внутрибольничные инфекции в лпу, профилактика внутрибольничных инфекций

 
Введение
Внутрибольничные инфекции (госпитальные, нозокомиальные инфекции) - инфекционные болезни, связанные с пребыванием, лечением, обследованием и обращением за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение. Присоединяясь к основному заболеванию, ВБИ ухудшает течение и прогноз болезни.
Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) в последние годы приобрела исключительное значение для всех стран мира. Бурные темпы роста лечебных учреждений, создание новых видов медицинского (терапевтического и диагностического) оборудования, применение новейших препаратов, обладающих иммунодепрессивными свойствами, искусственное подавление иммунитета при пересадке органов и тканей - эти, а также многие другие факторы усиливают угрозу распространения инфекций среди пациентов и персонала лечебных учреждений.
В 2010 году в России отмечен рост групповых инфекционных заболеваний в медицинских организациях. По данным формы отраслевого статистического наблюдения № 23-09 «Сведения о вспышках инфекционных заболеваний» в 2010 году групповые заболевания зарегистрированы в 75 лечебно-профилактических организациях с числом пострадавших 852 человека, в том числе 355 детей в возрасте до 17 лет (в 2009 году - 50 вспышек с числом пострадавших 765 человек, в том числе 380 детей).
В 60% вспышек реализовался контактно-бытовой путь передачи, в 24% - пищевой путь, в 12% - воздушно-капельный, в 1,3% - водный. [9]
Внутрибольничные инфекции в ЛПУ
Глава 1: Общие сведенья об внутрибольничных инфекциях
1.1. Этиология внутрибольничных инфекций
Возбудителями внутрибольничных инфекций служат представители разных видов бактерий, вирусов, грибов и простейших. Однако ведущая роль принадлежит бактериям, как патогенным, так и условно – патогенным. Список их очень обширен. Он включает различные виды стафилококков, в первую очередь, Staphylococcus aureus и S. epidermidis, стрептококки серогрупп A, B, C, D, G, пептострептококки, различных предстаителей семейства Neisseriaceae (нейссерии, моракселлы, ацинетобактерии, кинегеллы), семейства Enterobacteriaceae (кишечная палочка, клебсиеллы, сальмонеллы, шигеллы, протей, серрации и др.), псевдомонады, коринебактерии, легионеллы, клостридии, бактероиды, кампилобактерии, фузобактерии, актиномицеты, микоплазы и др. Среди грибов чаще всего возбудителями внутрибольничных инфекции служат представители рода Candida, а также пневмоцисты. Существенную роль в этиологии госпитальных инфекций играют вирусы, особенно ортомиксовирусы, аденовирусы, различные энтеровирусы, вирусы гепатита В, С, дельта, а также ВИЧ.
Конкретная роль тех или иных видов микроорганизмов в этиологии госпитальных инфекций зависит от различных причин, в том числе от профиля лечебного учреждения, характера и объема проводимых в нем обследований больных, количества их в палате, общего уровня и состояния санитарно – гигиенического режима и т.п. Однако многочисленные исследования, проведенные в различных странах, показывают, что за последние годы в этиологии внутрибольничных инфекций наряду с грамположительными кокками все большую роль играют грамотрицательные бактерии. [7, c.648]
ВБИ является одной из форм ятрогенных, т.е. связанных с медицинскими вмешательствами, заболеваний. Возбудителями ВБИ могут быть патогенные микробы, например, при госпитализации инфекционного больного в соматические отделения, неправильной или несовершенной изоляции больных в инфекционных отделениях, заносе возбудителей в больницы посетителями во время эпидемий. Однако в настоящее время ВБИ в основном встречаются в соматических больницах, т.е. в неинфекционных клиниках и вызываются условно-патогенными микробами. [6, c.452]
1.2. Факторы риска, источники и механизмы распространения ВБИ
ВБИ свойственна множественность механизмов передачи, причем как естественных (аэрозольно-аэрогенный, фекально-оральный), так и искусственных (за счет инвазивных диагностических и лечебных процедур).
Причины распространения ВБИ:
• формирование госпитальных штаммов стафилококков, кишечной палочки, сальмонелл, клостридий, энтерококка, протея, клебсиелл, синегнойной палочки и других возбудителей (всего более 300 видов), обладающих полирезистентностью к антибиотикам и химиопрепаратам, а также высокой устойчивостью к неблагоприятным факторам окружающей среды (ультрафиолетовому облучению, высушиванию);
• несоблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) (инфекционных, хирургических, акушерских, терапевтических стационарах и пр.);
• позднее выявление источника инфекции среди персонала, пациентов, матерей в акушерских стационарах и отделениях для детей младшего возраста, особенно в случаях стертых и хронических форм инфекций, бессимптомного носительства. [1, c.12]
К факторам риска развития госпитальной инфекции относят длительность операции, загрязненность раны, применение дренажей,
пожилой возраст больных, наличие у больных сахарного диабета,
злокачественных новообразований.
Источники ВБИ разнообразны. Это инфекционные больные, поступившие в стационар со смешанной инфекцией, соматические больные, носители патогенных стафилококков, стрептококков, кишечных
инфекций, медицинский персонал, посетители и студенты. Отмечено, что наибольшее число носителей приходится на долю
обслуживающего персонала, особенно младшего медицинского персонала, что связано с выполнением профессиональных обязанностей по уборке, мытью помещений, контактам с зараженным
материалом. [3, c.474]
Известно, что руки медперсонала в процессе работы многократно
контактируют с микроорганизмами, поэтому частота обнаружения
условно-патогенных и патогенных микроорганизмов на коже рук
медперсонала может быть высокой. В условиях стационара представители условно-патогенной микрофлоры обладают способностью к
сапрофитному способу питания, обитают и накапливаются на объектах внутрибольничной среды, там происходит их размножение и
повышение вирулентности. Результаты бактериологических анализов
смывов с объектов внутрибольничной среды показали значимость
возбудителей таких госпитальных инфекций, как сепсис, гнойные
осложнения операционных ран. [2, c.125]
1.3. Основные клинические формы ВБИ
Особенности течения ВБИ определяются следующими обстоятельствами:
1. Как правило, они присоединяются к основному заболеванию или впервые поражают организм новорожденного
2. Не существует строгой этиологии инфекций.
3. Поскольку возбудителями ВБИ очень часто бывают условно – патогенные бактерии, возможность возникновения их во многом зависит от иммунного состояния макроорганизма, заражающей дозы, степени вирулентности возбудителя и путей проникновения его в организм.
4. Патогенез и клиническая картина госпитальных инфекций крайне разнообразны и не всегда специфичны
С учётом перечисленных обстоятельств, способа заражения, локализации патологического процесса, особенностей патогенеза и клинической картины ВБИ можно разделить на следующие:
1. Септицемии и бактериемии.
2. Гнойно – воспалительные инфекции: острые и хронические; местные с различной локализацией и генерализованные.
3. Раневые и ожоговые инфекции. Раневые инфекции могут иметь эндогенное и экзогенное происходение.
4. Заболевания дыхательных путей. Они могут протекать в форме ринитов, фарингитов, конъюнктивитов, бронхитов, бронхиолитов, пневмоний, абсцессов и гангрены легких, атипических пневмоний и др.
5. Урогенитальные инфекции – пиелонефриты, уретриты, гломерулонефриты и др.
6. Острые кишечные инфекции. Они могут носить характер пищевых интоксикаций, токсикоинфекций или пищевых инфекций.
7. Посттрансфузионные инфекции и заболевания, связанные с различными диагностическими и лечебными процедурами.
8. Заболевания, связанные с длительным лечением антибиотиками, особенно широкого спектра действия. [5, c.783]
1.4. Микробиологическая диагностика ВБИ
Микробиологическая диагностика ВБИ имеет свои сложности и особенности. Они происходят прежде всего из разнообразия возбудителей, поэтому диагностика требует сочетания различных методов с учетом возможных видов возбудителей . при бактериологической диагностике гнойно – воспалительных заболеваний могут быть одновременно обнаружены ассоциации стафилококов с различными грамотрицательными бактериями или ассоциации разных видов грамотрицательных бактерий. В случаях выделения условно – патогенных бактерий важное значение имеет определение количественного содержания их в исследуемом материале: чем выше концентрация того или иного вида бактерий в нем, тем вероятнее его этиологическая роль.
Глава 2: Этапы профилактики внутрибольничных инфекций
2.1. Мероприятия, направленные на создание системы эпидемиологического надзора.
Непрерывно действующая система эпидемиологического надзора за ВБИ включает в себя, в первую очередь учет и регистрацию ВБИ,. Затем производится расшифровка этиологической структуры ВБИ, санитарно-бактериологические исследования объектов окружающей среды в ЛПУ, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии, изучение особенностей циркуляции патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. В ЛПУ необходимо периодическое определение спектра устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам. Кроме того, следует контролировать состояния здоровья медицинского персонала (заболеваемости, носительства эпидемиологически значимых микроорганизмов) и соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима. Анализ заболеваемости ВБИ позволяет сделать заключение об источниках, путях и факторах передачи, а также условиях, способствующих инфицированию.
Успешное решение вопросов борьбы с госпитальными гнойно – воспалительными и септическим заболеваниями тесно связано в первую очередь с их своевременной микробиологической диагностикой, рациональной химиотерапией и решением ряда эпидемиологических вопросов. Особенно важна правильная трактовка полученных результатов. [4, c.471]
2.2. Мероприятия, направленные на источник инфекции.
Наиболее важным является выявление источника ВБИ и своевременная его изоляция с учетом этиологического фактора. При каждом выявленном случае проводится эпидемиологическое расследование.
Необходимо регулярное выявление носителей возбудителей ВБИ среди персонала. При поступлении на работу в стационары (отделения) хирургического профиля медицинские работники проходят предварительный медицинский осмотр врачей: терапевта, невролога, гинеколога, дерматовенеролога, отоларинголога, офтальмолога. В дальнейшем осмотр у тех же специалистов проводится 1 раз в год. Дополнительные медицинские осмотры проводятся по показаниям. К работе не допускаются лица с изменениями в легких туберкулезного характера, а также лица с гнойно-воспалительными заболеваниями. Кроме того, необходимо производить санацию очагов инфекции среди поступающих в стационар. [10]
Любой пациент рассматривается как потенциальный источник инфекции, представляющий эпидемиологическую опасность для медицинского персонала.
Пациентов с хирургической инфекцией изолируют в отделение гнойной хирургии, а при его отсутствии - в отдельную палату. Перевязки пациентов, имеющих гнойное отделяемое, проводят в отдельной перевязочной или, при ее отсутствии, после перевязки пациентов, не имеющих гнойного отделяемого. Осмотр пациентов проводят в перчатках и одноразовых фартуках. Персонал обрабатывает руки спиртосодержащим кожным антисептиком не только до осмотра и перевязки инфицированных пациентов, но и после. [10]
2.3. Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи.
Они включают в себя:
• Архитектурно-планировочные мероприятия проводятся в соответствии с СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров» включают в себя максимальное разобщение пациентов вплоть до создания боксированных палат, разделение «гнойных» и «чистых» потоков больных, устройство в операционных шлюзов с бактерицидными «замками», введение карантинных мероприятий по эпидемиологическим показаниям, планирование достаточного количества помещений с большим набором подсобных помещений, создание «асептических» операционных с эффективной вентиляцией и кондиционированием, планирование централизованного стерилизационного отделения, выделение 4-5 операционных залов на каждые 100 хирургических коек. [9]
• Соблюдение санитарно-гигиенического режима включает в себя мытье рук персоналом, обработку операционного поля, кожных покровов, родовых путей, использование одноразовых медицинских инструментов, спецодежды, предметов туалета и ухода, одноразовых расходных материалов и белья, регулярную смену нательного и постельного белья, правильное хранение и удаление грязного белья и перевязочного материала, правильное санитарное содержание помещений, контроль за использованием стерильных материалов и инструментов (взятие санитарно-бактериологических проб).
Персонал должен соблюдать меры эпидемиологической предосторожности при работе с любым пациентом. Необходимо мыть руки после каждого контакта с пациентом, независимо от использования перчаток. Мыть руки необходимо сразу после того, как сняты перчатки, до и после контакта с пациентом и каждый раз после контакта с кровью, биологическими жидкостями, секретами, выделениями или потенциально контаминированными предметами и оборудованием. После снятия перчаток и между контактами с пациентами руки моют с мылом или обрабатывают спиртосодержащим кожным антисептиком. Для достижения эффективного мытья и обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия: коротко подстриженные ногти, отсутствие искусственных ногтей, отсутствие на руках колец, перстней и других ювелирных украшений. [10]
• Дезинфекционные мероприятия включают в себя метрологический контроль за дезинфекционными и стерилизационными установками, дезинфекцию и стерилизацию постельных принадлежностей и предметов ухода после каждого пациента и контроль её качества. Кроме того, проводят контроль активности дезинфекционных растворов. В для дезинфекции ЛПУ используются ультрафиолетовые излучатели.
2.4. Мероприятия, направленные на повышение невосприимчивости организма.
Для ослабленных больных обеспечивают индивидуальное наблюдение. Рационально используют антимикробные средства, применяют специфические и неспецифические иммуностимуляторы. Проводится вакцинация сотрудников ЛПУ по эпидемиологическим показаниям. [10]
2.5. Роль медицинской сестры в профилактике ВБИ
В профилактике ВБИ в стационарах младшему и среднему персоналу отводятся главенствующая роль — роль организатора, исполнителя, а также контрольная функция. Ежедневное, тщательное и неукоснительное соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в ходе исполнения своих профессиональных обязанностей и составляет основу профилактики ВБИ.
Мытье рук является самым простым и в тоже время очень эффективным мероприятием по предупреждению распространения нозокомиальных инфекций. Оно необходимо до и после общения с пациентом, после снятия перчаток, после прикосновения к неодушевленным предметам, которые могут быть загрязнены микроорганизмами.
Огромное значение имеет использование средств индивидуальной защиты: перчаток, масок, очков и защитной медицинской одежды.
Слизистая оболочка глаз является входными воротами для инфекции. Поэтому в операционных, процедурных, перевязочных и др. для защиты глаз от попадания брызг крови, биологических жидкостей и др. необходимо использовать защитные барьеры для глаз (очки, щитки).
Для защиты волос от попадания на них микроорганизмов должны использоваться медицинские шапочки.
Помимо использования средств индивидуальной защиты медработники должны строго соблюдать правила обращения с острыми предметами; особенно использованными инъекционными иглами скальпелями и т.д., этапность обработки использованных медицинских инструментов и изделий медицинского назначения, а также правила сортировки и обработки многоразового операционного белья и одежды, порядок утилизации одноразового инструментария и других отходов.
Правила тщательного мытья и дезинфекции всех предметов и оборудования в лечебных учреждениях очень важны для уменьшения микробного загрязнения окружающих поверхностей. Нарушение санитарно-гигиенического режима в ЛПУ приводит к резкому росту заболеваемости ВБИ и возникновению вспышек. [2, c.348]
Заключение
Внутрибольничные инфекции являются одной из самых серьезных проблем современной медицины. Эпидемиологическое неблагополучие и нарушения санитарного законодательства в медицинских учреждениях способствуют широкому инфицированию и заболеванию персонала и пациентов. А так любой пациент стационара предрасположен к возникновению инфекционных заболеваний, то случаи внутрибольничных инфекций регистрируются практически повсеместно. Заболеваемость ВБИ в определенной степени отражает качество оказания медицинской помощи и значительно увеличивает экономические затраты на пациента. При этом стоимость лечения пациентов с госпитальными инфекциями значительно превышает стоимость мероприятий, направленных на предотвращение передачи возбудителей. Кроме того, присоединяясь к основному заболеванию, ВБИ может значительно усугублять его течение и прогноз, создавая угрозу жизни пациента.

 
Список литературы
1. Бережнова И.А. Инфекционные болезни: Учеб. пособие. — М.: РИОР, 2007.-319 с.
2. Большая энциклопедия фельдшера и медсестры/ И.В. Авдиенко и др. – М.: Эксмо, 2009. – 720 с.: ил.
3. Гигиена с основами экологии человека: учебник/ Архангельский В.И. и др.; под ред. П.И. Мельниченко. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 752 с.:
4. Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций/ Цыркунов В.М - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011.-2200с.
5. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. В 2-х т. Том 2 : учеб. по дисциплине «Микробиология, вирусология и иммунология» для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальностям 060101.65 «Лечеб.дело», 060103.65 «Педиатрия», 060104.65 «Медико-профилакт. дело» / под ред. В. В. Зверева, М. Н. Бойченко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 480 с. : ил.
6. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология: учебник для мед. вузов/ А.И. Коротяев, С.А. Бабичев. – СПб.: СпецЛит, 2008. – 4-е изд., испр. и доп. – 767 с.: ил.
7. Осипова В.Л. Дезинфекция: учебное пособие. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 136с.: ил
8. Постановление от 29.11.2012 № 146 "О профилактике внутрибольничных инфекций" (зарегистрировано Минюстом России от 30 декабря 2011 года № 22850)
9. СанПиН 2.1.3.1375-03 "Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров" (зарегистрированы в Минюсте России 18.06.2003, регистрационный N 4709).
10. СП 3.1.2485-09 «Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах хирургического профиля лечебных организаций. Дополнение N 1 к СанПиН 2.1.3.1375-03» (Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 13 февраля 2009 г. N 9)