анализа качества

- страховые медицинские организации;
- территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случаях выполнения ими функции страховщика);
- страхователи;
- исполнительные органы Фонда социального страхования РФ;
- профессиональные медицинские ассоциации;
- общества (ассоциации) защиты прав потребителей.
Результаты могут использоваться и сопоставляться с данными вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.
Вневедомственный контроль может осуществляться в виде:
- предупредительного контроля;
- контроля результата;
- целевого контроля;
- планового контроля;
- повторного контроля (медэкспертиза).
Как правило, качество медицинской помощи оценивается по трем общим направлениям: структуре, процессу и исходам2.
Структура включает характеристики средств оказанияпомощи, в т.ч.: материальных ресурсов (медицинская техника и оборудование), персонала (его численности, уровня профессиональной подготовки), а также организационные характеристики (методы возвращения расходов, система оценки работы врачей другими врачами, медсестер и др.).
Процесс - это характеристики оказываемой медицинской помощи, в т.ч. ее своевременность, обоснованность, полнота, проявление компетенции в проведении методик диагностики и лечения, согласованность действий медперсонала и преемственность подразделений лечебного учреждения.
Исход описывает результат оказанной пациенту помощи в отношении состояния его здоровья, включая изменения в его самочувствии, сознании и поведении, удовлетворенность больного работой врачебного и медсестринского персонала, биологические изменения заболевания, осложнения лечения, заболеваемость и смертность.
Многие практикующие врачи считают непосредственный процесс оказания медицинской помощи наиболее прямым и ценным средством оценки качества: “качественно” - значит правильные действия выполнены в нужное время.
Существенное ограничение для оценки процесса, однако, состоит в том, что мало известно об оптимальном процессе медицинской помощи или о значении отклонений от принятых методик лечения. Только малый процент методик диагностики и лечения изучен в эпидемиологических исследованиях, и еще меньшее их число оценено в рандомизированных клинических исследованиях. Даже результаты хорошо проведенных исследований часто неопределенны, противоречивы или применимы у очень ограниченной части больных.
Помимо простого наблюдения, которое практически всегда становится не только не практичным, но даже бесполезным, наиболее эффективный способ оценки - это изучение историй болезни или сбор данных с помощью заполнения форм “опросников” самими медицинскими работниками. Однако стоимость выделения детальной информации о процессе из историй болезни часто слишком высока.
Помимо этого, записи медицинских работников часто содержат ошибки, нередко являются непоследовательными или неполными. Некоторые ключевые аспекты ведения больного (профессионализм врача в сборе анамнеза, в оценке данных лучевой диагностики, в выполнении той или иной процедуры) никогда не находят отражения в медицинской документации.
Дополнением к оценке качества оказания медицинской помощи может послужить методика рецензии. В некоторых случаях методика рецензирования может быть “явно заданной“, то есть, быть направленной на поиск заранее определенного рода данных, собранных с применением заранее разработанного алгоритма для выявления возможных проблем с качеством.
Разработка критериев подробной рецензии стоит дорого, и обычно они применяются к узкому кругу случаев, но если они разработаны - то их использование дает точные, потенциально последовательные данные, процесс сбора которых относительно недорог, поскольку может быть выполнен людьми с меньшими клиническими познаниями и с меньшим заработком, чем у врачей1.
В некоторых случаях методики рецензирования могут не содержать четких критериев, тогда сам процесс основывается исключительно на опыте эксперта. Такой способ мало затратен и может применяться у всех больных с разнообразным спектром заболеваний, но оно дает менее точные результаты, приводит к значительным различиям данных, полученных разными рецензентами, а также отличается дороговизной, т.к. его должны проводить более высокооплачиваемые специалисты со значительным клиническим опытом2.
В сравнении с данными, полученными из медицинских записей, компьютеризированные административные данные - гораздо более дешевый, но более ограниченный источник информации для оценки процесса. Но так как из компьютеризированных данных невозможно установить, было ли лечение адекватным у данного больного, то показатели, полученные на основании таких данных, применимы только для групп больных. Более того, оценка процесса с помощью административных данных представляет малую и не обязательно репрезентативную фракцию оказываемой медицинской помощи.
В противоположность оценке структуры и процесса, оценка исхода как показателя качества особенно привлекает к себе внимание, поскольку она отражает основную задачу медицинского обслуживания: помочь больному. Фактически, исходы включают в себя влияние структуры и процесса на качество, даже если ключевые аспекты этих двух последних областей еще не уточнены и не оценены.
Кроме того, исходы в целом более легко понятны и представляют важность для пациентов и покупателей медицинских услуг, которые, не имея существенной подготовки в области медицины, часто с трудом понимают или оценивают большинство аспектов структуры и процесса.
Сравнение исходов может не отражать точно вариаций качества, так как характеристики больных (например, тяжесть патологии, сопутствующие заболевания, возраст и социально-экономический статус) сами по себе являются сильными определяющими факторами исхода, и различные поставщики услуг могут лечить больных с различными характеристиками.
Для совершенствования сравнения исходов как показателей качества используются статистические методы, включающие поправки на вариации по факторам риска у больных в различных учреждениях.
Прогнозируемые исходы в конкретном лечебном учреждении определяются на основании характеристик всех его больных, и учреждения сравниваются по соотношению фактических и прогнозируемых исходов (например: хуже, чем прогнозировалось; как и прогнозировалось; лучше, чем прогнозировалось)1.
Несмотря на ограничения данных об исходах, они используются в настоящее время для оценки качества работы больниц и, в конце концов, влияют на то, где покупаются медицинские услуги.
Наблюдаются случаи, когда учреждения стараются улучшить свою статистику смертности различными внутренними методами (переводы «нежелательных» больных, завышение тяжести заболеваний и пр.) или даже не допустить использования методики оценки, указывая на ее недостатки или применяя политические рычаги.
ГЛАВА 2. СТРУКТУРНЫЙ, ПРОЦЕССУАЛЬНЫЙ И РЕЗУЛЬТАТИВНЫЙ КОМПОНЕНТЫ АНАЛИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ
В последние годы вопросы контроля качества медицинской помощи являются наиболее острыми для российского здравоохранения. В числе основных причин повышения их актуальности можно выделить:
- появление медицинских учреждений негосударственных форм собственности, по отношению к которым старая система стала неэффективной;
- проводимые в отечественном здравоохранении реформы были направлены, прежде всего, на экономические аспекты: отрасль в целом и каждое лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) в отдельности заняты не только поиском дополнительного финансирования, но и путей снижения издержек на оказание медицинской помощи, что, в свою очередь, может неблагоприятно сказаться на качестве медицинской помощи;
- неотработанна правовая база контроля качества медицинской помощи: в нормативных документах не дается универсальное, всеобъемлющее определение понятию «качество медицинской помощи», что не позволяет в должной мере использовать положения Закона «О медицинском страховании…», других подзаконных актов; последние годы также характеризуются появлением значительного числа субъектов, в задачи которых отнесен контроль качества медицинской помощи, при этом недостаточно четко определено разделение полномочий между ними, что ведет к неоправданному дублированию их функций.
Оценка качества - это определение соответствия оказанной медицинской помощи, установленным на данный период стандартам, ожиданиям и потребностям отдельных пациентов и групп населения1.
В таблице 2 перечислены компоненты качества медицинской помощи и уровни его оценки. Каждому из них соответствуют используемые в настоящее время и оптимальные средства контроля.
Таблица 2
Используемые и оптимальные средства контроля
различных компонентов качества
Компонент качества и уровень его оценки
Используемое средство контроля
Оптимальные средства контроля
Возможности ЛПУ
Экспертная оценка
Групповые структурно-организационные стандарты
Профессиональные качества медицинского работника
Экспертная оценка, простые профессиональные стандарты
Групповые и профессиональные стандарты
Технология лечения конкретного больного
Экспертная оценка
Простые технологические стандарты и экспертная оценка
Результаты лечения конкретного больного
Экспертная оценка
Простые технологические стандарты и экспертная оценка
Результаты лечения все пациентов ЛПУ
Показатели деятельности ЛПУ
Показатели деятельности ЛПУ
Результаты медицинского обслуживания населения