Акромегалия

уникальная работа про специфическое заболевание ...

Введение 3
1. Этиология и патогенез 4
2. Клинические проявления 6
3. Диагностика 9
4. Лечение 11
Заключение 14
Список использованной литературы 15

Актуальность данной темы заключается в том, что акромегалия являет-ся нейроэндокринным синдромом, возникающим вследствие избыточной продукции или повышенной биологической активности гормона роста.
При данной патологии отмечается ускоренный рост тела, но не в дли-ну, а в ширину за счет мягких тканей, что проявляется диспропорциональ-ным периостальным ростом костей скелета, увеличением массы внутренних органов и характерным нарушением обмена веществ.
Избыточная секреция соматотропного гормона в детском и подростко-вом возрасте обычно приводит к развитию гигантизма, при данном заболева-нии отмечается пропорциональный рост костей скелета . При неадекватном лечении и затяжном течении заболевания у таких больных могут возникать признаки акромегалии. В некоторых случаях гиперсекреция соматотропно го гормона в детском возрасте при открытых зонах роста сопровождается не ги-гантизмом, а акромегалией.
Подавляющая часть больных представляет собой спорадические слу-чаи, хотя имеются семейные формы этого синдрома. Частота акромегалии невелика - порядка 5-7 случаев на 100000 населения.
Интересно, что среди гипофизарных гигантов соотношение мужчин и женщин - примерно равное, но среди пациентов с акромегалией женщины значительно преобладают. В подростковом возрасте заболевание чаще встре-чается у юношей, чем у девушек

При акромегалии аденомы гипофиза, секретирующие гормон роста, выявляются в 99 % случаев. Иммуногистохимически, помимо чистых соматотропных аденом (около 45 %), выделяют смешанные пролактосомотропиномы (около 30 %). Остальные 25 % аденом, кроме того, продуцируют другие аденогипофизарные гормоны (ТТГ, ЛГ, ФСГ)1.
Эктопированная продукция гормона роста с развитием акромегалии встречается редко при раке легкого, молочной железы, опухолях поджелудочной железы и яичников.
Особенности патогенеза акромегалии состоят в том, что она развивается при избытке соматотропного гормона, когда уже закрываются зоны удлинения костей. Если акромегалия течет с отрочества до зрелости, то формируется гигантоакромегалия. Патогенез акромегалии обусловлен анаболическим влиянием на ткани избытка соматотропного гормона и соматомединов, а также повышенной к ним чувствительностью соответствующих рецепторов2.
Изменения в органах при акромегалии сводятся к их истинной гипертрофии и гиперплазии (спланхномегалии), что связано с преимущественным разрастанием мезенхимальных тканей. Увеличены паренхима и строма всех внутренних органов (легких, сердца, печени, поджелудочной железы, кишечника, селезенки). С прогрессированием заболевания в связи с пролиферацией соединительной ткани во всех органах происходят склеротические изменения, сопровождающиеся прогрессирующим развитием их недостаточности. Параллельно отмечается повышение риска возникновения доброкачественных и злокачественных новообразований во всех тканях и органах, включая и эндокринные3.
2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Заболевание встречается в зрелом возрасте от 30 до 50 лет, несколько чаще у женщин и очень редко у детей. Клинические проявления заболевания как правило развиваются медленно и часто от первых признаков болезни до установления диагноза проходит от 8 до 10 лет1.
В случае раннего развития заболевания в подростковом возрасте пациенты жалуются на общую слабость, упорные, даже нестерпимые головные боли, рвоту (не снимающую головную боль, как обычно бывает при мигрени).
Возникают нарушения бокового зрения, потливость ладоней, обилие юношеских угрей и сальность кожи, прибавка веса, что чаще волнует девушек.
У юношей затягивается на годы физиологическая гинекомастия, ослабляются эрекции, исчезают поллюции, но наблюдаются признаки макрогенитализма. У девушек нарушаются месячные (до аменореи), их волнует явный гипертрихоз2.
Жалобы больных акромегалией отличаются большим разнообразием, часто это: общая слабость, разбитость, повышенная утомляемость, гипергидроз, головная боль, которая вариирует по характеру и интенсивности. Иногда головные боли носят такой характер, что доводят до исступления. Краниолгии обычно локализуются в лобно-височных областях, в области надбровных дуг, переносицы и орбитально, что связано с давлением гипофизарной опухоли на диафрагму турецкого седла, изредкаа с натяжением твердой мозговой оболочки в местах прикрепления ее к костям черепа либо с повышением внуричерепного давления. Кроме вышеописанных жалоб, возможны: повышенная сонливость, низкая переносимость повышенной температуры окружающей среды, незначительное увеличение массы тела.
Но иногда больные предъявляют только единственную жалобу на изменение внешнего облика, которое проявляется увеличением носа, ушей, кистей, стоп. Изредка стимулом для обращения к врачу являются осложнения заболевания, например нарушение половой функции, мочекаменная болезнь или появление симптомов сахарного диабета.
При визуальном осмотре пациента отмечается изменение черт лица вплоть до огрубения, увеличение размера кистей и стоп, нарушения осанки в виде кифосколиоза, изменения структуры волос и кожи. В следствии роста надбровных дуг, скуловых костей и подбородка лицо больного имеет довольно суровый вид. Мягкие ткани лица гипертрофируются, что ведет к увеличению носа и ушей, губ. В следствии утолщения кожных покровов, появляются глубокие складки, хорошо заметные в затылочной области, часто поверхность кожи жирная. Имеются признаки развивающегося прогнатизма, который нарушает прикус из-за увеличенных языка и межзубных промежутков1. Отмечается рост костей лицевого черепа2.
Влияние гормона роста на мышцы и внутренние органы на начальных этапах заболевания малозаметно, а порой, особенно у спортсменов и лиц физического труда, воспринимается позитивно, поскольку увеличиваются работоспособность и физическая активность, но по мере прогрессирования заболевания мышечные волокна дегенерируют (из-за пролиферации соединительной ткани и относительного отставания роста кровеносных сосудов от увеличения массы), обусловливая нарастающую слабость, прогрессирующее снижение работоспособности.
Из-за нарушения кровоснабжения и склерозирования гипертрофированных внутренних органов развивается легочная и сердечная недостаточность, являющаяся причиной гибели больных3.
Из-за кифосколиоза, отмечается ограничение подвижности ребер, что осложняется понижением вентиляционной функции легких, развитием хронического бронхита, эмфиземы легких, дыхательной и легочно-сердечной недостаточности. Грудная клетка данных больных, приобретает бочкообразную форму1.
Синдром эндокринных расстройств, связанный с влиянием соматотропного гормона на различные виды обмена, а также с изменением деятельности других желез внутренней секреции, проявляется нарушением толерантности к глюкозе и явным сахарным диабетом, изменением фосфорно-кальциевого обмена, нарушением жирового обмена, выявляется увеличение щитовидной железы. По мере прогрессирования роста опухоли развивается клиническая картина гипоталамо-гипофизарной недостаточности, включающая формирование вторичного гипотиреоза, гипокортицизма, гипогонадизма.
У таких больных как правило, отсутствуют клинические признаки, которые бы указывали на нарушение функции коры надпочечников. Но изредка при проведении пробы с нагрузкой адренокортикотропным гормоном выявляются понижение функциональных резервов коры надпочечников, а при затяжном течении болезни возможно появление симптомов вторичной надпочечниковой недостаточности2.
Синдром нарушения функции черепных нервов: хиазмальный синдром3; изменения на глазном дне включают отек и атрофию диска зрительного нерва; компрессия гипоталамуса и нарушение динамики ликвора приводят к возникноению сонливости, иногда к полиурии, возможны подъемы температуры, эпилептиформный синдром, аносмия, птоз, двоение, снижение чувствительности кожи лица, снижение слуха4.
3. ДИАГНОСТИКА
В обычных случаях диагностирование акромегалии не представляет затруднения, характерный внешний вид и анамнез позволяют сразу заподозрить данное заболевание. Как правило, достаточно краниографии, чтобы диагностировать увеличение размеров турецкого седла. Офтальмологическое и неврологическое исследование вместе с рентгенографией черепа позволяют выявить аденому гипофиза и установить ее супраселлярный или интраселлярный рост.
В основе лабораторной диагностики акромегалии лежит исследование уровня соматотропного гормона, у большинства больных он резко повышен, и в данном случае при развернутой клинической картине диагноз можно считать установленным.
В показателях биохимии для акромегалии характерно повышение содержания в сыворотке крови неорганического фосфора. Ряд исследований показывают, что у больных в активной фазе заболевания содержание неорганического фосфора в сыворотке крови высокое и составляет в среднем 4,84±0,03 мг%1. В ремиссии без клинически выраженных признаков прогрессирования заболевания как правило, содержание неорганического фосфора в сыворотке крови составляет в среднем 3,71±0,19 мг%. Еще характерным признаком активной фазы акромегалии является повышение экскреции кальция с мочой, что объясняется характерным влиянием соматотропного гормона на процессы реабсорбции элементов в почечных канальцах, повышая реабсорбцию фосфора и уменьшая реабсорбции кальция2.
Кроме того значительное диагностическое значение имеет определение уровня соматотропного гормона в сыворотке крови. Для того, чтобы определить базальное содержание данного гормона в сыворотке крови рекомендуется определять уровень последнего в течение 3 дней и среднее значение этих показателей будет соответствовать базальной концентрации гормона в крови. Кроме того для данного заболевания характерно повышение интегрированной концентрации соматотропного гормона за 24 ч, которая в 10 - 15 раз превышает таковую у практически здоровых лиц.
Но как отмечает ряд авторов у ряда больных уровень соматотропного гормона может быть незначительно повышен или соответствует нормальному1. В связи с этим они предлагают ряд функциональных проб, стимулирующих или ингибирующих секрецию соматотропного гормона. Для стимуляции секреции гормона роста используют Инсулин, Тиролиберин и Соматолиберин. Кроме описанных проб, направленных на стимуляцию, проводят пробу на ингибирование секреции соматотропного гормона: нагрузка с глюкозой и пробу с агонистами дофамина.
Когда диагноз акромегалии подтвержден, проводят компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию области турецкого седла для выявления новообразования и исследование полей зрения, в связи стем, что акромегалия может быть вызвана не только аденомой гипофиза, но и другими опухолями гипофиза и гипоталамуса, а также функциональными нарушениями гипоталамо-гипофизарной системы2.
4. ЛЕЧЕНИЕ
При акромегалии лечебные мероприятия направлены на устранение повышенной секреции соматотропного гормона гипофизом, уменьшение проявления клинических симптомов акромегалии и устранение таких симптомов заболевания, как головная боль, нарушение полей зрения и др.
Методом выбора при лечении больных с акромегалией является транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза. При микроаденомах в 85 % случаев уровень соматотропного гормона после операции возвращается к норме. В случае небольших инкапсулированных аденом оперативное лечение, как правило, приводит к стойкой ремиссии заболевания. При макроаденомах полное излечение после первой операции достигается в 30 % случаев. Наихудший прогноз имеют опухоли с экстраселлярным ростом. С помощью протонотерапии на область гипофиза у большинства пациентов удается достичь снижения уровня данного гормона через 1 год после проведения курса лечения. Тем не менее, через 10 лет после протонотерапии у 70 % больных спонтанный уровень гормона роста в среднем не превышает 10 нг/мл1.
Широко применяемым методом консервативного лечения является облучение гипофиза, которое в большинстве случаев дает хорошие результаты. До внедрения методов микрохирургии, для лечения акромегалии применялось ионизирующее излучение. Отмечается повышенная чувствительность к рентгенотерапии эозинофильных опухолей гипофиза2. С этой целью применяют традиционную рентгенотерапию и телегамматерапию, которая имеет преимущества по сравнению с рентгенотерапией. Общая доза курсового облучения на гипофиз составляет 4500-5000 рад3, которое проводится 5 раз в неделю с четырех полей в течение 4-5 недель4. В процессе облучения возможны признаки отека мозга. В таких случаях нужно немного понизить разовую дозу облучения и назначить дегидратационную терапию. Эффективность терапии составляет 75%. Огорчает тот факт, что после рентгенотерапии базальная секреция соматотропного гормона не возвращается до нормы, и остается хоть умеренно, но высокой при отсутствии клинических признаков прогресса болезни. В настоящее время для облучения гипофиза принято использование тяжелых α-частиц или облучение высокоэнергетическим протоновым пучком, которые высвобождают энергию в области аденомы гипофиза и практически не оказывают повреждающего влияния на другие ткани организма. При помощи протонового пучка доза облучения на опухоль гипофиза может составлять до 80-120 Грей при однократном облучении. Эффективность такого вита терапии ощутимо возрастает и большая часть больных через 5 лет после облучения имеют базальный уровень соматотропного гормона ниже 10 нг/мл. И по сравнению с больными, для лечения которых применялась традиционная рентгенотерапия, гипопитуитаризм у таких больных встречается реже1.
Благодаря внедрению в практическую деятельность стереотаксических методов лечения, возможно осуществление имплантации в гипофиз с использованием трансэтмоидального или трансназального доступа, радиоактивного золота, иттрия или ирридия. Чаще для таких целей применяется радиоактивный иттрий. Количество введенного иттрия зависит от размера опухоли, что определяется с помощью серии рентгенотомограмм. Форма и размер гранул радиоактивного иттрия соответствуют индивидуальным особенностям размеров аденомы, но нужно учитывать то факт, что зона некроза вокруг гранулы иттрия составляет до 1 см, и при данном методе отмечается разрушение не только эозинофильных, но и других клеток гипофиза, что приводит к секреторной недостаточности других гормонов передней доли гипофиза. В связи с частыми осложнениями, такими как менингиты, гипофизарные абсцессы, постоянное истечение ликвора, повреждения зрительного нерва, этот метод не нашел широкого распространения.
Удаление опухоли возможно при применении криогипофизэктомии - с помощью жидкого азота, температура которого -1800ºC, данный метод позволяет полностью разрушать гипофиз, но побочные явления как правило носят преходящий характер.
Для медикаментозной терапии, которая может рассматриваться лишь как временная или паллиативная, в настоящее время используются дофаминомиметики и аналоги Соматостатина.