Роль медсестры в оказании помощи и обеспечении качества жизни детям с бронхиальной астмой

Введение
Глава 1. Обзор литературы
1. 1. Стратегия терапии и профилактики бронхиальной астмы у детей
1.2. Модели сестринского дела
1.2.1. Краткие характеристики моделей сестринского процесса
1.2.2. Способы сестринского вмешательства
1.2.3. Оценка качества и результатов ухода
1.3. Международный опыт оказания помощи больным бронхильнеой астмой
1.4. Российский опыт работы астма-школ
1.4.1. Образовательные программы
1.4.2. Роль образовательных программ в улучшении качества жизни детей с бронхиальной астмой
1.4.3. Опыт организации астма-школы в детском стационаре
Глава 2. Исследовательская часть
2.1. Методика исследования
2.2. Результаты исследования
Заключение
Список литературы
Приложение

Роль медсестры в оказании помощи и обеспечении качества жизни детям с бронхиальной астмой

Внедрение современных представлений об астме как о хроническом заболевании, сопровождающемся персистирующим воспалением дыхательных путей, и соответствующих программ по ведению астмы, где основной акцент направлен на регулярное противовоспалительное лечение, а также широкого спектра новых противоастматических препаратов, не привели к изменению структуры астмы по степени тяжести в сторону ее облегчения и уменьшению смертности от нее. Причинами этого наряду с изменением экологической ситуации могут служить два фактора:
1. Факторы, обусловленные недостаточным медицинским обслуживанием (неадекватность и нерегулярность назначения базисной терапии, несвоевременное и неадекватное лечение обострения, неполноценное медикаментозное снабжение);
2. Факторы, непосредственно связанные с самим больным: низкий уровень знаний о заболевании и отсутствие практических навыков в реализации своих знаний на практике.
Естественно, оба фактора между собой тесно связаны, так как даже грамотные и своевременные рекомендации по лечению хронической астмы не приводят к снижению объективных статистических показателей тяжести бронхиальной астмы, если пациент играет лишь пассивную роль «ведомого по болезни».
С другой стороны, про­стое повышение информированности пациента не приводит к изменению модели поведения, что должно стать конечной целью в обучении (Булкина Л.С., Белевский. А.С., 1999). Ни у кого уже не вызывает сомнения целесообразность и клиничес­кая, и экономическая эффективность образовательных программ по обучению больных астмой. Этому уделяется первостепенное внимание как в Глобальной стратегии по бронхиальной астме, так и в формулярной системе по бронхиальной астме для врачей России. Как указывается в Глобальной стратегии по бронхиальной астме (GINA), «цель обучения больного, которое является постоянным процессом, — обеспечить пациента, страдающего астмой, и его семью необходимой информацией и охватить обучающими мероприятиями для того, чтобы больной хорошо себя контролировал и действовал в соответствии с планом медикаментозного лечения, разработанным медицинским работником. Акцент должен делаться на развитие постоянного партнерства между медицинским работником, больным и членами его семьи».
Цель работы астма-школы — научить контролировать состояние среды, окружающей больного ребенка, правильно выполнять лечебные рекомендации, уметь оценивать эффективность лечения, правильно пользоваться пикфлоуметром, ингаляционными противовоспалительными и бронхолитическими средствами. Практика показала, что до обучения в «астма-школе» практически никто из детей не умел правильно пользоваться средствами самоконтроля и ингалятором, в то время как после освоения данной программы этими методами овладели 85% детей.
Установлено, что к концу занятий абсолютное большинство больных БА и их родителей стали понимать сущность болезни, необходимость длительного лечения; у 90% больных и родителей исчез страх перед назначением ингаляционных глюкокортикостероидов. Изменился спектр лекарственных препаратов, применяемых больными после курса обучения. Астма-школа способствовала переходу больных на более современные и эффективные методы лечения. Проблемно-целевое обучение в астма-школе, помимо улучшения психоэмоционального тонуса больного БА, способствовало снижению частоты обострений у обученных детей. Кроме того, за изучаемый период повторная госпитализация по поводу обострения БА наблюдалась среди прошедших обучения в астма-школе только у 2% детей
Остается открытым вопрос о соотношении участия врачей и инструкторов со средним медицинским образованием в работе астма-школ. Тема работы медсестринских астма-школ более чем актуальна для России, где традиционно основная роль в обучении больных бронхиальной астмой принадлежала врачу-пульмонологу. Не является открытием, что некоторые из активных и грамотных инструкторов при отсутствии в учреждении в данный момент специалиста могут давать самостоятельные рекомендации по лечению. Тем не менее, вопрос, может ли медсестра-инструктор по астме работать самостоятельно в лечебном учреждении, где нет специалиста пульмонолога или аллерголога, остается дискутабельным. Как показывает опыт, именно у этих инструкторов возникают наибольшие проблемы в силу отсутствия адекватного сотрудничества с ними участковой службы (включая проблему несогласия со стороны инструктора с медикаментозными назначениями).
Как способ решения этой пробле­мы также видится создание и повсеместное распространение четко написанных протоколов и рекомендаций по ведению как больных с БА, причем эти протоколы должны быть адаптированы к местному уровню и относительно регулярно обновляться. Так, внедрение местного протокола по объективной оценке при острой астме, постгоспитальному лечению и ингаляционной технике, составленного пульмонологами совместно с сестрами-специалистами по астме, значительно улучшило исходы обострений в одном из сельских регионов Велико­британии, где пациенты наблюдаются только медсестрами (National Asthma Training Centr, 1994).
Опыт работы сестринских aстма-школ, не только подтвердили необходимость обучения пациентов с астмой, но и доказали состоятельность и надежность медсестры, как основного участника образовательных программ. Вместе с тем в работе среднего медицинского персонала в астма-школах для детей и родителей есть и ряд особенностей. Так, медсестре во время проведения занятий приходится иметь дело не только с детьми, но и с их родителями, а это практически—двойная или тройная нагрузка: надо не только найти подход к маленькому пациенту, но и разъяснить матери суть заболевания, значение проводимого лечения, развеять ее страхи и опасения, сделать своим союзником. Это — непростая задача, так как психологическое состояние некоторых матерей далеко от нормы — ведь они находятся с больным ребенком, как правило, один на один, нередко без посторонней помощи, а иногда даже без социальной поддержки. В результате медсестре приходится выступать в роли педагога, психолога, психотерапевта, проявляя при этом лучшие свои качества: профессионализм, гуманизм, милосердие, умение сопереживать.
Вопрос о том, кто должен быть основным действующим лицом в обучении пациентов с астмой, пока остается открытым. Конечно, традиционно функции медсестры в России были более ограниченными по сравнению с таковыми за рубежом и на деле охватывали преимущественно манипуляционную технику. В последние годы ситуация стала коренным образом меняться в сторону приобретения медсестрой большей самостоятельности и больших знаний; вопросы обучения пациентов с астмой включаются в программы обучения среднего медперсонала в медицинских колледжах (Юдакова М.И., 1998).
Также нерешенным остается вопрос, каковы должны быть полномочия медсестры в педагогическом процессе. Национальный центр обучения больных бронхиальной астмой Великобритании выделяет три уровня деятельности медицинских сестер:
минимальный (составление картотеки пациентов, обучение пользованию пикфлоуметром и контроль техники ингаляции),
промежуточный (дополнительно к предыдущему проведение тестов на обратимость, участие в обучении, динамический контроль),
максимально автономный (выполнение полной программы оценки состояния пациента, составление плана лечения в сотрудничестве с врачом, советы по телефону и советы по неотложной помощи пациентам с обострениями астмы).
Что касается инструкторов Санкт-Петербургских астма-школ, то, как показал опыт работы, а также результаты регулярной проверки знаний и результаты отчетов, они прочно заняли промежуточный (второй) уровень. Контроль за работой инструкторов осуществляется на двух уровнях: в конкретном лечебном учреждении и со стороны астма-центра. Сотрудники астма-центра 2 раза в год проводят 2-дневные семинары по актуальным проблемам астмы и других легочных заболеваний, выезжают непосредственно в астма-школы, где присутствуют на занятиях, проводимых инструкторами, а также оказывают методическую поддержку в виде распространения литературы. Семинары включают не только чтение лекций, но и тестирование, позволяющее выявить пробелы в знаниях, решение клинических задач, разборы больных, использование таких активных методов контроля и обучения, как КВН, небольшие самостоятельные исследовательские работы. Семинары проводятся с привлечением психолога, врачей-физиотерапевтов и ЛФК, фитотерапевта, кроме этого, сами инструкторы делятся опытом работы.
Хотелось бы определить круг проблем функционирующей системы астма-школ, которые являются актуальными, вероятно, не только для Санкт-Петербурга, но и для других городов, где обучением занимаются медсестры. Одна из основных проблем — это отсутствие должностей специалистов по обучению в штатном расписании лечебных учреждений. Это приводит к двум негативным моментам. Во-первых, поскольку должности медсестер-инструкторов выделяются за счет лечебных учреждений, администрация привлекает сестер к другим работам и большинство инструкторов по астме вынуждены совмещать педагогическую работу с работой на участке или в отделении, т.е. время работы в астма-школе сокращается до половины, а иногда и четверти ставки. При этом прерывается обучение и снижается интерес со стороны пациента.
Во-вторых, внедрение должности специалиста по обучению предполагает финансовую надбавку в связи с более высоким уровнем квалификации и педагогической деятельностью. На деле в настоящее время некоторые сестры, перешедшие из участковой службы, потеряли в зарплате. Большую проблему представляет отсутствие плацебо-ингаляторов (их выпуск в России не налажен вовсе), наборов муляжей бронхов, приборов для формирования навыков и оценки правильности техники ингаляции.
Обучить пациентов детского возраста, а также членов его семьи, с разным интеллектуальным уровнем развития - задача очень сложная. Основной целью обучения является приобретение знаний о заболевании, навыков самопомощи, ориентации в различных ситуациях, психологической коррекции для успешного контроля над симптомами астмы и повышение качества жизни.
Проанализировав работу в астма-школе, мы убедилась в том, что мало один раз обучить больного. Основным определяющим фактором хорошего состояния пациента является организация постоянного длительного наблюдения за больным в рамках тех же принципов, по которым проводилось обучение. В ряде случаев требуется проведение повторных поддерживающих курсов обучения, как групповых, так и индивидуальных.
Основная роль медицинской сестры в оказании помощи детям с бронхиальной астмой заключается в многогранной, длительной, систематической работе с самим пациентом и его семьей. Только при хорошем контакте медицинского персонала, больного ребенка и его родителей, полном взаимопонимании и доверии возможно добиться реальных успехов в лечении бронхиальной астмы. Для обеспечения контроля над симптомами астмы у детей медицинской сестре необходимо:
• Во-первых, доходчиво и доброжелательно раскрыть пациенту суть его заболевания, рассказать, с чем оно связано, чем вызвано. Многие люди до сих пор думают, что причина астмы — затянувшаяся простуда, которую можно победить банками, горчичниками или усиленным питанием (орехами, медом, шоколадом). Это распространенная и опасная ошибка, которая только усугубляет течение болезни. Вторая не менее массовая ошибка — убеждение, что астма вызывается сугубо психологическими факторами.