Синдром головная боль

работа состоит из трёх глав. каждая глава включает в себя подпункты. Есть практическая часть ,которая написана по примеру истории болезни пациента, страдающего мигренью ...

Введение
Глава I. Определение, классификация и диагностика головной боли
1.1 Головная боль, основные механизмы развития и классификация
1.2 Клинические проявления синдрома
1.3 Диагностика и обследование при головной боли
Глава II.Клинические особенности и лечение головной боли
2.1 Клинические особенности наиболее часто встречающихся форм головной боли
2.2 Клиническая фармакология препаратов
Глава III. Мигрень
3.1 Общие сведения о мигрени и её формах
3.2 Общие мероприятия и лечение
3.3 История болезни
Заключение
Список литературы

По данным статистики 80% населения земли хоть раз в жизни испытывали головную боль, а 30-35% сталкиваются с головной болью постоянно. Они были крайне удивлены, узнав, что головной мозг – это единственный орган в нашем теле, в котором отсутствуют болевые рецепторы. Несмотря на столь мудрое устройство мозга, несколько очагов для головной боли всё-таки осталось. Чувствительными к боли являются мозговые оболочки и сосуды, подкорковые центры и участки коры. Учёные пришли к выводу, что лишь у 5-10% людей, страдающих головной болью, мучения вызваны органическими факторами (например, структурные поражения мозга, костей лица, носоглотки, позвоночника и так далее), остальные же терпят муки по причинам, которые чаще всего сами себе создают. Велика роль силы внушения. По проведённым исследованиям вы явлено, что 40% наблюдаемых пациентов испытали облегчение, приняв таблетку из сахара, думая, что это обезболивающее средство.
Существует более ста типов головной боли. Чаще всего к специалисту обращаются с четырьмя из них: инфекционными, головными болями напряжения, кластерными и мигренями. Наиболее распространённый тип головной боли – головная боль напряжения. Она обусловлена эмоциональными перегрузками. В развитых странах подобной головной болью страдают 2/3 мужчин и более 80% женщин. Типичной для мужчин является кластерная головная боль. Это наследственное заболевание, которое развивается в возрасте от 30 до 40 лет. В Англии данное заболевание называют «будильниковой» головной болью, потому что невыносимые приступы возникают обычно ранним утром (в 4-6 утра).
Менее широкое признание получила хроническая, ежедневная головная боль. Среди взрослых людей этим типом боли страдает ежедневно или практически ежедневно каждый двадцатый человек.
Более часто по сравнению с другими видами головной боли исследуется мигрень. Существует более 500 типов мигрени. Она встречается в основном у людей в возрасте от 35до 40 лет, хотя ей могут страдать и люди в более юном возрасте, в том числе и дети. Мигрень больше свойственна женщинам. Это обусловлено гормональными факторами. Исследования, проведённые в Европе и США, показали, что ежегодно мигренью страдают 6-8% мужчин и 15-18% женщин.
В зависимости от темперамента, человеку свойственны характерные виды головных болей. Сангвиников и холериков чаще других посещают макушечные и височные боли. Флегматики подвергаются тупым болям из глубины, отдающим в лоб и пазухи носа. Для меланхоликов типична затылочная головная боль.
Головные боли вызывают болезненные состояния и лишают человека энергии. Также они способны приводит к существенным физическим страданиям, ухудшая тем самым качество жизни и приводя к финансовым расходам. Повторяющиеся приступы головной боли и зачастую постоянный страх, что они возобновятся, могут негативно сказаться на семейной, личной и общественной жизни. Несмотря на это, многие люди, в том числе специалисты-медики, обычно расценивают головную боль как незначительную или обыденную жалобу. В результате физическое, эмоциональное, социальное и экономическое бремя головной боли признаётся очень слабо.
Многие относятся к синдрому «головная боль» как к чему-то неизбежному, с чем попросту приходиться мириться и с чем бесполезно бороться. Большинству людей, страдающих головной болью, для её выявления и лечения, не нужно дорогое оборудование, тесты или специалисты, а также медикаментозные препараты. Головная боль чаще всего правильно лечится на уровне первичной медико-санитарной помощи. Основными компонентами эффективного лечения является осведомлённость об этой проблеме, правильный диагноз, предотвращение неправильного курса лечения, соответствующие изменения образа жизни и грамотное использование фармацевтических средств. Всё это поможет достичь если не полного исчезновения головных болей, то, во всяком случае, значительного сокращения частоты и интенсивности приступов, что значительно повысит качество жизни пациента.
В силу того, что в России проблеме синдром «головная боль» стали уделять внимание лишь недавно, необходимое обучение подходам к диагностике и лечению головной боли на данный момент можно получить только за границей. В нашей стране всего около десятка врачей, которые специализируются на данной проблеме. К примеру, в странах бывшего СССР базовый список лекарств от головной боли достигал 70, а на Западе он же насчитывал более 400 названий. Европейская Федерация головной боли проводит в разных странах мира курсы обучения для врачей, которым интересна данная проблема.
Помимо обучающих курсов идти в ногу со временем специалисту по головной боли помогают европейские и мировые конгрессы, на которых происходит обмен опытом между врачами из разных стран. На международных конгрессах большое внимание уделяется современным достижениям в области науки, обсуждаются особо сложные случаи, требующие диагностики.
В данной работе будет уделено внимание классификации, диагностике, клиническим особенностям и лечению синдрома «головной боли». Также изучим наиболее распространённый тип головной боли – мигрень. Рассмотрим конкретный пример, опираясь на историю болезни. При написании работы будет использована информация из научной учебной литературы.

При осмотре и пальпации головы выявляют признаки возможно перенесенной травмы.При травматических эпидуральных, субдуральных и внутримозговых гематомах головная боль может возникнуть как сразу, так и через несколько часов или дней после получения травмы. То, насколько тяжёлой была травма, никак не влияет на диагностику внутричерепной гематомы. Зачастую головная боль развивается тогда, когда у пациента состояние улучшается. Это делает её особенно коварной. Особенностью такой головной боли является её прогрессирующий характер и нарастание очаговых неврологических симптомов. Гематомы приводят к сдавливанию оболочек головного мозга, что в свою очередь ведёт к повышению внутричерепного давления. Следует обратить внимание на то, что у лиц пожилого возраста имеется больший резерв внутричерепного пространства, поэтому признаки внутричерепной гипертензии не столь выражены. В тяжёлых случаях боль сопровождается тошнотой, рвотой, психическими нарушениями, расстройством речи и прочими очаговыми неврологическими симптомами. Односторонне расширение зрачка, отклонение глазного яблока кнаружи – весьма тревожные симптомы, свидетельствующие о дислокации головного мозга и опасности его вклинения. Больным показана срочная госпитализация.При ушибе и сотрясении головного мозга боль появляется сразу после восстановления сознания и бывает локализована в основном на стороне ушиба. Весьма характерно усиление головной боли при перкуссии черепа. При тяжелых поражениях мозга возможно появление неврологических симптомов различной степени выраженности. Сотрясение и ушиб в остром периоде сопровождаются ликвородинамической, ангиодистонической ГБ, а также болью, которая появляется за счёт напряжения мышц головы. Внечерепные инфекционные заболевания протекают вместе с головной болью. В большинстве случаев она носит умеренный, не прогрессирующий характер, легко вылечивается анальгетиками и исчезает по мере уменьшения симптомов инфекционного заболевания. Усиление головной боли должно вызвать подозрение при развивающемся менингите или энцефалите. При тяжёлой интоксикации может наблюдаться умеренно выраженный менингеальный синдром, являющийся следствием асептического воспаления твёрдой мозговой оболочки. Опухоли головного мозга редко становятся причиной резко и остро развивающейся головной боли. Для данной патологии характерно постепенное нарастание головной боли и очаговых неврологических симптомов. Обычно они усиливаются утром или вечером. Вертикальное положение тела облегчает отток крови из полости черепа, что приводит к уменьшению боли к концу дня. Боль носит тупой характер и возникает не всегда там, где находится сама опухоль. Она усиливается при чихании, каше и физическом напряжении. Со временем появляется рвота и тошнота, которые не приносят облегчения и никак не связаны с приёмом пищи. Внезапное усиление боли при опухолях может быть следствием кровоизлияния в опухоль или острой окклюзии четвёртого желудочка с развитием острой ликворной гипертензии. При таких опухолях сила головной боли зависит от положения головы, характерны изменения глазного дна в виде застойных дисков зрительных нервов.Для артериальной гипертонии не характерна острая головная боль, сопровождающаяся рвотой, тошнотой, а также угнетением сознания. Значение стабильной артериальной гипертензии как причины головной боли зачастую переоценивают, что ведёт к неправильному выбору врачебной тактики, лечению.Приступ острой закрытоугольной глаукомы сопровождается болью вокруг глазного яблока, виска ретроорбитально. Часто глаукома способствует возникновению фотопсии и светобоязни. После офтальмологического обследования выявляется, что внутриглазное давление повышенное.Заболевание придаточных пазух носа, отиты, патология височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена) могут провоцировать развитие головной боли. Головная боль напряжения – самая распространённая форма цефалгии (60-80% всех случаев головной боли). Характерна для людей всех возрастных категорий, возникает обычно после стрессовых ситуаций, напряжённой умственной работы, нарушений режима сна и так далее. Боль имеет двустороннюю локализацию, умеренную интенсивность, тупой, не пульсирующий характер. Продолжительность боли составляет от получаса до нескольких дней. Лечится анальгетиками, пальпация височных, лобных, затылочных мышц может быть болезненна. Если такая боль беспокоит более 15 дней в месяц, то говорят о хронической головной боли напряжения.Мигрень с аурой (иначе «классическая мигрень») составляет 25-30% всех случаев возникновения головной боли. Клиническая картина представляет собой пять последовательно развивающихся фаз:первая фаза – продромальная (смена настроения, чувство усталости, сонливость);вторая фаза – аура (комплекс неврологических симптомов, продолжительность не более одного часа);третья фаза – болевая (продолжительность от 4-72 часов, светобоязнь, звукобоязнь, тошнота, рвота, бледность кожных покровов, слезоточение и так далее);четвёртая фаза – разрешение (уменьшение головной боли, прекращение рвоты и наступление глубокого сна);пятая фаза – восстановление (повышенная утомляемость, снижение аппетита, постепенная нормализация функционирования сенсорных систем организма, продолжительность от нескольких часов до нескольких дней).Мигрень без ауры (простая мигрень) – наиболее распространённая форма (до 755 случаев). Такой приступ, как правило, состоит из трёх фаз:первая фаза – продромальная;вторая фаза – болевая;третья фаза – восстановительная. Больные неустойчивы к стрессам, склонны к тревожно-депрессивным реакциям, эмоциональной лабильности, психастеническим проявлениям. Болезнь после приступа может не проявляться некоторое время. В такой период больные считают себя практически здоровыми. Это так называемые рефрактерные периоды. Пучковая головная боль – относительно редкая форма головной боли, встречающаяся у 0,1-0,4% населения, преимущественно у мужчин (в 5-6 раз чаще, чем у женщин). Боль во время приступа интенсивна, большинство больных прибегают к медицинской помощи, поэтому в неврологических клиниках они составляют 8-10% от общего числа обращающихся с головной болью. патогенез заболевания неясен. Предполагалось, что он связан с расширением глазничной артерии, однако установлено, что вазодилатация возникает на фоне боли, а это свидетельствует о её вторичном характере. Обычно заболевание возникает в возрасте от 20 до 40 лет. Название головной боли отражает патогномоничную особенность её течения – наличие серий приступов боли в ограниченный период времени с последующей длительной ремиссией. Характерно быстрое начало с достижением максимальной интенсивности уже через несколько минут (обычно 10 мин) и относительно коротка продолжительность (чаще 20-40 мин). Боль носит сверлящий и жгущий характер, преимущественно односторонняя. Частота приступов в период обострения колеблется от одного приступа в два дня и до восьми в день. По течению выделяют эпизодические (90% случаев) и хронические (10% случаев) пучковые головные боли. При эпизодических болях обострение не превышает одного года, а затем следует ремиссия продолжительностью не менее 14 дней. При хронических болях длительность обострения может достигать года и более, при этом ремиссия отсутствует, или её продолжительность менее 14 дней. Хроническая пароксизмальная гемикрания – это форма головной боли, вариант пучковой головной боли, возникающий преимущественно у женщин и отличающийся более короткой продолжительностью приступов. Диагноз устанавливается при условии, если зафиксировано не менее пятидесяти стереотипных приступов односторонней головной боли. При этом боль должна возникать ежедневно от 6 до 15 раз с продолжительностью от 5 до 30 минут и сопровождаться, по крайней мере, одним из следующих вегетативных симптомов на стороне боли: слезотечение, ринорея, заложенность носа, покраснение глаз, птоз, отёк века. Отличительная особенность хронической пароксизмальной гемикрании и одновременно её важный диагностический критерий – эффект от приёма индометацина в дозе 50-150 мг/сут. 2.2 Клиническая фармакология препаратовВ данном пункте будут рассмотрены: анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства, комбинированные препараты, а также агонисты 5 НТ1 рецепторов («триптаны»).Несмотря на то, что существует огромный выбор анальгетиков и НПВС, для лечения головной боли используется довольно ограниченный круг препаратов. Выбор осуществляется благодаря особенностям фармакодинамических и фармакокинетических свойств препаратов, а также по средствам данных, полученных по результатам клинических исследований. В первую очередь выбирают препараты НПВС с выраженным и быстрым обезболивающим действием (например, кетопрофен, напроксен, диклофенак, ибупрофен). Анальгетики и НПВС используются для симптоматического лечения цефалгии.Механизм болеутоляющего действия НПВС складывается из двух компонентов: центрального и периферического. Периферический компонент тесно связан с противовоспалительной активностью препаратов и реализуется, во-первых, за счёт антиэкссудативного действия. Во-вторых, за счёт уменьшения алгогенного действия медиаторов воспаления. Антиэкссудативные свойства обуславливают уменьшение воспалительного отёка, который оказывает механическое давление на болевые рецепторы тканей. Центральный же компонент связан с влиянием препаратов на таламические центры передачи болевой импульсации.Анальгин (дипирон, метамизол). Это лекарственное средство было впервые представлено в 1922 году, является производным сульфонатом натрия амидопирина и принадлежит к группе производных пиразолона. Популярность анальгина в России с годами не падает, а только увеличивается. Его применяют в качестве болеутоляющего средства, хотя высок риск развития агранулоцитоза и анафилактического шока при злоупотреблении препарата. Анальгин (дипирон) запрещён во многих странах мира (порядка 25 стран).Ацетилсалициловая кислота (аспирин). Применяется для лечения приступов цефалгии слабой интенсивности. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Побочные эффекты наблюдаются со стороны желудочно-кишечного тракта. Отмечаются тошнота, рвота, гастралгия, диарея, эрозивные дефекты слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, вплоть до кровотечения. Также возможны аллергические реакции на препарат в виде ринита, коньюктивита, синдрома Видаля. При длительном применении аспирина возможны нарушения реологических свойств и свёртывания крови.Парацетамол (ацетаминофен). По своей болеутоляющей активности препарат не уступает аспирину, также хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Однако боль при мигрени не купируется. Это можно объяснить очень слабым противовоспалительным эффектом, который практически не имеет клинического значения. Препарат малотоксичен, в редких случаях наблюдаются аллергические реакции. При длительном применении в большом количестве препарата возможно гепатотоксическое действие. Кетопрофен. Относится к числу наиболее активных НПВС, так как по анальгетической активности превосходит большинство стандартных НПВС, назначаемых в таких же дозах. Препарат хорошо всасывается при приёме внутрь. Быстрое выведение кетопрофена и достаточно полное, делает развитие побочных эффектов маловероятным. Данный препарат является одним из самых безопасных НПВС. В ряде случаев отмечаются аллергические реакции, головокружения. Что касается гастроэнтерологических побочных эффектов, то они значительно ниже, чем при применении аспирина, индометацина и прочих НПВС. При длительном приёме препарата возрастает вероятность нарушений функций печени и/или почек, а также тромбоцитопении и анемии.Диклофенак. Является производным фенилуксусной кислоты, по силе своего анальгетического эффекта близок к кетопрофену; противовоспалительный эффект чуть ниже, нежели у индометацина. Практически полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Отличительная особенность – накопление диклофенака в очаге воспаления. Наиболее часто встречается тошнота, рвота, боли в эпигастрии после приёма препарата. Также возможны кожные аллергические реакции, головная боль, бессонница, раздражительность.Индометацин, кеторолак. Относятся к производным индолуксусной кислоты, обладают выраженным анальгетическим эффектом, уступая при этом только кетопрофену и диклофенаку. Препараты хорошо абсорбируются из желудочно-кишечного тракта и почти полностью связываются с белками плазмы. Наиболее характерны осложнения со стороны ЖКТ, возможны аллергические реакции, головные боли, расстройства сна, депрессия. В редких случаях встречаются гипохромная анемия, гемолитическая анемия, тромбоцитопения. Препарат не рекомендуется использовать более 5 дней подряд, в целом препараты этой группы относят к токсичным.Комбинированные препараты для лечения головной боли – сочетание анальгетиков с кофеином, кодеином или буталбиталом. Частое применение этих препаратов увеличивает риск развития побочных эффектов.Агонисты 5 НТ1 рецепторов, «триптаны» - это класс препаратов, применяемых только для купирования приступов мигрени. Они не эффективны при других формах головных болей. Известны следующие препараты данного класса: суматриптан (Имигран, Сумамигрен), золмитриптан (Зомиг), элетриптан (Релпакс). Препараты вызывают сужение избыточно расширенных церебральных сосудов, что снижает стимуляцию болевых рецепторов сосудистой стенки и способствует уменьшению боли. Они уменьшают нейрогенное воспаление в сосудах твёрдой мозговой оболочки и блокируют проведение боли на уровне чувствительных ядер ствола мозга. Препараты хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, абсорбация не зависит от приёма пищи. Принимаются во время приступа мигрени. Если применение первой дозы оказалось малоэффективным или вовсе не оказало действия, то дальнейшее применение нецелесообразно. В случае рецидива головной боли повторное применение триптанов рекомендовано не ранее, чем через два часа. Побочные эффекты триптанов появляются по истечении четырёх часов после приёма препарата. Наиболее часто встречаются тошнота, рвота, головокружение, сонливость, астения, ощущение жара, сухость во рту. Осторожно следует назначать препарат во время беременности и лактации. Случаи передозировки встречаются редко. Триптаны противопоказаны больным с ИБС, тяжёлой гипертензией и аритмией, а также при индивидуальной гиперчувствительности к препарату.Глава III. Мигрень3.1 Общие сведения о мигрени и её формахМигрень – это рецидивирующая головная боль пульсирующего характера. Обычно она бывает односторонней: от приступа к приступу сторона боли может меняться. У детей чаще головная боль двусторонняя и локализуется в лобной области. В большинстве случаев мигрень впервые возникает в возрасте от 10 до 30 лет. Больные нередко сообщают, что в детстве (иногда уже в грудном возрасте) у них часто возникали приступы схваткообразных болей в животе; примерно у 25% в детстве также отмечались приступы рвоты и склонность к укачиванию. Около 60-70% больных составляют женщины. Приступы мигрени у них часто возникают перед менструацией. По данным разных авторов, распространённость мигрени среди населения колеблется от 5 до 25%, что обусловлено некоторыми различиями в способах сбора информации, диагностических критериях заболевания, а также различием в подборе обследуемых групп по полу и возрасту. Классификация мигрени по клиническим проявлениям:Мигрень без ауры;Мигрень с аурой (с типичной аурой, с длительной аурой, семейная гемиплегическая мигрень, базилярная, мигренозная аура без головной боли, мигрень с острым началом ауры);Офтальмоплегическая мигрень;Ретинальная мигрень;Детские периодические синдромы, которые могут предшествовать мигрени или сочетаться с ней (доброкачественные пароксизмальные головокружения у детей, альтернирующая гемиплегия у детей);Осложнения мигрени (мигренозный статус, мигренозный инсульт);Мигренозные расстройства, не вполне удовлетворяющие перечисленным выше критериям.При классической мигрени за 10-20 минут до начала пульсирующей головной боли возникает зрительная аура в виде мерцательной скотомы, искажение предметов или затуманивание зрения. Вслед за продромальным периодом следует односторонняя пульсирующая головная боль, нарастающая в течение 1-6 часов. Затем боль ослабевает и полностью исчезает в течение 6-24 часов, однако иногда она длится дольше. Часто наблюдаются тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь, раздражительность и недомогание.При острой мигрени характерная пульсирующая головная боль возникает без продромальных зрительных расстройств, а приступ продолжается несколько дольше, чем при классической.При ассоциированной мигрени головная боль сочетается с преходящими неврологическими нарушениями. К этой форме относят офтальмоплегическую и гемиплегическую мигрень, а также мигрень с афазией. Неврологические нарушения обычно предшествуют головной боли, но могут возникнуть вслед за ней и даже в её отсутствие (диссоциированная мигрень).Изредка неврологические нарушения сохраняются длительно, что обычно бывает, связано с развитием инфаркта мозга (осложнённая мигрень). В этом случае сосудосуживающие средства (в частности, эрготамин) могут привести к увеличению размеров инфаркта, поэтому их следует применять крайне осторожно, а лучше вообще отказаться от их назначения и применения.Лицевая мигрень проявляется односторонней болью в нижней половине лица (нос, небо, щека и ухо), часто сопровождающейся тошнотой и рвотой. Боль может уменьшаться под действием эрготамина, бета-адреноблокаторов, трициклических антидепрессантов.Иногда приступы мигрени могут следовать друг за другом без перерыва в течение нескольких дней. Интенсивная боль часто сочетается с непрекращающейся тошнотой и рвотой, которая может привести к дегидратации. В этом случае ставится диагноз мигренозного статуса. У некоторых больных с мигренью головные боли становятся практически постоянными (хроническая ежедневная головная боль). Боль более тупая и диффузная, чем при обычных приступах мигрени, и редко сопровождается тошнотой и рвотой. Это состояние может быть обусловлено как естественным течением заболевания, так и злоупотреблением седативными средствами, наркотическими анальгетиками, барбитуратами и алкалоидами спорыньи. В последнем случае эти препараты постепенно отменяют под наблюдением врача.У больных с мигренью возможны приступы внезапной и сразу же достигающей максимальной интенсивности («громоподобной») головной боли. Приступ может возникать в определённых ситуациях (например, при оргазме или физической нагрузке) или же без видимых причин. Чтобы исключить САК, проводят КТ, МРТ или ЛП. У больных с мигренью иногда отмечается кратковременная «раскалывающаяся» головная боль.Таблица 2. Характерные особенности различных типов рецидивирующей головной болиТипХарактерЛокализацияДлительностьПериодичностьСимптомыПростая мигреньПульсирующаяОдно- или двусторонняя6-48 ч.Спорадические приступы до нескольких раз в месяцТошнот, рвота, недомогание, светобоязньКлассическая мигреньПульсирующаяОдносторонняя3-12 ч.Спорадические приступы до нескольких раз в месяцЗрительная аура, тошнота, рвота, недомогание, светобоязньЛицевая мигреньТупая, пульсирующаяОдносторонняя, в нижней половине лица6-48 ч.Спорадические приступыТошнота, рвота3.2 Общие мероприятия и лечениеОсновные направления лечения мигрени – купирование приступа, профилактика приступов и лечение сопутствующих мигрени расстройств.Изначально следует выявить факторы, которые провоцируют мигрень и подлежащие устранению. Это может быть курение, приём алкоголя, сильная усталость, переутомление, постоянно недосыпание, употребление в пищу продуктов с высоким содержанием тирамина. Спровоцировать приступы могут также средства, способствующие расширению сосудов, такие как нитроглицерин или дипиридамол.При тревожных состояниях и депрессии пациенту показаны психотерапия и медикаментозная терапия. По статистике около 1/3 женщин, страдающих мигренью, при применении пероральных контрацептивов чувствуют увеличение частоты приступов. Поэтому желательно на некоторое время отменить применения данных препаратов.