Особенности психических состояний и качества жизни больных хронической почечной недостаточностью после трансплантации почки

В работе представлен обширный материал по вопросам качества жизни в медицине и особенностям психических состояний, характерных для больных в ситуации предельной витальной угрозы; подробно рассмотрено влияние терминальной стадии почечной недостаточности на психическое состояние пациентов; проведено экспериментальное исследование особенностей психических состояний и качества жизни больных после трансплантации почки, изучена взаимосвязь качества жизни с особенностями психических состояний, определены основные "мишени" по проведению психокоррекционной работы и обозначены ее направления. ...

Введение 6
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Медико – психологическая ситуация и психологические особенности больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на заместительной терапии. 10
1.2. Психические состояния пациентов с хроническими заболеваниями 15
1.3. Психологические аспекты хирургического лечения 26
1.4. Основные подходы к изучению качества жизни в медицине 33
1.5. Особенности качества жизни больных хронической почечной недостаточностью 37
Глава 2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОСОБЕННОСТЕЙ ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ТХПН ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
2.1. Характеристика выборки и ситуации исследования 42
2.2. Характеристика методов исследования 44
2.2.1 Методы психодиагностики 44
2.2.2 Методы статистической обработки материала 47
2.3 Результаты экспериментального исследования психического состояния и качества жизни больных ТХПН после трансплантации и здоровых людей 48
2.3.1 Особенности эмоционального реагирования во фрустрационных ситуациях больных ТХПН после трансплантации и здоровых людей 48
2.3.2 Показатели диагностики выраженности и форм агрессивного поведения у больных ТХПН и здоровых лиц 53
2.3.3 Результаты исследования по методике «Интегративный тест тревожности» 55
2.3.4 Изучение выраженности депрессивного состояния 58
2.3.5 Характеристика типов отношения к болезни больных ТХПН 60
2.3.6 Особенности качества жизни больных ТХПН и здоровых людей 62
2.4. Изучение взаимосвязи между параметрами качества жизни и психологическими особенностями больных ТХПН после трансплантации (данные корреляционного анализа) 66
2.5. Обсуждение полученных результатов 69
Выводы 76
Рекомендации
Заключение
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 82
Приложение…………………………………………………………………...88

Актуальность. Количество больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН), которые получают и нуждаются в заместительной почечной терапии (ЗПТ), прежде всего в форме гемодиализа, постоянно увеличивается во всех странах, в том числе и в России. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности, при которой показана операция по пересадке почки, представляет собой ситуацию предельного витального риска (Никольская Н.С., 2012). Длительное пребывание личности в ситуации осознания предельного витального риска связано с переживанием еще не свершившегося, но неизбежного исхода, которое отражено в самосознании пациента (Василюк Ф.Е., 1984), влияет на изменение системы мировоззрения, жизненных ценностей пациента (Николаева В.В., 1987; 2009), способствует формированию определ енных психических реакций и изменению качества жизни больных (Васильева И.А., 2010; Кувшинова Н.Ю., 2012).
Для психологической науки и практики большой исследовательский интерес представляет влияние тяжелого хронического заболевания, сопряженного с ситуацией витальной угрозы, на психику больного, поскольку в процессе возникновения и развития хронического заболевания нарушаются механизмы личностно – средового взаимодействия. Любая хроническая болезнь, независимо от ее биологической природы, ставит человека в психологически особые жизненные обстоятельства, к которым заболевший вынужден адаптироваться, жить вместе с ними (Николаева В.В., 2009; Половинко Е.Н., 2012). Серьезная болезнь может разрушить имеющиеся у человека представления о себе и окружающем мире, может повлечь потерю веры в собственную неуязвимость. В результате человек сталкивается с кризисом собственной идентичности, необходимостью решать целый ряд не только медицинских, но и новых социальных, личностных проблем, поиском новых смыслов в возникшей сложной жизненной ситуации (Бочаров В.В., Карпова Э.Б. и др., 2010). В этой связи представляет исследовательский интерес изучение психических состояний пациентов в ситуации предельной витальной угрозы после проведения органозамещающей операции. В работе Петровой Н.Н. (2004) показано, что психические состояния больных, наблюдающиеся в условиях соматогенной витальной угрозы, в определенной степени схожи с психогениями, развивающимися в экстремальных условиях.
На фоне длительнотекущего хронического заболевания часто возникают расстройства настроения. Хирургическое вмешательство (трансплантация) может само по себе выступать стрессогенным фактором, обусловливающим увеличение тревожно – депрессивной симптоматики. Длительное пребывание в стационаре в постоперационном периоде и необходимость подчиняться сложным медицинским манипуляциям, ограничение социальных контактов способствуют нарастанию социально – психологической фрустрированности и дезадаптации больного (Pedersen S.S. et all., 2005; 2009; Thomas S.A., et all, 2009; Алехин А.Н., Чумакова И.О., 2011; 2013). Kimmel et al. (2005 г.) показали, что среди пациентов с ТХПН значительно распространены депрессивные и тревожные расстройства. В литературе имеются данные, что депрессия влияет на приверженность больного к лечению. Поскольку высокий уровень комплайенса больного играет очень важную роль после трансплантации, своевременное распознавание и последующее купирование депрессивной симптоматики приобретает приоритетную значимость в практике лечения трансплантированных больных.
В контексте современного холистического подхода в медицине и психологии важное самостоятельное значение приобретает изучение качества жизни больных. Качество жизни служит одним из надежных критериев эффективности терапии, удовлетворенности пациента проводимым лечением и в общем отражает удовлетворенность жизнью в ситуации болезни (Новик А.А., Ионова Т.А., 2002). Изменения психической деятельности при ТХПН не могут не отразиться на КЖ пациентов.
В настоящее время в имеющихся исследованиях недостаточно отражена взаимосвязь психических состояний с параметрами качества жизни больных ТХПН после трансплантации. Данный вопрос требует более подробного изучения.
Объект исследования: психические состояния и субъективное качество жизни больных ТХПН в посттрансплантационный период.
Предмет исследования: особенности проявления психических состояний и их взаимосвязь с качеством жизни у больных ТХПН после трансплантации.
Гипотеза исследования: Больные ТХПН после трансплантации почки находятся в сложной жизненной ситуации, сопряженной с особенностями реакции личности на операционный стресс, ожиданиями больных от операции. Преобладающими психическими состояниями пациентов с ТХПН в постоперационный период являются тревога, депрессия, агрессия, враждебность. Данные психические состояния снижают качество жизни больных в постоперационном периоде.
Цель: выявить особенности психических состояний и субъективной составляющей качества жизни у больных хронической почечной недостаточностью после трансплантации почки для определения «мишеней» психокоррекционной работы.
Задачи исследования:
1. провести теоретический анализ проблемы изменения психических состояний и качества жизни больных в ситуации сложного хронического заболевания, сопряженного с витальной угрозой;
2. исследовать выраженность наиболее распространенных в ситуации болезни отрицательных психических состояний (депрессии, тревожности, агрессии) и отношение к болезни у больных ТХПН после трансплантации;
3. выявить особенности субъективной удовлетворенности жизнью в связи с болезнью (структуру качества жизни) у больных ТХПН;
4. изучить взаимосвязь психических состояний с качеством жизни больных ТХПН после трансплантации;
5. определить основные «мишени» психокоррекционной работы с больными ТХПН после трансплантации.
Практическая значимость. Результаты данного исследования могут быть использованы работниками здравоохранения – врачами, медсестрами, медицинскими психологами – при организации работы с пациентами, которым была проведена операция трансплантации почки. Выявление психических состояний, которые негативно сказываются на качестве жизни трансплантированных больных и их своевременная коррекция при помощи психологических методов позволит оптимизировать КЖ данного контингента пациентов, стабилизировать их психическое состояние, что благоприятно сказывается и на общем функционировании организма.
Структура работы. Работа состоит из введения, двух глав (теоретической и экспериментальной), выводов, заключения, списка литературы, приложения, содержит 13 таблиц и 7 рисунков

Данные, полученные по методике диагностики выраженности и форм агрессивного поведения Басса – Дарки (адаптация А.К. Осницкого), представлены в табл.7,8.
Таблица 7 – Средние показатели форм агресивного поведения и показателей агрессии у больных ТХПН после трансплантации (ЭГ )и здоровых лиц (КГ)
Экспериментальная группа
Контрольная группа
U – критерий Манна – Уини
р
Физическая агрессия
3,2±1,4
5,8±1,2
56,0
<0,05
Вербальная агрессия
4±2,3
5,6±0,4
38,5
<0,05
Косвенная агрессия
3,65±1,1
6±1,6
64,0
<0,05
Негативизм
1,9±1,2
3,2±0,8
28,0
>0,05
Раздражение
2,2±0,7
4,3±1,1
36,0
>0,05
Подозрительность
5,7±1,2
4,2±1,0
26,5
<0,05
Обида
6,8±1,4
5,2±1,2
32,5
<0,05
Чувство вины
6,9±0,6
5,4±1,2
54,0
<0,05
Индекс агрессивности
9,3±4,8
19±1,2
162,0
<0,01
Индекс враждебности
6,7±1,3
5,1±0,4
42,0
<0,05
Из таблицы 7 следует, что для пациентов ТХПН, перенесших трансплантацию, характерны значимо более низкие показатели агрессии, чем для здоровых людей (общий индекс агрессивности, физическая, вербальная, косвенная агрессия). Более высокие показатели агрессии, характерные для здоровых, отражают психологические проявления «стеничного круга». Снижение агрессивности у больных ТХПН можно рассматривать как проявления общей астенизации и высокой нервно – психической истощаемости в постоперационный период.
Рис.2 Средние показатели форм агрессивного поведения у больных ТХПН после трансплантации и здоровых людей.
Примечание: звездочкой указана достоверность различий между ЭГ и КГ * – р<0,05.
Вместе с тем больным присущ более высокий уровень враждебности по сравнению со здоровыми. Враждебность рассматривают как негативную установку по отношению к другим людям, при этом враждебность не всегда переходит в агрессивность. Составляющие враждебности, подозрительность и обида, по которым также были получены значимые различия с группой здоровых, указывают на то, что у пациентов ТХПН преобладают такие особенности, как склонность к недоверию и осторожному отношению к людям, проистекающим из убеждения, что окружаю­щие намерены причинить вред. Переживание обиды проявляется завистью и ненавистью к окружающим, недовольством кем – то конкретно или всем миром за действительные или мнимые стра­дания.
Также для пациентов ТХПН свойственно более выраженное переживание чувства вины, пациенты убеждены в своей малозначимости. Из беседы следовало, что в большей степени чувство вины по отношению к окружающим – пациенты считают, что они обременяют своих близких, отягощают их лишними заботами и переживаниями.

Таблица 8 – Выраженность форм агресивного поведения и показателей агрессии у больных ТХПН после трансплантации (ЭГ )и здоровых лиц (КГ) (кол – во чел./%)
Низкий
Средний
Высокий
ЭГ
КГ
ЭГ
КГ
ЭГ
КГ
Физическая агрессия
9 чел. (45%)
4 чел.
(20%)
8 чел.
(40%)
7 чел. (35%)
3 чел. (15%)
9 чел. (45%)
Вербальная агрессия
9 чел. (45%)
2 чел.
(10%)
7 чел. (35%)
12 чел.
(60%)
4 чел.
(20%)
6 чел. (30%)
Косвенная агрессия
6 чел. (30%)
1 чел.
(5%)
12 чел.
(60%)
9 чел. (45%)
2 чел.
(10%)
10 чел.
(50%)
Негативизм
15 чел. (75%)
3чел.
(15%)
4 чел. (20%)
6 чел. (30%)
1 чел.
(5%)
11 чел.
(55%)
Раздражение
15 чел. (75%)
3 чел.
(15%)
4 чел. (20%)
15 чел.
(75%)
3чел.
(15%)
4 чел.
(20%)
Подозрительность
7 чел. (35%)
4 чел.
(20%)
9 чел. (45%)
15 чел. (75%)
4 чел.
(20%)
1 чел. (5%)
Обида
5 чел. (25%)
4 чел.
(20%)
7 чел. (35%)
15 чел. (75%)
8 чел. (40%)
1 чел.
(5%)
Чувство вины
16 чел. (80%)
2 чел. (10%)
2 чел. (10%)
15 чел. (75%)
2 чел.
(10%)
3 чел.
(15%)
Индекс агрессивности
18чел.
(90%)
3 чел. (15%)
2чел.
(10%)
12 чел.
(60%)
0 чел
(0%)
5чел.
(25%)
Индекс враждебности
5 чел.
(25%
5чел.
(25%)
7 чел.
(35%)
8 чел. (40%)
8 чел.
(40%)
7 чел. (35%)

2.3.3 Результаты исследования по методике «Интегративный тест тревожности»
В ходе обработки данных нами были проанализированы результаты методики «Интегративный тест тревожности» и выявлены следующие результаты. Достоверные различия с контрольной группой были получены по общему показателю как ситуативной, так и личностной тревожности (табл.9). В структуре ситуативной тревожности преобладали реакции тревожной оценки перспективы, эмоциональный дискомфорт и астенический компонент. По данным показателям также были установлены значимые различия с контрольной группой. Данные свидетельствуют о том, что для пациентов ТХПН характерна повышенная озабоченность будущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности. В ходе беседы пациенты делились своими опасениями – пациенты были озабочены функционированием трансплантата, многие опасались отторжения пересаженной почки, в результате которого они будут вынуждены вернуться на диализ; некоторые высказывали опасения относительно возможности развития побочных эффектов в результате длительного приема лекарственных препаратов, входящих в состав базовой терапии после трансплантации. Также у пациентов ТХПН преобладала общая астенизация – снижение работоспособности, быстрая утомляемость, истощаемость, что в общем является типичным для постоперационного периода.
Таблица 9 – Показатели ситуативной тревожности (средние значения в стенах)
Экспериментальная группа
Контрольная группа
U критерий Манна – Уитни
р
Ст – С
5,4±1,2
3,4±1,1
66,0
<0,05
ЭД
3,9±0,7
2,05±0,7
31,0
<0,01
ОП
5,8±0,9
4,4±1,0
37,0
<0,05
АСТ
6,2±1,1
3,85±0,9
105,0
<0,01
ФОБ
3,5±0,4
2,85±0,3
24,0
>0,05
СЗ
3,3±0,6
2,7±1,4
122,0
>0,05
Рис.3 Структура ситуативной тревожности в экспериментальной и контрольной группах (средние значения в стенах)
Примечание: звездочками указана достоверность различий между ЭГ и КГ * – р<0,05; ** – р<0,01
В структуре личностной тревожности (табл.10, рис.4) в группе больных также преобладали реакции тревожной оценки перспективы, астенический и фобический компонент тревожности (по данным показателям были установлены значимые различия с контрольной группой). Это может быть связано с переживаниями, связанными с предстоящей операцией трансплантации.
Таблица 10 – Показатели личностной тревожности (средние значения в стенах)
Экспериментальная группа
Контрольная группа
U критерий Манна – Уитни
р
Ст – Л
6,51±1,1
4,7±0,4
54,0
<0,01
ЭД
6,7±0,9
5,75±0,3
420
<0,05
ОП
7,5±0,3
5,5±0,2
64,0
<0,01
АСТ
6,8±0,8
5±0,3
84,0
<0,05
ФОБ
7,1±0,7
3,8±0,4
32,0
<0,01
СЗ
4,5±1,1
3,4±1,2
98,0
>0,05
По шкалам ФОБ и ОП можно увидеть, что больные испытывают ощущения непонятной угрозы, неуверенности в себе. Выражена шкала эмоционального дискомфорта, отражающая наличие эмоциональных расстройств. Рис.4 Структура личностной тревожности в экспериментальной и контрольной группах (средние значения в стенах)
Примечание: звездочками указана достоверность различий между ЭГ и КГ * – р<0,05; ** – р<0,01
Общий уровень личностной тревожности больных ТХПН, который оказался значимо выше, чем в контрольной группе, может быть связан с реакций личности болезнь, то есть длительное пребывание в ситуации витальной угрозы в целом сопряжено с ростом тревожности.
2.3.4 Изучение выраженности депрессивного состояния
Значения результатов, полученных по шкале изучения депрессии Гамильтона (HDRS), представлены в таблице 11, на рисунке 5.
По шкале HDRS были установлены значимые различия со здоровыми людьми (U=82,0; р<0,05). Средние значения по шкале депрессии у больных ТХПН, перенесших пересадку почки, были значимо выше, чем у здоровых лиц. Симптомы депрессивного спектра отметили у себя 65% пациентов, из них у 12 человек (60%) диагностирован депрессивный эпизод, и у 1 человека (5%) – клинически выраженная депрессия.
Таблица 11 – Распределение выраженности депрессивной симптоматики в экспериментальной и контрольной группах
Экспериментальная группа
Контрольная группа
Без депрессии
7 чел.
(35%)
15 чел.
(75%)
Малый депрессивный эпизод
12
(60%)
5 чел.
(25%)
Клинически выраженная депрессия
1 чел.
(5%)
0 чел.
(0%)

Рис. 5 Показатели депрессии у больных ТХПН и здоровых людей
В структуре депрессии наиболее часто встречались такие симптомы как подавленное настроение с преобладанием грусти и печали, гипоэргическая симптоматика, снижение продуктивности деятельности, чувство вины, раздражительность, нарушения сна, снижение либидо. Основной акцент пациенты делали на переживание собственной несостоятельности и неэффективности, чувство собственной малоценности. Страхи и опасения по поводу будущего сочетались с надеждой на улучшение состояния.
2.3.5 Характеристика типов отношения к болезни больных ТХПН
При обработке методики «Тип отношения к болезни» было выявлено, что в среднем в экспериментальной группе преобладает гармоничный, эргопатический, сенситивный, неврастенический типы отношения к болезни.
Таблица 12 – Распределение типов отношения к болезни в экспериментальной и контрольной группах (средние значения)
Г
Р
З
Т
И
Н
М
А
С
Я
П
Д
Эксперимен – тальная группа
36,3
24,0
0,2
9,43
16,4
15,0
7,7
5,2
17,7
7,9
4,6
3,9
Контрольная группа
27,0
33,4
0,65000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
7,0
9,0
9,0
3,2
3,3
8,0
8,05цание очевидности болезни.х черт как видетельствует о стремленииеврастенический типы отношения к болезни.0000000000000000000000
3,2
1,7
U критерий Манна – Уитни
0,0
20,0
160
97,5
20,5
37,5
62,5
135
63,5
200
191
192
Р
≤0,01
≤0,01
≥0,05
≥0,05
≤0,01
≤0,01
≤0,01
≥0,05
≤0,01
≥0,05
≥0,05
≥0,05
Рис.6 Распределение типов отношения к болезни в экспериментальной и контрольной группах (средние значения)
Гармоничный тип характерен для 35% больных, что указывает на склонность пациентов к трезвой оценке своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без основания видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Для них характерно стремление активно содействовать врачу в процессе лечения, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.
Эргопатический тип отношения к болезни диагностирован у 25% выборки свидетельствует о стремлении «уйти от болезни» в работу, несмотря на тяжесть заболевания, избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением, во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности
Сенситивный тип отношения к болезни выражен у 20% больных, что может говорить о наличии у них озабоченности возможным неприятным впечатлением, которое может произвести известие о болезни на окру­жающих. Такие пациенты опасаются, что окружающие станут относиться к нему пренебрежительно, считать его неполноценным, боится стать обузой для близких. Пациентам с таким отношением свойственны инфантилизм, эмоциональная незрелость.
Смешанный ипохондрический и неврастенический тип отношения к болезни выявлен у 20 % больных свидетельствует о том, что для экспериментальной группы больше, чем для контрольной характерны сосредоточение на субъективных болезненных и других неприятных ощущениях, преувеличение действительной болезни, сочетание желания лечиться и неверия в успех лечения, требования тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур. Также для больных характерны вспышки раздражения, особенно при болях, неприятных ощущениях, непереносимость болевых ощущений, нетерпеливость, несдержанность, неспособность ждать облегчения, поведение по типу «раздражительной слабости».
При статистической обработке данных с помощью U – критерия Вилкоксона – Манна – Уитни, были получены значимые различия между экспериментальной и контрольной группами по гармоничному (выше в группе больных, эргопатическому (выше в контрольной группе), ипохондричному (выше в экспериментальной группе), неврастеничному (выше в экспериментальной группе), сензитивному (выше в экспериментальной группе) типам отношения к болезни (табл.12).
2.3.6 Особенности качества жизни больных ТХПН и здоровых людей
По результатам опросника SF – 36 было выявлено, что общее качество жизни больных ТХПН после трансплантации значимо ниже по сравнению со здоровыми людьми (табл.13, рис.7).
Исходя из показателей КЖ, представленных в таблице 13, можно утверждать, что значимые различия с группой здоровых лиц были установлены по всем параметрам качества жизни, кроме шкалы «Mental Health» (МН) – Психическое здоровье.
Снижение среднего показателя по шкале «Physical Functioning» (PF) приблизительно на 50% по сравнению с контрольной группой указывает на то, что в посттрансплантационный период у больные ТХПН снижена физическая активность, повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента, больные испытывают затруднения при выполнении повседневных дел, совершении обычных физических движений, выполнении упражнений. Данный факт вполне объясним тем, что все респонденты находились в стационаре, и исследование проводилось в ранний постоперационный период, соответственно он еще полностью не восстановились после операции.
Таблица 13 – Результаты изучения качества жизни у больных ТХПН после трансплантации и здоровых людей (средние значения)
Группа, критерий U
Параметры КЖ
Эксперимен-тальная группа
Контрольная группа
U критерий Манна-Уитни
р
Общее состояние здоровья (GH)
65,93±8,4
85,9±8,2
836,0
≤0,01
Физическое функционирование (PF)
56,43±9,2
97±7,4
564,5
≤0,01
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP)
24,29±3,7
58,43±6,4
358,0
≤0,01
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE)
38,86±6,1
78,93±8,1
414,5
≤0,01
Социальное функционирование (SF)
40,43±4,14
88,78±6,9
576,0
≤0,01
Интенсивность боли (BP)
42,86±5,7
76,26±5,4
482,5
≤0,01
Жизненная позиция (VT)
68,79±5,3
77,56±8,6
912,0
≤0,05
Психическое здоровье (MH)
74,79±7,6
79,45±5,4
1120,4
>0,05
Рис. 7 Показатели качества жизни больных ТХПН после трансплантации и здоровых людей
Вместе с тем, если сравнивать данные по этой шкале, которые мы получили, со средними результатами по генеральной совокупности здоровых лиц, представленных И.А.Васильевой (2010), то средние значения по шкале физического функционирования трансплантированных больных несколько превышают таковые у здоровых лиц в среднем по популяции.
Значительное снижение средних показателей по шкале «Role – Physical» (RP) – ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, указывает на значительное ограничение повседневной ролевой активности (средний показатель по выборке приблизительно в 4 раза меньше, чем у здоровых лиц). Вследствие физического недуга на выполнение повседневных дел и обязанностей им требуется большее количество времени, дополнительные усилия. Помимо этого, длительное пребывание в стационаре как в дооперационном периоде, так и после пересадки почки резко ограничивает выполнение привычных социальных ролей. Ориентируясь на точку зрения В.В.Николаевой (1988; 2009), можно утверждать, что ведущей для пациентов становится роль больного, которой подчиняются все остальные роли; а ведущей деятельностью – деятельность по совладанию с болезнью.
Более низкие показатели у больных ТХПН по сравнению со здоровыми по шкале Role – Emotional (RE) – ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием – указывают на то, что снижение повседневной активности у пациентов обусловлено не только физической слабостью, но и плохим эмоциональным самочувствием.
Снижение критерия Social Functioning (SF) – социальное функционирование (SF) – более чем в два раза по сравнению со здоровыми указывает на ограничение круга социальных контактов у трансплантированных больных в постоперационном периоде и снижение возможностей общения. Данный факт объясняется сущностью самого заболевания, ограничениями, которое оно накладывает и особенностями медицинского поведения. Вынужденное длительное пребывание в стационаре препятствует полноценному общению, кроме того пребывание больных на имуносупрессивной терапии делает их весьма восприимчивыми к инфекционным агентам. В этой ситуации каждый человек становится источником дополнительной инфекции, особенно на первых порах после операции. Снижение социальной активности и ограничение контактов очень тяжело переживается больными, становится дополнительным источником психотравматизации.
Низкие показатели по шкале Bodily Pain (BP) – интенсивность болевой симптоматики – указывают на то, что боль значительно ограничивает повседневную активность пациентов. В раннем постоперационном болевая симптоматика обусловлена травмой, которая нанесена организму в результате операции. Однако у многих пациентов на ранних стадиях функционирования трансплантата сохраняются еще скелетно – мышечные боли, связанные с нарушением кальциевого обмена, который характерен для диализных пациентов.
Показатели жизненной активности – Vitality (VT) – хоть и снижены по сравнению с группой здоровых, тем не менее различия не столь выражены, как по предыдущим шкалам. Можно предположить, что с началом функционирования трансплантата и активизацией обмена веществ повышается энергетический потенциал и в связи с этим несколько улучшается общее самочувствие больных.
Высокие показатели по шкале психического здоровья («Mental Health» (МН)) с одной стороны можно расценить как механизм компенсации или недостаточную рефлексию пациентов, связанную с функционированием психических защит поскольку по шкалам тревоги и депрессии было диагностировано наличие тревожной и субдепрессивной симптоматики у большинства больных. В имеющихся исследованиях по изучению качества жизни больных ХПН имеются указания на тот факт, что одним из часто всречающихся механизмов психических защит у них является «вытеснение».
Общим состоянием здоровья General Health (GH), несмотря на имеющиеся проблемы, большинство пациентов вполне удовлетворены. Различия с группой здоровых лиц по этой шкале значимые, вместе с тем средний балл по шкале составляет 65,9 в группе больных. Этот факт возможно связан с тем, что пациенты сравнивают свое самочувствие до и после трансплантации, которое неизменно улучшается. Также можно говорит о то, что пациенты оптимистично настроены на будущее после операции. Так, И.А.Васильева (2010; 2012) приводит данные, согласно которым для пациентов, пребывающих на гемодиализе характерны копинг – стратегии «оптимизм» и «планирование решения проблем».
2.4 Изучение взаимосвязи между параметрами качества жизни и психологическими особенностями больных ТХПН после трансплантации (данные корреляционного анализа)
Корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена позволил выявить взаимосвязи между качеством жизни и некоторыми психическими состояниями больных ТХПН после трансплантации (Приложение 1, табл.1,2).
У больных ТХПН после трансплантации установлена достоверная корреляционная связь между общим качеством жизни и суммарным баллом по шкале Гамильтона (Rs=0,676; p<0,01). Достоверная положительная взаимосвязь была выявлена между шкалами HDRS и ролевым функционированием, обусловленным эмоциональным состоянием (Rs= – 0,524; p<0,05), социальным функционированием (Rs= – 0,732; p<0,01), общей жизненной активностью (Rs= – 0,504; p<0,05). Таким образом, наличие депрессивной симптоматики достоверно способствует снижению жизненной активности больных, ухудшает ролевое и социальное функционирование, в общем неблагоприятно сказывается на качестве жизни пациентов.
Что касается тревожности, то была выявлена единственная достоверная корреляция – установлена отрицательная взаимосвязь между показателем СЗ личностной тревожности и Role – Emotional (Rs= – 0,563; p< 0,01). Данные говорят о том, что чем больше пациенты склонны рассматривать социальную среду как источник тревожных опасений и неуверенности в себе, тем в большей мере затруднено их ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием.
Установлена прямая корреляция между общим показателем качества жизни и преобладанием реакций безобвинительной направленности (Rs=0,738; p<0,01) и реакций эгозащитного типа (Rs=0,544; p<0,01) по тесту Розенцвейга.
Физическое функционирование достоверно выше при возрастании значений реакций безобвинительной направленности (Rs=0,498; p< 0,05) и настойчиво – потребностного типа (Rs=0,470; p< 0,05).
Согласно результатам корреляционного анализа, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием пациенты воспринимают как более низкое в случае преобладания у них внешнеобвинительных реакций (Rs= – 0,476; p< 0,05).