Роль федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ в реализации социальных функций государства

Введение
1. Роль Федерального медицинского страхования в реализации функций государства
2. Обязательное медицинское страхование
2.1.Правила и их построение в ОМС.
3. Анализ состояния ОМС в РФ: проблемы и перспективы
Заключение
Список литературы

Роль федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ в реализации социальных функций государства

- предоставление кредитов страховщикам;
организация подготовки специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
- другие мероприятия.
По программе ОМС страхователями работающих граждан являются работодатели, уплачивающие страховой взнос в размере 16% от фонда оплаты труда; за неработающих (в том числе пенсионеров, детей, студентов, безработных) средства на ОМС из местных бюджетов.8
Кроме ОМС, организация медицинского страхования предусмотрена и в добровольной форме - добровольное медицинское страхование (ДМС). ДМС проводится в индивидуальном порядке - за счет личных взносов граждан и в групповой форме - за счет свободных средств предпринимателей..
ДМС обеспечивает страхователю:9
-возможность свободного выбора лечебного учреждения;
- получение медицинских услуг сверх установленной нормы и более высокого качества.
Общими задачами ОМС и ДМС являются гарантирование гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и проведение профилактических мероприятий.10
Объектом ДМС выступает страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает на руки страховой медицинский полис.
Граждане Российской Федерации имеют право на:11
- выбор медицинской страховой организации;
- выбор медицинского учреждения и врача;
- получение медицинской помощи на всей территории РФ в том числе за пределами постоянного места жительства (медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом осуществляется на основе двусторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан);
- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
- предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено ли это в договоре медицинского страхования;
- возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.
На территории Российской Федерации лица, не имеющие гражданства, а также иностранные граждане, постоянно прибывающие в РФ, имеют такие же права и обязанности в сфере медицинского страхования, как и граждане РФ.
2. Обязательное медицинское страхование
Обязательное медицинское страхование должно гарантировать всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в пределах Федеральной и территориальных программ и финансировать профилактические мероприятия.
Федеральную программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство Здравоохранения РФ и утверждает Правительство РФ. На основе федеральной программы высшие органы субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой.12
Гарантированный перечень видов медицинской помощи, то есть базовая программа, включает: скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностику и лечение на дому; осуществление профилактических (прививки, диспансеризация и пр.); стоматологическую помощь; лекарственную и стационарную помощь. Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляется независимо от места проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.
Министерством здравоохранения РФ установлен обязательный для аптек всех форм собственности ассортиментный перечень лекарственных, профилактических, диагностических средств и изделий медицинского назначения. Постановлением Правительства РФ от 30.07.94 № 890 (в редакции от 27.12.97) утвержден Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50% скидкой. Все лекарственные средства отпускаются бесплатно следующим группам населения: участникам гражданской и Великой Отечественной войн; инвалидам Великой Отечественной войны, инвалидам боевых действий на территориях других государств и приравненных к ним по льготам инвалидам; родителям и женам военнослужащих, погибших при защите страны; Героям СССР, РФ, полным кавалерам ордена Славы; бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей; детям в возрасте до 3-х лет, а также детям из многодетных семей в возрасте до 6-ти лет; инвалидам 1-ой группы, неработающим инвалидам 2-ой группы, детям-инвалидам в возрасте до 16 лет; гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы и др.13
Правовые, экономические и организационные основы обязательного медицинского страхования населения в России определены Законом от 28.07.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в редакции Федерального закона от 01.07.94 № 9-ФЗ.14
Отношения, складывающиеся в результате осуществления обязательного медицинского страхования, входят в предмет права социального обеспечения. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС.
Права и обязанности субъектов ОМС закреплены типовыми правилами обязательного медицинского страхования. Субъектами ОМС являются: застрахованный; страхователь; страховая медицинская организация; медицинское учреждение.15
Застрахованными по системе ОМС могут быть как граждане РФ, так и лица без гражданства. Медицинское страхование иностранцев, временно находящихся на территории РФ осуществляется в порядке, устанавливаемом правительством РФ. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права, как и граждане РФ, если международным договором не предусмотрено иное.
Граждане РФ имеют право: на выбор страховой медицинской организации; выбор медицинского учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинских услуг на всей территории РФ, в том числе и за пределами постоянного места жительства; получение медицинских услуг в соответствии и качеством и объемом, установленным государственной программой, независимо от того, предусмотрено это договором или нет.
Страхователями выступают как юридические, так и физические лица, вносящие взносы в фонды ОМС.
Плательщиками взносов являются:16
1. для неработающего населения - высшие органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация;
2. для наемных работников - работодатели;
3. лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно. Таким образом они являются и застрахованными и страхователями.
При недостатке средств в местном бюджете для уплаты взносов за неработающих граждан выделяются дотации в порядке, установленном Правительством РФ.
За отказ хозяйствующих субъектов от регистрации в качестве плательщиков взносов на ОМС, сокрытие или занижение сумм, с которых должны платиться взносы, нарушение сроков их перечисления применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При наложении финансовых санкций Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования пользуются правами налоговых органов. В Санкт-Петербурге вновь зарегистрированное предприятие не сможет открыть расчетный и другие счета в банке без предъявления справки из Территориального Фонда обязательного медицинского страхования о постановке на учет.
От уплаты взносов на ОМС освобождаются общественные организации инвалидов и предприятия (объединения), находящиеся в собственности этих организаций и созданные для осуществления уставных целей.
Страхователи имеют право: на выбор страховой медицинской организации; осуществления контроля за выполнением договора ОМС.17
Страхователи обязаны: заключать договоры ОМС; вносить взносы на ОМС; принимать меры по устранению неблагоприятных факторов на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию и др.18
Страховые медицинские организации - это юридические лица любых форм собственности, получившие лицензию органов Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Они не входят в систему здравоохранения. Законодательство запрещает органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям быть учредителями страховых медицинских организаций, им разрешено владеть акциями последних в объеме не более 10% общего пакета.19
Страховая медицинская организация имеет право: на выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования; участие в аккредитации медицинских учреждений; участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявление иска к медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине, и др.
Страховая медицинская организация обязана: осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным медицинской помощи по ОМС; выдавать застрахованному или страхователю медицинские полисы; контролировать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи; защищать интересы застрахованных; для обеспечения устойчивости своей деятельности создавать резервные фонды.20
К медицинским учреждениям относятся: научно-исследовательские институты, лечебно-профилактические и другие организации, оказывающие медицинскую помощь. Физические лица также могут заниматься медицинской деятельностью без образования юридического лица индивидуально или коллективно.
Все медицинские учреждения должны иметь лицензию и пройти аккредитацию. Лицензия - это государственное разрешение на осуществление медицинской помощи и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензии выдаются лицензионными комиссиями, создаваемыми при органах управления (местной администрации) из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений и общественных организаций.
Аккредитация направлена на определения соответствия медицинского учреждения установленным профессиональным стандартам. Аккредитацию проводят специальные комиссии, образуемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций и страховых медицинских организаций. По результатам аккредитации органы управления субъектов РФ выдают сертификат.
2.1.Правила и их построение в ОМС
В 1 части раскрываются общие положения правил. Типовые правила обязательного медицинского страхования разработаны на основе закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» и других нормативных актов по ОМС. Они регулируют отношения в системе ОМС и устанавливают общие требования к правилам обязательного медицинского страхования граждан, утверждаемым органом исполнительной власти субъектов федерации РФ (территориальные правила ОМС).21
В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в РФ» гражданам в РФ гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей на территории субъектов федерации Территориальных правил ОМС. Территориальными правилами предусмотрены виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги. Также 1 часть типовых правил определяет субъекты медицинского страхования. Гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечивают Федеральный и Территориальные Фонды обязательного медицинского страхования.
Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми формами собственности, обладающие необходимыми для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующим свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.
2 часть Типовых правил ОМС определяет взаимоотношения Территориальных Фондов ОМС со страхователями. В ней устанавливается обязанность страхователя зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов и уплачивать взносы и штрафы в соответствующем порядке. При существующей практике хозяйствующий субъект не сможет открыть расчетный счет в банке, не предоставив справку о постановке на учет в соответствующем Территориальном Фонде ОМС.22
3 часть определяет взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации. Эти взаимоотношения определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договора ОМС утверждается органом исполнительной власти на основе типовых договоров, утвержденных постановлением Совета министров - правительства РФ. Эти договоры заключаются на срок не менее 1 года, предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховой случай - обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой Территориального Фонда обязательного медицинского страхования. При этом максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи) не определяется.
4 часть правил регулирует взаимоотношения Территориальных Фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи ( медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной Программы обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация обязана предоставлять в Территориальный Фонд ОМС всю информацию о своей деятельности, страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи всеми средствами, полученными от Фонда, резервами по обязательному медицинскому страхованию, средствами субсидий и кредитов, другими доходами.
В 5 части правил определяются взаимоотношения страховой медицинской организации и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования. Медицинская помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующую лицензию. Порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно Территориальными органами управления здравоохранением и обязательным медицинским страхованием. Медицинское учреждение и страховая медицинская организация должны заключить договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, образец типового договора указан в приложении № 2 к Правилам. Неотъемлемой частью этого договора является перечень оказываемых учреждением услуг.23 При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном в договоре со страховой медицинской организации, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом медицинском учреждении. При отсутствии соответствующей лицензии, в случае необходимости, организует перевод пациента за счет средств страховщика в другое медицинское учреждение, имеющее лицензию. За не предоставление или предоставление гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в не установленные сроки и т.п. медицинское учреждение уплачивает штраф страховой медицинской организации. Оценка качества медицинской помощи проводится страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи
Самое важное положение для граждан - это 6 часть типовых правил, в которой определяются права и обязанности застрахованных, описывается страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС. На территории субъекта РФ действует страховой медицинский полис единого образца. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять полис и документ, удостоверяющий личность. Если у обратившегося за медицинской помощью нет полиса, по каким-либо причинам, он указывает страховую медицинскую организацию или обращается в Фонд за подтверждением. Они обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом. При изменении места проживания граждане должны сдать старый полис и получить другой.
При утрате полиса застрахованный должен известить страховую медицинскую организацию в письменной или устной форме с указанием обстоятельств утраты. Ему обязаны выдать дубликат за соответствующую плату. Утраченный полис признается недействительным.
Все граждане, застрахованные по ОМС, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в амбулаторно-поликлиническом учреждении или у независимых врачей общей (семейной) практики, о чем в полисе делается отметка.
Действия застрахованного при не предоставлении или при несоблюдении условий предоставления медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируется действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, территориальными правилами обязательного медицинского страхования. Права застрахованных по выбору медицинского учреждения и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и т.д.) устанавливаются Территориальными правилами обязательного медицинского страхования граждан. Застрахованный имеет право на возмещение ущерба, причиненного ему в результате оказания медицинской помощи, в установленном судом порядке и размерах.
3. Анализ состояния ОМС в РФ: проблемы и перспективы
На сегодняшний день ОМС сталкивается с большим числом проблем, основными из которых являются:24
• недостаточный тариф страховых взносов;
• неполнота сборов страховых взносов с работодателей вследствие неплатежей, а также сокрытие доходов физических, юридических лиц;
• прямые и косвенные попытки изъятия средств ОМС (включение страховых взносов в систему федеральных налогов, изъятие средств фондов в бюджет или их консолидация в бюджеты);
• низкая заинтересованность граждан в системе ОМС;
• неудовлетворительная координация деятельности государственных внебюджетных фондов;