Этапы реабилитации острого инфаркта миокарда.

место защиты: Анапа
дата защиты: май 2014
оценка: отлично

тезисы - речь к защите:

Уважаемый председатель!
Уважаемые члены государственной аттестационной комиссии!
Коллеги!
Несмотря на успехи современной медицины, инвалидизация и смертность от сердечно-сосудистой патологии возрастают, в основном, за счет больных хронической сердечной недостаточностью, одной из главных причин которой остается инфаркт миокарда. Статистические исследования последних лет показали, что увеличение смертности происходит, главным образом, среди мужчин молодого и среднего возраста.
Сказанное выше и побудило нас избрать для исследования тему «Этапы реабилитации острого инфаркта миокарда».
Целью нашего исследования было определить этапы реабилитации острого инфаркта миокарда и раскрыть содержание каждого этапа.
Лог ...

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ИНФАРКТ МИОКАРДА: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ

ГЛАВА 2 ОБЩИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

ГЛАВА 3 СТАЦИОНАРНЫЙ И ПОСТСТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

ГЛАВА 4 ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

ВВЕДЕНИЕ
Инфаркт миокарда — одна из клинических форм ишемической болезни сердца, протекающая с развитием ишемического некроза участка миокарда, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения. Основной причиной заболевания является нарушение кровотока через венозную артерию. Причина этому – атеросклероз стенок сосуда.
Несмотря на успехи современной медицины, инвалидизация и смертность от сердечно-сосудистой патологии возрастают, в основном, за счет больных хронической сердечной недостаточностью, одной из главных причин которой остается инфаркт миокарда. Исследования последних лет показали, что увеличение смертности происходит, главным образом, среди мужчин молодого и среднего возраста. Это ставит проблему профилактики и лечения инфаркта миокарда, а также выя вления ранних стадий сердечной недостаточности в разряд приоритетных для здравоохранения.
При правильной реабилитации около 80 % больных трудоспособного возраста могут возвратиться к труду. Благодаря мерам вторичной профилактики, улучшается течение постинфарктного периода, а по статистике, в России из 100 тысяч человек от инфаркта миокарда ежегодно умирают 330 мужчин и 154 женщины. Среди общей смертности в России сердечно-сосудистые заболевания составляют 57 % [12].
Проблема повышения эффективности лечения и реабилитации больных инфарктом миокарда является одной из центральных в современной кардиологии и имеет огромное медико-социальное значение, так как поражаются, в основном, люди работоспособного возраста, чаще мужчины (возрастом от 40 до 50 лет приблизительно в 5 раз чаще женщин). Лечебно-реабилитационные мероприятия при данной патологии должны быть направлены на улучшение снабжения миокарда кислородом за счет увеличения его доставки к сердцу или уменьшения потребности в нем.
Задачи восстановительного лечения при инфаркте миокарда заключаются в улучшении нейрогуморальной и гормональной регуляции коронарного кровообращения и миокарда, в нормализации нарушенной системной и региональной гемодинамики, сократимости миокарда и микроциркуляции, улучшении обменных процессов в организме, повышении резервных возможностей коронарного кровообращения и миокарда [1].
Цель работы – определить этапы реабилитации острого инфаркта миокарда и раскрыть содержание каждого этапа.
Исходя из цели нашей работы, ставим следующие задачи: представить классификацию тяжести больных острым инфарктом миокарда; определить подходящие способы реабилитации на каждом этапе; выделить три основные дифференцированные программы восстановительной терапии с использованием физических факторов для больных инфарктом миокарда в фазе реконвалесценции разной степени тяжести.
Рабочая гипотеза: применение физических нагрузок в различных режимах на стационарном и постстационарном этапах реабилитации является эффективным средством реабилитации больных, перенесших инфаркт.
Объектом исследования является процесс реабилитации инфарктом миокарда на стационарном и постстационарном этапах лечения.
Предметом исследования являются средства и методы физической и психологической реабилитации и эффективность их воздействия на организм больных инфарктом миокарда.
Методом исследования будет являться анализ научно-методической литературы.

Прогулки по коридору без ограничений, освоение одного пролета, позднее — одного этажа лестницы, полное самообслуживание. Душ
Комплекс ЛГ № 3 (сидя и стоя, групповые в «слабой» группе)
То же + групповые развлечения. Пользование общим телефоном, прием посетителей и родственников
11 -15
14-16
16-18
То же
IVa
То же +выход на прогулку, ходьба в темпе 70—80 шагов в 1 мин, расстояние 500—600 м
Комплекс ЛГ № 4 (сидя и стоя, групповые в «сильной» группе)
То же
16-20
17-20
19-21
» »
IVб
То же +ходьба по улице на расстояние 1 — 1 ½ км в темпе 80—90 шагов в 1 мин в 2 приема
Комплекс ЛГ № 4 (сидя и стоя, групповые в «сильной» группе)
» »
21-26
21-30
12-32
» »
IVв
То же +прогулки на улице на расстояние 2—3 км в 2—3 приема в темпе 80—100 шагов в 1 мин в оптимальном для больного темпе.
Велоэргометрия
Комплекс ЛГ № 4 (сидя и стоя, групповые в «сильной» группе)
» »
До 30 дня
31-45
33-45
» »
Методы психологической реабилитации больных инфарктом миокарда включают «малую» психотерапию, аутогенную тренировку и психотропные препараты. Малая психотерапия может и должна осуществляться любым врачом, но особенно эффективна при проведении ее лечащим врачом, особенно, если он принимал участие в лечении больного в тяжелом периоде болезни.
В доверительной беседе медицинской сестре следует убедить больного в благополучном исходе заболевания, успокоить его, внушить доверие к врачу, медицинскому персоналу, настроить его на лечение, на безопасность постепенной активизации. Не следует в этот период фиксировать его внимание на возможных ограничениях трудоспособности. Больному следует разъяснить сущность заболевания в смягченной оптимистической доступной форме, поскольку совсем нередко из уст родственников и друзей он получает не просто неверные, а устрашающие сведения о том, что такое инфаркт миокарда. На стационарном этапе должна быть начата четко спланированная работа, направленная на то, чтобы больной, имея правильную информацию о перенесенном заболевании, сущности реабилитации и так далее, осознанно стал активным участником всех реабилитационных мероприятий.
В беседах на обходах необходимо фиксировать внимание больного на всех положительных сдвигах в его состоянии, самочувствии. Реже приходится обращать внимание больного на недооценку своего состояния и необходимость коррекции его поведения, иногда излишне активного. Целью бесед является ознакомление с особенностями личности больного, уточнение характера психических изменений, установление тесного психического контакта с больным, формирование положительной установки у больного на аутогенную тренировку. Больным рассказывают о теоретических основах этого метода (в частности, указывают на связь между тонусом мышцы и психическим состоянием), о возможности влияния на некоторые функции организма путем самовнушения.
Аутогенная тренировка — довольно эффективный метод лечения и психопрофилактики. Суть ее сводится к овладению больным методов самовнушения на фоне психического и мышечного расслабления. Аутогенная тренировка позволяет повышать способности человека к саморегуляции психического настроя, состояния и тем самым помогает ему преодолевать трудности, возникшие вследствие заболевания.
Применять психотропные препараты можно с осторожностью, только по согласованию с психотерапевтом или с психиатром. Назначать «малые» транквилизаторы и снотворные препараты может лечащий врач. Некоторые специалисты полагают, что психотропные препараты показаны лишь в тех случаях, когда период психопатологических реакций затягивается до 3 месяцев и более.
Задачи медицинской реабилитации на стационарном этапе — достижение положительной динамики и стабилизации клинического состояния, показателей инструментальных и биохимических методов исследования, предупреждение, ликвидация или уменьшение выраженности осложнений — решаются в рамках проводимого лечения.
В итоге осуществления всей программы реабилитации стационарной фазы больные должны быть полностью подготовлены к переводу в специализированные отделения реабилитации кардиологических санаториев или выписаны домой (при наличии противопоказаний к продолжению реабилитации в санатории), они могут полностью себя обслуживать, подниматься на 1 - 2 пролета лестницы, совершать прогулки на улице в оптимальном для него темпе (до 2 - 3 км в 2 - 3 приема в день).
3.2 Постстационарный этап
Данный этап может быть назван санаторным, поскольку большинство больных проходит его в специализированных отделениях долечивания местных санаториев. Фаза выздоровления включает в себя период, начиная с выписки больного из стационара и кончая завершением срока временной нетрудоспособности. За это время завершается процесс рубцевания пораженного участка миокарда; в толще соединительной ткани рубца наблюдается прорастание отдельных мышечных элементов, новообразование сосудов. Важная роль в сохранении сократительной функции миокарда после инфаркта принадлежит здоровой части левого желудочка сердца. Именно она при инфаркте миокарда берет на себя функцию пораженной части мышцы сердца. Усиление функции здоровых отделов миокарда активизирует биосинтез нуклеиновых кислот и белков, принимающих участие в развитии гипертрофии тех отделов сердца, которые находятся в состоянии гиперфункции. Параллельно с гипертрофией мышечных волокон происходят существенные изменения в кровоснабжении сердца. При этом раскрываются межартериальные анастомозы, за счет чего происходит ретроградное заполнение ветвей пораженных сосудов. Кроме того, образуются новые артерии. В условиях гипоксии в мышце сердца компенсаторно стимулируется синтез составных частей артериальной стенки, и трансформируются клетки эндотелия сосудов в гладкомышечные, характерные для коронарных артерий. В клиническом плане в фазе выздоровления постепенно восстанавливается физическая работоспособность больного, происходит психологическая переориентация на выздоровление. Таким образом, в этом периоде имеют место весьма важные сдвиги, приводящие к завершению выздоровления после острого инфаркта миокарда.
Санаторный этап реабилитации имеет чрезвычайно важное значение для больных, перенесших инфаркт миокарда, но его все же нельзя полностью отождествлять с фазой выздоровления в целом. Длительность пребывания больных инфарктом миокарда в отделениях долечивания — 24 дня, фаза выздоровления длится дольше этого срока и частично проходит в условиях диспансерно-поликлинического наблюдения. Кроме того, путевками на долечивание обеспечиваются большинство больных, однако не все. Часть больных проходит всю фазу выздоровления в домашних условиях под наблюдением участкового врача и (или) кардиолога поликлиники. Тем не менее, для подавляющего большинства больных основы выздоровления после стационара закладываются именно в местных санаториях, где они проходят весьма эффективную и хорошо отработанную программу реабилитации. Кроме того, в санатории больные получают важные для последующих этапов навыки выполнения физических упражнений, обучаются дозированной ходьбе, усваивают на практике принципы правильной диететики и так далее:
Задачи реабилитации в фазу выздоровления:
восстановление физической работоспособности больных;
психологическая адаптация больных;
подготовка больных к самостоятельной жизни и производственной деятельности.
Эти задачи осуществляются путем дифференцированного применения программ физической и психологической реабилитации, адекватного назначения медикаментозной терапии и выполнения мероприятий по вторичной профилактике ишемической болезни сердца.
Внедрение в практику преемственной системы этапной реабилитации больных инфарктом миокарда в общегосударственном масштабе определило интенсивность разработки эффективных методов восстановительного лечения.
В этом аспекте перспективным направлением является использование физических факторов (природных и санаторного и санаторно-курортного лечения), ибо основным их принципом действия является последовательное повышение активности физиологических систем, совершенствование механизмов адаптации и компенсации, активизация естественных механизмов саморегуляции, составляющих физиологическую основу восстановительного лечения.
В 60—70-е годы были проведены первые исследования, определившие общие принципы использования физических методов лечения, санаторного и курортного этапов в реабилитации больных инфарктом миокарда [Данилов Ю. Е., 1968; Сперанский Н. И. и др., 1971; Обросов А. Н., Сорокина Е. И., 1973; Палеев Н. Р., Найштут Г. М., 1975; Jordan Н., 1972— 1978; Luhr К., 1972; Jungmann Н., 1977].
Климатотерапия
Повышению эффективности физических тренировок способствует климатотерапия, основными видами которой являются аэротерапия и гелиотерапия, а на побережье южных морей — также талассотерапия. Под влиянием климатотерапии нормализуются процессы иммуногенеза, снижается сенсибилизация. Включение в комплексное лечение климатотерапии повышает эффект физических тренировок и способствует эмоциональной устойчивости. В ранней стадии восстановительного периода у больных, перенесших инфаркт миокарда, отмечается повышенная чувствительность к охлаждению. Ввиду длительного пребывания в стационаре у них имеется в той или иной степени УФ-недостаточность, в связи с чем они нуждаются в применении закаливающих климатопроцедур.
Основным методом климатотерапии, являющейся фоном всего санаторного лечения, является аэротерапия. При инфаркте миокарда, сопровождающемся гипоксией и гипоксемией различной степени выраженности, естественная оксигенация является методом патогенетической терапии.
Климатотерапия включает прогулки на воздухе, продолжительность, кратность и темп которых определяется классом тяжести состояния больного (таблица 3). Она предусматривает выделение 4 классов тяжести больных инфарктом миокарда в фазе выздоровления.
Больным IV класса противопоказано направление в отделение долечивания местных санаториев. Тем не менее, выделение этого класса тяжести обосновано ввиду того, что у незначительной части больных, которым показана санаторная реабилитация, может наступить ухудшение состояния, требующее либо повторной госпитализации, либо назначения ограниченного режима двигательной активности.
Больным, которые относятся к первым трем классам тяжести, показан санаторный этап реабилитации.
Эта классификация существенно отличается от классификации тяжести состояния больных инфарктом миокарда в остром периоде болезни и предназначается только для санаторного этапа реабилитации. Классификация — сугубо клиническая, целиком основана на учете клинических критериев, характеризующих состояние больного, однако применение дополнительных методов исследования, уточняющих степень коронарной и сердечной недостаточности, нарушение сердечного ритма, переносимость физических и психоэмоциональных нагрузок, не только не противоречит идее классификации, а, напротив, может существенно ее дополнить и конкретизировать.
Классификация учитывает у каждого больного клиническую выраженность проявлений хронической коронарной недостаточности, наличие осложнений и основных сопутствующих болезней и синдромов и, наконец, характер поражения миокарда. Классификация предусматривает выделение трех групп осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов, имеющихся у больных к моменту перевода в санаторий или развивающихся во время пребывания в нем.
Таблица 3. Классификация тяжести клинического состояния больных инфарктом миокарда на санаторном этапе
Коронарная недостаточность
Группы
осложнений
Нетранс- муральный инфаркт миокарда
Трансму-ральный инфаркт миокарда
класс тяжести
Латентная (приступы стенокардии при данном объеме физической активности отсутствуют)
I степени (приступы стенокардии напряжения возникают редко и при достаточно выраженном физическом усилии)
II степени (приступы стенокардии возникают при малом физическом усилии и даже в состоянии относительного покоя)
II степени (стенокардия покоя, ночная и/или частая стенокардия напряжения)
Отсутствуют
Первая
Вторая
Третья
Отсутствуют
Первая
Вторая
Третья
Отсутствуют
Первая
Вторая
Третья
Независимо от наличия или отсутствия осложнений
I
II
III
IV
II
II
III
IV
III
III
III
IV
IV
II
II
III
IV
II
III
III
IV
III
III
IV
IV
IV
К первой группе осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов относятся: а) состояние после успешной реанимации в острейшем периоде инфаркта миокарда с последующим стабильно благоприятным течением болезни; б) синусовая тахикардия экстракардиального генеза; в) недостаточность кровообращения I стадии; г) редкая экстрасистолия, постоянная форма мерцательной аритмии; д) атриовентрикулярная блокада I степени; е) болевой синдром, обусловленный спондилезом, синдромом передней грудной стенки или плечелопаточным периартритом; ж) перенесенный в прошлом инфаркт миокарда; з) гипертония в стадии ремиссии.
Больным без осложнений и сопутствующих заболеваний можно быстрее расширять режим и увеличивать нагрузку. Наличие у больных состояний, перечисленных выше, а также возраст старше 60 лет вынуждают врача проявить известную сдержанность и осторожность в выборе уровня нагрузки и в темпах расширения режима, а в некоторых случаях — прибегнуть к дополнительным лечебным мерам (например, при тахикардии экстракардиального генеза назначить препараты раувольфии или β-блокаторы, при корешковом болевом синдроме — болеутоляющие или физиопроцедуры и т. д.).
Ко второй группе осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов относятся: а) недостаточность кровообращения НА стадии, поддающаяся лечению; б) аневризма сердца с недостаточностью кровообращения I стадии или без нее; в) экстрасистолия частая, но не типа бигеминии или политопной; г) редкие пароксизмы мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии (менее 2 приступов в месяц); д) умеренная артериальная гипертензия, поддающаяся медикаментозной коррекции.
Осложнения и сопутствующие заболевания второй группы значительно ограничивают возможности проведения физической реабилитации, но не исключают ее. Особенностью реабилитации у подобных больных является необходимость ее проведения на фоне корригирующей медикаментозной терапии, более тщательный контроль при расширении режима двигательной активности.
Третью группу осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов составляют: а) недостаточность кровообращения ПБ—'III стадии; б) наклонность к острой левожелудочковой недостаточности; в) экстрасистолия типа бигеминии, групповой, политопной; г) пароксизмальные нарушения ритма с частотой более 2 раз в месяц; д) атриовентрикулярная блокада II—III степени; е) аневризма сердца с недостаточностью кровообращения выше I стадии; ж) артериальная гипертензия с выраженными изменениями глазного дна, нарушением азотовыделительной функции почек, кризовое течение гипертонии; з) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения; и) другие осложнения и заболевания, служащие противопоказанием к направлению больных в санаторий.
При наличии любого осложнения или синдрома, относящегося к третьей группе, больного относят к IV (самому тяжелому) классу тяжести. В клиническом плане эти больные крайне тяжелые по своему состоянию, у них плохой прогноз в отношении жизни. В реабилитационном плане — эта группа больных практически бесперспективна: физические методы воздействия им абсолютно противопоказаны. Эти больные нуждаются в осторожном, постепенном расширении режима двигательной активности, многие виды физической реабилитации им либо противопоказаны (бальне-опроцедуры, некоторые виды физиотерапии, тренирующий режим ЛФК), либо могут быть назначены весьма осторожно в неполном объеме и в более поздние сроки.
Гелиотерапия в виде солнечных ванн или ультрафиолетовых облучений в холодный период года имеет исключительно важное значение для больных инфарктом миокарда в связи с развивающимся у них ультрафиолетовым голоданием в результате длительного пребывания в закрытом помещении. Солнечные ванны (общие и местные) с применением рассеянной, прямой и интермиттирующей радиации являются одним из наиболее активных видов климатотерапии. В холодный период года их заменяют ультра-фиолетовыми облучениями от искусственных источников. Следует отметить, что роль гелиотерапии в восстановительном лечении больных инфарктом миокарда пока что не в полной мере изучена. Известно, что больные очень чувствительны к воздействию солнечных облучений, а при небольшой передозировке облучений у них легко возникают нежелательные изменения в ряде систем организма, в частности, в системе гемостаза с повышением функциональной активности свертывания крови [Гавриков Н. А., 1980]. Вот почему в практике санаторного восстановительного лечения больных инфарктом миокарда рекомендуется гелиотерапию применять по митигированной методике — частичные солнечные ванны (рук, ног, лица). При хорошей переносимости во второй половине лечения можно использовать общие облучения.
Морские купания назначают больным без стенокардии или с нечастыми, самостоятельно купирующимися приступами стенокардии при стабильности ЭКГ, отсутствии нарушений сердечного ритма, без недостаточности кровообращения и при толерантности к физической нагрузке не ниже 400—450 кгм/мин. Морские купания проводят при благоприятных метеорологических условиях, под наблюдением врачебного персонала. Перед купанием на берегу моря в укрытии от прямых солнечных лучей больным назначают воздушные ванны по методике слабого холодового воздействия (эквивалентно-эффективная температура не ниже 23—24°С). Затем больной обтирает тело полотенцем, смоченным морской водой, после чего через 3—5 мин медленно входит в воду по пояс. При этом температура морской воды должна быть не ниже 22 °С, волнение моря не выше 2 баллов, холодовая нагрузка слабая (не выше 20—25 ккал/м2). Длительность первой процедуры в виде нескольких окунаний должна быть не более 1 мин, в дальнейшем при хорошей переносимости пребывание в море увеличивается в среднем на 1—2 мин на каждую процедуру, к концу лечения достигает 5—6 мин, при этом темп погружений в воду должен оставаться медленным, допускается кратковременное плавание (1—2 мин). На курс лечения 10—16 морских купаний.
Итак, клиническая классификация для санаторного этапа позволяет дифференцировать больных не только по их тяжести, но и по пригодности применения у них реабилитационных программ.
Физическая реабилитация
Основным содержанием лечебно-реабилитационной помощи больным, перенесшим инфаркт миокарда, на санаторном этапе являются различные методы физической реабилитации.
Программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на санаторном этапе регламентирует нагрузки бытового характера, связанные с досугом и входящие в состав тренировочного комплекса (таблица 4).
Эта программа является естественным продолжением программы госпитальной фазы реабилитации: в ней предусматривается постепенное увеличение объема тренирующих и бытовых нагрузок. В программе физической реабилитации наряду с лечебной гимнастикой придается важное значение тренировочной ходьбе.
Таблица 4. Программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на санаторном этапе
Ступень активности
Объем и виды физической реабилитации
Бытовые нагрузки
Досуг
Ориентировочная продолжительность ступени у больных разных классов (дни)
I
II
III
IV
Лечебная гимнастика до 20 мин Тренировочная ходьба 300 - 500 м (темп до 70 шагов в минуту) Пик ЧСС при нагрузках – 90 – 100 ударов в минуту, продолжительность пика до 3— 5 мин 2—3 раза в день
Прогулки по коридору и на улице 2—3 раза в день (темп до 65 шагов в минуту, расстояние 2—4 км в день). Подъем по лестнице на 2-й этаж (темп — одна ступенька за 2 с) Самообслуживание, душ
Телевизор, настольные игры (шахматы, шашки, домино)
1-3
2—4
4—7
V
Лечебная гимнастика до 25 мин Тренировочная ходьба до 1 км (темп — 80—100 шагов в минуту) Пик ЧСС при нагрузках — 100 ударов в минуту, продолжительность пика до 3—5 мин 3—5 раз в день
То же
Прогулки (темп до 80 шагов в минуту, расстояние до 4 км в день). Подъем по лестнице на 2—3-й этаж (темп — одна ступенька за 2 с)
То же
Крокет, шахматы-гиганты, посещение вечерних мероприятий (кино, концерт)
6—7
6—7
10-12
VI
Лечебная гимнастика 30— 40 мин Тренировочная ходьба до 2 км (темп — 100—110 шагов в ми нуту) Пик ЧСС при нагрузках -100—110 ударов в минуту продолжительность пика до 3—6 мин 4—6 раз в день
То же