тромбозы и эмболии

1.2.1.Тромбозы венозных и артериальных сосудов
Тромбоз – это закупорка кровеносного сосуда, которая обусловлена свертыванием крови внутри самого сосуда. Это случается, когда сгусток крови – тромб блокирует кровоток в вене или артерии, полностью или частично перекрывая его(рис.1.3.).
...

1.2.1.Тромбозы венозных и артериальных сосудов
Тромбоз – это закупорка кровеносного сосуда, которая обусловлена свертыванием крови внутри самого сосуда. Это случается, когда сгусток крови – тромб блокирует кровоток в вене или артерии, полностью или частично перекрывая его(рис.1.3.).

1.2.1.Тромбозы венозных и артериальных сосудов
Тромбоз – это закупорка кровеносного сосуда, которая обусловлена свертыванием крови внутри самого сосуда. Это случается, когда сгусток крови – тромб блокирует кровоток в вене или артерии, полностью или частично перекрывая его(рис.1.3.).

Рис.1.5. Троэмбоэмболия легочной артерии(ТЭЛА)
Признаками ТЭЛА являются боль в грудной клетке, учащенный пульс, недостаток воздуха, усталость, кашель с выделением крови. Данное состояние является опасным для жизни. Под термином «тромбоэмболия легочной артерии» понимают окклюзию главного ствола легочной артерии или ее ветвей различного калибра тромбами, первично образовавшимися в венах большого круга кровообращения или в правых отделах сердца и принесенными в сосудистое русло легких током крови .Схема дигностики ТЭЛА представлена на рис.1.6. Истинная частота ТЭЛА неизвестна. По данным патологоанатомических исследований она остается нераспознанной в 50-80% случаев. Чаще всего ставится лишь предположительнй диагноз. Предположительно такие больные могут составлять 30"40 тыс. пациентов в год. При выполненных в отдельных клиниках патологоанатомических исследованиях диагноз ТЭЛА выставляется в 10-25% случаев у умерших по разным причинам, а с учетом патогистологических исследований частота ТЭЛА достигает 60%.
Рис.1.6. Схема диагностики ТЭЛА
Среди пациентов с проксимальным ТГВ примерно у 50% при сканировании легких выявляется ТЭЛА, зачастую клинически асимптомная. Примерно у 70% пациентов с ТЭЛА в случае применения чувствительных методов диагностики можно обнатужить ТГВ в нижних конечностях. Хотя ТГВ и ТЭЛА являються проявленими одного заболеввния, а именно, ВТЭ, однако, ТЭЛА имеет ряд свойств, отличных от ТГВ. Риск смерти, связанный с первоначальным острым эпизодом, либо с рецидивом ТЭЛА, выше у пациентов с ТЭЛА, чем у пациентов с ТГВ. Показатель летальности в острых случаях– от 7 до 11%. Кроме того, эпизоды рецидива ТЭЛА примерно в три раза болем вероятны после первичной ТЭЛА, чем после ТГВ (примерно 60% после ТЭЛА, 20% после ТГВ).
Схема лечения ТЭЛА представлена на рис. 1.7.
Рис.1.7. Алгоритм лечения ТЭЛА
Терапия больных с ТЭЛА должна проводиться в соответствии с клиническим статусом пациента, объемом эмболизации, наличием сопутствующей сердечно-легочной патологии, уровнем маркеров некроза миокарда (тропонин), а также со степенью дисфункции правых отделов сердца, которая оценивается на основании физикального обследования, ЭКГ и ЭхоКГ. Пациенты высокого риска развития неблагоприятных событий нуждаются в проведении фибринолитической терапии или эмболэктомии для восстановления проходимости магистральных легочных артерий на фоне введения гепарина для профилактики повторной эмболизации. В то же время пациенты низкого риска нуждаются только в проведении адекватной антикоагулянтной терапии. Чрескожные катетерные вмешательства (интервенционные процедуры) могут являться альтернативой хирургической эмболэктомии у пациентов высокого риска развития осложнений или у больных с противопоказаниями для фибринолитической терапии.
1.2.2.Тромбозы мезентериальных сосудов(Инфаркт кишечника)
Острое нарушение кровообращения именно в сосудах брыжейки, которое возникает из-за эмболии либо тромбоза брыжеечных артерий, также вен, является тромбозом мезинтериальных сосудов.
Рис.1.8. Инфаркт кишечника
Чаще всего поражению подвергается верхняя брыжеечная артерия (около 90%), нижняя брыжеечная артерия поражается реже (около 10% случаев).
К основным причинам появления тромбоза данных сосудов относятся: болезни сердца, которые приводят к образованию тромбов (ревматические пороки, инфаркт миокарда, кардиосклероз, нарушения ритма, эндокардит); портальная гипертензия; атеросклероз; пилефлебит. Также травмы, сепсис, сдавливание сосудов новообразованиями.
Вследствие нарушения мезентериального кровообращения возникает ишемия стенки кишечника, где возникают деструктивно-некротические изменения (от инфаркта ишемического до геморрагического). Лишь ограниченный участок кишки страдает при окклюзии небольшой артериальной ветви. При закупорке основного ствола все петли кишечника омертвевают в области нарушенного кровоснабжения.
Болезнь обычно начинается бурно. Появляется внезапная резкая боль. Порой болезнь развивается в два темпа: наступление внезапной сильной боли, которая может стихнуть на несколько дней, после возникает новый приступ боли, и развиваются остальные явления.
Иногда заболевание развивается постепенно. При данном тромбозе боль такая сильная, что просто невозможно терпеть.
Одновременно с болью появляются расстройства общего состояния. Это бледность лица, малый пульс, нитевидный, редко брадикардия, появляется склонность к обморокам. Характерными симптомами тромбоза данного вида являются гипотермия, также рвота, вначале пищей, после слизью, желчью, а затем фекальная. В некоторых случаях наблюдается понос, кишечное кровотечение, порой очень обильное.
После появляются явления непроходимости. В случаях с кровотечением обнаружить можно в отлогих частях живота притупление. Сильная резкая боль не позволяет ощупывать живот больного, но, мягкая пальпация дает возможность определить умеренную мышечную защиту. Обычно боль диффузная, но осторожно и медленно пальпируя, обнаружить можно участок наибольшей болезненности. Также отмечаются зияние заднего прохода и частые позывы на низ. Состояние пациента стремительно ухудшается, возникает цианоз конечностей, почти исчезает пульс. Возникают икота, фекальная рвота, зловонное дыхание, явления непроходимости кишек. Порой присоединяется перитонит. Очень высок риск летального исхода.
При развитии клинической картины кишечной острой непроходимости на рентгенограмме брюшной полости определяются тонкокишечные уровни жидкости. Самым информативным способом диагностики тромбоза мезентериальных сосудов является ангиография. Выполняется диагностическая лапароскопия.
В зависимости от степени поражения мезентериальных сосудов, данный тромбоз нужно дифференцировать с острыми хирургическими болезнями органов брюшной полости. Протекает мезентериальный тромбоз чаще всего под маской острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости. Также мезентериальный тромбоз необходимо дифференцировать с такими болезнями органов грудной полости как, нижнедолевая пневмония, абдоминальная форма инфаркта миокарда. На почечную колику, пиелонефрит, мочекаменную болезнь нужно обратить также внимание. У женщин нужно исключать гинекологическую патологию – внематочная беременность, андексит, кисты яичников.
Признаки дифференциально-диагностические следующие. В случаях внематочной беременности отсутствует зловонная рвота, в отличие от тромбоза мезинтериальных сосудов, резкая боль отсутствует, фекальной рвоты не бывает. При острой кишечной непроходимости выявляют метеоризм с тимпанитом, при тромбозе данных сосудов – притупление на центре живота. Значительно позже ухудшается состояние больного при кишечной непроходимости, чем при тромбозе. При инвагинации явления шока изменения пульса и лица наступают значительно позже, чем при мезентериальном тромбозе сосудов кишечника.
При признаках тромбоза данных сосудов нужно вызвать скорую помощь. Как правило, больного срочно госпитализируют в хирургическое отделение.
Литература
1. Аншелевич Ю.В., Сорокина Т.А. Тромбоэмболия легочной артерии.— Рига: Зинатне, 1983. — С. 43-54.
2. Баешко А.А., Подымако И.С., Сологуб И.М. и др. Лапароскопическая диагностика острого нарушения мезентериального кровообращения // Здравоохранение, 2001. – No 7. – С. 50 53.
3. Баешко А.А., Климович В.В., Юшкевич В.А. и др. Острая интестинальная ишемия: диагностика и хирургическое лечение: Материалы научно-практической конференции «Новые технологии в медицине», Минск, 21-22 ноября, 2002 год, том 1, –С. 48 50
4. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса/КотляровА.Н.,Неизвестных Е.А., Носков Н.В.–Челябинск:Изд-во«Челябинская государственная медицинская академия», 2008. – 24 с
5. Венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии (венозные тромбоэмболические осложнения):Методические рекомендации. М.:ГОУ ВПО «МГМСУ РОСЗДРАВА»,М.ГОУВПО «ММА им. И.М.Сеченова», «ГОУ ВПО «РГМУ им.Н.И.Пирогова», ГОУ ВПО «СПГМА РОСЗДРАВА», ГОУ ВПО «ЯМА РОСЗДРАВА»2007.-19 с.
6. М.М. Габдуллин, Н.Н. Митракова, Р.Г. Гатиатулин, А.А. Роженцов, А.В. Коптина, Р.В. Сергеев. Синдром жировой эмболии//СТМ- 2012 – 1-С.108-113