Новые принципы лечения ЖКБ.

дата защиты: май 2014
место защиты: Анапа (филиал Новороссийского медицинского колледжа)
оценка: отлично

тезисы -речь к защите:

Уважаемый председатель!
Уважаемые члены государственной аттестационной комиссии!
Коллеги!
Все мы знаем, что желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – заболевание, обусловленное образованием камней в желчном пузыре или желчных протоках, а также возможным нарушением проходимости протоков вследствие закупорки камнем. Возрастающая хирургическая активность в отношении холелитиаза, наблюдавшаяся на протяжении второй половины XX века, привела к тому, что во многих странах частота операций на жёлчных путях превзошла число других абдоминальных операций (включая аппендэктомию).
Сказанное выше и побудило меня (нас) избрать для исследования тему: «Новые принципы лечения ЖКБ».
Целью на ...

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЖКБ): ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА
ГЛАВА 2. ЛЕЧЕНИЕ ЖКБ
ГЛАВА 3. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЖКБ ПОСЛЕ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

ВВЕДЕНИЕ
Холелитиаз известен с глубокой древности. Желчные камни использовались для гадания и в качестве украшений. Клавдий Галлен, Андрей Везалий обнаруживали их во время вскрытий. Затем было установлено, что желчные конкременты встречаются также у лошадей, свиней, коров, обезьян и у некоторых других животных. В середине XIX века появились теории, объясняющие камнеобразование. В основном было две версии. Одни исследователи считали, что причинами образования конкрементов являются нарушения обмена веществ и болезни печени. Сторонники другой версии полагали, что при патологии желчного пузыря происходит слущивание эпителия и образование комочков слизи, на которые оседают плотные составные части желчи [10].
Еще в 1911 г. известный американский хирург Мейо справедливо подчеркивал: "Безопасный к амень в желчном пузыре - это миф".
На протяжении нескольких веков медицинская наука изучает проблему желчнокаменной болезни. Достижения в ее диагностике и лечении очевидны. Однако, несмотря на высокий уровень современной медицины, число больных с осложненными формами этого заболевания, к сожалению, не уменьшается. Основным методом устранения холелитиаза и его осложнений пока остается хирургический. Следует подчеркнуть, что в отличие от развитых стран Западной Европы, где подавляющее большинство операций выполняется при неосложненном холецистите, в России более 50% больных оперируется по поводу острого холелитиаза и его осложнений, что неминуемо влечет за собой значительное число послеоперационных осложнений и относительно высокую летальность. Так, у больных старшей возрастной группы послеоперационная летальность при осложнениях желчнокаменной болезни (ЖКБ) достигает 12-20% [6].

Возрастающая хирургическая активность в отношении холелитиаза, наблюдавшаяся на протяжении второй половины XX века, привела к тому, что во многих странах частота операций на жёлчных путях превзошла число других абдоминальных операций (включая аппендэктомию). Так, в США в 70-е годы ежегодно проводилось более 250 тыс. холецистэктомий, в 80-е — более 400 тыс., а в 90-е — до 500 тыс. Вышеуказанные показатели побудили нас к тому, чтобы взять для исследования тему «новые принципы лечения желчнокаменной болезни». Мы считаем, что актуальность темы оправдана в наше время.
Объектом исследования выступает желчнокаменная болезнь. Предметом исследования являются новые принципы лечения заболевания.
Цель работы: раскрыть принципы лечения желчнокаменной болезни и показать особенности каждого из них.
Исходя из цели работы, мы ставим перед собой следующие задачи: описать этиологию, патогенез, клиническую картину заболевания; описать методы лечения желчнокаменной болезни.
Гипотеза дипломной работы - описательная.
Общая характеристика исследуемого материала – клинический анализ результатов лечения 764 пациентов, находившихся в хирургическом отделении МУЗ «Краснодарская городская больница» по поводу желчнокаменной болезни в период с 2009 по 2012 год. В данное исследование вошло 696 (91,1%) женщин и 68 (8,9%) мужчин, возраст больных колебался от 6 до 88 лет. В исследование вошли как экстренные, так и плановые больные.
Методом является анализ амбулаторных карт больных и изучение научной медицинской литературы.

ТХЭ (n=15)
ХЭ из м/д (n=204)
ЛХЭ (n=34)
Всего (n=253)
Мужчины
6 (40%)
32 (15,7%)
–
38 (15%)
Женщины
9 (60%)
172 (84,3%)
34 (100%)
215 (85%)
Средний возраст, лет
65,7±0,9
60,4±0,07
51,6±0,3
63,4±0,03
В данную группу вошли оперированные пациенты с острым калькулезным холециститом, водянкой, эмпиемой желчного пузыря, перипузырным инфильтратом и абсцессом, холедохолитиазом, механической желтухой
Распределение пациентов, оперированных в экстренном порядке по поводу патологии ЖВП, по полу
Холецистэктомия из минидоступа выполнена у 204 пациентов. Из них 142 имели флегмонозный холецистит, 13 – эмпиему желчного пузыря, 17 – сочетание холецистита и перипузырного инфильтрата. Лапароскопическая холецистэктомия произведена 34 больным. В 15 случаях выявлена эмпиема желчного пузыря,в 10 – флегмонозный холецистит.
Наибольшее количество операций выполнено при флегмонозном холецистите, поэтому в дальнейшем эффективность метода оперативного лечения определяли по его эффективности при данной патологии. У пациентов с флегмонозным холециститом наиболее часто выполнялась холецистэктомия из минидоступа (92,2% случаев). Лапароскопическая холецистэктомия применялась значительно реже. Данное вмешательство произведено 10 пациентам, это составило 6,5% от общего числа. Лишь в 2 случаях (1,3%) была выполнена традиционная холецистэктомия. В этих ситуациях операция начиналась из минидоступа, но впоследствии была выполнена конверсия вследствие затруднения выделения желчного пузыря.
При гангренозном холецистите большая часть пациентов также была оперирована из минидоступа. Их количество составило 11 больных (91,7%). У 1 пациента была выполнена традиционная холецистэктомия. Лапароскопические операции при данной патологии не выполнялись. При эмпиеме желчного пузыря у 13 больных (46,4%) произведена холецистэктомии из минидоступа, а у 15 (53,6%) была выполнена лапароскопическая холецистэктомия.
При холедохолитиазе, осложненном механической желтухой, в 4 случаях (66,7%) была выполнена традиционная холецистэктомия. Это говорит, в первую очередь, о тяжести воспалительного процесса и невозможности разрешить проблему при помощи миниинвазивных методов. У 2 пациентов при синдроме Мириззи в одном случае удалось закончить операцию из минидоступа. В другом, изначально было заподозрено наличие данной патологии, операция выполнена из срединного доступа.
Продолжительность операции и сроки пребывания в стационаре после оперативного вмешательства у пациентов с экстренной патологией ЖВП
Параметр
ТХЭ (n=15)
ХЭ из м/д (n=204)
ЛХЭ (n=34)
Средние значения (n=253)
Продолжительность операции, мин
125,6±1,5
87,6±1,7 P3<0,05
93,1±1,1 P3<0,05
98,2±3,1
Сроки пребывания в стационаре, к/дней
15,2±0,4
9,4±0,03
7,0±0,01
10,3±0,2
Средняя длительность холецистэктомии составила 98,2±3,1 минуты. Максимальная продолжительность операции наблюдалась при традиционной холецистэктомии (125,6±1,5 мин). А наиболее быстро выполнялась холецистэктомия из минидоступа. Среднее время ее проведения составляло 87,6±1,7 минуты. Это было на 5,9% быстрее, чем при ЛХЭ (P3<0,05).
Следует заметить, что наименьшее время выполнения операции было при минимальных изменениях в желчном пузыре. Например, при водянке оно составило 85,0±3,1 минуты. В то же время при комбинации патологии оно значительно увеличивалось. Максимальное время вмешательства зафиксировано при гангренозном холецистите в сочетании с перипузырным инфильтратом (185,0±7,4 минут).
При выполнении традиционной холецистэктомии у пациентов с флегмонозным холециститом время операции составило 167,5±1,9 минут. А при холецистэктомии из минидоступа и лапароскопической холецистэктомии – 71,4±5,6 и 82,0±3,0 минут соответственно. Отмечено, что длительность операции при применении минидоступа оказалась на 10,6 минут (на 12,97%) меньше, чем при использовании лапароскопии (Р3<0,05).
Такая же закономерность выявлена при сравнении вышеперечисленных методик при эмпиеме желчного пузыря. При использовании минидоступа время выполнения операции составило 100,0±3,4 минут, в то время как при применении лапароскопии – 121,0±4,7 минут. Разность в 17,4% (Р3<0,05) говорит в пользу миниинвазивной методики.
При холедохолитиазе, осложненном механической желтухой, средняя продолжительность операции составила 133,6±1,6 минут. То же сочетание патологий с холангитом увеличивало длительность оперативного вмешательства до 137,9±4,0 минут. При этом получено достоверное уменьшение времени операции на 7,6% при использовании минидоступа по сравнению с традиционным методом (130,0±4,3 против 140,8±3,7 минут, Р1<0,05).
В группе больных, которым выполнялись экстренные оперативные вмешательства на желчных путях зафиксировано 5 летальных исходов, что составило менее 2%. После выполнения холецистэктомии из минидоступа летальность приблизилась к 1,5%, в то время как после традиционной холецистэктомии эта цифра была значительно больше (около 13,3%). В группе, где применялась ЛХЭ, летальных исходов не выявлено. Высокие цифры смертности после традиционной операции были обусловлены не недостатками при ее выполнении, а, скорее всего, более тяжелым контингентом больных в данной группе.
Средний срок пребывания в стационаре после различных вариантов холецистэктомии составил 10,3±0,2 к/дней. Наибольший срок стационарного лечения наблюдался после выполнения холецистэктомии традиционным способом (15,2±0,4 к/дней). Это зависело, в первую очередь, от большей травматичности операционного доступа. Сроки пребывания после холецистэктомии из минидоступа составили 9,4±0,03 к/дней, а самый минимальный срок госпитализации был после лапароскопических операций.
Проводя сравнительное исследование, установлено, что наблюдается тенденция к увеличению сроков госпитализации в зависимости от тяжести заболевания. Средний срок пребывания в стационаре у пациентов с флегмонозным холециститом составил 8,3±0,02 к/дней. У пациентов с эмпиемой желчного пузыря длительность госпитализации оказалась минимальной и составила 7,9±0,2 к/дней. Максимальные сроки наблюдались после операций по поводу холедохолитиаза, осложненного механической желтухой и холангитом (21,5±0,1 к/дней).
При применении лапароскопического метода сроки госпитализации оказались достоверно меньше, чем при применении минидоступа как при флегмонозном холецистите (на 17,2%, Р3<0,05), так и при водянке (на 23,4%, Р3<0,05) и эмпиеме (на 13,3%, Р3<0,05) желчного пузыря. Такие же данные получены у пациентов с флегмонозным холециститом и перипузырным инфильтратом. Отмечено уменьшение сроков нахождения в стационаре на 1,7 дня (на 19,5%) (Р3<0,05).
Послеоперационная летальность у пациентов с экстренной патологией ЖВП
Параметр
ТХЭ (n=15)
ХЭ из м/д (n=204)
ЛХЭ (n=34)
Всего (n=253)
Летальность, %
2 (13,33%)
3 (1,47%)
–
5 (1,98%)
При применении миниинвазивной методики сроки госпитализации в свою очередь оказались ниже, чем при традиционной холецистэктомии. Получено уменьшение сроков на 19,5% (Р1<0,05) при флегмонозном холецистите, на 6,7% (Р1<0,05) при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом, механической желтухой и холангитом.
Подводя итог, следует сказать, что наиболее часто встречающейся острой патологией желчевыводящих путей является флегмонозный холецистит. Несмотря на это, при выполнении хирургической операции могут встретиться разнообразные интраоперационные находки, такие как перипузырный инфильтрат или синдром Мириззи, которые могут значительно усложнить вмешательство. Продолжительность операции в этом случае может доходить до 3 и более часов. В таких ситуациях зачастую требуется переход на традиционную лапаротомию.
Холецистэктомия из минидоступа имеет преимущества перед лапароскопической операцией и традиционной методикой по времени ее выполнения (на 5,9% меньше чем при лапароскопии и на 30,3% чем при широкой лапаротомии). Миниинвазивная методика практически не имеет ограничений к применению, в то время как лапароскопия значительно реже используется при выраженных воспалительных изменениях в перипузырном пространстве. Что касается длительности нахождения в стационаре, то здесь имеет преимущество именно лапароскопический метод (срок оказался на 25,5% меньше, чем при минидоступе и на 53,9% чем при традиционной операции).
Анализ полученных результатов в группе пациентов, оперированных на желчных путях в плановом порядке
В группу пациентов, которым выполнено плановое вмешательство на желчных путях, вошли 511 пациентов. Из них 481 были женщины и только 30 мужчин (94,1% против 5,9% соответственно). Средний возраст больных составил 54,6±0,06 лет. Наиболее часто встречался хронический калькулезный холецистит, он зарегистрирован у 488 больных, что составило 95,5% от их общего числа. Водянка желчного пузыря была выявлена у 23 пациентов (4,5%).
Холецистэктомия из минидоступа выполнена 291, лапароскопическая операция – 202 пациентам, а традиционное вмешательство только 10 больным. Среднее время выполнения операции составило 110,0±0,3 минут. Максимальным время было затрачено на выполнение традиционной холецистэктомии и составило 150,1±2,4 минут. Значительно меньше оно оказалось при применении минидоступа (72,5±2,2 минут), а минимальным было при использовании лапароскопии (61,9±0,1 минут). Достоверных отличий не получено. Однако у больных, которым выполнялась операция по поводу водянки желчного пузыря, затраченное время при ЛХЭ было на 3,4% меньше, чем при вмешательстве из минидоступа (Р3<0,05).
В группе пациентов, которым выполнялась традиционная холецистэктомия, отмечен 1 летальный исход. Однако причина смерти не была непосредственно связана с операцией или заболевание желчевыводящих путей. Она наступила от острой сердечной недостаточности, а из сопутствующих заболеваний имелась диагностированная интраоперационно опухоль головки поджелудочной железы).
После выполнения плановых операций средний срок пребывания в стационаре составил 8,7±0,8 к/дней. Максимальное количество дней в хирургическом отделении проводили пациенты с хроническим калькулезным холециститом после проведения традиционной холецистэктомии (11,2±0,6 к/дней). После выполнения холецистэктомии из минидоступа больные пролежали в стационаре в среднем 8,7±0,1 к/дней, а при лапароскопии – 7,0±0,01 к/дней. Получено уменьшение времени госпитализации при применении холецистэктомии из минидоступа на 3,6 дня (на 32,0%) по сравнению с традиционным методом (Р1<0,05).
Распределение пациентов по полу и возрасту после плановых операций на желчных путях
Показатели
ТХЭ (n=10)
ХЭ из м/д (n=291)
ЛХЭ (n=210)
Всего (n=511)
Мужчины
4 (40%)
23 (7,9%)
3 (1,4%)
30 (5,9%)
Женщины
6 (60%)
268 (92,1%)
207 (98,6%)
481 (94,1%)
Средний возраст, лет
52,1±0,05
43,3±0,3
57±0,8
54,6±0,06
Количественное распределение и процентное соотношение пациентов оперированных в плановом порядке
Параметр
ТХЭ
(n=10)
ХЭ из м/д
(n=291)
ЛХЭ
(n=210)
Всего
(n=511)
Хронический
калькулезный холецистит
10
(100%)
276
(94,85%)
202
(96,19%)
488
(95,49%)
Водянка
желчного
пузыря
–
15
(5,15%)
8
(3,81%)
23
(4,5%)
Продолжительность плановых операций на желчных путях и средняя длительность пребывания в стационаре
Параметр
ТХЭ
(n=10)
ХЭ из м/д
(n=291)
ЛХЭ
(n=210)
Всего
(n=511)
Время выполнения операции, мин
150,05±2,39
72,5±2,2
61,9±0,1
110,0±0,3
Сроки пребывания в стационаре, к/дней
11,2±0,6
7,6±0,8
7,0±0,01
8,7±0,8
Продолжительность плановых операций на желчных путях (мин)
Параметр
ТХЭ
(n=10)
ХЭ из м/д
(n=291)
ЛХЭ
(n=210)
Всего
(n=511)
Хронический
холецистит
150,05±2,39
65,75±0,31
61,36±0,09
75,62±0,08
Водянка желчного
пузыря
–
52,07±1,59
Р3<0,05
50,32±0,87
Р3<0,05
51,61±0,29
Послеоперационная летальность при плановых операциях
Параметр
ТХЭ
(n=10)
ХЭ из м/д
(n=291)
ЛХЭ
(n=210)
Всего
(n=511)
Летальность
1 (10%)
–
–
1 (0,19%)
Сроки пребывания в стационаре пациентов с патологией ЖВП после планового оперативного лечения (к/дней)
Параметр
ТХЭ
(n=10)
ХЭ из м/д
(n=291)
ЛХЭ
(n=210)
Всего
(n=511)
Хронический холецистит
11,2±0,6
P1<0,05
7,62±0,03
P1<0,05
7,0±0,01
8,91±0,07
Водянка желчного пузыря
–
7,0±0,07
7,0±0,01
7,0±0,9
В заключение необходимо отметить, что применение как миниинвазивной, так и лапароскопической методики оправдано. Это подтверждается более чем двух кратным уменьшением времени операции и снижением на треть сроков стационарного лечения. По нашему мнению, традиционную холецистэктомию у плановых больных необходимо использовать только как операцию выбора при угрожающих жизни осложнениях возникших при применении миниинвазивных методик.
Фитотерапия
Желчнокаменная болезнь как и многие другие заболевания, довольно успешно поддается лечению травами и лекарственными растениями. Конечно, результат наступает не так быстро, как, например, при ультразвуковом дроблении, но ценность метода фитотерапии в том и заключается, что дает хоть и медленно, но стабильный результат. Цель траволечения - постепенно растворить желчные камни, другими словами, камень просто тает и в конце концов исчезает совсем. Природа дала нам немало лекарственных растений, способных растворять желчные камни, избавляя человека от необходимости оперироваться, тем более что операция сама по себе является довольно тяжелой.
Итак, представляю вашему вниманию эти растения:
лапчатка гусиная (трава), брусника обыкновенная (лист), береза повислая (лист), земляника лесная (лист), зверобой продырявленный (трава), пижма обыкновенная (соцветия), хвощ полевой (трава), мята перечная (трава), спорыш (горец птичий), ромашка безъязычковая (цветки), тысячелистник обыкновенный (соцветия), черника обыкновенная (ягоды), шиповник коричный (корни, плоды).
Считается, что наиболее эффективным из всех средств по растворению даже самых больших и «застарелых» камней в желчном пузыре является именно корень шиповника. Заваривать и применять его следует так: 1,5 ст. ложки измельченных корней залить 2 стаканами крутого кипятка, выдержать на слабом огне или на водяной бане не менее получаса, снять с огня, укутать и настаивать не менее 2 часов, процедить. Принимать по 1/4 стакана отвара за 20 минут до еды 3-4 раза в день. Отвар желательно пить в теплом виде. Курс лечения - 3-4 недели, перерыв - 1-1,5 недели, и снова лечение повторяется.
Золотарник лучше всего сочетать с общим курсом лечения травами желчнокаменной болезни. Взять 6 ч. ложек измельченного сырья, залить 2 стаканами холодной кипяченой воды, настаивать 8 часов под крышкой, затем процедить и выпивать весь настой в течение дня глотками.
Примерные сборы трав для систематического лечения желчнокаменной болезни:
• Брусника обыкновенная (лист) - 3 части, лапчатка гусиная (трава) — 2 части, черника обыкновенная (лист) -2 части, спорыш (птичий горец) (трава) — 2 части, береза повислая (лист) - 3 части, зверобой продырявленный (трава) — 3 части, мокрица (звездчатка) — 2 части, яснотка (глухая крапива) - 2 части.
2 ст. ложки сбора залить 0,5 л кипятка, настаивать, укутав, 1-1,5 часа, процедить; принимать в день по 1 стакану отвара за 3-4 приема до еды. Курс лечения - 4-5 недель.
• Тысячелистник обыкновенный (трава) — 3 части, мята перечная (трава) - 2 части, душица обыкновенная (трава) - 2 части, клевер красный (цветки) - 3 части, черника обыкновенная (лист) - 3 части, хвощ полевой (трава) - 3 части, береза повислая (лист) - 3 части, гусиная лапчатка (трава) - 2 части.
Травы заваривать и принимать аналогично тому, как описано выше (предыдущий пример).
• Шиповник коричный (корни) - 2 части, черника (лист) - 2 части, спорыш (птичий горец) - 1 часть, зверобой продырявленный (трава) - 2 части, мята перечная (трава) - 1 часть, земляника обыкновенная (лист) - 2 части, яснотка белая (глухая крапива) - 1 часть.
2 ст. ложки сбора залить 300 мл крутого кипятка, выдержать на водяной бане или на слабом огне не менее получаса. Настаивать, укутав, 2 часа, процедить. Принимать по 1/4 стакана 3 раза в день за 20-25 минут до еды 4-5 недель.
• Брусника обыкновенная (лист) - 3 части, корень шиповника - 2 части, гусиная лапчатка (трава) - 2 части, береза повислая (лист) - 3 части, хвощ полевой (трава) - 2 части, зверобой продырявленный (трава) - 1 часть, мокрица (трава) - 1 часть, клевер красный (цветки) - 2 части, ромашка безъязычковая (цветки) - 1 часть.
2 ст. ложки сбора залить 0,5 л кипятка, варить на водяной бане или на слабом огне 0,5 часа, снять, укутать, настаивать не менее 1,5 часа. Процедить, пить по 1/4 стакана отвара 3 раза в день до еды. Курс лечения - 4-5 недель.
А теперь остановимся на сборах трав, которые следует заваривать и пить при обострении желчнокаменной болезни. Если для систематического лечения используют травы, в основном способные растворять камни, но здесь обязательно нужно сделать упор на такие компоненты, как: болеутоляющие, спазмолитические, противовоспалительные, седативные, бактерицидные.
• Мокрица (звездчатка) - 3 части, ромашка аптечная или безъязычковая – 2 части, зверобой продырявленный (трава) - 2 части, клевер красный (цветки) - 3 части, шалфей лекарственный (трава) - 2 части, таволга вязолистная (трава) - 2 части, подорожник большой (лист) - 3 части, мята перечная (трава) — 2 части.
3 ст. ложки сбора залить 0,5 л крутого кипятка, настаивать, укутав, 2 часа, процедить, принимать во время обострения по 0,5 стакана отвара 3-4 раза в день. Курс лечения - 2-3 недели.
• Душица обыкновенная (трава) - 2 части, мокрица (трава) - 3 части, чабрец (трава) - 2 части, таволга (трава) - 3 части, подорожник большой (лист) - 2 части, береза повислая (лист) - 3 части, гусиная лапчатка (трава) - 3 части. Травы заваривать и принимать аналогично тому, как описано в предыдущем примере.