"Обязательное медицинское страхование в РФ" на примере ОАО МСК Дальмедстрах"

Дипломная работа на тему "Обязательное медицинское страхование в РФ" на примере ОАО МСК Дальмедстрах" (+ приложения + презентация)
Объем 60 страниц + графическая часть и приложения! ...

СОДЕРЖАНИЕ
Введение
1. Понятие обязательного медицинского страхования в Российской Федерации 6
1.1 Развитие обязательного медицинского страхования в России: история и современность 6
1.2 Значение обязательного медицинского страхования 15
1.3 Особенности обязательного медицинского страхования 19
1.4 Система обязательного медицинского страхования 21
1.5 Нормативно-правовое регулирование обязательного медицинского страхования 25
2. Организационно-экономическая характеристика страховой компании ОАО СК «Дальмедстрах» 29
2.1 Основные показатели деятельности компании ОАО СК «Дальмедстрах» 29
2.2 Учетная политика в области обязательного медицинского страхования 37
3. Пути совершенствования обязательного медицинского страхования 41
3.1 Проблемы обязательного медицинского страхования на современномэтапе 41
3.2 Финансирование фондов обязательного медицинского страхования 45
3.3 Актуальность обязательного медицинского страхования на современном этапе 54
Список использованных источников 58
Приложение

ВВЕДЕНИЕ
Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
С точки зрения экономики и социального обеспечения российская система здравоохранения перестала быть полностью государственной и приобрела черты страховой медицины.[5,c.20]
Принципиальное различие между государственной и страховой медициной заключается в том, что при государственной системе организации медицинской помощи здравоохранение полностью финансируется из государственного бюджета. При страховом принципе финансирования средства на здравоохранение формируются за счёт обязательных отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности и организационно-правовых форм, а также взносов предпринимателей без образования юридического лица (индивидуальных предпринимателей). Существует и третья система организации медицинской помощи - это частная медицина, в которой весь объём медицинской помощи оплачивается самим пациентом.[5,с.25]
Государственная медицина зачастую не обеспечивает необходимого качества медицинской помощи вследствие недостаточного бюджетного финансирования и неэффективного распределения имеющихся средств. Частная медицина доступна не всем. Поэтому в мире система медицинского

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.Задачи, функции, права и обязанности страховой медицинской организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом «Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование», утвержденным постановление Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года №1018 (в ред. Постановлений Правительства РФ от 19 июня 1998 № 619, от 14 октября 2005 № 615).[19] Страховая медицинская организация включает в себя следующее:проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений;реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания;защищает права и интересы своих клиентов;обеспечивает выдачу и учет страховых полисовВзаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.[2,с.35]Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.[2,с.37]Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.[2,с.40]Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства.[5,4]При утере полиса бесплатно выдается дубликат.При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.[5,с.4]Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая. [5,с.10]Обязательное медицинское страхование – один из наиболее важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России обязательное медицинское страхование организуется и осуществляется государством и носит всеобщий характер.[5,с.13]Принципы обязательного медицинского страхования отражены в виде схемы на рисунке 1.Принципы обязательного медицинского страхования:1.Обязательное страхование устанавливается законом, согласно которому страховщик обязан застраховать соответствующие объекты, а страхователи - вносить причитающиеся страховые платежи.2. Сплошной охват обязательным страхованием указанных в законе объектов.3. Автоматичность распространения обязательного страхования на объекты, указанные в законе.4. Действие обязательного страхования независимо от внесения страховых платежей.5. Бессрочность обязательного страхования.6. Нормирование страхового обеспечения по обязательному страхованию.Рисунок 1 – Принципы обязательного медицинского страхованияОбязательно медицинское страхование устанавливается законом, согласно которому страховщик обязан застраховать соответствующие объекты, а страхователи – вносить причитающиеся страховые платежи. Закон обычно предусматривает:[14]перечень подлежащих обязательному страхованию объектов;объем страховой ответственности;уровень или нормы страхового обеспечения;порядок установления тарифных ставок или средние размеры этих ставок с предоставлением их дифференциации на местах;периодичность внесения страховых платежей;основные пава и обязанности страховщика и страхователей. Закон, как правило, возлагает проведение обязательного страхования на государственные страховые органы. Для обязательного медицинского страхования характерно автоматичность распространения обязательного страхования на объекты, указанные в законе. Страхователь не должен заявлять в страховой орган о появлении в хозяйстве подлежащего страхованию объекта. Данное имущество автоматически включается в сферу страхования. При очередной регистрации оно будет учтено, а страхователю предъявлены к уплате страховые взносы. Так, например, действующее законодательство устанавливает, что строения, принадлежащие гражданам, считаются застрахованными с момента установления на постоянное место и возведения стен и крыши.[7,с.28]Действие обязательного страхования независимо от внесения страховых платежей. В случаях, когда страхователь не уплатил причитающиеся страховые взносы, они взыскиваются в судебном порядке. В случае гибели или повреждения застрахованного имущества, не оплаченного страховыми взносами, страховое возмещение подлежит выплате с удержанием задолженности по страховым платежам. На не внесенные в срок страховые платежи начисляются пени.[7,с.32]Бессрочность обязательного страхования. Она действует в течение всего периода, пока страхователь пользуется застрахованным имуществом. Только бесхозное и ветхое имущество не подлежит страхованию. При переходе имущества к другому страхователю страхование не прекращается. Оно теряет силу только при гибели застрахованного имущества.[7,с.39]Нормирование страхового обеспечения по обязательному страхованию. В целях упрощения страховой оценки и порядка выплаты страхового возмещения устанавливаются нормы страхового обеспечения в процентах от страховой оценки или в рублях на один объект.[7,с.41]По обязательному личному страхованию в полной мере действуют принципы сплошного охвата, автоматичности, нормирования страхового обеспечения. Однако оно имеет строго оговоренный срок и полностью зависит от уплаты страхового взноса (например, по обязательному страхованию пассажиров). 1.3. Особенности обязательного медицинского страхования.Обязательное медицинское страхование является своеобразной разновидностью государственного социального страхования: оно гарантирует равные возможности предоставления минимального объёма медицинской помощи неограниченному кругу лиц — все работающие граждане получают полисы ОМС через работодателя, а неработающие — через орган исполнительной власти (Комитет по здравоохранению РФ, например).[9,с.41]Объём медицинской помощи, предоставляемой бесплатно по ОМС:[2,с.43]скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах и в стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений;стационарная помощь;при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;при патологии беременности, родах и абортах;при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях;при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений.Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Так, например, на Дальнем Востоке по программе ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых [12,с.50].1.4 Система обязательного медицинского страхованияСистема обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации [13].596265600710Структура системы обязательного медицинского страхования отражена в виде схемы на рисунке 2.Рисунок 2 – Структура системы обязательного медицинского страхованияВ системе обязательного медицинского страхования по состоянию на 2010 год осуществляли деятельность Федеральный фонд и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, в 2011 году и 2012 году территориальных фондов стало около – 130;107 - страховых медицинских организаций, имеющих статус юридического лица, в то время как в 2012 году - 180, и 246 филиалов страховых медицинских организаций, в 2011 году – 270, 2012 году – 340.Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» принятый в 1991 году. [4,с.53]Правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет Закон обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений заложенные в основу для создания в стране системы модели финансирования здравоохранения.[4,с.56]Каждый гражданин, имеющий страховой медицинский полис обязательного страхования, имеет право на получение бесплатной, своевременной, качественной медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, независимо от территории страхования[4,с.60].Законом Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определены права граждан в системе медицинского страхования[1]:получение бесплатной и качественной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;выбор медицинской организации в соответствии с законодательствомвыбор врача путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации;выбор или замену страховой медицинской организации путем подачи заявления в страховую организацию. возмещение страховой медицинской организацией или медицинской организацией, ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением по организации или оказанию медицинской помощи;иностранные граждане, лица без гражданства постоянно или временно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации.В любое медицинское учреждение в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (от 22.07.1993 № 5487-1) пациент имеет право на [16]:уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;облегчение боли, связанной с заболеваниями и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе, иных сведений, полученных при обследовании и лечении;информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;отказ от медицинского вмешательства;получение информации о своих правах и обязанностях;получение доступной информации о состоянии своего здоровья;допуск адвоката или иного законного представителя для защиты своих прав.Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующим программам обязательного медицинского страхования.[34,электронный ресурс]Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 140 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.[34, электронный ресурс]Медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование представлены ниже, в виде столбчатой диаграммы на рисунке 3.32956532385 Рисунок 3 – Медицинские организации осуществляющие ОМСВ  2012 году в Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8 141 медицинская организация, что сопоставимо с данными за 2011 год (8 128 медицинские организации) и 2010 год ( 8 195 медицинских организаций).[34, электронный ресурс]В 2012 году в медицинские организации поступило 515,9 млрд. рублей (в 2011 г.- 491,5 млрд. рублей, а в 2010 г.-473,1 млрд.рублей), в т.ч. на оплату медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования 509,8 млрд. рублей. Структура системы обязательного медицинского страхования представлена 84 территориальными фондами медицинского страхования, 100 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 261 филиалам СМО.[34, электронный ресурс]Численность граждан,  застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, составила 141,4 млн. человек; в том числе 57,9 млн. работающих граждан и 83,5 млн. неработающих граждан.[34,электронный ресурс]Страховые медицинские организации осуществляли обязательное медицинское страхование в 83 субъектах Российской Федерации и г.Байконур. В Чукотском автономном округе страховые медицинские организации не работают.[34, электронный ресурс] Основными источниками доходов бюджетов ТФОМС (Территориальный фонд обязательного медицинского страхования) являются налоги, в том числе единый социальный налог в части, зачисляемой на счета ТФОМС, и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения. В 2012 году в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования поступило 551,5 млрд. рублей, что на 14,5 млрд. рублей (2,7%) больше, чем в 2011 году и на 16,6 млрд.рублей больше, чем в 2010 году.[34,электронный ресурс] Нормативно-правовое регулирование обязательного медицинского страхованияКодекс (от лат. codex - книга) - единый систематизированный законодательный акт, объединяющий правовые нормы, относящиеся к единой отрасли права. Например, гражданский кодекс, уголовный кодекс, кодекс законов о труде, налоговый кодекс, земельный кодекс, водный кодекс и т.д.Закон - установленный государством свод обязательных правил и норм экономического и общественного поведения всех субъектов на территории данной страны, включающий перечень запретов и ограничений. Законы представлены в виде принимаемых законодательными органами государственной власти или президентом страны в установленном конституцией порядке нормативно-правовых актов (законов, указов), обладающих высшей юридической силой по отношению к другим нормативным документам (постановлениям, инструкциям, предписаниям, правилам). Следует отличать юридические законы страны от экономических законов, имеющих объективный, всеобщий характер, действующих вне зависимости от решений органов власти (законы спроса, предложения, денежного обращения, убывающей предельной полезности и др.), а также от 1828804632325принципов, характеризующих главные свойства экономической системы (например, принципы рыночной экономики).[34, электронный ресурс] Рисунок 4 - Регулирование обязательного медицинского страхования Государство контролирует отношения, признанные юридически договорными, в том числе, отношения по страхованию – через специальный аппарат. Способ этот заключается в разработке идеализированных моделей поведения, при помощи которых создаются правила, устанавливающие, как необходимо себя вести в случае, если ситуация совпадает с модельной. Затем эти правила формулируются в виде правовых норм, выполнение которых обеспечивается через метод государственного принуждения. Нормы, регулирующие страховые отношения создаются не поодиночке, а в составе нормативных правовых актов. Нормативные правовые акты - это законы, указы, постановления различных органов, уполномоченных такие постановления издавать.  Закон РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" – нормативный правовой акт.[15]Закон регулирует отношения между лицами, осуществляющими виды деятельности в сфере страхового дела, или с их участием, отношения по осуществлению государственного надзора за деятельностью субъектов страхового дела, а также иные отношения, связанные с организацией страхового дела.Нормативные правовые акты группируются по отраслям законодательства и акты, относящиеся к разным отраслям, создаются по-разному. Законодательство по страхованию относится к отрасли “гражданское право”, а нормы гражданского права, в том числе и нормы, относящиеся к страхованию, могут создаваться только на федеральном уровне и не могут создаваться на уровне регионов - областей, республик и других субъектов федерации. Поэтому, если вопрос, связанный со страхованием будет разбираться в суде, то никакие ссылки на региональные нормативные акты, например, г. Москвы или Республики Татарстан, судами не будут приняты во внимание.[10,с.57]Все нормативные правовые акты, регулирующие страховые отношения можно разделить на две части – нормативные акты, адресованные только страховщикам и регламентирующие их деятельность и нормативные акты, адресованные всем потенциальным участникам страховых отношений. Прежде всего, – это Гражданский кодекс Российской Федерации (ГК). В нем есть специальная глава 48, посвященная исключительно страхованию. Следующим по уровню является специальный Закон “Об организации страхового дела в Российской Федерации ”. Но поскольку этот закон принят значительно раньше ГК, то в нем много норм ныне не соответствующих нормам ГК. Следует подчеркнуть, что ГК имеет приоритет над Законом “Об организации страхового дела”. Однако на сегодняшний день в Закон был внесен ряд поправок.[10,с.