Анализ предоставления неотложной помощи в хирургическом отделении городской больницы скорой медицинской помощи г. Днепродзержинск по профилю: «Язвенна

Анализ предоставления неотложной помощи в хирургическом отделении городской больницы скорой медицинской помощи
г. Днепродзержинск по профилю: «Язвенная болезнь,осложненная острым желудочно-кишечным кровотечением » на протяжении 2011-2013 годов и пути улучшения результатов лечении больных с данной патологией



Оглавление

1.Введение
2.Цели и задачи исследования
3.Обзор литературы:
3.1Современные подходы к лечению гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии
4. Современные методы лечения язвенной болезни осложненной желудочно-кишечным кровотечением: 4.1 Эндоскопический метод
4.2 Терапевтический метод
4.3 Оперативный метод
5. Материалы и результаты исследования
6. Выводы
7.Рекомендации
8.Список литературы
...

Анализ предоставления неотложной помощи в хирургическом отделении городской больницы скорой медицинской помощи
г. Днепродзержинск по профилю: «Язвенная болезнь,осложненная острым желудочно-кишечным кровотечением » на протяжении 2011-2013 годов и пути улучшения результатов лечении больных с данной патологией



Оглавление

1.Введение
2.Цели и задачи исследования
3.Обзор литературы:
3.1Современные подходы к лечению гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии
4. Современные методы лечения язвенной болезни осложненной желудочно-кишечным кровотечением: 4.1 Эндоскопический метод
4.2 Терапевтический метод
4.3 Оперативный метод
5. Материалы и результаты исследования
6. Выводы
7.Рекомендации
8.Список литературы

Анализ предоставления неотложной помощи в хирургическом отделении городской больницы скорой медицинской помощи
г. Днепродзержинск по профилю: «Язвенная болезнь,осложненная острым желудочно-кишечным кровотечением » на протяжении 2011-2013 годов и пути улучшения результатов лечении больных с данной патологией



Оглавление

1.Введение
2.Цели и задачи исследования
3.Обзор литературы:
3.1Современные подходы к лечению гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии
4. Современные методы лечения язвенной болезни осложненной желудочно-кишечным кровотечением: 4.1 Эндоскопический метод
4.2 Терапевтический метод
4.3 Оперативный метод
5. Материалы и результаты исследования
6. Выводы
7.Рекомендации
8.Список литературы

Раннее энтеральное питание, которое позволяет скорее нормализовать показатели гомеостаза и улучшить результаты оперативного лечения.Введение метода фиброгастроскопии помогло решить важнейшую проблему экстренной дифференциальной диагностики источника кровотечения,позволило визуализировать морфологические изменения дефекта язвы гастродуоденальной зоны,определения степени стабильности гемостаза [8]. В настоящее время распространение получила классификация язвенной гастродуоденальной кровотечения по J.Forrest (1974 г.): F1a - струйная кровотечение, продолжается;F1b - капиллярная в виде диффузного просачивания кровотечение, продолжается;F2a - видимый крупный тромбированный сосуд;F2b - плотно - фиксированный к кратеру язвы тромб-сгусток;F2c - мелкие тромбированных сосуды в виде окрашенных пятен;F3 - отсутствие стигм кровотечения в кратере язвы. По данным Велигоцкого Н.Н. следует выделять 3 группы пациентов : 1 группа - в которых по данным эндоскопии или клиническим признакам является кровотечение, продолжается, что соответствует первому и 1b группам по классификации J.Forrest; 2 группа - пациенты с высокой угрозой рецидива кровотечения, соответствует 2a , 2b , 2c группам за Форестом;3 группа - со стабильным гемостазом , соответствует 3 группе Фореста;За последние 30 лет методы эндоскопической остановки гастродуоденальных кровотечений получили широкое распространение в клинической практике. Современная эндоскопия обладает широким набором способов эндоскопического гемостаза, различных по своей физической природе, эффективности, доступности, безопасности и стоимости. Эффективными из методов эндоскопического гемостаза является коагуляция, клипирование и комбинированные способы, тогда как медикаментозные способы гемостаза не так эффективны. В последнее время разрабатываются методы эндоскопического и лапароскопического гемостаза при кровотечении из крупных каллезных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Некоторые авторы считают, что наиболее надежным способом эндоскопической остановки кровотечения является радиоволновая коагуляция.[13] При массивной ВГДК без комплексной консервативной терапии лечебная эндоскопия может рассматриваться как временный гемостаз перед вероятной неотложной операцией, в случаях рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения в стационаре применения методов эндоскопического гемостаза нецелесообразно, то есть методики лечебной эндоскопии не имеют самостоятельного значения в лечении язвенных кровотечений и не является альтернативой хирургического гемостаза. Комбинированные методы эндоскопического гемостаза являются первоочередными у больных с высоким операционным риска.Консервативное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений должно быть направлено на остановку кровотечения, коррекцию дефицита ОЦК, снижение кислотно-пептической активности желудка,повышению защитных возможностей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, эрадикацию Helicobacter pylori, коррекцию сопутствующей патологии.В основе современного лечения кровопотери лежит дифференцированный подход в составлении инфузионно-трансфузионных программ в зависимости от ее степени и тяжести геморрагического шока. При этом решаются четыре основные задачи: 1)восстановление центральной гемодинамики путем ликвидации патологической несоответствия между ОЦК, что снизился и емкостью сосудов, не изменилась; восстановление микроциркуляции путем нормализации реологии крови; 2)нормализацию транскапилярного объема путем компенсации дефицита интерстициальной жидкости, использованой организмом для пополнения пониженного внутрисосудистого объема ( аутогемодилюция ),3) восстановление нормального гидростатического давления по обеим сторонам капиллярной мембраны; 4)нормализация кислородной емкости крови и восстановления ее кислородотранспортной функции, значительно снижена в результате кровопотери, патологического депонирования и последующей искусственной гемодилюции. В последние годы широко внедряются и используются кровезаменители с газотранспортной функцией на основе перфторуглеродных соединений ( перфторан )..В последние 10-15 лет пересмотрены подходы к восстановлению кровопотери и характеру компонентной терапии препаратами крови, которые применяются при кровопотере [10],. Вызвано это целым рядом факторов, среди которых основными являются сообщения о все более частое возникновение неблагоприятных исходов, связанных с переливанием препаратов донорской крови. Основной трансфузионный риск связан с возникновением вирусного гепатита, который более , чем у половины больных имеет субклинические проявления, но стимулирует развитие тяжелого хронического поражения печени в виде хронического активного или персистирующего гепатита. Реальной становится возможность ВИЧ -инфицирования реципиента через донорскую кровь в связи с особенностями течения этой болезни и сложностями ее лабораторного обнаружения [10].Важным фактором, который настораживает при переливании крови, сравнительно редки, но очень тяжелые гемотрансфузионные осложнения, имеющие, как правило, неблагоприятный исход, а также реакции на переливание препаратов донорской крови, которые развиваются чаще, особенно при проведении повторных гемотрансфузий, когда у пациентов уже есть в крови антитела к плазменным антигенов [11]. Так, по данным ряда авторов, 10-15 % случаев трансфузии аллогенной крови развиваются реакции аллергического типа, следствие которых трудно предсказать, а их терапия требует значительных медицинских и материальных ресурсов. Эндоскопические процедуры фактически в значительной степени вытеснили медикаментозные средства при лечении первичного эпизода кровотечения. Однако, даже после применения методов эндоскопического гемостаза ( или у пациентов, поступивших с стигмами кровотечения), риск возобновления кровотечения высок, так как рецидивирующие кровотечения резко ухудшают прогноз для жизни. Повторные же попытки эндоскопического гемостаза связаны с большим количеством осложнений. Поэтому важнейшим объектом приложения усилий для подавления кислотопродукции является лечение больных после эндоскопического гемостаза или с стигмами перенесенной кровотечения с целью предотвращения его рецидивов. Речь идет именно о кислотопродукцию, а не о нейтрализации уже секретируемого кислоты, поскольку попытки применения антацидов у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями оказались малоэффективными. Ингибиторы протонной помпы вызывают интенсивнее и устойчивее угнетение кислотопродукции по сравнению с антагонистами Н2-рецепторов, особенно при внутривенном введении, что важно при проведении инфузионно-трансфузионной терапии. Доказано, что использование ингибиторов протонной помпы значительно снижает количество рецидивы ОГДК .В отдельных работах показана эффективность соматостатина (и его синтетического аналога октреотида ), который способен подавлять секрецию гастроинтестинальных пептидов, и соответственно,подавлять секрецию как желудка, так и поджелудочной железы вместе со снижением спланхического кровотока. Однако высокая стоимость и многонаправленисть действия ограничивает его применение.[13]С открытием Helicobacter pylori и извлечением ее из слизистой желудка пациентов с хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка в 1983 году доктором медицины Б. Маршалл и патологом Р.Уореном в представлениях клиницистов и морфологов о патогенезе язвенной болезни произошел перелом. По данным мировой статистики , инфекция H. pylori подтверждена в 90 - 100 % больных с язвенной болезнью ДПК и в 60 - 80 % больных с язвами желудка. В свете новых научных данных хирургическое лечение осложненной кровотечением язвенной болезни должно быть связано с санацией полости желудка и ДПК от H.pylori. В настоящее время разработаны различные схемы эрадикации H.pylori. Точку в решении проблемы хеликобактерной инфекции поставила Маастрихтское конференция Европейской группы по изучению пилоричного хеликобактера (2000 г.), решением которой рекомендуемые схемы лечения первой и второй линии [ 6,12].4.1.Современные методы лечения язвенной болезни осложненной желудочно-кишечным кровотечением:Ендоскопічний моніторинг при ШККендоскопіяТриваюча кровотечаСтигмати FIIA, BСтигмати FIIC, FIIIЕндоскопічний гемостазнеефективнийефективнийЕндоскопічна профілактика рецидиву ШККБез FIII Cтигмати кровотечі до гемостазуFIAFIBFIxFIIA,BFIICFIIIІндивідуальне рішенняЕндоскопічний моніторингЧАС ОГЛЯДУчерез 2-4 годиничерез 4-6 годиничерез 12-24 години1 група2 група3 групаопераціяКонсер-вативна терапіяЛечебная эндоскопия при острых ЖКК с верхних отделов ЖКТ:1.)А )Лечебную эндоскопию при кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта применяют с целью:а ) временной остановки кровотечения;б) окончательной остановки кровотечения;в) воздействия на патологический процесс с остановленным кровотечением дляпредупреждения его рецидива в ближайшее время при стигматахкровотечения F IIА,F IIВ .Б ) При наличии кровотечения из хронической или острой язвы желудка, ДПК, синдроме Мэлори - Вейса, которое продолжается ( FI) и наличиянедавнего кровотечения ( стигматы F IIА, F IIВ ) используют:а ) миниинвазивные эндохирургические вмешательства ( МЭВ) направлены нетолько на остановку кровотечения, но и на ее профилактику ( биполярная коагуляция, аргоноплазменная коагуляция, тепловой зонд,радиочастотная коагуляция, лазерная коагуляция, механическийгемостаз путем эндоскопического клипирования, лигирования, эн-доскопичной инъекционной терапии-адреналин 1:10000, NaCl 0,9 % ,новокаин 0,25-0,5 %, спирт или их комбинации);б) среди эндоскопических способов гемостаза преимущественно используют:- При кровотечении, что продолжается-механическим, тепловым или комбинированным методами: (ЭК (РЧК или АПК) + ЭИТ, ЭИТ + ЕКл, ЭИТ + ЭК( РЧК или АПК )) за исключением группы FIх, где выполняют толькоэндоскопическую инъекционную терапию с адреналином 1:10000, или0,9 % NaCl, или 0,25-0,5 % новокаином.- При стигматах кровотечения ( F IIА, F IIВ ) оптимальным для применения является АПК как неконтактный термический метод гемостаза.- При диффузных поверхностных поражениях слизистых наиболееэффективны: РЧК и АПК.- При единичных мягких поражениях(язва Дьелафуа и др. )наиболее эффективны ЕКл или комбинация ЭИТ с термически-ми методами или механическим гемостазом (термический методс ЭИТ ).- При отсутствии необходимого оборудования для проведенияэндоскопического гемостаза (при поступлении больного в районную больницу или в такую​​, что не принимает больных с кровотечениями):-нужно провести эндоскопическую инъекционную терапию вобъеме 200-400 мл 0,9 % раствора NaCl и вызвать на себябригаду ( эндоскопист и хирург) по санавиации.В) При портальной гипертензии с наличием активного кровотечения ис-пользуют эндоскопическое лигирование и клипирование или склеро-терапию варикозно расширеных вен пищевода,что кровоточит.Расширенные вены желудка – клипирования или комбинацию клипирования со склеротерапией.4.2.Схема консервативной терапии желудочно-кишечного кровотечения:(Таблица 1)Группа препаратов Препарат Оптимальная дозировка Ингибиторы протонной помпы Нексиум (эзомепразол), омез, лосек (омепразол), контролок, проксиум (пантопразол) 80 мг болюсно, затем по 8 мг/час в течение 2-3 суток до появления надёжного гемостаза с дальнейшим переходом на пероральный приём. Антацидные препараты Маалокс, фосфалюгель, альмагель 15 – 20 мл суспензии 3-4 раза в день Репаранты, гастроцитопротекторы Вентер (сукральфат)Де-нол 1 г 4 раза в день240 мг 2 раза в день Антихеликобактерная терапияКларитромицин Амоксициллин 0,5 г 2 раза в день1,0 г 2 раза в день Гемостатическая терапия Транексамовая, аминокапроновая кислота, реместип В стандартных дозировках.Для приблизительного расчета дефицита ОЦК используют индекс Альговера-Бурри: Зависимость дефицита ОЦК от шокового индекса Альговера:(Таблица 2)Величина дефицита ОЦК в %от должного ОЦКИндекс шока010-20%20-30%30-40%40-50%0,540,780,991,111,38 который еще называют индексом шока. Он определяется как отношение частоты пульса к систолическому АД (САД) и в норме составляет 0,4-0,6.Можно также использовать методику определения объема кровопотери по W.B. Saunders,Однако для определения объема кровопотери необходим более точный расчет в миллилитрах. Для этого используют формулу Морре:V=ОЦКдх(Htд-Htф)/Htд,Где V – объем кровопотери (мл.), ОЦК – должный ОЦК (мл.),Htд – должный Ht,Htф – фактический Ht.ОЦК вычисляется следующим образом: 60-65 мл на 1 кг. массы тела у женщины и 70-75 мл. на 1 кг. массы тела у мужчин.Обьем восполнения кровопотери:(Таблица 3)УровеньОбьем кровопотериОбщий обьем трансфузии( % до деф. ОЦК )Ифузионно-трансфузионые средыдеф.ОЦК%від массы телаКровопотеря(мл)кристалоиды (физиол.р-р, р-р Рингера,р-н Рингера-лактата)колоидыеритроцитарная массаКриопреци-питатТром-боконцентратсинтетическиеНатуральнагелофузин, ГЕК ІІ-ІІІ покол.плазмаальбуминІ10-20%1-1,5%500,0-1000,0до 2,5 л200-30010-15 мл/кг10 мл/кг----ІІ20-30%1,5-2,0%1000,0-1500,0до 3 л20010 мл/кг10 мл/кг5-10 мл/кг-5-10 мл/кг--ІІІ30-40%2,0-2,5%1500,0-2000,0до 4 л1807 мл/кг7 мл/кг10-15 мл/кг200 мл15-20 мл/кг--ІV40-70%2,5-3,6%2500,0- 3000,0до 5 л1707 мл/кг10-15 мл/кг15-20 мл/кг200 мл30 мл/кг5-7 доз--Vпонад 70% понад 3,6%понад 3000,0понад 5 л150до 10 мл/кгдо 20 мл/кгпонад 20 мл/кгпонад 200 млпонад 30 мл/кгдо 10 доз 4-10 од.4.3.Хирургическое лечение:Показания к неотложному оперативному лечению-Активное (продолжающееся) кровотечение при неэффективности эндоскопического гемостаза-Рецидивное кровотечение на фоне проводимой (неэффективной) терапии-Кровотечение с перфорацией(Таблица 4)Локализация источника кровотечения Вид оперативного вмешательства Низкая степень операционного риска Высокая степеньоперационного риска 1. Язва желудка Резекция желудка по Бильрот І, Бильрот ІІ Прошивание или иссечение язвы 2. Язва двенадцатиперстной кишки (ДПК) или пилорического отдела желудка Стволовая ваготомия с иссечением язвы или экстерриторизацией и дренирующими операциями (пилоропластика по Гейнеке-Микуличу,Джаду, Финнею) Прошивание язвы со стволовой ваготомией 3. Низкие (залуковичные) язвы ДПК Стволовая ваготомия с пилоропластикой или экстерриторизацией , дуоденопластика с ваготомией Прошивание язвы со стволовой ваготомией, дуоденопластика с ваготомией 4. Циркулярные, «зеркальные» язвы ДПК Антрум-резекция со стволовой ваготомией Прошивание язвы и стволовая ваготомия 5.Гигантские язвы ДПК Антрум-резекция со стволовой ваготомией Прошивание язвы и стволовая ваготомия 6. Язвы ГЭА Ререзекция по Ру Прошивание язвы и стволовая ваготомия 7.